THE FIRST SIBERIAN MICROSURGERY SUMMIT, dedicated to the 25th anniversary of the only Institute of Microsurgery in Russi.pdf ХРЯЩЕВЫЕ ИМПЛАНТЫ ИЗ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА В.В. Аверьянов, А.Т. Гараев, А.П. Киясов, А.А. Ризванов, С.А. Обыденнов, Д.С. Обыденнов, Г.И. Микусев Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета, г. Казань Ключевые слова: имплантация, исскуственный хрящ, биодеградируемый материал. Актуальность Травмы, хирургические повреждения послеудаления новообразований, а также генетические нарушения могут привести к уродству и дисфункции лица. Существуют несколько видов имплантов для замещения дефекта: синтетические (силикон) и биологические (ауто- (собственный реберный хрящ), аллоимпланты (консервированный хрящ донора)). В случае силиконового имплантата имеет место инкапсуляция или отторжение со стороны организма, что ведет к реоперации по замене импланта. Биологические импланты подвержены резорбции вследствие апаптоза как ауто-, так и аллоимплантов. Цель исследования Исследование направлено на применение материала, изготовленного синтетическим путем. Главное преимущество синтетического материала состоит в том, что он полностью биосовместим, при его создании используются возобновляемые природные материалы, не используются донорские ткани животных и людей, не используются при его создании иные стволовые клетки. Материал и методы При проведении исследования использовались лабораторные животные - поросята породы Вьетнамский вислобрюхий. Количество животных - 6. Выполнялась операция по вживлению искусственного хряща в дефект ушной раковины. Ход операции (рис. 1, 2): Ингаляционный наркоз. doi 10.17223/1814147/70/07 УДК 617-089:57.086.86]:001.32(571.1/.5) Операционный доступ: наружная часть правой ушной раковины. Разрез кожи и отсепарирование окружающих тканей тупым методом. Отделение надхрящницы от хряща ушной раковины, имплантация хрящевого протеза размерами15 . 5 мм, толщиной 1 мм вместо искусственно созданного дефекта хряща. Послойное ушивание раны и гемостаз. Антибиотикотерапия в первые 5 сут после операции. Длительность хронического эксперимента - 120 дней. Рис. 1. Имплантация искусственного хряща Рис. 2. Эксплантация хряща Гистологические исследования На гистологических срезах вокруг хрящевого протеза идет постепенная биорезорбция ретикулоэндотелиальными клетками и замещение его на соеденительную ткань. № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. 47 Результаты Суть применения синтетического хрящевого протеза состоит в том, что после имплантации ворганизме начинается реакция на протез в виде асептического воспаления. Клетки ретикулоэндотелиальной системы (макрофаги) производятпостепенную переработку составных частей хрящевого протеза, параллельно выделяя факторы роста фибробластов. Фибробласты с фиброцитами в свою очередь синтезируют межклеточное вещество (соединительнотканный каркас). Из краев раны хрящевые клетки (хондробласты) мигрируют в сторону хрящевого протеза (из-завыделяемых макрофами и тромбоцитами факторов роста). Заключение Таким образом, посредством биодеградациии одновременного синтеза собственной ткани на месте синтетического хрящевого протеза образуется ткань, похожая на окружающую (хрящевую). Это как тканевая инженерия, только внутри организма, в данном случае мы предоставляем длябудущего собственного хряща «фундамент», аорганизм моделирует его с течением времени. ДОСТИЖЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, А.А. Давлатов, Д.Д. Джононов Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Душанбе, Республика Таджикистан Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан Ключевые слова: реконструктивная микрохирургия, органосохраняющие операции Актуальность Внедрение микрохирургической техники в хирургическую практику открыло новые возможности в реконструктивной и пластической хирургии благодаря использованию операционного оптического увеличения, микроинструментов, тончайшего атравматического шовного материала и подготовки специально обученного медицинского персонала. Цель работы: поделиться опытом организации отделения реконструктивной и пластической микрохирургии и представить его достижения на сегодняшний день. Материал и методы Отделение реконструктивной и пластической микрохирургии (в начале работы: отделе ние микрохирургии) организовано в 1987 г. приказом Минздрава Таджикской ССР № 33 от 09.01.87 г. на основании приказа МЗ СССР № 888 от 