JUSTIFICATION OF OBSTRUCTIVE RESECTION OF THE FINE INTESTINE WITH MESENTERIAL THROMBOSIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) - внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения[1-4]. Трудность раннего диагноза - основная причина высокой летальности, которая при острой артериальной и функциональной интестинальной ишемии составляет от 70 до 90%, а при остром тромбозе мезентериальных вен - от 20 до 70% [2, 5-9]. Частота встречаемости ОМИ в 1960- 70-е гг. составляла от 0,10 до 0,39%, в настоящее время - 0,05-7,60% от всех острых хирургических заболеваний [5, 8]. Количество операций при мезентериальных тромбозах увеличилось в 2-3 раза с 2013 г. [3]. Острая мезентериальная ишемия обычно не диагностируется до тех пор, пока отсутствуют проявления перитонита. При появлении признаков перитонита требуется резекция кишечника с реваскуляризацией или без таковой. Поскольку резекция кишечника является наиболее распространенным методом лечения ОМИ, необходимо оценить жизнеспособность кишечника во время операции [2, 3, 10]. Признаками 64 Каташева Л.Ю., Баранов А.И., Ярощук С.А., Шурыгина Е.И. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии жизнеспособности являются естественный цвет кишки, наличие перистальтики и пульсации в брыжейке, но диагностические тесты, такие как брыжеечная цветная дуплексная ультрасонография и тест на поглощение флюоресценции, используются редко [10]. Однако ни один из указанных методов не является решающим в оценке жизнеспособности кишки, поскольку могут развиться ретромбоз в сосуде и ишемия кишечника после операции [5, 9, 11]. В литературе остаются спорными вопросы о способе завершения операции при ОМИ - с наложением первичного анастомоза или без такового; как оценить жизнеспособность кишечника перед наложением анастомоза, состояние брюшной полости, кратность выполнения релапаротомии «по программе». Цель исследования: обосновать обструктивную резекцию тонкой и толстой кишки при мезентериальном тромбозе. Задачи исследования: 1) изучить эффективность обструктивной резекции тонкой и толстой кишки при остром мезентериальном тромбозе на поздних стадиях заболевания; 2) провести ретроспективный анализ результатов лечения больных с мезентериальным тромбозом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено проспективное и ретроспективное исследование результатов лечения пациентов, оперированных по поводу острого мезентериального тромбоза на клинических базах ГБУЗ КО «НГКБ № 29», ГБУЗ КО «НГКБ № 1» (г. Новокузнецк) в период с 2011 по 2018 г. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (ретроспективную) были включены 122 пациента (70 (57%) женщин и 52 мужчины (43%), которым выполняли резекцию толстой и тонкой кишки с первичным наложением анастомоза по поводу острого мезентериального тромбоза в стадии инфаркта и перитонита. Средний возраст пациентов составил (74,7 ± 12,3) года. Вторая группа (проспективная) была сформирована из 42 пациентов (23 женщины (54,8%) и 19 мужчин (45,2%)), которым выполнялась обструтивная резекция тонкой и толстой кишки без наложения первичного анастомоза. Средний возраст больных в данной группе был равен (72,8 ± 13,3) года. Критериями включения пациентов в исследование являлись: доказанный острый мезентериальный тромбоз в стадии инфаркта и перитонита, подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании, отсутствие психических расстройств и когнитивных нарушений в анамнезе. Критерии исключения из исследования: терминальное состояние, сопутствующие патологии в стадии декомпенсации, травматическое поражение мезентериальных сосудов. Для решения поставленных задач было проведено сравнение 1-й и 2-й групп по следующим параметрам: гендерные и возрастные характеристики, оценка тяжести по шкале ASA, время от начала заболевания, распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания, объема пораженного участка кишки, Мангеймского индекса перитонита (МИП). Оценка результатов в сравниваемых группах проводилась по количеству послеоперационных осложнений, длительности пребывания пациента в реанимационном отделении, продолжитель-ности стационарного лечения и летальности. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью специализированных пакетов прикладных лицензионных программ SPSS 19.0. Описательная статистика представлена в виде абсолютных чисел и относительных значений для категориальных переменных, а среднее значение и стандартное отклонение - для числовых переменных. Для сравнения двух числовых переменных с неправильным распределением использовали критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий .2 Пирсона. Для определения статистической значимости различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет уровня значимости p, статистически значимыми считали различия при уровне p . 