SINGLE-STAGE RECONSTRUCTION OF SOFT-TISSUE DEFECTS OF FINGERS BY LOCAL MESH ISLAND FLAPS.pdf ВВЕДЕНИЕ Вследствие постоянного участия в процессах жизнедеятельности человека[1] кисть наиболее часто подвергается травме по сравнению с другими анатомическими областями, а проблема лечения открытых ее повреждений является актуальной ввиду значения кисти как органа труда [1-3]. Восстановление мягкотканного покрова при глубоких повреждениях требует применения Пластическая хирургия 21 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 кровоснабжаемых кожных лоскутов в связи с тем, что в раневой процесс втягиваются костные структуры, сухожилия, нервы и артерии [4]. В этих случаях пересадка расщепленных кожных трансплантатов становится неприемлемой [1, 5]. Поврежденные анатомические структуры обычно нуждаются в реваскуляризации, которая может быть достигнута путем пересадки лоскутов с хорошим кровотоком. Успешно проведенное раннее закрытие дефекта обеспечивает снижение образования фиброза и рубцовых тканей, что позволяет достичь максимального восстановления функции и внешнего вида кисти [6]. В настоящее время методики реваскуляризации и реконструкции дефектов мягких тканей на пальцах продолжают развиваться [3, 5, 7]. В большинстве клинических ситуаций имеется возможность выбора наиболее оптимального метода с учетом факторов пациента, самого дефекта, наличия донорского ресурса и технических возможностей хирургического стационара [4, 8]. При этом одноэтапная реконструкция мягкотканных дефектов пальцев перфорантными островковыми лоскутами, взятыми на пальцах поврежденной кисти, является наиболее функциональным, довольно надежным и несложным в исполнении методом, который может стать лучшей альтернативой традиционно применяемым методикам [1, 3, 4]. Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения мягкотканных дефектов пальцев кисти путем применения локальных перфорантных островковых лоскутов. АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ Для пластики дефектов кисти и области пальцев необходимы васкуляризированные лоскуты, которые расположены как можно ближе к зоне повреждения, и которые могут быть достаточно легко подняты и перемещены на область дефекта. Мобильность лоскута на ножке должна обеспечивать закрытие тыльной и ладонной поверхностей без существенного ущерба в донорском месте и нарушения контуров кисти. Применение таких островковых лоскутов на сосудистой ножке в области кисти впервые было описано в 1954 г. Moberg и впоследствии нашло развитие в работах других авторов [3, 4, 8]. Возможность применения островковых лоскутов основана на том факте, что перфузию пальцев кисти обеспечивает тесно связанная система сосудов (рис. 1). Две ладонные артерии связаны между собой устойчивыми в анатомическом плане и локализации тремя арками, а также связаны с тыльными артериями пальца, которые сами являются терминальными ветвями метакарпальных артерий [9, 10]. Отходящие от этих главных пальцевых артерий кожные ветви обеспечивают перфузию детерминированных покровных территорий, или ангиосом [11, 12], которые могут быть мобилизованы как самостоятельно, так и вместе с фрагментом осевого сосуда пальца, обеспечивая достаточно большую дугу ротации. Рис. 1. Артериальные сосуды кисти. Видны контрастированные arcus palmaris superficialis, arcus palmaris profundus, arteries palmaris digitalis и система анастомозов между их ветвями (Кованов В.В., Травин А.А.,1983 [9]) Используя преимущества тесных артериальных связей каждого пальца и концепцию ангиосом, становится возможным формировать множество вариантов островковых перфорантных лоскутов, как с антеградным, так и с ретроградным кровотоком. Венозный дренаж таких островковых лоскутов обеспечивают две системы - поверхностная и глубокая (комитантные вены), которые, по возможности, должны быть включены в состав питающей ножки [4, 8]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ[1] В период с 2010 по 2017 г. под наблюдением находились 17 пациентов (15 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 21 до 75 лет с глубокими ограниченными мягкотканными дефектами пальцев кисти, первичным повреждением или обнажением глубоких анатомических структур, которым было проведено раннее одноэтапное хирургическое лечение, направленное на восстановление утраченного кожного покрова. Десять пациентов (59%) имели никотиновую зависимость (таблица). Приоритетами выбора лоскута были замещение дефекта тканями, которые максимально сходны с утраченными, и обеспечение адекватной реваскуляризации глубоких анатомических структур области повреждения. 22 Слесаренко С.В., Бадюл П.