COMPLETE REHABILITATION OF THE PATIENT WITH BILATERAL AMPUTATION OF HANDS.pdf ВВЕДЕНИЕ Травматическая ампутация верхней конечности приводит к разрушительным физическим и психосоциальным последствиям, оказывает глубокое влияние на качество жизни пациента и создает дополнительную нагрузку на социальную экономику [1-4]. Учитывая важность функции кисти в повседневной жизни человека, ее ампутация считается абсолютным показанием к реплантации, если не имеется противопоказаний со стороны общего состояния пациента [5]. С 1962 г., когда R.A.Malt и C.F. McKhann [6] провели первую успешную реплантацию руки, ампутированной на уровне плеча, реплантационная хирургия получила широкое распространение. Значительное количество микрохирургических центров по всему миру сообщили о впечатляющей серии успешных реплантаций с показателями выживаемости, превышающими 80% [7-17]. Достижения последних десятилетийв области восстановительной микрохирургии, анестезиологии, интенсивной терапии и реабилитации изменили перспективы восстановления после реплантации конечностей [2-4, 18-20]. Этот прогресс привел к формированию новой концепции лечения травм верхних конечностей, в которой функция является главным ориентиром успеха [16, 21]. Ампутация сегментов верхней конечности на нескольких уровнях или наличие множественных дополнительных повреждений ампутата остаются «хирургическим вызовом» и часто рассматриваются как противопоказание для реплантации в связи с неудовлетворительным функциональным результатом [22-25]. В таких ситуацияхправильный отбор пациентов для реплантации, подготовка к операции, высокая операционная мануальная техника, послеоперационный уход и сотрудничество пациента, хирурга и реабилитационного кистевого терапевта помогают дос тичь лучшего конечного функционального результата. Ведь чувствительная кисть (даже с защитной чувствительностью) с хорошим схватомвсегда будет превосходить протез, даже если для достижения удовлетворительного результата может потребоваться несколько этапов хирургического лечения [26-29]. Целью данной публикации было сообщить о результате комплексной реабилитации пациентки с двусторонней ампутацией кистей и показать возможность получения хорошего функционального результата. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 24-летняя пациентка была доставлена в районную больницу Московской области после акта насилия с билатеральной ампутацией кистей в 10.25. Вместе с женщиной были доставлены фрагменты ампутированной правой кисти; ампутат левой кисти первично доставлен не был. В связи с разрушением правой кисти и отсутствием ампутата левой кисти, пациентке под эндотрахеальным наркозом произведено формирование культей правой и левой руки на уровне кистевых суставов. Больная была консультирована по телефону в отделении микрохирургии ГКБ им. М.Е. Жадкевича (г. москва), рекомендовано при обнаружении ампутата левой кисти перевести пациентку для реплантации. Ампутированный сегмент был обнаружен (находился на улице при окружающей температуре около 0 °С) и доставленв районную больницу в 13.45. После стабилизации общего состояния пострадавшей, восполнения объема циркулирующей крови, гемотрансфузии в объеме одной дозы эритроцитарной массы и двух доз свежезамороженной плазмы и обезболивания, пациентка была переведена в отделение микрохирургии ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ г. Москвы, кото № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 19 рое специализируется на оказании специализированной помощи пациентам с травматическими ампутациями конечностей. Ампутированный сегмент был консервирован и доставлен вместе с пациенткой в специальном контейнере. Женщина поступила в нашу больницу через 7 ч после получения травмы. При поступлении имелась полная травматическая ампутация левой кисти на уровне кистевого сустава, сформированные культи правого и левого предплечья (рис. 1, 2). Учитывая, что в областной больнице были проведены все мероприятия по стабилизации состояния пациентки, наличие удовлетворительных жизненных показателей при поступлении в наш стационар (RBC - 3,63 · 1012/л, HGB - 113 г/дл, HCT - 0,342, PLT - 226 · 109/л, креатинин - 64 