TREATMENT OF PATIENTS WITH OPEN HAND INJURY USING THE ILIZAROV TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS METHOD.pdf ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы травматизма кисти обусловлена высоким его уровнем. По данным В.П. Дейкало (2003) [1, 2], он достигает 28-30% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Среди производственных травм доля открытой травмы кисти составляет 30-40%, в некоторых производствах - 60% [3, 4]. Непроизводственные повреждения составляют 60,9-76,1% от всех травм кисти и являются причиной временной утраты трудоспособности в 46,0-48,7% случаев [3, 4]. В помощь практическому врачу 49 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 Кроме обширных дефектов покровных тка- ней в 55,1-85,5% случаев травмы кисти сопро- вождаются размозжением мягких тканей, нару- шением целостности сосудов, нервов, сухожи- лий и костей; в 8,2% случаев - инфицированием [5-7]. Цель исследования: провести анализ резуль- татов лечения пациентов с открытыми перело- мами костей кисти, в том числе с полными и не- полными ампутациями сегментов кисти, у кото- рых для фиксации костей кисти был использован мини-аппарат Илизарова. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Объектом исследования явились 274 постра- давших с острой травмой кисти в возрасте от 4 до 82 лет, проходивших лечение в Российском научном центре «Восстановительная травмато- логия и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (г. Курган) в период с 2005 по 2017 г. Всем па- циентам с учетом клинико-рентгенологической картины было выполнено лечение с использова- нием чрескостного остеосинтеза или внешней фиксации по Г.А. Илизарову. Основную часть пациентов составляли мужчины (91,0%), и в большинстве случаев это были пострадавшие трудоспособного возраста (19-60 лет). Большинство пациентов (79,6%) поступали после оказания им первой врачебной помощи в условиях травматологических пунктов, Цен- тральных районных больниц, Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Кургана. При этом было выявлено отсутствие четкого алгорит- ма действий медицинских работников в отноше- нии этапов медицинской эвакуации данной кате- гории больных. Все пациенты прооперированы с примене- нием чрескостного остеосинтеза по Илизарову [8, 9]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее частой причиной возникновения травм кисти стала работа на дерево- и металло- обрабатывающих станках (59,6%). Травмирую- щие агенты определяли характер повреждения мягких тканей. Пациенты имели следующие виды ран: ушибленные - 67 случаев, рваные - 189, ра- ны от тракционного воздействия - 18 случаев. Немного чаще повреждалась левая верхняя ко- нечность - 141 случай (51,6%), реже - правая - 133 случая (48,4%). Все пациенты с учетом клинической и рент- генологической картины были разделены на две основные группы: первая группа - больные с открытыми переломами и вывихами костей кисти, сочетающимися с повреждениями мяг- котканных структур с компенсированным и субкомпенсированным кровообращением (210 пациентов - 76,6%); вторая группа больные с полными и неполными ампутациями сегментов кисти (64 пациента - 23,4%). Группу больных с открытыми переломами и вывихами костей кисти составили 210 пациен- тов с 352 переломами. В этой группе были выде- лены две подгруппы: 1) больные с открытыми повреждениями одной кости кисти - 123 чело- века (123 перелома); 2) больные с открытыми множественными повреждениями костей кисти (два и более перелома) - 87 пострадавших (229 переломов). В этой подгруппе на одного боль- ного приходилось в среднем 2,6 поврежденных костей кисти. В половине случаев множественных откры- тых переломов костей кисти отмечалось соче- тание повреждений костной ткани и сухожи- лий разгибателей пальцев, в 36,5% случаев кроме повреждения покровных тканей кисти другой патологии не отмечено. Остальные пострадавшие имели повреждения костей и сухожилий сгибателей. Для систематизации характера поврежде- ний костной ткани при открытых переломах фаланг пальцев и пястных костей мы использо- вали классификацию переломов костей кисти, предложенную О.