2.08.84 г. и призвано оказывать организационную, лечебно-методическую и научнуюпомощь в развитии микрохирургии и реконструктивнопластической хирургии в Республике Таджикистан (РТ). В своей деятельности отделение реконструктивной и пластической микрохирургии имеет тесную связь с травматологией, нейрохирургией, офтальмологией, детской иобщей хирургией, сосудистой, торакальной и абдоминальной хирургией, акушерством и гинекологией, урологией, трансплантологией, экстракорпоральной детоксикацией и другими службами. За период существования отделения реконструктивная микрохирургия внедрена во все вышеперечисленные хирургические дисциплины. В общем, в хирургическую практику РТ на сегодняшний день внедрены более 200 видов микрохирургических, реконструктивно-пластических и эстетических операций. Более чем за 30 лет работы отделения выполнено около 22 тыс. оперативных вмешательств свыше 21 тыс. больных. Из них около 6750 больным оперативные вмешательства выполнены в экстренном порядке. Дети до 14 лет составили 27% пациентов, поступивших наоперативное лечение. Оперативные вмешательства выполнены под местной анестезией (5%), проводниковой анестезией (30%), сочетанием проводниковой и внутривенной (7%), общим эндотрахеальным наркозом (38%) и внутривенным наркозом на спонтанном дыхании (20%). Сгруппировав основные специализированные виды оперативных вмешательств, можноотметить, что восстановление поврежденныхсосудов и нервов конечностей выполнено около 2800 больным, реплантация и реваскуляризация травматически отчлененных сегментов - 1132, органосохраняющие операции при тяжелых костно-сосудисто-нервных повреждениях - 608, аутотрансплантация комплексов тканей - 992, устранение дерматогенных рубцовых контрактур - 833, устранение дефектов технологией экспансерной дерматензии - 216, коррекция врожденных деформаций конечностей - 187, микрохирургическое наложение тестикулоилеакальных венозных анастомозов при варикоцеле - 1270 больным, наложение лимфовенозных анастомозов при лимфедеме - 64, другиереконструктивно-пластические и эстетические операции - более 10600 больным. За последние 10 лет широко внедрены хирургические способы лечения бронхиальной астмы и аутотрансплантация волос, по отдельным вопросам которых мы имеем ряд новых разработок. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 48 Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. Результаты После обобщения практического опыта по каждому направлению, были проведены научныеисследования, результаты которых оформленыв виде более 140 научных статей в отечественных и зарубежных журналах, защищены 22 кандидатские и 5 докторских диссертаций, получены 24 патента на изобретения и 44 удостоверения на рационализаторские предложения. Кроме того, на базе кафедры хирургических болезней Таджикского медуниверситета сотрудники отделения активно занимаются обучением молодого поколения - субординаторов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Заключение Таким образом, с момента организации отделение реконструктивной и пластической микрохирургии активно развивая свою деятельность, в период гражданской войны сохранилокадровый потенциал, а в послевоенные годы, постепенно развиваясь, на сегодняшний деньстало современным мощным научно-практическим центром реконструктивно-пластической микрохирургии и большой школой подготовки молодых специалистов по хирургии. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ И ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ КРОВОСНАБЖАЕМЫМИ ОСТЕОПЕРИОСТАЛЬНЫМИ И КОСТНО-ХРЯЩЕВЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ ИЗ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА БЕДРА Э.А. Атаманов, В.Т. Кеосьян, А.В. Брюханов, Т.Ю. Тарасевич КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск Ключевые слова: ложный сустав, дефект тканей, кровоснабжаемые костные трансплантаты, реконструкция кисти и предплечья. Введение Хирургия несращений ладьевидной кости, хирургия болезни Кинбека, длительно существующие ложные суставы и дефекты костей предплечья являются вызовом для хирурга. Традиционные методы замещения дефектов и лечения болезни Кинбека включают в себя частичные артродезы и использование кортикальногубчатых трансплантатов, при этом не всегдаможно добиться сращения и улучшения функции сустава. Впервые результаты лечения пациентов с псевдоартрозами ладьевидной кости с использо ванием васкуляризованных трансплантатов из медиального мыщелка бедра описал