А. № 4 (67) декабрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Характеристика пациентов, которым была выполнена одноэтапная реконструкция мягкотканных дефектов пальцев кисти локальными перфорантными островковыми лоскутами № п/п Возраст, лет Пол Никотиновая зависимость Этиология дефекта Локализация дефекта Тип пластики Осложнения 1 21 м Нет электроожог ладонь II п гомодигитальный нет 2 29 ж Есть контактный ладонь II п гетеродигитальный нет 3 38 м Есть химический тыл IV п гомодигитальный нет 4 35 м Нет контактный ладонь II п гомодигитальный нет 5 60 м Есть новообразование ладонь III п гетеродигитальный венозный застой 6 75 м Есть электроожог ладонь II п гетеродигитальный нет 7 41 м Нет электроожог ладонь IV п гетеродигитальный нет 8 27 м Есть мехинический тыл IV п гомодигитальный некроз 9 22 м Нет контрактура ладонь III п гомодигитальный нет 10 67 м Есть электроожог ладонь IV п гетеродигитальный венозный застой 11 55 м Есть электроожог тыл IV п гетеродигитальный венозный застой 12 49 м Есть химический тыл IV п гомодигитальный нет 13 34 м Нет механический тыл I п гетеродигитальный нет 14 36 м Есть контрактура ладонь II п гомодигитальный нет 15 71 м Нет контактный ладонь III п гомодигитальный нет 16 22 м Нет контактный ладонь III п гомодигитальный нет 17 35 ж Есть электроожог ладонь I п гетеродигитальный нет В работе применены две методики формирования островковых лоскутов: гомодигитальный лоскут на реверсивной сосудистой ножке формировался на том же пальце, где локализовался тканевой дефект (9 случаев, 53%) (рис. 2), и гетеродигитальный с антеградным кровотоком, когда лоскут формировался на той же поверхности, что и локализация дефекта, но питающая ножка и донорский ресурс использовались с соседнего пальца (8 случаев, 47%) (рис. 3). При разметке лоскута донорское место смещалось на боковую поверхность с целью минимального нарушения внешнего вида кисти и ее функции. Рис. 2. Схема формирования гомодигитального перфорантного островкового лоскута на тыльной пальцевой артерии c ретроградным кровотоком. Здесь и на рис. 3: 1 - тканевой дефект пальца; 2 - островковый лоскут; 3 - тыльная пальцевая артерия; 4 - донорский дефект, закрытый кожным трансплантатом Рис. 3. Схема формирования гетеродигитального перфорантного островкового лоскута на ладонной пальцевой артерии с антеградным кровотоком В качестве оценки эффективности лечения определялись уровни осложнений и эстетического и функционального состояния кисти через 6 мес после лечения с помощью опросника «Оценка уровня повседневной жизнедеятельности и качества жизни больных с пораженной кистью» [13]. Клинический случай 1[1] Пациент В. (№ 3 в таблице), 38 лет, госпитализирован с диагнозом: «химический ожог III степени IV пальца правой кисти с обнажением дистального межфалангового сустава» (рис. 4). В клинике запланирована радикальная некрэктомия и одноэтапная реконструкция мягкотканного дефекта островковым перфорантным гомодигитальным лоскутом с ладонно-боковой поверхности пальца и питающей ножкой на пальмарной пальцевой артерии, которая была Пластическая хирургия 23 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 лоцирована аудиодоплером «Минидоп 8 МГц» (рис. 5). Лоскут сформирован и мобилизован на питающей ножке для обеспечения его транспозиции без натяжения (рис. 6). Донорское место закрыто расщепленным кожным трансплантатом. После радикального удаления нежизнеспособных тканей и гемостаза, перемещенный лоскут адаптирован к краям раны и фиксирован швами, где, таким образом, обеспечены закрытие и реваскуляризация пораженного межфалангового сустава и сухожилия разгибателя пальца. Рис. 4. Химический ожог IV пальца правой кисти с обнажением дистального межфалангового сустава Рис. 5. Интраоперационное фото. Разметка островкового гомодигитального лоскута с ладоннобоковой поверхности пальца и питающей ножкой, которая маркирована на коже Рис. 6. Интраоперационное фото на этапе транспозиции островкового гомодигитального лоскута на сосудистой ножке в область дефекта Послеоперационное течение гладкое, лоскут и трансплантат прижились без осложнений, пациент выписан через 2 нед. Через 4 мес пациент продемонстрировал полное восстановление покровных тканей пальца (рис. 7), функции (рис. 8) и приемлемый эстетический результат восстановленного контура мягкотканного покрова (рис. 9).[1] Рис. 7. Вид тыльной поверхности правой кисти через 4 мес после проведенной реконструкции Рис. 8. Вид тыльной поверхности правой кисти с демонстрацией функции через 4 мес после проведенной реконструкции Рис. 9. Вид боковой поверхности IV пальца кисти с демонстрацией восстановленного контура мягкотканного покрова 24 Слесаренко С.В., Бадюл П.