КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № 2 (69). DOI: 10.17223/1814147/69/04

КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Цель исследования - проанализировать сроки образования капсулярной контрактуры и методы хирургической коррекции в зависимости от степени контрактуры. Материал и методы. Обследовано и прооперировано 68 женщин Степень контрактуры определяли по классификации J.L. Baker (1976). Результаты. После первичной аугментационной маммопластики капсулярная контрактура III-IV степени формируется через 4-5 лет. Толщина капсулы у одной пациентки составила 4-5 мм, у 41 женщины клинически перед первичной маммопластикой диагностирована тубулярная молочная железа. Контрактура III-IV степени чаще формируется у женщин, перенесших аугментационную маммопластику и ареолярную мастопексию с одномоментным эндопротезированием. Вывод. Использование большого по размеру импланта с формированием для него нового ложа и обработкой его озонированным физиологическим раствором позволяет уменьшить количество тактических и технических погрешностей и микробного обсеменения послеоперационной раны.

CAPSULAR CONTRACTURE OF MAMMARY GLANDS.pdf ВВЕДЕНИЕ Послеоперационные осложнения после маммопластики являются одной из важнейших проблем пластической хирургии. При оценке результатов аугментационных маммопластик большинство исследователей основное значение придают осложнениям раннего и отдаленного послеоперационного периода, поскольку именно они определяют исход хирургического вмешательства [1-3]. Образование плотной капсулы вокруг введенного импланта относится к наиболее серьезным осложнениям. По мнению многих исследователей, «контрактура хирургически созданного кармана» является многофакторным процессом, возникновение которого в большинстве случаев непредсказуемо [4-6]. В настоящее время в пластической хирургии выделяют четыре группы причин, вызывающих формирование капсулярной контрактуры. К первой группе относятся причины, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (образование гематомы, недостаточная величина кармана, инфицирование сформированной полости). Ко второй - причины, связанные с имплантом (недостаточная инертность материала, из которого изготовлен эндопротез, характер его поверхности, вид наполнителя и его способность пропотевать через стенку протеза). Причиной образования контрактур зачастую является индивидуальная склонность тканей молочной железы к образованию более грубых рубцов (3-я группа причин). В этиологии капсулярных контрактур не исключаются и экзогенные факторы, такие как макро- и микротравмы, хроническая интоксикация. В механизме формирования контрактуры определенную роль играет изменение чувствительности ткани молочной железы к нейромедиаторам, таким как гистамин, серотонин и катехоламины. Последние оказывают влияние на интра- и послеоперационное состояние ткани молочной железы, способствуя воспалительному отеку (4-я группа причин образования капсулярной контрактуры). Однако, по данным многочисленных исследований, ни одна из упомянутых групп причин не имеет статистически значимой корреляции с образованием плотной фиброзной капсулы. Поэтому принято считать, что капсулярная контрактура развивается под влиянием многих факторов [1, 4, 5, 7, 8]. До настоящего времени нет единого мнения по поводу выбора метода лечения рассматриваемой патологии. Лечение капсулярной контрактуры III-IV степени осуществляется только хирургическим путем. Сложность ситуации заключается в том, что перед хирургом стоит комплекс задач: удаление патологически измененных рубцовых тканей, восстановление эстетики груди, предупреждение повторного развития капсулярной контрактуры. Выбор хирургической методики всегда носит индивидуальный характер и зависит от причин, степени деформации молочных желез и решаемых задач [3, 6-8]. Цель исследования: проанализировать сроки образования капсулярной контрактуры и методы хирургической коррекции в зависимости от степени контрактуры. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 2013 по 2018 г. на базе центра пластической и восстановительной хирургии Дорожной клинической больницы на станции Красноярск (в настоящее время - Клиническая больница «РЖД-Медицина», г. Красноярск) выполнено 68 операций по коррекции капсулярной контрактуры. Степень контрактуры определяли по классификации J.L. Baker (1976). I степень капсулярной контрактуры диагностировали у женщин, имеющих такую же плотность железы, как и перед операцией, II степень - у женщин, у которых пальпировался край импланта, железа была более плотной, чем до операции. III степень капсулярной контрактуры диагностиовали у пациенток со значительным уплотнением молочной железы, при этом имплантат не только пальпировался, но и были 32 Ратушный Н.А., Карапетян Г.Э., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии видны его контуры. IV степень определялась у больных с видимой деформацией молочных желез. Железа у этих пациенток при пальпации была холодной, неэластичной, болезненной и твердой. Всем пациенткам выполняли ультразвуковое исследование молочных желез. Фиброзная капсула до 3 мм выявлена у 7 (10,29%) женщин, до 4 мм - у 29 (42,65%), у 32(47,06%) пациенток толщина фиброза составила 5 мм. С I степенью контрактуры были 2 женщины (2,94%), со II - 19 (27,94%), с III - 33 (48,53%) и с IV степенью - 14 (20,59%). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Сроки развития капсулярной контрактуры в зависимости от степени представлены в табл. 1. Установлено, что после первичной аугментационной маммопластики капсулярная контрактура III-IV степени, требующая оперативного лечения, развивается через 4-5 лет. Формирование капсулярной контрактуры II степени начинается на 3-4-й год после маммопластики (табл. 1). Представляется интересным тот факт, что у 41 женщины (60,29%) клинически перед первичной маммопластикой была диагностирована тубулярная молочная железа. Вероятно, тубулярная молочная железа является одним из факторов риска развития капсулярной контрактуры, и этот факт требует дальнейшего изучения. Виды первичной маммопластики представлены в табл. 2. Обнаружено, что чаще всего контрактура III-IV степени в послеоперационном периоде формируется у женщин, перенесших аугментационную маммопластику и ареолярную мастопексию с одномоментным эндопротезированием. Данный факт требует дальнейшего изучения, поскольку он может объясняться тем, что такие операции более востребованы и выполняются чаще, чем остальные виды маммопластик, а также техникой выполнения разреза тканей молочной железы с повреждением млечных протоков и возможным бактериальным или грибковым инфицированием. К выбору вида оперативного вмешательства при капсулярной контрактуре подходили индивидуально. Отличительной особенностью операций, выполненных в нашей клинике, является реимплантация имплантов в другой карман, которая была выполнена у 58 (95,08%) пациенток. Кроме того, с целью профилактики образования повторной капсулярной контрактуры интраоперационно после создания ложа для протеза ложе орошали озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 2-4 мг/л. Орошение ложа озонированным раствором позволяет исключить образование капсулярной контрактуры за счет антибактериального и противогрибкового действия озона и нормализации местного и тканевого иммунитета [10]. Пациенток наблюдали в течение 5 лет, клинических признаков формирования капсулярной контрактуры не выявлено. Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от сроков развития капсулярной контрактуры, абс. (%) Table 1. Distribution of patients by the period of development of capsular contracture, abs. (%) Степень Срок контрактуры 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет и более I 1 (1,47) 1 (1,47) - - - II - 3 (4,41) 7 (10,29) 9 (13,24) - III - - 2 (2,94) 2 (2,94) 29 (42,65) IV - - - 2 (2,94) 12 (17,65) Таблица 2. Виды первичных хирургических вмешательств Table 2. Forms of primary surgical interventions Количество пациенток, абс. (%) Вид хирургического вмешательства Капсулярная контрактура Всего I II III IV Аугментационная маммопластика 27 (39,71) 2 (7,43) 10 (37,01) 10 (37,01) 5 (18,51) Ареолярная мастопексия с одномоментным эндопротезированием 28 (41,18) 2 (7,14) 11 (39,29) 11 (39,29) 4 (14,88) Вертикальная маммопластика с одномоментным эндопротезированием 5 (7,35) - - 2 (2,94) 3 (4,41) Редукционная маммопластика с одномоментным эндопротезированием 8 (11,76) - - 3 (4,41) 5 (7,35) Пластическая хирургия / Plastic surgery 33 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 Таблица 3. Распределение пациенток в зависимости от видов хирургических операций, выполненных при капсулярной контрактуре разной степени тяжести, абс. (%) Table 3. Distribution of patients by the form of surgical operations for capsular contracture of different degree, abs. (%) Степень контрактуры Реэндопротезирование в сочетании с периареолярной мастопексией Реэндопротезирование в сочетании с вертикальной мастопексией Реэндопротезирование в сочетании с редукционной маммопластикой Удаление имплантатов I 1 (1,47) 1 (1,47) - - II 9 (13,24) 5 (7,35) 5 (7,35) - III 3 (4,41) 11(16,18) 16 (23,53) 3 (4,41) IV 3 (4,41) 2 (2,94) 5 (7,35) 4 (5,88) Механизмы, лежащие в основе формирования капсулы и поддержания ее в сжатом состоянии, до конца неизвестны. Формирование капсулы воспринимается как процесс раневого заживления и может быть связано с любым типом импланта. На сегодняшний день нет критериев, позволяющих прогнозировать образование капсулярной контрактуры. Множество исследований посвящено изучению факторов, способных влиять на формирование капсулы вокруг имплантата: влияние его наполнителя, текстуры поверхности, пропотевание силикона и местоположение протеза. Однако все исследовательские находки противоречивы, потому что при оценке влияния параметров имплантата на капсулярную контрактуру приходится учитывать и такие факторы, как правильность показаний к операции и даже продолжительность оперативного вмешательства. Тем не менее, рядом исследователей убедительно доказано уменьшение риска развития капсулярной контрактуры III-IV степени для имплантатов, помещаемых субмускулярно [4, 6, 7]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наши исследования показали, что при условии детального анализа возможных причин возникновения капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез повторные операции позволяют получить в большинстве случаев хороший результат. Среди методов коррекции капсулярной контрактуры в нашей практике преобладало реэндопротезирование молочных желез имплантами большого объема, второй по частоте метод коррекции - сочетание реэндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии. Кроме того, при повторной операции для импланта формировали другое ложе, расположенное под m. pectoralismajor, и проводили его орошение озоном. Такая методика позволила уменьшить количество тактических и технических погрешностей при выполнении эндопротезирования, а орошение озонированным раствором уменьшало микробное обсеменение послеоперационной раны, повышая при этом местный иммунитет.