Doi в 2000 г. на опыте 10 случаев. После этого появилось большое число работ, описывающих успешное применение кровоснабжаемых костных, остеопериостальных и костнохрящевых трансплантатов в хирургии несращений костей запястья, болезни Кинбека, дефектов длинных трубчатыхкостей. Сегодня этот метод является перспективным ввиду его универсальности. Он позволяет реконструировать кости и некоторые суставные поверхности в тех случаях, где не работают традиционные методы костной пластики. Цель исследования: изучить возможности и перспективы использования кровоснабжаемого остеопериостального и костно-хрящевого трансплантата из медиального мыщелка бедра для замещения различных дефектов костной ткани. Материал и методы В период с 01.01.2015 по 31.12.2018 в микрохирургическом отделении Красноярской краевой клинической больницы с применением васкуляризованного трансплантата из медиального мыщелка бедра были прооперированы шесть пациентов (3 мужчин и 3 женщины) в возрастеот 27 до 54 лет (средний возраст 39 лет) с посттравматическими деформациями и дефектами костной ткани, локализованными на кисти ипредплечье. У двух пациентов был ложный сустав ладьевидной кости, у одного - болезнь Кинбека 3А стадии, у двух пациентов - дефекты лучевой и уодного пациента - дефект локтевой кости. Все больные прооперированы с применением кровоснабжаемого костно-хрящевого либо остеопериостального трансплантата из медиального мыщелка бедра. Троим пациентам выполнена реконструкция хрящевой части костей запястья, еще троим произведено замещение метадиафизарной части локтевой и лучевой костей остеопериостальными трансплантатами. Проводилась резекция зоны ложного сустава, подъем кровоснабжаемого трансплантата на нисходящей артерии колена, замещение дефекта, восстановление кровотока путем сшивания сосудов трансплантата и донорской зоны с применением микрохирургической техники, фиксация имплантатами. Результаты Ближайшие результаты лечения оценены у всех пациентов через 6-12 мес после операции. Результаты оценивались во всех случаях по данным рентгенологических и МСКТ исследований в сроки 3, 12 мес и данным опросника DASH. Сращение произошло в пяти случаях, признакиконсолидации появлялись в период от 3 до 12 мес. У одной пациентки после замещения дефекта верхней трети лучевой кости остеоперио № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. 49 стальным трансплантатом спустя 3 мес после операции произошел перелом металлоконструкции, от повторных операций женщина отказалась. У пациента после реконструкции полулунной кости в связи с болезнью Кинбека развился комплексный регионарный болевой синдром, потребовавший длительного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Обсуждение Традиционные способы замещения дефектов включают в себя использование в большинстве случаев некровоснабжаемых трансплантатов, которые в процессе ремоделирования теряют костную массу, проходят долгий процессперестройки и не всегда в конечном итоге перестраиваются, нередки случаи лизиса трансплантатов. Установлено, что чем больше размер трансплантата, тем выше вероятность его лизиса. Во всех описанных случаях пациенты имели плохое качество кости вследствие нарушения локального кровообращения из-за длительного существования ложного сустава либо особенностей кровотока в ладьевидной и полулунной костях. Использование традиционных методик имело большой риск негативного исхода. Преимуществами кровоснабжаемых костных трансплантатов являются пересадка живой кости, живых остеоцитов, следовательно, трансплантат не подвергается ремоделированию, не возникает убыли костной массы трансплантата, что сказывается на его прочности и ускоряет процесс консолидации. В хирургии несращений ладьевидной кости широко используются васкуляризованные костные графты из лучевой кости, их недостатками по отношению к трансплантатам из мыщелка можно считать небольшой размер и привязку к месту, отсутствие хрящевой части. Преимуществами васкуляризованного трансплантата на нисходящей артерии колена являются: постоянная анатомия, мощное кровоснабжение, возможность забора трансплантата необходимого размера и возможность формирования сложно-составного трансплантата с включением в него хрящевой части и кожного участка, приемлемый калибр сосудов и длина ножки не менее 8 см. Среди недостатков трансплантата следует указать качество метафизарной кости: с одной стороны это хорошо кровоснабжаемая кость, легко моделируемая, с другой - недостаточно жесткая. Заключение Реконструкция костей запястья и предплечья васкуляризованным мыщелком бедра является современной и эффективной методикой для достижения консолидации в неблагоприятных условиях. Хирургическая техника непроста, но качество трансплантата и возможности его пере мещения с сохранением в нем кровотока превосходят другие варианты костной пластики. Кроме того, возможность забора графта с хрящевым компонентом позволяет реконструировать суставные поверхности многих костей запястья и кисти. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ В.Ф. Байтингер1, 2, О.С. Курочкина1 1 АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск 2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск Ключевые слова: лимфедема, профилактика, постмастэктомический синдром, картирование лимфатических узлов. Лечение лимфедемы конечностей - одно из главных направлений лечебной работы Института микрохирургии (г. Томск), которое начало развиваться с 1997 г. Первые научные и клинические исследования касались выявления взаимосвязи между наличием у пациенток с первичной лимфедемой нижних конечностей специфических антител к вирусам простого герпеса (ИФА), цитомегалии и T. Gondii (токсоплазмоз) и развитием лимфостаза, а также эффекта отназначения противовирусной и антитоксоплазмозной терапии в сочетании с аппаратной пневмокомпрессией. Наблюдение 57 пациенток показало положительный результат от консервативного лечения у данной группы больных. В 2008 г. были прооперированы первые больные с лимфедемой верхней и нижней конечности (пересадка паховых лимфатическихлоскутов на микрососудистых анастомозах) под руководством C. Becker (Франция). 2 октября 2009 г. проведена первая в России операция лимфо-венулярного шунтирования при вторичной лимфедеме нижней конечности (супермикрохирургия) под руководством проф. I. Koshima (Япония). За последние 10 лет эти операциивошли в арсенал коррекции лимфодренажа при вторичной и первичной лимфедеме. Накопленный опыт лечения лимфатических отеков, схожесть патогенеза развития заболевания, несмотряна разность этиологических факторов, позволили прийти к единому алгоритму лечения пациентов с лимфедемой конечностей. Цель исследования: составить алгоритм лечения пациентов с лимфедемой конечностей. Задачи исследования: 1) выстроить алгоритм лечения с учетом этиологии заболевания и стадии лимфедемы; Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 50 Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. 2) оценить необходимость и возможностьпроведения лечебных мероприятий с учетом патофизиологических процессов на фоне сопутствующей патологии и связанного с ней лечения. Наш клинический опыт (последние 10 лет) показал, что при первичной лимфедеме, связанной с гипоплазией лимфоидной ткани, отек чаще всегоумеренный, носит симметричный и наследственный характер. В этом случае длительное время состояние конечностей может поддерживаться проведением комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ). Наложение лимфовенулярных анастомозов невозможно технически. Существует вероятность пересадки лимфатических лоскутов в область голеностопного сустава и проведение липосакции. При возникновении вторичной лимфедемы следует руководствоваться стадией отека, возрастом пациента, особенностями проведенной комплексной терапии по поводу онкологического заболевания. Любому хирургическому лечению лимфедемы должна предшествовать КФПТ, направленная на снижение тургора тканей, уменьшение плотности и выраженности отека за счет снижения объема интерстициальной жидкости. Лимфодренажный массаж с бандажированием позволит избежать повышенного давления интерстициальной жидкости на вновь созданные дополнительные пути лимфооттока, а вслучае резекционных методик - беспрепятственно работать с подкожно-жировой клетчаткой, содержащей минимальный объем тканевойжидкости, что значительно облегчает редукциюлимфедематозной ткани и липоаспирацию. Реконструктивные операции, направленныена создание дополнительного лимфодренажа, проводят в соответствии со стадией заболевания. Лимфо-венулярные анастомозы рекомендовано выполнять при 0 и I стадии, посколькувновь созданные пути оттока лимфы не сдавливаются большим объемом интерстициальной жидкости, лимфатические сосуды функционально сохранны (без признаков гиперплазии исклероза). На II стадии чаще всего лимфовенулярные анастомозы малоэффективны. Клинически отек уменьшается лишь в дистальных сегментах конечностей, отмечается