мкмоль/л), мы сочли возможным начать операцию незамедлительно. Период холодовой ишемии составил около 8 ч. а б в Рис. 1. Левая верхняя конечность (а, б) и ее рентгенограмма (в) при поступлении в отделение микрохирургии Fig. 1. Left upper limb (a, б) and its roentgenogram (в) upon admission to the microsurgery department Рис. 2. Ампутат левой кисти: множественные дополнительные повреждения структур Fig. 2. Amputate of the left hand: multiple additional damage of structures Ход операции Операция выполнялась одной бригадой микрохирургов (два хирурга) без привлечениятравматологов для проведения травматологического этапа. Длительность операции составила 8 ч 50 мин, проводилась под общей анестезией. Операция начата на ампутированной кисти. Под 3-кратным оптическим увеличением выполнена ревизия ампутата, при которой выявлены следующие повреждения: множественные рубленные раны тыльной поверхности кисти, перелом 2-3-4-й пястных костей, повреждение сухожилий разгибателей 2-3-4-го пальцев на трех уровнях, 2-3-й пястно-фаланговые суставы вскрыты; дополнительное повреждение сухожилий сгибателей 3-го пальца на уровне перелома метаэпифиза 3-й пястной кости, дистальный ряд костей запястья отделен от оснований пястных костей и связан с ампутатом в области оснований 1-2-й пястных костей, проксимальный ряд костей запястья отсутствует (рис. 2). Двумя перекрестно проведенными спицами Киршнера произведен остеосиинтез 3-й пястной кости, продольно проведенными спицами фиксированы отломки 2-й и 4-й пястных костей, первый пястно-запястный сустав фиксирован спицей в положении оппоненции 1-го пальца (рис. 3). П-образными швами восстановлены капсулы 2-3-го пястно-фаланговых суставов. Нитью 4/0 полипропилен П-образными швами восстановлены сухожилия разгибателей 2-3-го пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов (третий уровень повреждения), 2-3-4-5-го пальцев на уровнедиафиза пястных костей (второй уровень повреждения). На ладонной поверхности ампутата осуществлен доступ к сухожилиям сгибателей 3-го пальца, которые восстановлены нитью 3/0 пролен. Далее наложена пневматическая манжета в н/3 левого плеча. Сняты швы с культи левогопредплечья. Рана расширена проксимально. С целью сохранения дистального ряда запястья и запястно-пястных суставов, решено укорочение конечности произвести за счет костей культи. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December ’2019 20 Сухинин Т.Ю., Овсянникова А.Д. Рис. 3. Рентгенограмма левой кисти после операции Fig. 3. X-ray of the left hand after surgery Резецированы головка локтевой кости, суставная поверхность лучевой кости. Спицами произведен артродез лучезапястного сустава. Нитью 4/0 восстановлены сухожилия длинногоразгибателя 1-го пальца, собственных разгибателей 2-го и 5-го пальцев. В связи с множественными повреждениями, сухожилия общих разгибателей 2-3-4-5-го пальцев восстановлены единым блоком. Нитью 3/0 восстановленысухожилия лучевых и локтевого разгибателей кисти, длинного сгибателя 1-го пальца, глубоких и поверхностных сгибателей 2-3-4-5-го пальцев, локтевого сгибателя кисти. На тыльной поверхности по линии реплантации выявлены две дренирующие вены, которые анастомозированы. Восстановлена локтевая артерия и пущен кровоток - кисть постепенно заполнилась. Имел место значительный отек кисти. Была произведена декомпрессия мышц тенара и гипотенара. Отмечалась неудовлетворительная перфузия 1-го луча. По причине множественных повреждений тыльно-лучевой поверхности кисти, анатомическое восстановление лучевой артерии оказалось невозможным. В связи с этим на культе правого предплечья был забран аутовенозный трансплантат, который разделен на две части. Первая часть использована в качестве трансплантата для анастомозирования крупной тыльной коллекторной вены с медиальной веной предплечья. Второй фрагмент аутовены реверсирован, проксимально анастомозирован с лучевой артерией. Затем поверхностная ладонная дуга была пересечена и перевязана. Часть дуги с ветвями к 1-2-му пальцам анастомозирована с дистальным концом аутовены. Пуск кровотока: анастомозы проходимы, отмечена адекватная перфузия через 1-й и 2-й пальцы. Таким образом, 3-й, 4-й и 5-й пальцы