Ключевые слова

аугментационная маммопластика, капсулярная контрактура, реэндопротезирование, имплант, augmentation mammoplasty, capsular contracture, re-arthroplasty, implant. Conflict of interest: the authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Кочетова Людмила ВикторовнаФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РоссииDissovetKrasGMU@bk.ru
Пахомова Регина АлександровнаФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России8-902-942-3912pra5555@mail.ru
Ратушный Николай АлександровичЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина”»nikolay@ratushniy.ru
Карапетян Георгий ЭдуардовичФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России911@list.ru
Всего: 4

Ссылки

Eisenmann-Klein M. Breast implants: The past, the present and the future. Eur Plast. Surg. Rew. 1999;3: 33-43.
Fryzek J.P. Local complications and subsequent symptom reporting among women with cosmetic breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 2001;107:214-221.
Gabriel S.E. Complications leading to surgery after breast implantation. N. Engl. J. Med. 1997;336:677-682.
Fagell D. Capsular contracture around saline-filled fine textured and smooth mammary implants: a prospective 7,5 year follow-up. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:2108-2112.
Backer J.L. Augmentation mammoplasty. Plast Reconstr. Surg. 2003;112:1455-1461.
Карапетян Г.Э., Ратушный Н.А., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Гуликян Г.Н. Методы лечения капсулярной контрактуры. Московский хирургический журнал. 2017;5:9-11.
Hakelius L. Tendency to capsular contracture around smooth and textured gel-filled silicone mammary implants: a five year follow up. Plast. Reconstr. Surg. 1997;100:1566-1569.
Ajmal N. The effectiveness of sodium 2-mercaptothane implants. Eur Plast. sulfonate in reducing capsular formation around implants in a Surg. Rew. 1999;4:4-8.
Карапетян Г.Э., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Мавроди Т.В., Дикарев А.В., Ратушный Н.А. Модифицированный способ редукционной маммопластики при гигантомастии. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017;3:15-20. )].
Патент РФ на изобретение № 2565411 от 17.11.2014. Способ профилактики образования капсулярной контрактуры
 КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № 2 (69). DOI: 10.17223/1814147/69/04

КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № 2 (69). DOI: 10.17223/1814147/69/04