снижение тургора тканей. Пересадка лимфатических лоскутов рекомендована при I-II стадии. Эта процедура более эффективна при I стадии, при IIстадии клинический результат так же, как и при выполнении лимфо-венулярных анастомозов, хуже. Однако сама по себе пересадка лимфатических лоскутов позволяет снизить риск рецидива рожистых воспалений, поскольку создаетсядополнительная иммунологическая защита конечности. При III стадии следует начинать с КФПТ, затем проводить липосакцию или резек ционные методики в зависимости от выраженности клинической картины, и, если нет возрастных противопоказаний, а также противопоказаний, связанных с онкозаболеванием и еголечением, лучше всего выполнить пересадкулимфатических узлов. В послеоперационном периоде КФПТ будет способствовать скорейшей реабилитации и началу лимфоангиогенеза. В ряде случаев липосакция может быть выполнена у пациентов со II стадией, при условии что pittingтест отрицательный, а также у возрастных пациентов, которым нельзя выполнить пересадкулимфатического лоскута. Следует помнить, чтов любом случае должно быть получено согласие пациентов на пожизненное ношение компрессионного трикотажа. Все хирургические процедуры при II и III стадии должны сопровождаться назначением антибиотикотерапии (профилактика рожистых воспаленией). Противопоказанием к проведению реконструктивных операций на лимфатической системе является незаконченная комплексная терапия по поводу онкологического заболевания (таргетная, лучевая и химиотерапия), поскольку этивиды лечения ухудшают состояние венозных и лимфатических сосудов, а также способствуютвозникновению постлучевых ожогов в подмышечной области и развитию фиброза. Возможность выполнения лимфо-венулярных анастомозов и пересадки лимфатических лоскутов следует рассматривать через год с момента окончания комплексного лечения. Еще одним противопоказанием для проведения этих методик улучшения лимфодренажа является возраст старше 65 лет в силу происходящих инволюционных процессов и увеличения проницаемости венозной стенки, а также в связи с высокой вероятностью наличия противопоказаний для проведения оперативных вмешательств под наркозом. Абсолютным противопоказанием к выполнению лимфо-венулярных анастомозов является предшествовавшая неоадьювантная химиотерапия в пораженную конечность, так как данная процедура «сжигает» венулы. Таким образом, алгоритм лечения лимфедемыконечностей состоит из ряда последовательных процедур: - при первичной лимфедеме - КФПТ, в случае ее неэффективности - пересадка лимфатического лоскута, при неэффективности и декомпенсации - липосакция; - при вторичной лимфедеме - КФПТ (какпрофилактика и при 0 стадии); при 0-I стадии - КФПТ в сочетании с лимфо-венулярными анастомозами и пересадкой лимфатических лоскутов; при I-II стадии КФПТ с пересадкой лимфатических лоскутов, в ряде случаев наложениелимфо-венулярных анастомозов на дистальные № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. 51 сегменты конечности; при II-III стадии КФПТ всочетании с пересадкой лимфатических лоскутов и липосакцией под прикрытием антибиотиков; в ряде случаев применяются резекционные методики. После любого хирургического лечения рекомендуется продолжить КФПТ. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО АСПЕКТОВ В.Ф. Байтингер1, 2, О.С. Курочкина1 1 АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск 2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск Ключевые слова: вторичная лимфедема верхней конечности, профилактика, постмастэктомический отек, лимфодренаж. Профилактика вторичной лимфедемы верхней конечности как любого хронического неинфекционного заболевания может быть подразделена на три вида: 1) первичную, которая заключается в устранении факторов риска; 2) вторичную, целью которой является ранее обнаружение и лечение болезни при ее бессимптомном течении; 3) третичную, направленнуюна уменьшение осложнений. Цель исследования: выстроить алгоритм профилактики вторичной лимфедемы верхней конечности. Задачи исследования: 1) обозначить основные пути профилактики вторичной лимфедемы верхней конечности в зависимости от вида профилактики; 2) определить роль медицинского и социального аспектов в профилактике вторичной лимфедемы верхней конечности. Опыт работы клиники микрохирургии в лечении постмастэктомического отека (более 10 лет), а также анализ современных методов лечения и профилактики вторичной лимфедемы верхней конечности позволил выявить