кровоснабжаются из локтевой артерии, 1-й и 2-й пальцы - из лучевой. Все анастомозы выполнены отдельными узловыми швами, нитью 8/0 по типу конец-в-конец. Нитью 8/0 отдельнымиэпипериневральными швами восстановлены срединный и локтевой нервы. Поверхностная ветвь лучевого нерва имеет многоуровневое повреждение с ее дефектом, в связи с чем восстановление этой ветви невозможно. Произведен тщательный гемостаз. Рана ушита отдельными швами. Дефект покровных тканей в области первого межпястного промежутка замещен утильным полнослойным кожным лоскутом. Наложена рыхлая асептическая повязка, ладонная гипсовая лонгета (рис. 3, 4). a б Рис. 4. Левая кисть после реплантации: а - ладонная поверхность, б - тыльная поверхность Fig. 4. Left hand after replantation: a -palmar surface, б back surface Во время операции было перелито 646 мл эритроцитарной взвеси и 550 мл свежезамороженной плазмы, вводились растворы кристаллоидов и коллоидов, инфузия реополиглюкина начата за 10 мин до пуска кровотока. Антибактериальная терапия начата перед операцией и интраоперационно через 7 ч после ее начала (введено внутривенно по 1,0 цефтазидима). Показатели крови к окончанию операции составили: RBC - 2,90 · 1012/л, HGB - 77 г/дл, HCT - 0,23, PLT - 136 · 109/л, креатинин - 63 мкмоль/л. Ранний послеоперационный период (стационарный) После операции пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, где продолжена инфузионная терапия. В первые сутки перелито 573 мл эритроцитарной взвеси и 320 мл № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 21 свежезамороженной плазмы, достигнут следующий уровень показателей красной крови: RBC - 3,09 · 1012/л, HGB - 90 г/дл, HCT - 0,26, PLT - 123 · 109/л. Жизнеспособность реплантированной кисти оценивалась клинически каждые 4 ч (цвет кожи, температура, капиллярная реакция). Дважды в сутки вводились наркотические анальгетики. Пациентка консультирована медицинским психологом. На вторые сутки пациентка переведена в отделение микрохирургии. Анализ крови: RBC - 3,89 · 1012/л, HGB - 116 г/дл, HCT - 0,35. В течение 5 сут соблюдался строгий постельный режим. Пациентка получала внутривенно реополиглюкин 400 мл (до 5 суток); системная гепаринизация проводилась путем подкожного введения фраксипарина 0,3 х 1 раз (до 9 суток), который за тем был заменен на аспирин 0,125 однократно внутрь. Антибактериальная терапия продолжена до 10 суток: цефтриаксон 1,0 - 2 раза в сутки и клиндамицин 0,3 - 2 раза в сутки. Выполнялись ежедневные перевязки с растворами антисептиков. Пациентка была активизирована на 6-е сут. Еще дважды получала консультации медицинского психолога. Проводились ранние реабилитационные мероприятия - пассивные и контролируемые активные движения пальцев кисти. Пациентка провела в стационаре 17 койко-дней. Раны зажили первично. Швы сняты. Послеоперационный период осложнился поверхностным некрозом участка кожи тыльной поверхности кисти в области основания 2-й пястной кости. Проводилось местное лечение, дополнительных хирургических мероприятий не потребовалось. Отдаленный послеоперационный период Через 1,5 мес после реплантации были удалены все металлические фиксаторы (рис. 5). Пациентка прошла курс элетростимуляции мышц левой кисти и получила протез правой кисти (BeBionic) (рис. 6), затем была направлена на курс реабилитации по следующим направлениям: - массаж, активная и пассивная разработка, индивидуальное ортезирование, лечебная физкультура, электромиостимуляция, обучение пользованию протезом) (рис. 7-9). Этапы реабилитации пациентки представлены в табл. 1. Рис. 5. Рентгенограмма левой верхней конечности через 2 мес после реплантации Fig. 5. X-ray of the left upper limb 2 months after replantation Рис. 6. Бионический протез правого предплечья Fig. 6. Bionic prosthesis of the right forearm Рис. 7. Индивидуальное ортезирование левой кисти Fig. 7. Individual orthosis of the left hand Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December ’2019 22 Сухинин Т.Ю., Овсянникова А.