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Возраст больных с острым мезентериальным тромбозом варьировал от 31 до 94 лет. В возрастной структуре обеих групп преобладали больные старше 71 года, которые составили в 1-й группе 88 человек (72%), во 2-й группе - 29 (69%). При обработке представленных данных не выявлено статистически значимых различий в сравниваемых группах (p = 0,64). Длительность заболевания до поступления в стационар у больных с острым мезентериальным тромбозом составляла от 8 ч до 3 сут. Более половины пациентов 1-й группы - 89 человек (72,9%) и 21 пациент (50,0%) 2-й группы обратились в стационары спустя 1-3 сут от начала заболевания. По времени от начала заболевания до момента поступления в стационар не наблюдалось статистически значимых различий в сравниваемых группах (р = 0,29). Новые технологии / New technologies 65 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 При поступлении всем больным проводили стандартный набор клинико-лабораторных исследований (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, ионограмма, коагулограмма, определение группы крови и резусфактора) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)). Количество пациентов 1-й группы в стадии инфаркта без перфорации кишки составило 87 человек (71,9%), 2-й группы - 28 (66,6%). В стадии инфаркта с перфорацией кишки находились 35 (28,1%) пациентов 1-й группы и 14 (33,4%) больных 2-й группы. Статистически значимых различий в группах не выявлено (p = 0,34). С целью оценки операционного риска использовали классификацию ASA (American Society of Anesthesiologists). По шкале ASA пациенты распределялись следующим образом: первая группа ASA III E - 8 пациентов, ASA IV E - 30, ASA V E - 84 пациента. Во второй группе распределение было следующим: ASA III E - 2 пациента, ASA IV E - 9, ASA V E - 31 пациент. Статистически значимых различий в группах не выявлено. В 1-й группе у 8 пациентов отмечался субтотальный некроз тонкой и толстой кишки, у 21 больного - некроз тонкой и правой половины толстой кишки, у 76 пациентов - некроз тонкой кишки, у 17 человек имел место сегментарный некроз тонкой кишки. Во 2-й группе у 2 пациентов определялся субтотальный некроз тонкой и толстой кишки, у 21 - некроз тонкой и правой половины толстой кишки, у 9 пациентов - некроз тонкой кишки до 150 см, у 10 пациентов - сегментарный некроз тонкой кишки. Группы статистически значимо не различались между собой по частоте поражения кишечника (p = 0,26). Для оценки тяжести и прогноза исхода перитонита у больных использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП). Установлено, что у 116 (95,0%) пациентов 1-й группы и у 40 (95,2%) больных 2-й группы вероятность летального исхода составила 100%. вероятность исхода 52% имели 6 пациентов 1-й группы и 2 пациента 2-й группы. При сравнении групп по полу и возрасту пациентов (табл. 1), стадиям заболевания, степени предоперационного риска, объему поражения кишечника, длительности заболевания до госпитализации статистически значимых различий не выявлено. По итогам оценки коморбидности по Charlson 119 (97,5%) пациентов 1-й группы и 40 (95,2%) больных 2-й группы имели вероятность летального исхода 85%. Основной областью поражения, как описано и в литературных источниках, стал второй сегмент верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, что послужило причиной частых обширных оперативных вмешательств в виде правосторонней гемиколэтомии, резекции тонкой кишки на расстоянии до илеоцекального угла 30-50 см и 20 см от связки Трейца. Таблица 1. Распределение пациентов сравниваемых групп по полу и возрасту Table 1. Sex and age distribution of patients of the groups under comparison 1-я группа 2-я группа Мужчины Женщины Мужчины Женщины Возраст, лет Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 31-40 - - 1 1,4 - - 1 4,3 41-50 1 1,9 3 4,3 1 5,3 1 4,3 51-60 6 11,5 5 7,2 2 10,5 3 13,0 61-70 8 15,4 10 14,2 3 15,8 2 8,8 71-80 15 28,8 26 37,2 8 42,1 12 52,2 Старше 80 22 42,4 25 35,7 5 26,3 4 17,4 Всего 52 100 70 100 19 100 23 100 У двух пациентов 1-й группы и у 9 больных 2-й группы выполнялась диагностическая лапароскопия с конверсией на