основные пути решения данной проблемы и установить роль медицинского и социального аспектов в реализации профилактических мероприятий. При первичной профилактике вторичной лимфедемы с целью устранения факторов риска следует учитывать причины развития вторичной лимфедемы и особенности дренажа из верхней конечности. Учитывая, что основной причинойразвития постмастэктомического отека является лимфодиссекция подмышечных лимфатических узлов, после которой нарушается лимфодренажот внутренней поверхности верхней конечности, существует несколько путей решения данной проблемы. Одним из вариантов является интраоперационное выполнение лимфовенулярных анастомозов между лимфатическим коллектором в области плеча и одной из ветвей подмышечной вены, что улучшит отток лимфыот внутренней поверхности плеча и предплечья. Другой вариант - сохранение подмышечных лимфоузлов, дренирующих верхнюю конечность. Эта задача может быть решена при возможности картирования лимфатических узлов, дренирующих верхнюю конечность и одномоментном картировании лимфатических узлов, дренирующих молочную железу. Не менее важным является бережное отношение к венозным сосудам верхней конечности на стороне предполагаемого оперативного вмешательства - проведение неоадьювантной химиотерапии на здоровой верхней конечности, так как венулы верхнейконечности на стороне онкологического процесса могут быть в дальнейшем использованы при создании дополнительных путей лимфооттока. Таким образом, профилактика на данном этапе связана с работой медицинской службы. Вторичная профилактика относится к периоду после лимфодиссекции подмышечных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы, связана с необходимостью реабилитации пациенток и (в большинстве случаев) продолжением комплексного лечения по поводу основного заболевания. В этот момент важно информировать пациенток о нормах физических нагрузок, необходимости ежедневного выполнения лечебной физкультуры, лимфодренажногосамомассажа, гигиены кожных покровов верхней конечности на стороне оперативного вмешательства, ношении компрессионного трикотажа, исключения инвазивных процедур и измерения давления на пораженной конечности, профилактики рожистых воспалений, исключения тепловых воздействий. Пациентки должны быть информированы о всех видах консервативного и оперативного лечения, а также о необходимости раннего начала проведения этих мероприятий, поскольку на ранних этапах они вбольшей степени выполняют роль профилактических, предотвращая начало развития компенсаторных реакций в ответ на повышение давления в системе лимфатических сосудов. Анализ профилактических мероприятий на втором этапе сводится в основном к социальному аспекту. В случае возникновения отека, вторичнаяпрофилактика сменяется третичной, направленной на уменьшение осложнений. При этом следует руководствоваться стадией заболевания, возрастом пациента, особенностями проведенной Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 52 Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. комплексной терапии по поводу основного заболевания. Третичная профилактика предполагает лечение вторичной лимфедемы и соблюдение пациентками определенного образа жизни, направленного на предотвращение нарастания отека верхней конечности. На этом этапе профилактика становится медико-социальной. Таким образом, разработанный нами алгоритм профилактики вторичной лимфедемы позволяет четко увидеть приоритет первичной профилактики и роль медицинского аспекта в решении данной задачи. В случае хронических неинфекционных заболеваний первичная профилактика связана с социальным аспектом, вторичная является медико-социальной, третичная - социальной, в то время как при развитии постмастэктомического отека верхней конечности первичная профилактика связана медицинским аспектом, и лишь вторичная профилактика является социальной, а третичная - медико-социальной. Ведущая роль медицинского аспекта объясняется тем, что вторичная лимфедема является ятрогенным осложнением лечения рака молочной железы и не зависит от образа жизни пациентов. К сожалению, в условиях современной российской действительности при профилактике вторичной лимфедемы полностью исключено первое звено, и весь процесс начинается с вторичной профилактики и социального аспекта. На наш взгляд, решающих результатовв борьбе с развитием вторичной лимфедемы верхней конечности можно будет добиться лишь в том случае, если медицинское сообщество будетинформировано о его главенствующей роли. КОМПЬЮТЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И АНИМАЦИИ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ ОСЕВОГО КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА В.