Д. Рис. 8. Обучение пользования протезом Рис. 9. Лечебная физкультура Fig. 8. Denture training Fig. 9. Physiotherapy Таблица 1. Этапы реабилитации пациентки после реплантации Table 1. The stages of patient rehabilitation after replantation Период Место Физическая терапия Ортезирование Терапия физическими методами лечения Дополнительно 2-3-я недпослереплантацииПассивная и активная мобилизация суставов пальцев левой кисти Рука находилась в повязках - - 4-8-я недпослереплантацииГермания Пассивная разработка движений в суставах пальцев, активные упражнения, подбор и обучение пользования протезом Ортез для отдыха Электростимуляция Компрессионная терапия 12-16-я нед после реплантацииКВМТ им. Н.И. Пирогова Противорубцовый и лимфодренажный массаж, ручная мобилизация суставов пальцев, мануальные техники для мышц предплечья, упражнения для мышц кисти, предплечья, акцент на мышцах 1-го пальца, Обучение пользованию протезом, упражнения на бимануальную активность, упражнения для мышц верхнего квадранта (шейно-грудной отдел позвоночника, область плечевого сустава), эрготерапия (обучение бытовым Статический ортез для отдыха в положении покоя и отведения большого пальца, Динамический ортез с эластическими тягами для увеличения пассивной амплитуды движений в суставах пальцев (режим ношения по 30 мин 2 раза в день), эрготерапевтическиеортезы (удерживатель ложки и вилки, плойки для волос) Лазеро- и фонофорез ферменколом на рубцы. Инфракрасная стимуляция нервов сегментарно, следующим курсом стимуляция магнитноимпульсным током, парафинотерапия (исключая область яркокрасных рубцов) Нейротрофическая медикаментозная терапия, кинезиотейпирование в лимфодренажной и противорубцовой техниках, компрессионная терапия (компрессионные бинты на кисть) навыкам). Массаж, мануальная терапия (мобилизация лопатки, шейного отдела позвоночника и др.) № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 23 Окончание табл. 1 Период Место Физическая терапия Ортезирование Терапия физическими методами лечения Дополнительно 4-6-я нед после тенолиза сухожилий сгибателей пальцев КВМТ им. Н.И. Пирогова Противорубцовый и лимфодренажный массаж, активные упражнения для сгибателей и разгибателей пальцев кисти, ручная мобилизация суставов пальцев. ЛФК для плечевых суставов, шейно-грудного отдела позвоночника. Массаж, мануальная терапия (мобилизация лопатки, шейного отдела позвоночника и др.) Статический ортез на ночь, Динамический ортез с эластическими тягами (режим ношения 20 мин 3 раза в день) Магнитотерапия, Стимуляция магнитноимпульсным током Нейротрофическая медикаментозная терапия, кинезиотейпирование в лимфодренажной и противорубцовой техниках, компрессионная терапия компрессионные бинты на кисть) 4-6-я нед после тенолиза сухожилий разгибателей пальцев КВМТ им. Н.И. Пирогова Противорубцовый и лимфодренажный массаж, активные упражнения для сгибателей и разгибателей пальцев кисти, ручная мобилизация суставов пальцев. ЛФК для плечевых суставов, шейно-грудного отдела позвоночника. Массаж, мануальная терапия (мобилизация лопатки, шейного отдела позвоночника и др.) Статический ортез на ночь. Динамический ортез с эластическими тягами (режим ношения - 20 мин 3 раза в день) Магнитотерапия, стимуляция магнитноимпульсным током Нейротрофическая медикаментозная терапия, кинезиотейпирование в лимфодренажной и противорубцовой техниках, компрессионная терапия (компрессионные бинты на кисть) Дальнейшее восстановление функции кисти было ограничено рубцовым блоком сухожилий сгибателей, в связи с чем пациентке через 7 мес после реплантации выполнена операция - тенолиз сухожилий сгибателей 3-4-го пальцев. Через 9 мес произведен тенолиз сухожилий разгибателей 2-3-4-5-го пальцев. РЕЗУЛЬТАТЫ Объем движений Активные движения в кистевом суставе отсутствуют (артродез) Объем пассивных и активныхдвижений пальцев (PROM/ AROM) представлен в табл. 2 и на рис. 10, 11. Через 1,5 года после операции была проведена электромиография. При стимуляции срединного нерва получен вызванный моторный ответ. В короткой мышце, отводящей большой палец, наблюдалась перестройка двигательных единиц в сторону увеличения амплитуды и длительности, спонтанная активность - единичная. При стимуляции локтевого нерва был получен низкоамплитудный вызванный моторный ответ. В короткой мышце, отводящей мизинец, - единичные редкие низкоамплитудные ПДЕ без рекрутирования. Полученные данные свидетельствуют о хорошей регенерации срединного нерва и низкой - локтевого (рис. 12). Таблица 2. Объем пассивных и активных движений пальцев Table 2. Volume of passive and active finger movements Сустав 1-й палец 2-й палец 3-й палец 4-й палец 5-й палец ПФС 40/50 45/80 60/80 60/80 50/80 ПМФС (1-й МФС) 80/90 100/100 55/80 65/80 100/100 ДМФС - 80/80 0/70 20/70 80/90 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December ’2019 24 Сухинин Т.