POSSIBILITIES OF USING VARIOUS METHODS OF PLASTIC CLOSURE OF WOUND DEFECTS OF FINGERS IN A GENERAL SURGICAL HOSPITAL (A .pdf Пальцы кисти, как наиболее функциональные в отношении двигательной активности сегменты верхней конечности и всего тела, в значительной мере подвержены воздействию различных травмирующих факторов [1]. По данным К.П. Пшениснова, количество повреждений кисти и пальцев составляет 26,1-30,0% всех травм опорно-двигательного аппарата [2]. На долю открытых повреждений приходится около 50% общего числа травм [3], при этом 50% открытых ран кисти и пальцев требуют восстановления целостности кожного покрова вместе с подлежащими тканями [4]. В исследовании Л.А. Родомановой отмечено, что 6,0-12,5% случаев всех первичных инвалидностей у лиц трудоспособного возраста связаны с травмами кисти [5]. Воздействие травмирующего агента может привести к повреждению мягкотканного компонента пальцев кисти напрямую (скальпированная, рубленная, укушенная, ушибленная раны) либо спровоцировать появление гнойно-воспалительных осложнений, при хирургическом лечении которых возникают значительные дефекты покровных тканей, не поддающиеся закрытию простым ушиванием раны [6, 7]. Врачам-хирургам стационара общего профиля нередко приходится сталкиваться с лечением дефектов мягких тканей в области пальцев кисти. Сложность строения и функции, выполнение тонких движений пальцами кисти предъявляют особые требования к выбору тактики закрытия ран этих областей [8]. Основными принципами, которыми необходимо руководствоваться при закрытии дефектов мягких тканей пальцев кисти, являются: сохранение должного объема движений, качества покровных тканей, длины и объема фаланг, ногтевых пластинок и эстетичности внешнего вида пальца в послеоперационном периоде [9]. Сокращение временнoго интервала от момента получения травмы до выполнения реконструктивной операции имеет немаловажное значение в поддержании качества функции поврежденного сегмента (пальца кисти). Замещение дефектов пальцев кисти предпочтительнее производить комплексами тканей схожими по строению, механическим свойствам, с хорошо сохраненной иннервацией и кровоснабжением, особенно в функционально значимых зонах, участвующих в тонком захвате [10]. Минимизация количества этапов реконструктивного вмешательства также является залогом успешного исхода лечения пациента и сокращает экономические затраты лечебного учреждения[11]. На современном этапе развития пластической хирургии, хирургии кисти и микрохирургии предложено большое количество методик по реконструкции дефектов мягких тканей. Применительно к ранам пальцев кисти все способы по их закрытию можно разделить на пластику местными тканями, пластику васкуляризированными и неваскуляризированными лоскутами [12]. К последним относится свободная кожная пластика, впервые предложенная Жаком Луи Реверденом. В зависимости от толщины снимаемые трансплантаты делятся на эпидермальные (тонкие), расщепленные и полнослойные. Показанием для использования свободной кожной пластики является наличие хорошо подготовленной реципиентной раны глубиной до поверхностной фасции в функционально неактивной зоне пальца кисти. При небольших поверхностных дефектах площадью, не превышающей 2 см2, допустимо использовать островковые неваскуляризированные трансплантаты по Янович-Чаинскому- Дэвису [13]. Простыми в выполнении и в высокой степени эффективными являются местно-пластические операции, которые разработал отечественный хирург Ю.К. Шимановский. Выдвижные и боковые V-Y лоскуты, предложенные E. Tranquilli- Leali [14], широко применяются при незначительных дефектах концевых фаланг, боковых поверхностей пальцев кисти. Однако малая мо- 22 Павленко И.В. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии бильность таких лоскутов не позволяет использовать их вдали от донорской области [15]. Васкуляризированные кожные лоскуты подразделяются на лоскут с осевым типом кровоснабжения и лоскуты, питающиеся по неосевому типу. Формировать лоскуты с неосевым типом кровоснабжения возможно отрядом лежащих сегментов этой же конечности (соседних пальцев кисти). Такой вид кожной пластики в литературе обозначается как «перекрестная кожная пластика», или «кросс-пластика», и был впервые предложен M. Gurdin и J. Pangman [16]. Если же кожножировые лоскуты выкраивают из участков тела, находящихся на значительном расстоянии от реципиентной раны, то оперативное вмешательство именуется либо как «итальянская кожная пластика» (впервые описана Г. Тальякоцци), либо «стебельчатая кожная пластика по Филатову» [17]. К общему недостатку для всех видов васкуляризированной кожной пластики с неосевым типом кровоснабжения следует отнести длительное нахождение верхней конечности или отдельного ее сегмента в вынужденном положении (до формирования собственной сосудистой сети между реципиентным ложем и лоскутом), что может приводить к формированию контрактур [18]. Этапность выполнения вышеуказанных оперативных пособий также является их «слабым местом», ввиду того, что за время адаптации кожно-жирового лоскута к реципиентному ложу возможно присоединение госпитальной флоры, появление ишемических и гнойных осложнений [19]. К васкуляризированным кожным лоскутам с осевым типом кровоснабжения можно отнести островковые лоскуты, впервые предложенные J.W. Littler [20], и лоскуты на основе перфорантных сосудов, описанные I. Koshima и S. Soeda [21]. В настоящее время разработано значительно количество методик по выкраиванию островковых лоскутов, систематизация которых основывается на нескольких положениях: месте взятия лоскута (предплечье, кисть, пальцы), виде и ранге сосуда, используемого для его питания (артерии, вены различных бассейнов верхней конечности) [22]. Сложности, с которыми сталкивается хирург при выполнении кожных пластик островковыми лоскутами интраоперационно и в отдаленном периоде, связаны с выраженной травматизацией окололежащих тканей при выделении сосудистой ножки, формированием большой по площади зоны донорского дефекта, выключением из кровотока магистральных сосудов [23]. Пересадка участков кожи с осевым типом кровоснабжения на основе перфорантых сосудов выполняется с использованием наборов микрохирургических инструментов. Частым осложнением таких микрохирургических вмешательств является тромбоз микрососудистых анастомозов [24, 25]. Лечение пациентов с дефектами мягких тканей пальцев кисти в условиях общехирургического стационара имеет определенные особенности. У хирургов лечебных организаций данного уровня, как правило, отсутствуют специальные знания по клинической анатомии кисти. Не все специалисты владеют большим разнообразием методик и способов по закрытию ран подобных локализаций [26]. Отсутствие дорогостоящего оборудования не позволяет выполнять деликатные микрохирургические вмешательства, которые, зачастую, являются единственным способом решения сложившейся проблемы. Пациенты, поступающие в стационар после амбулаторного этапа лечения, не всегда проведенного рационально [27], требуют принятия дополнительных мер по купированию инфекционного процесса, подготовке реципиентного ложа, что увеличивает срок их реабилитации. В нашей клинике имеется опыт лечения больных с дефектами мягких тканей пальцев кисти. Приводим ряд клинических случаев. Клинический пример 1 Пациент Л., 38 лет, поступил в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30» с диагнозом: скальпированная инфицированная рана торцевой части (1-я зона) дистальной фаланги I пальца левой кисти (рис. 1). Срок от момента получения травмы - 3 сут. Рис. 1. Вид раны при поступлении Fig. 1. The appearance of wound upon admission Локальный статус: на передне-боковой поверхности дистальной фаланги I пальца левой кисти имеется рана 2 . 2,5 см, дном которой являются мягкие ткани. По данным рентгенографии левой кисти, костной патологии не обнаружено. Микробиологическое исследование Пластическая хирургия / Plastic surgery 23 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 раневого отделяемого: Staphylococcus aureus 107 КОЕ/мл, чувствительный к препаратам первой линии (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины). Под проводниковой анестезией выполнена хирургическая обработка раны (рис. 2). Ввиду небольшой глубины раны, ее расположения в менее функционально значимом участке пальца кисти, принято решение выполнить пластическое закрытие дефекта свободным кожным трансплантатом, снятымпо методике, предложенной Тиршем (рис. 3). Рис. 2. Вид раны после хирургической обработки Fig. 2. The appearance of the wound after surgical treatment Рис. 3. Дефект мягких тканей укрыт трансплантатом, снятым по методике Тирша Fig. 3. Soft tissue defect closed by transplant taken by Tiersch method В послеоперационном периоде наблюдение за состоянием трансплантата проводилось при помощи средств биомедицинской визуализации - лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), оптическая когерентная томография (ОКТ) (рис. 4, 5). Донорская рана на бедре эпителиизировалась самостоятельно через 2 нед. В отдаленном послеоперационном периоде получен хороший результат (рис. 6). Рис. 4. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики микроциркуляторных расстройств в аутодермотрансплантате Fig. 4. Use of the method of laser Doppler flowmetry for the diagnosis of microcirculatory disorders in autodermal grafts Рис. 5. Визуализация микрососудистой сети с использованием оптической когерентной томографии Fig. 5. Visualization of the microvascular network using optical coherent tomography Рис. 6. Результат оперативного вмешательства через 4 нед Fig. 6. The result of surgery after 4 weeks Клинический пример 2 Пациент Н., 59 лет, направлен в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30» с 24 Павленко И.В. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии диагнозом: скальпированная гнойная рана тыльной поверхности проксимальной фаланги II пальца левой кисти. Пациент обратился за медицинской помощью через 4 сут после получения травмы. Локальный статус: у основания проксимальной фаланги II пальца левой кисти имеется рана 2 . 2 см в пределах подкожно-жировой клетчатки с налетами фибрина, гнойным отделяемым. По данным рентгенографии левой кисти, костной патологии не выявлено. По результатам микробиологического исследования раневого экссудата обнаружена микробная ассоциация Staphylococcus aureus 108 КОЕ/мл и Acinetobacter baumannii 108 КОЕ/мл. Предоперационное лечение заключалось в антибактериальной терапии по чувствительности микрофлоры, ежедневных перевязках с антисептиками. После купирования гнойного процесса выполнена свободная кожная пластика расщепленным лоскутом. Из-за высокого риска гнойного расплавления кожного трансплантата при нахождении в ране агрессивной микрофлоры во время пластического закрытия и послеоперационном периоде выполнялась обработка трансплантата раствором препарата «Секстафаг», к которому предварительно определена чувствительность микробной ассоциации (рис. 7, 8). Рис. 7. Кожный трансплантат на первой перевязке (4-е послеоперационные сутки) Fig. 7. Skin graft at the first ligation (4th postoperative day) При динамическом наблюдении за больным отмечен хороший результат, донорская рана зарылась через 1,5 нед самостоятельно (рис. 9). Рис. 8. Чувствительность бактериальной культуры к препарату «Секстафаг» Fig. 8. Sensitivity of bacterial culture to Sextafag Рис. 9. Результат лечения через 4 нед после операции Fig. 9. Treatment outcome 4 weeks after surgery Клинический пример 3 Пациент Х., 62 лет, обратился в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30» с диагнозом: инфицированная длительно незаживающая рана тыльной поверхности дистальной и средней фаланг III пальца левой кисти, состояние после вскрытия подкожного панариция III пальца левой кисти. Вскрытие панариция произведено в амбулаторных условиях за 25 дней до госпитализации в стационар, после чего в указанном месте сформировалась длительно незаживающая рана размером 2,5 . 5 см. Костной патологии, по данным рентгенографии левой кисти, не обнаружено. После подготовки раневого ложа (рис. 10), выполнена пластика свободным кожным расщепленным перфорированным трансплантатом (рис. 11). Для улучшения результата оперативного вмешательства, ввиду хронизации процессов заживления и репарации раны трансплантат подготовлен к пересадке путем тренировки лоскута методом тканевого растяжения (рис. 12) В отдаленном послеоперационном периоде площадь приживления аутодермотрансплатната составила 100%, рана закрыта полностью, получен Пластическая хирургия / Plastic surgery 25 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 хороший косметический и функциональный результат (рис. 13). Рис. 10. Раневое ложе перед пластической операцией Fig. 10. Wound bed before plastic surgery Рис. 11. Дефект пальца укрыт свободным аутодермотрансплантатом Fig. 11. Finger defect is covered by free autodermotransplant Рис. 12. За 24 ч до операции выполнено дозированное тканевое растяжение донорской области для подготовки кожного трансплантата к условиям длительно незаживающего раневого ложа Fig. 12. 