Ф. Байтингер1, 2, К.В. Селянинов1, С.Е. Корнелик3 1 АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск 2 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск 3 ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет», г. Томск Ключевые слова: кожно-фасциальный лоскут, компьютерная анимация, эпигастральная вена. Несмотря на явный прогресс в совершенствовании хирургической техники и инструментального сопровождения операций по пересадке свободных лоскутов, частота сосудистых ослож нений, приводящих к частичной или полнойгибели пересаженных комплексов тканей, многиегоды варьирует от 5 до 8%, и тенденции к снижению частоты этих осложнений не прослеживается [4, 5]. По данным большого числа современных клиник реконструктивной микрохирургии, в основе таких нарушений лежит тромбозв зоне венозных микрососудистых анастомозов, который значительно превышает по частоте тромбозы в зоне артериальных микроанастомозов. В связи с этим актуальным является визуализация изменений кровотока в венозных сосудах после пересадки свободных лоскутов с целью профилактики развития сосудистых осложнений, которые могут привести к гибели лоскутов. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не смогли найти информации о моделировании, анимации и визуализации венозного кровотока в свободном осевом кожнофасциальном лоскуте при его реперфузии. Цель исследования: выполнение компьютерного моделирования, анимации и визуализации венозного кровотока в сосудах реперфузированного кожно-фасциального лоскута. Задачи исследования: 1) проведение экспериментальных исследований венозного оттока на животных на модели эпигастрального лоскута; 2) создание геометрической формы аксиальной (эпигатральной) вены и ее венул; 3) анимация подвижности стеки венозных сосудов до и после микрососудистого шва; 4) моделирование потока эритроцитов в венозных сосудах до и после выполненного микрососудистого шва. Материал и методы Выполнено 5 серий экспериментальных исследований на животных (белые крысы, n = 125): - изучение венозного оттока в группе при транспозиции эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой (n = 25); - изучение венозного оттока в группе при транспозиции эпигастрального лоскута с селективной обработкой осевой артерии (n = 25); - изучение венозного оттока в группе при транспозиции эпигастрального лоскута с селективной обработкой осевой вены (n = 25); - изучение венозного оттока в группе при транспозиции эпигастрального лоскута с комбинированной обработкой сосудистой ножки лоскута (n = 25); - изучение венозного оттока на модели свободного эпигастрального лоскута у крыс по P.G. van der Sloot, 2002 (n = 25). Работу по моделированию, анимации и визуализации проводили в программном обеспечении Blender версии 2.79 с открытыми исход № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. 53 ными кодами. Геометрическую форму сосуда создавали с помощью упрощенной низкополигональной заготовки, в которой затем были указаны острота граней. Вся заготовка была подвергнута сглаживанию по методу Catmull-Clark (модификатора Subsurf). Венулы создавали на основеупрощенной геометрии из одних лишь ребер (без граней), к которым затем применяли модификатор Skin. Анимация подвижности стенок сосудов (мышечных сокращений) была достигнутас помощью геометрического модификатора Wave. Движения стенки денервированной части сосуда в фазу диастолы (до микрососудистого шва) анимировали с помощью геометрического модификатора Displace и динамической карты смещения. Дополнительно и синхронно с движением стенки вены получали трансформацию (уменьшение - увеличение) эммитера эритроцитов, формирующее волну плотности эритроцитов. Моделирование потока эритроцитов проводили на основе встроенной в Blender системы симуляции тока жидкости Particle System-Fluid [1-3]. Результаты В норме венозный отток из тканей тела человека кардиосинхронизирован и связан с присасывающей функцией правого предсердия (верхняя полая вена) и сокращениями диафрагмы(нижняя полая вена). Это позволяет осуществлять адекватный венозный дренаж из верхней и нижней половины тела человека. Особенность венозного русла реперфузируемого эпигастрального лоскута состоит в развитии дилатации и переполнения кровью просвета вен