PREOPERATIVE PHALLOPLASTY PLANNING ACCORDING TO COMPUTED TOMOGRAPHY DATA.pdf ВВЕДЕНИЕ Достижения пластической хирургии при выполнении фаллопластики направлены на оказание высококвалифицированной помощи пациентам с такими диагнозами, как эписпадия, гипоспадия, транссексуализм, эректильная дисфункция, синдром малого полового члена, различные формы гермафродизма, ятрогенное илитравматическое повреждение полового члена, втом числе ампутации по поводу онкологических заболеваний наружных половых органов, стриктуры и стенозы передних и задних отделов уретры, гангрена Фурнье [1-5]. В разное время существовало большое количество методов лечения и коррекции указанных патологий, но с внедрением микрохирургических техник началась новая эпоха реконструкции наружных половых органов [6]. Микрохирургическая пересадка свободных аутотрансплантатов имеет весомые преимущества перед различными традиционными методами фаллопластики [7-9]. Указанные выше заболевания с большим успехом могут быть скорректированы заместительной интеграционной фаллопластикой свободным реваскуляризированным и реиннервированным микрохирургическим торакодорсальным аутотрансплантатом (ТДАТ) (рис. 1 и 2) и лучевым кожно-фасциальным микрохирургическим аутотрансплантатом. В состав торакодорсального лоскута входит мышечный пучок с сохраненной над ним кожей и подкожно-жировой клетчаткой (рис. 3) [10]. Этот лоскут нашел применение благодаря своим большим размерам и толщине, что облегчаеттрансплантацию и создание анастомоза между питающей лоскут торакодорсальной артерией и реципиентным сосудом, в качестве которых чаще всего выступает нижний глубокий эпигастральный сосудистый пучок. Как правило, в постоперационном периоде не наблюдается выраженных изменений на донорской стороне, такихкак асимметрия грудной клетки и руки, мышечная слабость, контрактура [11, 12]. Оценка одного из самых больших свободных аутотрансплантатов, а также реципиентной области является важным аспектом предоперационного планирования, поскольку кровоснабжение и размеры лоскута определяют ход дальнейшей операции и его выживаемость [13]. Рис. 1 Мультиспиральная компьютерная томография, трехмерная реконструкция. Состояние после фаллопластики Fig. 1. Multispiral computed tomography, threedimensional reconstruction. State after phalloplasty Рис. 2. Состояние после фаллопластики. Послеоперационная фотография Fig. 2. State after phalloplasty. Postoperative photography Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 18 Истранов А.Л., Щекотуров И.О., Бахтиозин Р.Ф. и др. Рис. 3. Изображение свободного реваскуляризированного и реиннервированного микрохирургического торакодорсального аутотрансплантата. Стрелкой показана торакодорсальная артерия [12] Fig. 3. Image of a free revascularized and reinnervated microsurgical thoracodorsal allograft. Arrow is thoracodorsal artery [12] Оценка состояния как на до-, так и на послеоперационном этапе может производиться с использованием допплеровского ультразвукового сканирования, мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14, 15]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ На дооперационном этапе 44 пациентаммужчинам (100%), средний возраст которых составил (35 ± 9) лет, была проведена МСКТангиография. на основании ее данных выполнена оценка индивидуальной анатомии, в том числе сосудистая. Распределение пациентов по группам заболеваний представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение пациентов по группам заболеваний Table 1. Distribution of patients according to disease groups Заболевания Количество случаев Врожденные Транссексуализм 27 (61%) Микрофаллия 4 (9%) Гипоспадия 2 (5%) Эписпадия 3 (7%) Приобретенные Травматическое повреждение урогенитальной области 8 (18%) Все пациенты были обследованы в кабинете рентгеновской компьютерной томографии и маммографии Российско-японского научнообразовательного центра визуализации и про оперированы в клинике реконструктивной и пластической хирургии на базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Университетская клиническая больница. Исследования выполнялись на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One (Япония). Используемое контрастное вещество с концентрацией йода не менее 350 мг/мл вводилось всем пациентам внутривенно со скоростью 3,5-4,0 мл/с при помощи автоматического инъектора