Ю., Овсянникова А.Д. Рис. 10. Левая кисть пациентки после тенолиза сухожилий сгибателей и разгибателей, трех курсов реабилитации Fig. 10. The patient’s left hand after tenolysis of flexor and extensor tendons, three rehabilitation courses Рис. 11. Активное сгибание 2, 3, 4, 5-го пальцев Fig. 11. Active flexion of the 2nd, 3rd, 4th, 5th fingers № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 25 Рис. 12. Показатели регенерации срединного и локтевого нервов Fig. 12. Indicators of regeneration of the median and ulnar nerves Восстановление чувствительности Результат статического двухточечного дискриминационного теста составил 12 мм, болевая и температурная чувствительность присутствует на тыльной и ладонной поверхностях кисти (исключая зону иннервации лучевого нерва, который, в связи с многоуровневым повреждением, не восстанавливался). Пациентка не может различить предметы при пальпации (астереогноз), не имеет симптомов дизестезии. На электронейромиографии зарегистрирован сенсорный потенциал при стимуляции срединного нерва. При стимуляции локтевого нерва сенсорный ответ не регистрируется, хотя женщина указывает на отсутствие различий чувствительности 2-го и 5-го пальцев. Кроме того, отмечаются признаки холодовой непереносимости. Ежедневная активность В первые месяцы после операции пациентка больше пользовалась протезом, но после проведения двух оперативных вмешательств и несколь ких курсов реабилитации, стала одинаково пользоваться рукой и протезом. При этом она не может писать левой рукой, объясняя это тем, что просто привыкла писать правой. Только при помощи реплантированной кисти она выполняет такие повседневные действия, как прием пищи, все гигиенические и водные процедуры, причесывание, нанесение косметики, обслуживание посудомоечной машины, мытье полов (протезочень чувствителен к влаге). При помощи руки (без посторонней помощи) надевает протез. Пациентка - молодая, социально активная женщина, поэтому отдельно стоит упомянуть пользование смартфоном, так как его экран не реагирует на протез. Получила водительское удостоверение и управляет автомобилем, занимается дайвингом. ОБСУЖДЕНИЕ Нами представлен случай комплексной реабилитации пациентки с двусторонней ампутацией рук на уровне кистевых суставов после реплантации левой кисти, имеющей множественные дополнительные повреждения. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December ’2019 26 Сухинин Т.Ю., Овсянникова А.Д. Функциональные результаты после реплантации ампутированной конечности зависят от многих факторов: уровня ампутации, механизма травмы, степени повреждения тканей в области ампутации [27, 30-35], времени аноксии сегмента [36-38], послеоперационной реабилитации [39, 40]. Реплантации при проксимальных ампутациях чаще сопровождаются последствиями ишемии и реперфузионных повреждений, требуют длительной реабилитации из-за увеличения времени, необходимого для реиннервации сегмента (невсегда успешной) [41]. Большинство авторовсогласны с тем, что вероятность восстановления полезной функции реплантированного сегмента конечности повышается при дистальных уровнях ампутации, и лучшие функциональные результаты наблюдаются после реплантации на уровне запястья или дистальной трети предплечья [12, 21,41]. При травме, сопровождающейся обширнойобластью повреждения тканей, отрыве или раздавливании, шансы на приживление и хорошее функциональное восстановление значительно снижаются [42]. Время ишемии также влияет наконечный результат реплантации [32, 43]. Аноксия тканей приводит к прогрессирующему повреждению клеток ампутированного сегмента. Общепринятым временем тепловой ишемии для реплантации пальца считается 8 ч, но в литературе имеются