лоскута, включая венулы. Это вызвано афферентной и эффекторной денервацией венозного русла (донорский сосуд); перерывом целостности и безтого слабо выраженной мышечной оболочки аксиальной вены и ее притоков, а также ишемией венозной стенки, вызванной не только обработкой (адвентицэктомией и потерей единственного источника кровоснабжения - vasa vasorum externum), но и известным феноменомкапиллярной (артериальной) гипоперфузии вреперфузируемом лоскуте. Все это в конечном итоге приводит к образованию конгломерации эритроцитов, частичному слущиванию эндотелия и нарушению венозного дренажа из лоскута. Вся триада Р. Вирхова по патологическому тромбообразованию в данной ситуации реализуется в полной мере. В случаях быстрого заполнения кровью аксиальной вены почти сразу после запуска кровотока (на фоне капиллярной гипоперфузии в лоскуте - минус 50%) можно говорить о включении артериоло-венулярных шунтов. Заключение Таким образом, на основе ранее проведенных фундаментальных исследований по математическому моделированию биомеханики сер дечно-сосудистой системы, а также экспериментальных исследований на животных, нам удалосьвпервые осуществить компьютерную анимацию венозного оттока из реперфузированного осевого кожно-фасциального (эпигастрального) лоскута. Литература 1.Корнелик С.Е., Бубенчиков А.М. Современные математические представления сердечнососудистой системы: учеб. пособие. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001. 108 с. 2.Корнелик С.Е., Бубенчиков М.А., Гришин А.Н. О пульсирующем течении жидкости в эластичном канале // Вестник Томского государственного университета. Бюллетень оперативной научной информации «Вычислительная гидромеханика». 2006. № 81. С. 37-49. 3.Корнелик С.Е., Борзенко Е.К., Гришин А.Н., Бубенчиков М.А. Исследование процессов образования и разрушения монетных столбиков эритроцитов в канале с локальным расширением // Вычислительные технологии. 2006. Т. 11, №4. С. 80-96. 4.Селянинов К.В. Хирургические осложнения после аутотрансплантации осевого кожно-фасциального лоскута: основные причины, пути профилактики (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... д-ра мед. наук. Красноярск, 2017. 326 с. 5.Селянинов К.В., Байтингер В.Ф. Основные хирургические осложнения после аутотрансплантации кожно-фасциальных лоскутов // Материалыконференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 70-летию заведующего кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана КрасГМУ им. проф. ВойноЯсенецкого профессора, д.м.н. Юрия Семеновича Винника, Красноярск, 2018. С. 235-238. УСТРАНЕНИЕ ПРИВОДЯЩЕЙ КОНТРАКТУРЫ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ СПОСОБОМ MUSTARD`E А.Р. Бобоев, А.А. Давлатов, Э.К. Ибрагимов, Х.С. Додариён Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Душанбе, Республика Таджикистан Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе, Республика Таджикистан Ключевые слова: контрактура кисти, способ Mustard`e, первый межпальцевый промежуток. Актуальность Известно, что первый палец кисти является наиболее важным среди всех пальцев, а его руб- цовая контрактура считается наиболее тяжелой Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (70) September’ 2019 54 Материалы Первого микрохирургического саммита Сибири, Томск, 28-29 октября 2019 г. контрактурой кисти. Адекватная функция I пальца включает два необходимых условия: способность противопоставления другим пальцам кисти и сохранение достаточной длины большого пальца. Отсутствие или резкое ограничение функций I пальца значительно нарушают все виды захватов и могут снизить функцию кисти в целом на 40-50% (Парин Б.В., 1966; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Grishkevich V.M., 2011; Курбанов У.А. и др., 2014). Стягивающий рубцовый тяж, расположенный в I межпальцевом промежутке кисти, чаще всего вызывает приводящую контрактуру большого пальца. Для устранения приводящей контрактуры большого пальца кисти используются множество способов оперативных вмешательств, начиная от простого и модифицированных способов Z-пластики до аутодермопластики и пересадки кожно-фасциальных лоскутов. Одним из методов устранения приводящей контрактуры большого пальца кисти является способ Mustard`e, описанный автором в 1963 г. Данный способ также называется способ Jumping man, что означает «прыгающий мужчина». Цель исследования: изучить особенности и результаты применения способа Mustard`e при ус

Скачать электронную версию публикации