ANALYSIS OF USING OF VARIOUS DONOR ZONES IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MUSCULOSKELETAL TUMORS OF DIFFERENT ORIG.pdf ВВЕДЕНИЕ Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем, что костная ткань по своему строению и функциональным особенностям во многом отличается от других тканевых структур [1, 2]. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей скелета подразумевает радикальное удаление патологического очага в пределах здоровых тканей наряду с сохранением большого костного массива. При невозможности сохранения основной костной массы требуется обязательное замещение пострезекционного дефекта с целью воссоздания целостности кости. Возможно выполнение различных по объему резекций: краевая резекция, экскохлеация опухоли, внутрикостная или кортикальная резекция с удалением патологического очага в пределах здоровых тканей [3, 4]. Обязательным этапомпри проведении такого вмешательства является обработка границ резекции [1, 3]. Восстановление целостности кости и устойчивости к деформации после хирургического лечения достигается в результате полного замещения костного дефекта. При необходимости оперативное вмешательство дополняется этапом остеосинтеза [1]. Для замещения твердых тканей в дополнение к аутотканям применяются материалы иного происхождения, такие как: - аллотрансплантат - чужеродная консервированная трупная кость, может быть лиофилизирована или декальцинирована; - ксенотрансплантат - кость, взятая от животных и подвергшаяся денатурации и консервации; - различные синтетические заменители кости, такие как гидроксиапатит, трикальцийфосфат, костный цемент, стекло, керамика. Они являются возможными альтернативными материалами для использования при аугментации твердых тканей. Несмотря на большое разнообразие различных искусственных пластических материалов, в том числе аддитивных, применение аутологичных тканевых комплексов наиболее обосновано и оправдано. Это связано в первую очередь с иммунологическим родством собственных тка ней, доступностью аутоматериала, возможностью использования васкуляризированных лоскутов, а также с технической трудоемкостью и, как следствие, высокой стоимостью альтернативных аллопластических материалов и методик [5]. Тем не менее, нельзя не отметить факт отказа некоторых категорий пациентов от применения чужеродных материалов по религиозным и другим мотивам [6]. Следует учитывать, что возможности применения аутотрансплантатов весьма ограничены. Основными причинами отказа от применения собственных тканей являются: агрессивность воздействия, связанная с дополнительной операционной раной при заборе аутотрансплантата, опасность возникновения патологического перелома в донорской области, неадекватность замещения объема потерянной костной ткани при восполнении обширных костных дефектов и, следовательно, необходимость длительной дополнительной иммобилизации конечности. Выбор донорской зоны зависит, прежде всего, от локализации непосредственно самого патологического очага, объема и размера восполняемого дефекта, квалификации хирурга, а также сопутствующей патологии и возраста пациента [7]. Несмотря на значительную востребованность и высокую частоту применения метода костной аутопластики, в настоящее время в изученной нами литературе нашлись лишь единичные упоминания о процессах восстановления костной ткани в раннем и позднем послеоперационных периодах. Кроме того, практически неосвещенными остаются так называемые болезни донорской зоны, т.е. состояния и осложнения области забора костного аутотрансплантата, связанные с техникой забора, длительной костной регенерацией в донорской зоне, формированием хронических болевых синдромов в отдаленном послеоперационном периоде, частота которых достигает 40%, обширным костным дефектом [8]. Наряду с этим, при обзоре отечественных и иностранных научных материалов, посвященных анализу использования и выбору донорских зон, нами не найдено. Цель исследования: проанализировать опыт использования различных донорских зон при хирургическом лечении опухолей костей. № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 11 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ На территории Самарской области основным лечебным учреждением, занимающимся лечением больных с опухолевым поражением опорно-двигательной системы, является ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (СОКОД), где специалистами онкологами-ортопедами особое внимание уделяется аутопластике пострезекционных дефектов, а также состояниям и «болезням донорской зоны». В исследовании участвовали 500 пациентов (140 мужчин и 360 женщин) с опухолями костейразличной локализации, которым в период с 2015 по 2017 г. в условиях СОКОД было проведено оперативное лечение по удалению опухоли и выполнению реконструктивно-пластического этапа. Наиболее часто нами были оперированы больные с самой распространенной доброкачественной хрящеобразующей опухолью - энхондромой (122 случая), наиболее редко встречающаяся опухоль - эозинофильная гранулема кости - имела место в 34 наблюдениях (табл. 1). Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет (табл. 2). Пик заболеваемости опухолями опорно-двигательной системы приходился на второе и третье десятилетия жизни, что соответствует данным отечественных и зарубежных источников литературы [3, 6]. Каждому пациенту при хирургическом лечении был проведен реконструктивно-пластический этап костной аутопластики. Для забора трансплантатов использовали пять основных донорских зон: метаэпифизарную зону дистального отдела лучевой кости, гребень крыла подвздошной кости, ребро, малоберцовую кость, гребень большеберцовой кости (табл. 3, см. рис. 1-5). Необходимо отметить, что чаще всего применялся золотой стандарт донорских зон - гребень крыла подвздошной кости (табл. 3). Этоттрансплантат удобен в заборе, включает в себя и кортикальный и губчатый слои кости; позволяет использовать участок значительных размеров. Наиболее редко мы использовали трансплантат, взятый из ребра, для пластики ключицы ввиду небольших поперечных размеров и возможности применения несвободной васкуляризированной трансплантации. Таблица 1. Распределение пациентов по нозологиям Table 1. Distribution of patients by nosologies Период, год Нозология Гигантоклеточная опухоль Энхондрома Фиброзная дисплазия Солитарная киста Остеоидостеома Хондробластома Эозинофильная гранулема 2015 17 38 17 19 31 11 9 2016 25 36 31 17 27 29 12 2017 29 48 30 27 23 21 13 Итого 71 122 78 63 81 51 34 Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту Table 2. Distribution of patients by gender and age Пол Возраст, лет Всего 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Мужчины 46 34 22 24 14 140 Женщины 108 86 62 60 44 360 Итого 154 120 84 84 58 500 Таблица 3. Распределение клинических случаев по донорским зонам Table 3. Distribution of clinical cases by donor zones Способ замещения пострезекционного дефекта Донорская зона Гребень крыла подвздошной кости Малоберцовая кость Метаэпифизарная зона лучевой кости Гребень большеберцовой кости Ребро Свободная пластика 200 62 55 37 22 Несвободная васкуляризированная аутотрансплантация 36 60 11 3 14 Итого 236 122 66 40 36 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 12 Котельников Г.П., Иванов В.В., Иванова О.Ф. и др. Клинические примеры 1. Использование аутотрансплантата метаэпифизарной зоны дистального отдела лучевой кости для пластики пострезекционного дефекта основной фаланги IV пальца правой кисти при хирургическом лечении энхондромы (рис. 1). В данной ситуации было выполнено оперативное вмешательство под проводниковой анестезией по Куленкампфу и использована близрасположенная донорская область на той же конечности. Рис. 1. Использование аутотрансплантата метаэпифизарной зоны дистального отдела лучевой кости. Донорская зона после забора пластического материала (выделено овалом) Fig. 1. Use of autograft metaepiphyseal zone of the spokebone distal section. Donor area after the collection of plastic material (marked with an oval) 2. Использование аутотрансплантата фрагмента гребня крыла подвздошной кости для пластики пострезекционного дефекта нижней трети правой бедренной кости при хирургическом лечении фиброзной дисплазии (рис. 2). Рис. 2. Использование аутотрансплантата гребня крыла подвздошной кости Донорская зона после забора пластического материала (выделено кругом) Fig. 2. Use of an autograft of the iliac wing crest. Donor area after the collection of plastic material (marked with a circle) 3. Использование несвободного васкуляризированного аутотрансплантата V ребра на участке грудной мышцы для пластики пострезекционного дефекта средней трети левой ключицы по поводу хирургического лечения эозинофильной гранулемы (рис. 3). Рис. 3. Использование аутотрансплантата V ребра. Донорская зона после забора пластического материала (выделено овалом). Стрелкой показана рециптентная зона после реконструктино-пластического этапа операции Fig. 3. Use of an autograft of the V rib. Donor zone after the collection of plastic material (marked with an oval). The arrow shows the recipient area after the reconstructiveplastic phase of the operation При этом наблюдении под эндотрахеальным наркозом было выполнено сегментарное замещение средней трети левой ключицы несвободным аутотрансплантом V ребра. 4. Использование аутотрансплантата малоберцовой кости для пластики пострезекционного дефекта верхней трети левой большеберцовой кости по поводу хирургического лечения хондробластомы (рис. 4). Рис. 4. Использование аутотрансплантата малоберцовой кости. Стрелками показана донорская зона после забора пластического материала Fig. 4. Use of a fibula autograft. The arrows indicate the donor zone after the collection of plastic material № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 13 В данном клиническом случае под спинальной анестезией из единого доступа использован несвободный васкуляризированный аутотрансплантат малоберцовой кости. Нейропатии малоберцового нерва в послеоперационном периоде не наблюдалось. 