DEVELOPMENT OF A RECONSTRUCTIVE CORRECTIVE STRATEGY OF STAGE CORRECTION OF PROGRESSIVE SCOLIOSIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Несмотря на успехи современной ортопедии, хирургическое лечение тяжелых и ригидныхсколиотических деформаций остается несовершенным. Нет стандартных методов и единых критериев дифференцированного определения тяжести патологии, в связи с чем отсутствуют общепризнанные дифференцированные стратегии хирургической коррекции, нет четких представлений о распространенности тяжелых искривлений в структуре сколиоза. Лечение тяжелых сколиотических деформаций несет в себе высокие риски развития осложнений, остается технически и технологически непростым и чрезвычайно трудоемким, при этом результат лечения не всегда удовлетворяет пациентов и хирургов, что в ряде случаев вызывает сомнения в его медикосоциальной оправданности [1-9]. Цель исследования: разработка и внедрение метода реконструктивно-корригирующей хирургии при прогрессирующих формах сколиотической болезни. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследования проводились в отделении подростковой ортопедии Республиканского центра детской ортопедии (2001-2004 гг.) и в отделении пластической хирургии клиники Ташкентского педиатрического медицинского института (2004-2018 гг.). В период с 2001 по 2018 г. по трехэтапной методике хирургической коррекции были прооперированы 97 больных в возрасте 13-18 лет, средний возраст составлял (16,6 ± 5,8) года. Средний угол сколиоза в группе был равен (125,4 ± 2,6)° (от 95 до 180°) по Сobb, признакРиссера - 3-4. В основном, грудопоясничной (52 случая, 57,2%) и грудной (39 случаев,42,8%) локализаций, нарушения баланса туловища над крестцом выявлены у 68 (74,7%) больных, средний угол кифоза Th1-Th12 был равен (45,0 ± 2,6)° (5-108°), лордоза L1-L5 - (49,9 ± 1,2) (108 ± 36)°. По этиологии преобладали идиопатические (61 случай, 61,1%) и диспластические(26 случаев, 26,6%) сколиозы. Врожденные аномалии и системная патология (нейрофибраматоз, синдром Элерса-Данло) составили 10,3% (10 случаев). У 74 (63,7%) пациентов наблюдались отягощенный анамнез, сопутствующая патология и осложнения в большинстве случаев в виде пиелонефрита, холецистита, остеопороза, сирингомиелии, гипотиреоза, гипосомии, миелопатии и т.д. В работе использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, антропометрический, фотограмметрический, статистический, а также функциональные: электромиографический (ССВП), ФВД, клинико-лабораторный, ЭКГ, компьютерная (КТ) и ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе курса трехэтапной коррекции осуществлялась коррекция деформации позвоночника на величину функционального компонента мобильности деформации, достигнутого в процессе консервативной подготовки на вытяжении. При этом одностержневой телескопический дистрактор с 4-5 крюками для субламинарной фиксации к позвоночнику устанавливался по вогнутой стороне деформации. Второй этап включал трансплевральную мобилизирующую дискэктомию (от 3 до 7 дисков, в среднем 5,2) с сегментарной реконструкцией тел позвонков и межтеловым спондилодезом аутотрансплантантами. Завершалась коррекция посредством дополнительного исправления деформации с поднадкостничной резекцией 3-6 ребер, сегментарной резекцией задних отделовпозвоночника на протяжении дуги и задним спондилодезом костными аутотрансплантантами. Для коррекции деформации применяли оригинальные одно- и двухстержневые эндокорректоры (патент № IAP 03203 от 22.09.2006). Хирургическая коррекция осуществлялась в три этапа (всего 241 операция), в среднем 3,2этапных операции на одного больного по 15,6дней (14-25 дня) на этап, в среднем 49,2 дня на весь период лечения. Средний показатель коррекции сколиоза после первого этапа составил 46,7% (от 31,2 до 58,6%) и 64,1% (43,7-79,2%) по завершению коррекции, средний остаточныйугол дуги сколиоза после коррекции составил 44,1° (от 23 до 92°). Зарегистрировано увеличение роста в среднем на 12,5 см (от 4 до 29 см) за счет увеличения длины туловища. Осложнения развились у 10,8% детей: приходящие пирамидные нарушения наблюдались Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 30 Азизов М.Ж., Умарходжаев Ф.