24 hours before the operation, dosed tissue stretching of the donor area was performed to prepare the skin graft for the conditions of a non-healing wound bed Рис. 13. Вид места пластического вмешательства через 2,5 нед после операции Fig. 13. The appearance of plastic intervention 2.5 weeks after surgery Клинический пример 4 Пациент К., 47 лет, доставлен в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30» с диагнозом: пандактилит культи III пальца левой кисти, состояние после травматической ампутации дистальной фаланги III пальца левой кисти. Вид пальца на момент поступления в отделение гнойной хирургии показан на рис. 14. Через комбинированный доступ выполнена ревизия пальца кисти, вскрыты все гнойные затеки, нежизнеспособные ткани удалены (рис. 15). После купирования воспалительного процесса решено приступить к этапной кожной пластике местными тканями (рис. 16). Окончательный вид пальца кисти после проведенного лечения представлен на рис. 17. Рис. 14. Внешний вид III пальца кисти при поступлении пациента в отделение Fig. 14. The appearance of III finger on admission of patient to the department 26 Павленко И.В. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 15. Ревизия пальца кисти из комбинированного доступа Fig. 15. Revision of a finger from a combined access Рис. 16. Этапная кожная пластика III пальца местными тканями Fig. 16. Stage skin plastics of III finger by local tissues Рис. 17. Вид III пальца кисти после проведенного лечения Fig. 17. The appearance of III finger after treatment Клинический пример 5 Пациент М., 35 лет, поступил в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «ГКБ № 30» с диагнозом: скальпированная рана тыльной поверхности дистальной фаланги II пальца левой кисти. Объективно: на тыльной поверхности дистальной фаланги II пальца левой кисти локализуется рана 2,5 . 3 см, дном которой является костная ткань. После хирургической обработки раны под проводниковой анестезией и местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому произведен первый этап «итальянской» пластики раневого дефекта (рис. 18). Фиксация верхней конечности выполнена мягкой повязкой типа Дезо. Спустя 3 дня пациент был выписан. В последующее время наблюдение за больным осуществлялось по сети Интернет и на перевязках, выполняемых через день. По прошествии 3 нед пациент вновь был госпитализирован. Выполнен второй этап «итальянской» пластики (рис. 19). В результате получен хороший итог оперативного вмешательства (рис. 20). Рис. 18. I этап «итальянской» кожной пластики Fig. 18. The 1st stage of the "Italian" skin plastics Рис. 19. Завершение II этапа «итальянской» кожной пластики Fig. 19. The 2nd stage of "Italian" skin plastics is completed Пластическая хирургия / Plastic surgery 27 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 Рис. 20. Результат оперативного вмешательства Fig. 20. The result of surgery ЗАКЛЮЧЕНИЕ Закрытие дефектов мягких тканей пальцев кисти остается актуальной проблемой. Существует большое количество способов закрытия ран с подобной локализацией. Применение каждого из них должно взвешено соотноситься с конкретным клиническим случаем и видом травмы пальца кисти. Позднее обращение пациентов и неадекватное лечение на амбулаторном этапе являются отягощающими факторами, непосредственно влияющими на исход пластического вмешательства. Применение современных методов биомедицинской визуализации на этапах интеграции лоскута в реципиентную рану [28], гипоксическая тренировка трансплантируемой ткани при закрытии существующих длительное время ран [29, 30], комплексная борьба с инфекционными агентами [31] повышают площадь приживления лоскута и его жизнеспособность. Большинство оперативных пособий по реконструкции пальцев кисти выполнимы в условиях общехирургического стационара городской клинической больницы.

Скачать электронную версию публикации