в установленный периферический или центральный венозный катетер диаметром не менее 16G, из расчета 1 мл на килограмм массы тела пациента. Средний объем введенного контрастного препарата составил (74,6 ± 11,2) мл. У пациентов первым этапом подробно оценивался торакодорсальный сосудистый пучок с обеих сторон с описанием атипичных вариантов кровоснабжения и измерения длины и диаметра всех интересующих артерий (рис. 4). Рис. 4. МСКТ, трехмерная реконструкция. Стрелкой показана торакодорсальная артерия Fig. 4. MSCT, three-dimensional reconstruction. The arrow is shown the thoracodorsal artery Особое внимание уделялось торакодорсальной артерии, которую в процессе хирургического вмешательства выделяют в составе ножки аутотрансплантата (рис. 5). При проведении фаллопластики она служит для создания анастомоза с нижней глубокой эпигастральной артерией. Типично торакодорсальная артерия отходит от подлопаточной артерии и проходит вдоль передней границы широчайшей мышцы спины, входит в мышцу снизу и отдает две основные ветви в нижней части мышцы: поперечную и нисходящую ветви (рис. 6). Анатомические вариации № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия/Plastic surgery 19 могут наблюдаться в тех случаях, когда груднаяартерия может отходить непосредственно из подмышечной артерии или даже из боковой грудной артерии (у 3-5% пациентов). Рис. 5. Торакодорсальный лоскут выделен на сосудистой ножке. Интраоперационная фотография Fig. 5. Thoracodorsal flap is separated on the vascular pedicle.Intraoperative photography Рис. 6. Территории кровоснабжения поперечной и нисходящей ветвей торакодорсальной артерии [15] Fig. 6. Blood supply territory of the transverse and descending branches of the thoracodorsal artery [15] Вторым этапом оценивались левая и правая глубокие нижние эпигастральные артерии (ГНЭА), одна из которых будет анастомозировать с таракодорсальным лоскутом. Определялись ход артерий, а также их диаметр в устьях, наличие стенотических изменений и анатомические особенности расположения указанных сосудов. По данным компьютерной томографии измерялась толщина подкожного жирового слоя, с целью определения требуемых размеров лоскута, так как большинству обследуемых пациентов выполнялась фаллопластика с отсроченной на 6 мес уретропластикой реваскуляризированным микрохирургическим лучевым аутотрансплантатом (ЛАТ) (рис. 7), который помещаетсявнутрь неофаллоса [17]. Рис. 7. Уретропластика реваскуляризированным микрохирургическим лучевым аутотрансплантатом. Интраоперационная фотография Fig. 7. Urethroplasty by a revascularized microsurgical radial allograft. Intraoperative photography Измеряя толщину торакодорсального лоскута, можно определить требуемую ширину торакодорсального лоскута, так чтобы в него можно было поместить реконструированную уретру без пережатия свободного лучевого лоскута и закрыть его без натяжения. Оптимальный диаметр реконструируемой уретры составляет 1,5 см (r = 0,75 см). Если x - толщина торакодорсальноголоскута, то (x + 0,75) . 2. равна длине окружности фаллоса и соответствует ширине требуемого лоскута (рис. 8). Длина лоскута подбиралась в соответствии с пожеланиями пациентов. Рис. 8. Схема определения рекомендуемой ширины торакодорсального лоскута, на основании данных о его толщине: ТДАТ - торакодорсальный аутотрансплантат; ЛАТ - лучевой аутотрансплантат Fig. 8. Scheme for determining the recommended width of the thoracodorsal flap, based on data on its thickness: ТДАТ is a thoracodorsal allograft; ЛАТ - radial allograft Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 20 Истранов А.Л., Щекотуров И.О., Бахтиозин Р.Ф. и др. Для всех участников исследования была определена лучевая нагрузка, которая составила всреднем (2,1 ± 0,9) мЗв. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистической программы Statistica 10. Определяли следующие значения: среднее арифметическое значение M и стандартное отклонение s. Статистическую значимость различий сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стьюдента. Статистически значимым считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. При расчетах учитывали, что распределениеисследуемых признаков было близким к нормальному. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Среднее расстояние между подмышечной артерией и бифуркацией торакодорсальной артерии составило (79 ± 8) мм, между подлопаточной артерией и бифуркацией торакодорсальной артерии - (38 ± 6) мм. Среднее расстояние между бифуркацией торакодорсальной артерии и концом дистального сегмента нисходящей ветви, атакже концом дистального сегмента поперечной ветви составило (96 ± 11) и (74 ± 7) мм соответственно. Средний диаметр торакодорсальной артерии был равен (2,9 ± 1,1) мм. Классификация, описывающая вариантную анатомию глубоких нижних эпигастральных артерий, впервые опубликована H.K. Moon и G.I. Taylor [17] (рис. 9). Рис. 9. Классификация H.K. Moon и G.I. Taylor вариантной анатомии глубокой нижней эпигастральной артерии. НПА - наружная подвздошная артерия Fig. 9. H.K. Moon and G.I. Taylor variant anatomy classification of the deep lower epigastric artery. НПА - external iliac artery Согласно этой классификации, выделяют основные три типа ветвления ГНЭА. I тип ветвления (один ствол) и II тип (раздвоение на дваствола) встречаются чаще, чем III тип (деление на три ствола и более). Другими важными характеристиками являются калибр сосуда и любые внутримышечные добавочные ветви [18,19]. В нашем исследовании в 79% случаев встречался I тип ветвления ГНЭА (рис. 10), II тип наблюдался в 19%, III тип - в 2% случаев. Средний диаметр глубоких нижних эпигастральных артерий составил (3,1 ± 1,2) мм, при этом статистически значимых различий между правой и левой артерией не наблюдалось (p . 0,05). Рис. 10. МСКТ, трехмерная реконструкция. Стрелками показаны правая и левая глубокие нижние эпигастральные артерии. I тип по H.K. Moon и G.I. Taylor Fig. 10. MSCT, three-dimensional reconstruction. Arrows are shown right and left deep lower epigastric arteries. Type I by H.K. Moon and G.I. Taylor Согласно разметке торакодорсального лоскута, по данным компьютерной томографии, средняя толщина лоскута составила (14,8 ± 5,1) мм, средняя ширина лоскута - (143 ± 21) мм, средняядлина - (164 ± 39) мм. После проведения фалло- и уретропластики оценивалось состояние низведенных глубоких нижних эпигастральных артерий, анастомозирующих с лучевой и торакодорсальной артерией (рис. 11). Ни у одного пациента не было отмечено несостоятельности анастомозов и участков стеноза. № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия/Plastic surgery 21 Рис. 11. МСКТ, трехмерная реконструкция. Состояние после фалло- и уретропластики. Желтой стрелкой показана левая ГНЭА, анастомозирующая с лучевой артерией, кровоснабжающей неоуретру. Красной стрелкой - правая ГНЭА, анастамозирующая с торакодорсальной артерией, кровоснабжающей неофаллос Fig. 11. MSCT, three-dimensional reconstruction. State after phallo and urethroplasty. The yellow arrow shown the left DLEA, anastomosing with the radial artery supplying the neourethra. The red arrow - the right DLEA, anastamosing with the thoracodorsal artery, supplying the neophallus позволяет получать информацию об исследуемой области в различных проекциях, в том числе с построением 3D-реконструкций, которые могут быть легко интерпретированы не только рентгенологом, но и пластическим хирургом. В клинических исследованиях было доказано, что КТ является наиболее точным методом для оценки состояния лоскутов и их сосудистой анатомии, и должна служить основным методомобследования пациентов перед проведением аутотрансплантации. Кроме того, МСКТ позволяет точно измерять толщину подкожного жирового слоя лоскута, которая является одним из наиболее значимых критериев для определения размеров будущего аутотрансплантата. Предоперационное планирование является крайне важным элементом в микрососудистой пластической хирургии. Адекватная визуализация помогает в планировании доступа и оперативной техники, а также позволяет сократитьпродолжительность оперативного вмешательства и улучшить послеоперационные результаты. Преимуществом использования свободного реваскуляризированного и реиннервированного микрохирургического торакодорсального аутотрансплантата является довольно типичная сосудистая анатомия. Значительный коллатеральный кровоток между нисходящей и поперечной ветвями позволяет забирать довольно большой объем трансплантата. Данный лоскут служит ценным субстратом для различных методов реконструктивного лечения, при этом легко поддается забору, приводит к минимальным последующим изменениям донорской области.

Скачать электронную версию публикации