А. № 4 (67) декабрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клинический случай 2[1] Пациент К. (№ 6 в таблице), 75 лет, госпитализирован с диагнозом «электроожог ожог III степени II пальца левой кисти с первичным повреждением глубоких анатомических структур по ладонной поверхности» (рис. 10). В клинике запланирована радикальная некрэктомия и одноэтапная реконструкция мягкотканного дефекта островковым перфорантным гетеродигитальным лоскутом с ладонно-боковой поверхности III пальца и питающей ножкой на пальмарной пальцевой артерии, которая была лоцирована аудиодоплером и маркирована на коже (рис. 11). Лоскут сформирован и мобилизован на питающей ножке для обеспечения его транспозиции без натяжения (рис. 12). Донорское место закрыто расщепленным кожным трансплантатом. После радикального удаления нежизнеспособных тканей и гемостаза, перемещенный лоскут адаптирован к краям раны и фиксирован швами (рис. 13). Таким образом, обеспечены закрытие и реваскуляризация пораженного пястнофалангового сустава и сухожилия сгибателя II пальца. Рис. 10. Электроожог II пальца левой кисти с мягкотканным дефектом на ладонной поверхности в области пястно-фалангового сустава Рис. 11. Разметка островкового гетеродигитального лоскута с ладонно-боковой поверхности III пальца и питающей ножкой, которая маркирована на коже Рис. 12. Интраоперационное фото на этапе транспозиции островкового гомодигитального лоскута на сосудистой ножке в область дефекта II пальца Рис. 13. Интраоперационное фото на этапе фиксации лоскута швами, донорское место закрыто кожным расщепленным трансплантатом Послеоперационное течение гладкое, лоскут и трансплантат прижились без осложнений, пациент выписан через 2 нед. На осмотре через 3 мес наблюдались полное восстановление покровных тканей пальца (рис. 14) и приемлемый эстетический результат восстановленного контура мягкотканного покрова (рис. 15). Проведенное реабилитационное лечение способствовало адекватному восстановлению функции (рис. 16).[1] Рис. 14. Вид ладонной поверхности левой кисти через 3 мес после проведенной реконструкции Пластическая хирургия 25 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 Рис. 15. Вид тыльной поверхности левой кисти с демонстрацией восстановленного мягкотканного контура поврежденного пальца через 3 мес после проведенной реконструкции Рис. 16. Вид левой кисти с демонстрацией функции через 3 мес после проведенной реконструкции РЕЗУЛЬТАТЫ[1] Все перемещенные лоскуты прижились. Пациенты были выписаны из клиники на 12-14-е сут. В результате лечения были восстановлены анатомическая целостность и функция кисти, а также адекватно восстановлен утраченный кожный покров без нарушения контуров и деформаций в реципиентной и в донорской областях. Перемещенные в область раневого дефекта лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями. Из осложнений мы наблюдали: венозный застой в лоскуте в 3 случаях, который потребовал дополнительного применения гирудотерапии в 2 случаях, в 1 случае венозное полнокровие разрешилось на фоне проводимого медикаментозного лечения. Некроз в дистальном отделе лоскута наблюдался в 1 случае, который потребовал применения NPWT и дополнительной пересадки кожного трансплантата на грануляции. Утраты лоскутов в результате тромбоза сосудов питающей ножки не отмечено. Осложнения не носили критического характера и были устранены, однако это привело к некоторому увеличению сроков пребывания пациентов в клинике. У всех пациентов с осложнениями имела место никотиновая зависимость.[1] Результаты оценки состояния кисти по опроснику «Оценка уровня повседневной жизнедеятельности и качества жизни больных с пораженной кистью» показали, что через 6 мес после лечения показатель составлял от 23 до 27 баллов, с медианным показателем (26,0 ± 1,3) балла, что соответствует высокому уровню удовлетворенности пациентов результатом лечения, сопоставимым с показателями здорового человека. ВЫВОДЫ[1] 1. Одноэтапная реконструкция мягкотканных дефектов пальцев кисти локальными перфорантными островковыми лоскутами, проведенная в ранние сроки, способствует повышению эффективности хирургического лечения, обеспечивая восстановление покрова, максимально схожего по свойствам утраченному, реваскуляризацию поврежденных анатомичских структур и восстановление функции кисти. 2. Описанная техника реконструкции может стать лучшей альтернативой традиционно применяемым методикам межпальцевой кросс-пластики или пластики с отдаленных участков тела, так как реконструкция проводится без нарушения контуров пальцев кисти и деформации донорской области; обеспечивается высокий уровень удовлетворенности пациента результатами лечения, сопоставимыми с показателями здорового человека. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Скачать электронную версию публикации