Р. в трех случаях, свищи мягких тканей (St. Aureus. Ps. aerugenosae) - в пяти, ликворея - в одном, обострение хронических заболеваний - в трех. Все осложнения были купированы, для чего потребовалось увеличение срока госпитализации в среднем на (4,3 ± 0,8) дня. Средняя величина потери коррекции через 2 года составила (6,50 ± 1,45)°, или 7,5% от объемадостигнутой коррекции. В сроки от 3 до 5 лет - (3,8 ± 1,22)°, или 4,4%. Средний объем коррекции патологического кифоза составил (62,3 ± 2,73)°. Коррекция патологического кифоза до уровня физиологического при деформациях грудной и грудопоясничной локализации достигнута у всех больных, при этом у 8 отмечены гиперкоррекиия и состояние гипокифоза. Потеря достигнутой коррекции патологического кифоза через два года составила (4,6 ± 0,5), или 7,4%, а в сроки от 3 до 5 лет - еще (3,8 ± 0,31)°, или 6,1%. У одного из двух больных с локализацией патологического кифоза в поясничном отделе позвоночника удалось сформировать физиологический лордоз, у другого - гиполордоз. Баланс по фронтальной плоскости восстановлен в среднем на (87,4 ± 3,8)%. Утрата баланса за 2-5 лет наблюдения не превышала 1,5%. Гиперлордоз изменен на 44,2%, до размеровфизиологического, в среднем по группе до (35,80 ± 1,54)°. В процессе коррекции достигнуто увеличение роста в среднем на (10,39 ± 1,24) см (6-27 см) за счет увеличения длины туловища. Через 2 года утрачено в сред нем (2,90 ± 1,26) см длины туловища, а в сроки от 3 до 5 лет - еще (0,89 ± 0,01) см. Все пациенты поднимались в вертикальное положение на 3-5-е сут после выполнения коррекции, домой выписывались на 8-14-е сут после завершающего этапа без внешней иммобилизации. Через месяц больные могли вернуться к учебе и трудовой деятельности с ограничениями, а по истечении 6 мес - без ограничений. Клинический пример Приводим выписку из истории болезни № 325/327. Больная Г., 15 лет, поступила в отделение ортопедии клиники Ташкентского педиатрического медицинского института с жалобами на искривление позвоночника, наличие реберного горба, быструю утомляемость, боли в спине. Деформация была обнаружена, когда девочке было 12 лет. Несмотря на проведенный курс консервативной терапии, заболевание прогрессировало. При поступлении были проведены клиникорентгенологическое обследование и полный курс предоперационной подготовки. За время пребывания в клинике достигнутая мобильность составила: задняя дистанция ± 7 см (C7- S1); пердняя дистанция Макарова ± 5 см; свободный вис в безопорном положении на гравитационной раме - 12 мин; угол основной сколиотической дуги 115° (R стоя), кифоз - 60° (рис. 1, 2). Рис. 1. Внешний вид и рентгенограмма больной Г., 15 лет, до хирургической коррекции Fig. 1. Appearance and radiography of patient G., 15 years old, before surgical correction № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 31 Рис. 2. Внешний вид и рентгенограммы больной Г., 15 лет, после хирургической коррекции Fig. 2. Appearance and radiography of patient G., 15 years old, after surgical correction Клинический диагноз: Сколиотическая болезнь. Идиопатический правосторонний прогрессирующий грудопоясничный субкомпенсированный мобильный кифосколиоз IV степени. Задний правосторонний пологий субтотальный реберный горб. Функциональная несостоятельность позвоночника. Сопутствующий диагноз: рефлекторно-корешковый синдром. Учитывая тяжелую фиксированную деформацию позвоночника, наличие реберного горба, нарушение баланса туловища, резкое снижение показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, предпринята этапная хирургическая коррекция. ОБСУЖДЕНИЕ В комплексе лечения тяжелых сколиозов используют сложные реконструктивно-корригирующие методы, направленные на мобилизацию деформации, включающие этапную предварительную коррекцию [8, 10, 11] или галотракцию [9, 12, 13], многосегментарную реконструкциюпередних и (или) задних опорных структур позвоночника [9, 14]. Одни хирурги пренебрегают передней мобилизацией деформации, считая достаточным ее задние варианты, сочетая их синструментальной коррекцией [15], другие уверены в эффективности вертебротомии и реконструкции позвоночника (Suk S.L., 2002; 2005). Имплантируемые системы, в силу своихконструктивных особенностей, не всегда способны обеспечить адекватное непосредственное корригирующее воздействие на основную сколиотическую дугу [16, 17], поэтому эффективность коррекции остается недостаточной и в большинстве случаев достигает 30-40% [6, 10]. Частота осложнений (псевдоарторозы, инфекция, потеря достигнутой коррекции с нарушением баланса туловища, боли и др.) варьирует в диапазоне от 20 до 59% [18, 19]. Осложнения и недостаточная коррекция, утрата трудоспособности, косметические дефекты и анатомические диспропорции ограничивают профессиональный выбор, снижают шансы трудоустройства, создание семьи и появление детей у молодого поколения, являясь основной причиной медикосоциальной дезадаптации и снижения качества жизни таких пациентов [20]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Реконструктивно-корригирующая стратегия этапной коррекции прогрессирующих форм сколиоза однокорпусными имплантируемыми системами проводникового типа по своей эффективности и безопасности не уступает современным методам хирургического лечения и является менее трудоемкой, ресурсосберегающей и социально оправданной хирургической технологией.

Скачать электронную версию публикации