А. Якушиным (2001) и до- полненную М.А. Зардеджи (2009). Наиболь- шее число переломов относилось к группе эпиметафизарных (внутрисуставных), что со- ставило 57% от всего количества открытых пе- реломов кисти. При этом переломы с дефек- том более одной трети суставной поверхности составили 15,2% от всех внутрисуставных пе- реломов. В группе диафизарных переломов преобладали простые неоскольчатые перело- мы (32,3%). У 74 пациентов было отмечено наличие мно- жественных мелких лоскутных ран с шириной лоскутов от 5 до 15 мм, что соответствует размаху зубьев электропил. При этом все раны имели не- правильную форму, фестончатые края, часто со- четающиеся с наличием ссадин. У 54 больных возникли первичные дефекты покровных тканей разной глубины и площади. Поверхностные дефекты были отмечены у 38 больных, 16 имели обширные раны пальцев и кисти с глубоким де- фектом тканей площадью от 18 см2 на пальцах до 72 см2 на тыле кисти. Дном этих ран являлись костные структуры, сухожилия, размозженные мышцы. Группу больных с отчленениями сегментов кисти составили 64 пациента, в том числе 9 женщин (14,1%), 55 мужчин (85,9%). Полное отчленение наблюдалось у 19 (29,7%) больных, неполное - у 45 (70,3%) пациентов. 50 Шихалева Н.Г. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Подавляющее количество травм в этой группе возникло при работе на циркулярных станках (79,5%), на втором месте по частоте - вследствие гильотинного повреждения топором (11,8%). Распределение пациентов по тяжести полу- ченной травмы, согласно классификации Campbell's Hand Injury Severity Score (1996) [10-12], в нашей модификации следующее: больные с легкой степенью травмы в иссле- дование не включены, средняя степень наблюда- лась у 82 (29,9%) пациентов, тяжелая - у 117 (42,7%), крайне тяжелая - у 75 (27,4%) больных. Все пациенты были прооперированы в неотложном и срочном порядке, при этом особое внимание уделялось лечению сопутствующей патологии. После выполнения адекватного обезболива- ния снимали повязки с ран, проводили рентгено- логическое обследование в двух или трех проек- циях. Затем кисть обследовали клинически. Поврежденную верхнюю конечность фотографи- ровали с разных сторон. Из раны брали мазки с целью проведения качественного и количествен- ного анализа присутствующей микрофлоры и оп- ределения ее чувствительности к антибиотикам. После этого приступали непосредственно к об- работке раны. Результат лечения больного с открытой травмой во многом зависит от качества выпол- нения первичной хирургической обработки. Успех ее определяется, с одной стороны, береж- ным отношением к тканям, с другой стороны, скрупулезным выявлением всех поврежденных структур кисти. Выбор методики остеосинтеза зависел от локализации повреждения, характера перелома, сопутствующего повреждения мягкотканных структур. В ряде случаев при массивном повре- ждении мягких тканей, сопровождающем пере- ломы костей кисти, сочетали остеосинтез мини- аппаратом Илизарова с аппаратом из «Набора деталей для чрескостного остеосинтеза по Или- зарову» (зарегистрирован в Государственном реестре медицинских изделий, № 81/823 - 53) [13-15]. Применение известных и разработанных нами разнообразных методик остеосинтеза и компоновок аппарата позволило устранять все виды смещений и стабильно фиксировать кост- ные фрагменты до момента консолидации. Клинический пример 1 Пациент К., 43 года. Диагноз: обширные ин- фицированные рвано-ушибленные раны правой кисти с повреждением сухожилий разгибателей III и IV пальцев, закрытый перелом основания II пястной кости со смещением, закрытый осколь- чатый перелом диафиза проксимальной фаланги II пальца со смещением, открытый внутрисус- тавной мелкооскольчатый перелом головок III и IV пястных костей со смещением, открытый ко- сой перелом диафиза V пястной кости со смеще- нием, закрытый перелом диафиза проксималь- ной фаланги V пальца со смещением (всего шесть переломов на одной кисти) (рис. 1). При поступлении выполнены: повторная хирургическая обработка раны, отсроченный шов сухожилий разгибателей III-IV пальцев, остеосинтез мини фиксаторами Илизарова II пястной