лапаротомию. В 1-й группе у 8 пациентов с субтотальным некрозом тонкой и толстой кишки выполнена резекция тонкой и толстой кишки в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза «конецв-бок»; у 21 пациента с некрозом тонкой и правой половины толстой кишки выполнена резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией и наложением первичного анастомоза по типу «бок-в-бок»; у 76 пациентов, у которых был выявлен некроз тонкой кишки, выполнена резекция кишки с наложением илеоилеоанастомоза «бок-в-бок». У 17 пациентов имел место сегментарный некроз тонкой кишки с наложением илео-илеоанастомоза «бок-в-бок». В 98 случаях появились признаки несостоятельности анастомоза, клиника перитонита, прогрессирующего инфаркта кишки с появлением кишечного содержимого по дренажам. Этим больным была выполнена релапаротомия по требованию. В 1-й группе у 36 (29,5%) пациентов операция продолжалась менее 90 мин, у 86 (70,5%) - свыше 90 мин. Сроки выполнения релапаротомий варьировали от 48 ч до 12 сут. В 98 случаях было выполнено от 2 до 4 релапаротомий по требованию. При релапаротомии по требованию в 54 случаях были выявлены продолжающийся 66 Каташева Л.Ю., Баранов А.И., Ярощук С.А., Шурыгина Е.И. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии тромбоз и перитонит, у 44 пациентов обнаружена несостоятельность межкишечного анастомоза, пациентам произведена ререзекция кишки без наложения анастомоза, оба конца кишки заглушались, погружались в брюшную полость, проводилась ее санация и накладывалась лапаростома. Наложение анастомоза у этих пациентов не выполнялось в связи с наступлением летального исхода по причине продолжающегося перитонита и развития полиорганной недостаточности. У оставшихся 15 пациентов повторных операций не проводилось по причине отсутствия несостоятельности и продолжающегося ретромбоза. Из 15 пациентов 6 человек погибли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, присоединившейся пневмонии, в одном случае - от тромбоэмболии легочной артерии. Остальные 9 человек были благополучно выписаны. В итоге в 1-й группе умерли 113 (92,6%) пациентов. Во 2-й группе у 2 пациентов наблюдался субтотальный некроз тонкой и толстой кишки, выполнена резекция тонкой и толстой кишки в пределах здоровых тканей; у 21 больного выявлен некроз тонкой и правой половины толстой кишки, выполнена резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией, у 9 пациентов - некроз тонкой кишки до 150 см, произведена резекция некротически измененного участка. У 10 пациентов имел место сегментарный некроз тонкой кишки, выполнена сегментарная резекция. В 30 случаях (у 71,4% пациентов) операция продолжалась менее 90 мин, в 12 (у 28,6% пациентов) - более 90 мин. Через 48 ч выполнялась релапаротомия «по программе». Пациентам выполнялось от 2 до 10 релапаротомий. В двух случаях обнаружен продолжающийся некроз кишки, который был оценен визуально. Оперативное вмешательство в данном случае не выполнялось по причине отсутствия жизнеспособности кишки, у пациентов наступил летальный исход. В 5 случаях потребовалась ререзекция культей кишки в связи с продолжающимся ее некрозом. В 7 наблюдениях развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, выполнялась резекция анастомоза с заглушением концов кишки. Операции завершали ушиванием передней брюшной стенки наглухо. В 15 случаях накладывалась лапаростома по причине повышенного внутрибрюшного давления. Восстановление кишечной трубки произведено на 2-е сут 24 больным, на 4-е сут - 12, на 5-е сут - 4 больным. Во 2-й группе летальный исход имел место у 9 человек, из них двое умерли от несостоятельности анастомоза, продолжающегося перитонита и прогрессирующей полиорганной недостаточности, трое - от острой сердечно-сосудистой недостаточности, двое - от продолжающегося некроза тонкой и толстой киши и отсутствия жизнеспособной кишки, двое - от пневмонии. В послеоперационном периоде пациенты находились в условиях реанимационного отделения, где получали интенсивную терапию, основные компоненты которой включали инфузионную и анитибактериальную терапию, парентеральное питание, установку перидурального блока. После удаления назоинтестинального зонда, проводилась стимуляция двигательной функции желудочно-кишечного тракта прозерином и церукалом. Нами были проанализированы послеоперационные осложнения у пациентов в группах. Полученные данные представлены в табл. 2. Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Dindo-Сlavien. В 1-й группе у 113 пациентов наблюдались 137 послеоперационных осложнений. Осложнений легкой степени тяжести выявлено не было. Дополнительное проведение оперативного вмешательства (релапаротомия по требованию, разобщение анастомоза, санация и дренирование брюшной полости и диагностическая лапароскопия) потребовалось 98 (80,0%) пациентам с ретромбозом мезентериальных сосудов и 19 (15,5%) больным с субтотальным поражением тонкого и толстого кишечника. У 6 (4,9%) пациентов обнаружены осложнения средней степени - нозокомиальная пневмония, которая потребовала коррекции антибактериальной терапии. У 1 па- Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов в группах Table 2. Postoperative complications in the groups 1-я группа 2-я группа Послеоперационные осложнения Абс. % Абс. % Субтотальное поражение кишечника, распространенный перитонит, интоксикация, полиорганная недостаточность (диагностическая лапароскопия) 19 15,5 2 4,7 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 13 10,6 3 7,1 Пневмония нозокомиальная 6 4,9 2 4,7 Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,8 - 0 Несостоятельность анастомоза (продолжающийся тромбоз, перитонит) 98 80,0 7 16,6 Новые технологии / New technologies 67 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 циента (0,8%) развилась тромбоэмболия легочной артерии, у 13 (10,6%) больных - острая сердечно-сосудистая недостаточность, эти осложнения были отнесены к тяжелым, так как в течение одних суток закончились летальным исходом. У 9 (21,2%) пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде развились осложнения: у 2 человек (4,7%) нозокомиальная пневмония, что было отнесено к осложнениям средней степени тяжести. У 7 пациентов имелись осложнения тяжелой степени, в том числе у 3 (7,1%) больных острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 2 (4,7%) - продолжающийся некроз тонкой и толстой кишки, у 2 (4,7%) пациентов развилась несостоятельность межкишечного анастомоза. Все перечисленные осложнения привели к летальному исходу. Оперативное вмешательство, применяемое у пациентов 2-й группы, позволило уменьшить несостоятельность межкишечного анастомоза c 80 до 16,6%, в 2 раза снизить вероятность развития распространенного перитонита (вовремя обнаружить продолжающийся ретромбоз). Неспецифических осложнений - заболеваний сердечно-сосудистой системы - было выявлено статистически значимо в 1,5 раза больше у пациентов 1-й группы (р . 0,05). Осложнения со стороны дыхательной системы развились у 6 пациентов 1-й группы, у 2 - во 2й группе. Исследований, посвященных ОМИ, в литературе представлено ограниченное количество. Значительная часть этих исследований имеет ретроспективный характер, а данные по этапной тактике отсутствуют [12]. Результаты хирургического лечения пациентов с острым мезентериальным тромбозом в настоящее время остаются неутешительными. По данным литературных источников, летальность при артериальной мезентериальной ишемии составляет от 70 до 90%, у пациентов с острым мезентериальным венозным тромбозом - от 20 до 70% [12], что нашло подтверждение и в нашем исследовании: послеоперационная летальность в 1-й группе составила 90,0%. Снижение послеоперационной летальности до 21,3% мы связываем с использованием двухэтапной тактики в лечении пациентов этой группы, когда на первом этапе выполняется обструктивная резекция кишечника с релапаротомией «по программе», а на втором - наложение анастомоза для восстановления пассажа. А.Д. Прямиков и соавт. (2011) объясняют высокую летальность поздней диагностикой больных, обширным некрозом кишечника, присоединением ранних послеоперационных осложнений (инфекционные легочные, кардиальные, гнойно-септические, реперфузионный синдром и др.) [10]. В нашем исследовании пациенты поступали спустя 1-3 сут от начала появления первых симптомов заболевания, что не позволяло диагностировать острый мезентериальный тромбоз на ранних стадиях. Как в 1-й, так и во 2-й группах были пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые представляли собой высокую степень операционного риска. Операции больным обеих группах выполнялись по жизненным показаниям. Объем поражения кишечника у представителей обеих групп был значительным. Пациенты имели обширные поражения как тонкого, так и толстого кишечника, только 17 больных 1-й группы и 10 - 2-й группы имели сегментарный некроз тонкой кишки. Обращает на себя внимание крайне тяжелое состояние пациентов по основной и сопутствующей патологии на этапе первого оперативного