сообщения об успешной реплантации пальцев после 96 ч холодовой ишемии [44]. При более проксимальных ампутацияхишемическая толерантность значительно сокращается. В настоящее время принято считать, что максимальное время тепловой ишемии для такого сегмента, как кисть, составляет 4-6 ч, а холодовой - около 12 ч. Ишемическая травма в долгосрочной перспективе будет проявляться в виде массивного рубцевания и тканевого фиброза, который мешает достижению хороших функциональных результатов [45]. Хотя мы и поддерживаем проведение реплантации, когда это возможно, но необходимо всегда реально оценивать возможные исходы операции. В настоящее время не существует однозначных указаний для принятия решения о реплантации крупного сегмента верхней конечности. Многие хирурги зачастую выполняют операцию «ради операции», основываясь на восстановлении анатомической целостности сегмента, получая в итоге сомнительную функцию [46]. В случае с нашей пациенткой имелись относительные показания для реплантации, так как наблюдались множественные повреждения ампутированного сегмента на нескольких уровнях. Тем не менее, было решено провести реплантацию, исходя из следующих условий: - несмотря на наличие множественных повреждений ампутированной левой кисти, их локализация ограничивалась тыльно-лучевой поверхностью и не затрагивала ладонную поверхность; - ампутированный сегмент после ампутации находился все время в состоянии холодовой ишемии; - пациентка поступила в стабильном состоянии, с хорошими жизненными показателями; - имела место двусторонняя ампутация кистей; - реплантация кисти на этом уровне дает шанс на хорошую функцию; - возможные препятствия для использования протеза верхней конечности: обслуживание, финансовые ограничения [47-49]. В литературе можно встретить единичные исследования, в которых сообщается о прямом сравнении функции реплантированной конечности и протеза. B. Graham и соавт. [26] сообщили о превосходных результатах, полученных у пациентов с реплантацией. Эти результаты подтверждаются недавним обзором, в котором собраны данные о 301 пациенте, которым были выполнены реплантации верхних конечностей, и 172 пациентах, пользующихся протезами верхних конечностей. Авторы предполагают, что пациенты с реплантацией могут иметь лучшие функциональные результаты, но эти выводы не являются достоверными вследствие недостатка объективных показателей в анализе. Очевидно, что в литературе имеется недостаточное количество информации для того чтобы определить, действительно ли полученные после реплантации результаты превышают ожидаемые результаты после ампутации с последующим протезированием, и могут служить определяющим фактором в принятии решения о попытке реплантации конечности [50]. Около 10% пациентов после реплантации нуждаются во вторичных операциях, включая тенолиз, сухожильные транспозиции, аутопластику нервов, пересадку полнослойных кожных трансплантатов или васкуляризированных лоскутов [22, 24, 51, 52]. В нашем случае пациенткебыли проведены две операции: тенолиз сухожилий сгибателей, Z-пластика рубца на ладонной поверхности кисти и тенолиз сухожилий разгибателей. Через 1,5 года после реплантации мы сочли достигнутый результат обнадеживающим. Сенсорное и моторное восстановление кисти можно считать удовлетворительным. Женщина смогла не только вернуться к повседневным основным занятиям, но и вновь стала социализирована в обществе, управляет автомобилем, воспитывает двоих детей. № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic surgery 27 Несмотря на субъективность, наиболее часто используемый метод оценки тактильного гнозиса - статическая двухточечная дискриминация (2 PDT). У нашей пациентки было удовлетворительное сенсорное восстановление с2 PDT = 12, недостаточным для точного захвата [53], но достаточным для выполнения ежедневных тонких действий, таких как застегивание пуговиц, поднятие монеты, надевание протеза. Холодовая непереносимость является проблемой для всех пациентов после реплантации, хотя большинство специалистов считают, что она регрессирует примерно через 2 года [54, 55]. Для оценки функции верхней конечности использовался опросник DASH. Специалистами было выполнено