кости, проксимальной фаланги II паль- ца, III-IV пястных костей с фиксацией пястно- фаланговых суставов, пятого луча правой кисти (рис. 2). В послеоперационном периоде выполнялась дозированная компрессия на уровне каждого перелома. После фиксации аппаратами в тече- ние 48 дней сначала были сняты аппараты со второго, третьего, четвертого лучей, после чего начата разработка фиксированных суставов. Де- монтаж аппаратов на пятом луче произведен позже остальных на 15 дней. Больной прошел курс лечебно физкультуры (ЛФК), физиолече- ния. Достигнуто первичное заживление всех ран, консолидация всех переломов на кисти (рис. 3). а б в Рис. 1. Рентгенограмма (а) и фотографии (б, в) правой кисти больного К., 43 года, во время оперативного лечения В помощь практическому врачу 51 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 а б Рис. 2. Фотография (а) и рентгенограмма (б) правой кисти больного К., 43 года, в процессе лечения а б в Рис. 3. Фотографии (а, б) и рентгенограмма (в) правой кисти больного К., 43 года. Результат лечения Клинический пример 2 Пациентка П., 42 года, доставлена в Центр бригадой скорой медицинской помощи после получения спортивной травмы: левая кисть па- циентки попала под лопасти параплана. Диагноз при поступлении: множественные ушибленные раны левой кисти. Полное отчле- нение II и III пальцев, рана торца I пальца, скаль- пированная рана ладонной поверхности V пальца. Неполное отчленение дистальной фаланги II пальца (рис. 4). При поступлении отчлененный III палец отсутствовал. Раны были обильно за- грязнены мелкой травой. В экстренном порядке выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны ле- вой кисти, реплантация II пальца в позицию III пальца левой кисти, остеосинтез мини- аппаратом Илизарова третьего-пятого лучей левой кисти, пластика торца дистальной фалан- ги I пальца по Парину, формирование культи II пальца (рис. 5). а б в Рис. 4. Фотографии (а, б) и рентгенограмма (в) левой кисти пациентки П., 42 года, до операции 52 Шихалева Н.Г. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в Рис. 5. Фотографии (а, б) и рентгенограмма (в) левой кисти пациентки П., 42 года, через 4 дня после операции Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщина получала обезболива- ние, перевязки, антибактериальную терапию, сосудистую терапию, симптоматическое лечение. На момент выписки жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, повязки сухие, чистые, признаков воспаления в области левой кисти нет. На контрольных рентгенограммах ле- вой кисти в двух проекциях положение костных фрагментов проксимальной фаланги III пальца удовлетворительное, контакт достаточен. После фиксации аппаратов в течение 54 дней был про- изведен их демонтаж. Затем пациентка прошла курс физиолечения и ЛФК. Получен положи- тельный результат лечения, что выражалось в сохранении III пальца, первичном заживлении ран, высокой функциональной пригодности кисти (рис. 6). В случае тяжелого сочетанного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, после выполнения реплантации или реваскуляризации сегментов назначали постельный режим на 7- 14 дней. Пациенты предупреждались о необхо- димости отказа от курения в течение 3 мес, им было рекомендовано обильное питье с исклю- чением напитков и продуктов, содержащих кофеин и шоколад. Профилактику инфекционных осложнений проводили антибиотиками широкого спектра действия в течение 7 дней после операции, при этом обязательно учитывали данные микробио- логического исследования. В процессе лечения было достигнуто зажив- ление всех имевшихся ран. Первичное натяже- ние отмечено у 129 (88,9%) пациентов. Вто- ричное заживление ран - у 16 (11,1%) больных. а б в Рис. 6. Фотографии (а, б) и рентгенограммы (в) левой кисти пациентки П., 42 года, через 14 мес после операции В помощь практическому врачу 53 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (66) сентябрь’ 2018 При проведении исследования функции травмированной конечности по шкале DASH во время фиксации поврежденных костей мини- аппаратом Илизарова мы получили следующие данные. Показатели функции в группе больных с единичными