5. Использование трансплантата гребня большеберцовой кости для пластики пострезекционного дефекта основной фаланги I пальца левой стопы по поводу хирургического лечения энхондромы (рис. 5). Рис. 5. Использование трансплантата гребня большеберцовой кости. Стрелкой показана донорская зона после забора пластического материала Fig. 5. Use of a tibial crest graft. The arrow indicate donor zone after the collection of plastic material В данной ситуации было выполнено оперативное вмешательство под спинальной анестезией и использовалась близрасположенная донорская область на той же конечности. Для оценки болевого синдрома применяли визуальную аналоговую шкалу (VAS - VisualAnalogue Scale). Интерпретацию результатовпроводили следующим образом: 0 баллов расценивали как отсутствие боли, 1-3 балла - легкая боль, 4-6 баллов - боль умеренной интенсивности, 7-10 баллов - сильная боль. Оценку болевого синдрома проводили дважды: на 3-и сут после операции и при выписке из стационара, исходя из средних ориентировочных сроков госпитализации (10-14 дней). В своем исследовании мы наблюдали нарушение только поверхностной чувствительности, оценку степени данного состояния осуществляли физикальным методом с помощью неврологической иглы и кисточки, опираясь на субъективные ощущения пациента, сравниваемые с контралатеральной стороной. Наличие послеоперационных гематом и сером определяли на 3-и сут после оперативного вмешательства при плановых перевязках. Рентгенографию реципиентной зоны выполняли пациентам трижды: на 3-и сут после оперативного вмешательства для оценки объема проведенной костной резекции и состояния аутотрансплантата, на первом амбулаторном визите через 2- 3 мес после операции для определения признаков формирования костной мозоли и на втором визите после проведенного курса реабилитационного лечения через 3-5 мес после операции для выявления ремоделирования костной архитектоники. Все пролеченные больные находились под постоянным диспансерным наблюдением, что позволило объективно судить о состоянии как донорской зоны, так и зоны основного оперативного вмешательства. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При оценке полученных результатов лечения пациентов, вошедших в данное исследование, была использована оригинальная разработанная система оценки, в которой учитывались все осложнения, связанные с забором трансплантата из конкретной донорской зоны, имевшие место в нашей работе. В табл. 4 представлены все осложнения: ранние (нарушение чувствительности, болевой синдром по шкале VAS свыше 6 баллов, послеоперационные гематомы и серомы) и поздние (замедленная регенерация в реципиентной зоне, патологические переломы в донорской зоне, контрактуры в донорской зоне, гипертрофические рубцы в донорской зоне), а также частота их встречаемости. Наибольшее число осложнений отмечалось в случае забора трансплантата из гребня большеберцовой кости, что проявлялось в выраженном болевом синдроме. Кроме того, часто имели место случаи нарушения поверхностной чувствительности при работе с этой зоной. Наименьший болевой синдром наблюдался при заборе аутоткани из малоберцовой кости. Отмечено, что замедленная регенерация в реципиентной зоне была наиболее выражена в случаях забора аутотрансплантата из голени (большеберцовой и малоберцовой костей) (табл. 4). Из полученных результатов следует, что наиболее оптимальной с точки зрения появления осложнений донорской зоной является гребень крыла подвздошной кости. Несмотря на выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также большое количество работ, посвященных проблеме нарушения чувствительности в зоне забора гребня подвздошной кости [6, 9], проблем с нарушением чувствительности при работе с данной зоной не было. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 14 Котельников Г.П., Иванов В.В., Иванова О.Ф. и др. Таблица 4. Оценка встречаемости осложнений в донорских зонах Table 4. Assessment of the incidence of complications in donor zones Критерий оценки Донорская зона Гребень подвздошной кости Метаэпифизарная зона лучевой кости Ребро Малоберцовая кость Гребень большеберцовой кости Нарушение чувствительности 0 5 2 4 7 Болевой синдром (VAS) 6 4 4 3 6 Послеоперационные гематомы, серомы 4 3 3 2 6 Замедленная регенерация в реципиентной зоне 1 4 4 5 5 Патологические переломы в донорской зоне 1 0 1 2 0 Контрактуры в донорской зоне 0 2 0 3 0 Гипертрофические рубцы в донорской зоне 1 2 3 4 2 Итого 13 20 17 23 26 Данное расхождение собственных клиниче-Для радикального удаления больших новоских наблюдений и полученных литературных образований кости необходимо выполнять шисведений мы связываем с использованием ори-рокие резекции, вплоть до сегментарных, что, гинальных разработанных устройств для мало-несомненно, отражается на объеме вмешательинвазивного взятия аутотрансплантатов [10, 11]. ства в донорской зоне и, как следствие, частоте встречаемости и степени выраженности осложЗАКЛЮЧЕНИЕ нений. Взятие костной ткани для пластики постре При заборе костных аутотрансплантатов зекционных дефектов наиболее предпочтительно первостепенное внимание следует уделять ре-осуществлять при помощи специально разрабоципиентной зоне исходя из локализации и раз-танных устройств с сохранением кортикальных меров патологического очага, а также нозологи-пластинок и уменьшением травматизации мягких ческой разновидности опухоли. тканей.

Скачать электронную версию публикации