языковое адаптирование опросника и валидизация для использования его на русском языке [56, 57]. Анкета охватываетповседневную деятельность обследуемого, вопросы, связанные с самооценкой и социальным функционированием. Оценка DASH варьируется от 0 до 100 баллов; 0 указывает на отсутствие ограничения функции, 100 означает наиболее тяжелую степень неспособности конечности. Для оценки качества жизни использован один из наиболее широко распространенных общих опросников - Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) [58]. Русская версияSF-36 валидизирована Межнациональным центром исследования качества жизни (г. СанктПетербург). При исследовании психометрических свойств были подтверждены надежность, валидность и чувствительность опросника к изменениям и получены популяционные данные показателей качества жизни жителей г. СанктПетербурга. При оценке функции кисти по шкале DASH у нашей пациентки отмечалась динамика показателей от 56 в начале курса реабилитации до 21,7 балла после проведения трех курсов реабилитации и двух операций. Показатели DASH составили 24.2, что соотносится с данными литературы, где у пациентов после реплантаций наблюдался более высокий средний балл по сравнению с пациентами с протезом предплечья (24,6 и 39,8 баллов соответственно), но полученная разница не имела статистической значимости. Это может быть связано с тем фактом, что опросник DASH измеряет совокупную функцию поврежденной и неповрежденной конечности, также в доступных исследованиях не проводились исследования у пациентов с билатеральной ампутацией (реплантацией и протезированием). Развитие протезостроения и внедрение бионических протезов может значительно увеличить функциональность конечности [59]. Показатели качества жизни у нашей пациентки, по данным опросника SF-36 были сле дующими: физическое функционирование (PF) = 95,0, что свидетельствует о высокой степени повседневной физической нагрузки, которую женщина может выполнить и которая не ограничена состоянием ее здоровья; ролевое физическое функционирование (RP) = 100,0 - характеризует низкую степень ограничения выполнения работы или повседневных обязанностей теми проблемами, которые связаны со здоровьем; боль (P) = 84,0 - показывает достаточно низкий уровень боли у пациентки при выполнении повседневных обязанностей; общее здоровье (GH) = 82,0 - показатель довольно высокого общего ощущения здоровья на данный момент; жизнеспособность (VT) = 95,0 - свидетельствует об ощущении пациенткой полноты сил, энергии и жизненной активности; социальное функционирование (SF) = 100,0 - отражает низкую степень влияния физического или эмоционального состояния пациентки на социальную активность (общение, проведение временис друзьями, семьей, соседями, в коллективе); эмоциональное функционирование (RE) = 100,0 - показатель свидетельствует о том, что эмоциональное состояние не мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение, уменьшение объема сделанной работы, снижение ее качества; психологическое здоровье (MH) = 92,0 - демонстрирует практическое отсутствие депрессивных, тревожных состояний, психологического неблагополучия пациентки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Двусторонняя ампутация верхних конечностей - редкое травматическое повреждение. Во многих случаях реплантация обоих ампутированных сегментов невозможна. Ампутация на уровне дистальной трети предплечья и кисти является показанием для проведения реплантации, когда это технически осуществимо. Функциональные результаты кисти после реплантации лучше, чем у конечности с протезом, поэтому попытка реплантации всегда оправдана. Вследствие достаточной редкости подобных операций, их следует проводить в специализированных отделениях, чтобы применить весь накопленный опыт и достичь наилучших возможных результатов. Послеоперационная реабилитация - не менее важное направление в лечении таких пациентов. Чрезвычайно необходима кооперация в треугольнике хирург - пациент - кистевой терапевт. При оценке успешности реплантации необходимо учитывать не только выживаемость сегмента, но и функцию верхней конечности и качество жизни пациента.

Скачать электронную версию публикации