переломами костей кисти варьи- ровали в диапазоне от 27,5 до 85,8 балла (в среднем (57,12 ± 8,9) балла), с множественны- ми переломами - от 17,5 до 75,7 балла (в сред- нем (68,7 ± 7,2) балла). Данные показатели свидетельствуют о возможности функциональ- ного использования поврежденной кисти после выполненного остеосинтеза костей кисти ми- ни-аппаратом Илизарова, причем повреждение одной кости кисти наносит меньший двига- тельный урон. При наступлении полной консолидации костных отломков, что подтверждалось данными рентгенографии, производили снятие аппарата. Процедура не требовала госпитализации и обез- боливания. Сроки фиксации костных отломков мини-аппаратом Илизарова варьировали от 37 до 109 дней. Наибольший срок консолидации отмечен в группе пациентов с внутрисуставными переломами без дефекта костной ткани. Реабилитационные мероприятия после де- монтажа аппарата в среднем составили (22,6 ± 2,5) сут. Дополнительный этап стационарного лече- ния понадобился у 21 больного (7,6%). Прове- денные реконструктивные операции позволили в большинстве клинических случаев добиться положительных результатов. Таким образом, только при самом тща- тельном, пунктуальном выполнении всех пере- численных требований возможно достижение положительных функциональных и эстетиче- ских результатов лечения. Возникновение осложнений в послеопера- ционном периоде отмечено у 87 (31,7%) паци- ентов. Характер осложнений и их количество представлены в таблице. Характер и количество осложнений в послеоперационном периоде Характер осложнения Количество больных % Воспаление мягких тканей вокруг спиц и мягких тканей ран 9 10,3 Некроз тканей, в том числе аутотрансплантатов 34 39,1 Аллергический дерматит 6 6,9 Вторичное смещение 2 2,3 Контрактура суставов кисти 29 33,3 Отсутствие консолидации 7 8,1 Всего 87 100 Результаты лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья Для оценки результатов лечения использо- вана схема оценки по С.Ф. Васильеву (1986) в нашей модификации. Несмотря на учет в данной схеме многих аспектов, характери- зующих функциональные и эстетические кри- терии исхода лечения, она не является универ- сальной. Отдаленные положительные результаты получены нами при лечении 219 пациентов, что составило 79,9% от количествабольных, обследованных в отдаленный период. Удовле- творительные результаты наблюдались у 41 че- ловека (14,9%). Причинами удовлетворитель- ных результатов лечения стали стойкие кон- трактуры суставов кисти у 21 больного, у 13 пациентов отсутствовала консолидация кост- ных фрагментов, что требовало дополни- тельного этапа оперативного лечения. Дефи- цит чувствительности на кисти отмечался у 7 больных. Причинами неудовлетворительных результа- тов лечения стали отсутствие сегментов кисти у 9 (3,28%) пациентов, в дальнейшем четырем из них было выполнено удлинение культей фа- ланг пальцев. Исследование показателей DASH на кон- трольном осмотре проведено у 154 пациентов. Распределение показателей в 1-й и во 2-й под- группах больных показало, что наилучшая субъективная оценка функции кисти в иссле- дуемой выборке представлена в 1-й подгруппе с единичными переломами фаланг пальцев кисти без повреждения их анатомических структур, что связано с меньшей травматично- стью повреждений. Более высокий показатель DASH наблюдался у пациентов с тяжелыми и обширными травмами (ампутации, отчленения, разрушения кисти). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ полученных результатов лечения больных с открытой травмой кисти позволяет нам считать вполне обоснованным, что разрабо- танный комплекс методик хирургического лече- ния обеспечивает преимущественно одноэтап- ное, максимально возможное восстановление анатомической формы и функции сегмента. Использование аппарата наружной фиксации, описанное в настоящей работе, позволяет ком- плексно решать проблему лечения открытых переломов костей кисти, создавая оптимальные условия для регенерации костной тканей. 54 Шихалева Н.Г. № 3 (66) сентябрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи. Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Скачать электронную версию публикации