вмешательства. В настоящее время единственным средством помощи больным с острым мезентериальным тромбозом остается хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженного отдела кишечника [1, 11]. По данным литературы, обструктивную резекцию тонкой кишки не проводят, если некрозом поражено более двух третей длины тонкой кишки, так как удаление почти всего кишечника существенно снижает качество жизни больных, а отсутствие тонкой кишки, несмотря на проводимое парентеральное питание, в конечном итоге заканчивается летальным исходом. Еще одним противопоказанием к обструктивной резекции кишечника считается полиорганная недостаточность, с которой не удается справиться. Явления перитонита, шок и состояние тяжелой интоксикации играют значительную роль и часто служат причиной смерти больного [2, 12]. В нашем исследовании выполнялись такие виды оперативных вмешательств, как резекция тонкой кишки, превышающая более двух третей ее длины, и дополнительно резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей; резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией, сегментарная резекция некротически измененного участка. Пациентам после обширной резекции тонкой кишки требовалось нутритивное парентеральное питание 2 раза в год в условиях стационара. Проблемой при остром мезентериальном тромбозе считается некроз кишечника, прогрессирующий из-за неадекватной интраоперационной оценки границы жизнеспособности кишечника. Некроз кишки приводит к стремительному прогрессированию воспалительного процесса и нарастанию интоксикации, развитию 68 Каташева Л.Ю., Баранов А.И., Ярощук С.А., Шурыгина Е.И. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии органной недостаточности, сепсиса [2, 8, 10, 11, 13, 14]. Согласно результатам нашего исследования, в 1-й группе в 98 случаях отмечались признаки несостоятельности анастомоза, клиника перитонита, прогрессирующего инфаркта кишки с появлением кишечного содержимого по дренажам, была выполнена релапаротомия по требованию. В 54 случаях при релапаротомии по требованию выявлен продолжающийся тромбоз и перитонит, у 44 пациентов имела место несостоятельность межкишечного анастомоза, пациентам произведена ререзекция кишки без наложения анастомоза. Наложения анастомоза у этих пациентов не выполнялось в связи с наступлением летального исхода по причине продолжающегося перитонита и развития полиорганной недостаточности. Во 2-й группе в 2 случаях был обнаружен продолжающийся некроз кишки. Оперативное вмешательство в этом случаи не выполнялось по причине отсутствия жизнеспособной кишки, у пациентов наступил летальный исход. В 5 наблюдениях потребовалась ререзекция культей кишки в связи с продолжающимся некрозом последней. В 7 случаях развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, была выполнена резекция анастомоза с заглушением концов кишки, что повлекло у двух пациентов летальный исход по причине продолжающегося перитонита и развития полиорганной недостаточности. Продолжительное лечение пациентов 2-й группы в стационаре объясняется неоднократным проведением программных релапаротомий и предоперацион-ной подготовкой (компенсирующей тяжелое состояние пациентов). Использование двухэтапной тактики, применяемой у пациентов 2-й группы, позволило уменьшить количество случаев несостоятельности межкишечного анастомоза с 80 до 16,6%, в 2 раза снизить вероятность развития распространенного перитонита (вовремя обнаружить продолжающийся тромбоз). Неспецифические осложнения (заболевания сердечно-сосудистой системы) отмечались в 1,5 раза статистически значимо чаще у пациентов 1-й группы (p . 0,05). ВЫВОДЫ 1. Обструктивная резекция тонкой и толстой кишки при остром мезентериальном тромбозе в стадии инфаркта кишки и перитонита, релапаротомия «по программе» с созданием отсроченного анастомоза являются эффективным элементом в лечении больных с мезентериальным тромбозом. 2. Выполнение обструктивной резекции тонкой и толстой кишки с отсроченным наложением анастомоза больным с острым мезентериальным тромбозом в стадии инфаркта кишки и перитонита позволило снизить послеоперационную летальность с 90,0 до 21,3%. 3. Обструктивная резекция тонкой и толстой кишки с релапаротомией «по программе» позволяют сократить продолжительность оперативных вмешательств, проследить за жизнеспособностью кишечника, вовремя резецировать некротически измененные участки кишки, накладывать межкишечный анастомоз в условиях купированного перитонита.

Скачать электронную версию публикации