HYGROMA OR GANGLION: CURRENT STATUS OF THE ISSUE IN HAND SURGERY.pdf ВВЕДЕНИЕ В современной литературе по хирургии кисти сосуществуют два названия патологического процесса, обусловленного хронической травматизацией перисиновиальной ткани суставной капсулы или сухожильного влагалища (разгибателей и сгибателей пальцев) - гигрома и ганглий( он). В настоящее время лечение этих сухожильносиновиальных кист осуществляется в любом общехирургическом, травматологическом стационаре и нередко в поликлинических условиях. Между тем, многочисленные рецидивы ганглиев после их стандартного общепринятого оперативного удаления (12%) [1] и неэффективность консервативного лечения до сих пор не стали предметом обсуждения причин их происхождения. Цель исследования: на основе анализа литературных данных, касающихся современных аспектов лечения гигром (ганглиев), выяснить причины многочисленных рецидивов гигром (ганглиев) после их оперативного удаления. По современным представлениям, гигрома (ганглий) - «жидкостная опухоль»; синоним «синовиальная киста») представляет собой локальное скопление жидкости серозного характера с примесью слизи или фибрина в синовиальном влагалище сухожилий пальцев кисти либо в серозной (синовиальной) сумке. Считается, что впервые гигрому на тыле кисти описал выдающийся шведский хирург Олоф Акрель (Olof Acrel, 1717-1807). Он описал жидкостную опухоль кисти как проявление хронического тендовагинита со следующей клинической симптоматикой: отек мягких тканей в области сухожильного влагалища, локальная боль, усиливающаяся в ответ на пальцевое давление, уменьшение силы захвата кисти и ограничение ее подвижности. В настоящее время считается, что гигрома на кисти развивается как последствие подостро протекающего тендовагинита или бурсита. Наиболее частая локализация гигром на тыле запястья и, особенно, в зоне лучезапястного сустава объясняется поверхностным расположением сухожилий разгибателей пальцев, заключенных на ограниченном участке в синовиальные влагалища. Олоф Акрель (Olof Acrel ,1717-1807) (https www.peoples. rumedicinesurgeryolof_acrel) Гигрома в области лучезапястного сустава обычно сообщается с полостью сустава. Поэтому в XIX в. считалось, что гигрома - это ретенционная киста со студенистым содержимым, сформировавшаяся как дивертикул суставной капсулы. Изучение литературных источников, посвященных ганглиям (гигромам) кисти и коленногосустава, показало, что ганглий (ганглион) - этонаиболее часто встречающееся опухолевидное образование кисти, округлой формы с наружным диаметром от 1 до 6 см, расположенное подкожно. В большинстве случаев локализуется обычно на тыле запястья кисти (70%), также может образовываться на ладонной поверхности кистевого сустава (22%) и по ходу сухожилийсгибателей пальцев (8% случаев). Может встречаться и на тыльной поверхности межфаланговых суставов. Гигрома (ганглий) - самая часто встречаемая доброкачественная опухоль мягких тканей кисти [2-4]. В 10-м пересмотре Международнойстатистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ганглий сустава или сухожилия размещен в группе других нару № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 45 шений синовиальных оболочек и сухожилий и обозначен как М67.4. Гигрома может появиться у представителей любых возрастных групп, однако чаще возникает у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Заболеваемость у мужчин составляет 25 случаев на 100 тыс. населения, у женщин - 43 случая на 100 тыс. населения [5]. Этиопатогенез гигром кисти до настоящего времени неизвестен, хотя изучение его причин имеет давнюю историю. Существует несколько теорий развития гигром, однако ни одна из них не может объяснить все особенности и нюансы их происхождения. Теория о том, что гигрома является простым грыжевым выпячиванием капсулы сустава, описанная Gosselin (1852), вряд ли приемлема ввидутого, что внутри кисты отсутствует синовиальная выстилка. Другая теория, выдвинутая в 1976 г. A.C. Angelides и P.F. Wallace, говорит о том, что микротравмы или перенапряжение в связочнокапсульном аппарате сустава приводят к разрыву в суставной капсуле или синовиальной оболочке сустава, что вызывает колоидную (муцинозную) дегенерацию внесуставной соединительной ткани - гигрому. В результате жидкость (муцин) скапливается в периартикулярных тканях и формирует кисту. Основная киста образована слиянием множества микроцист, содержащих муцин, и впоследствии за счет этого напрямую соединяется с суставом извилистой ножкой (рис. 1). Рис. 1. Муцинозная дегенерация с формированием ножки. (Angelides A.C., Wallace P.F., 1976) Fig. 1. Mucinous degeneration with the formation of leg. (Angelides A.C., Wallace P.F., 1976) Практически 100% дорзальных гигром лучезапястного сустава сообщаются с суставом через ножку, которая обычно берет свое начало от полулунноладьевидной связки, но может также возникать из множества других мест на дорзальной поверхности капсулы запястья, например, ладьевидно-трехгранной связки, радио-ладьевидной связки. От 13 до 20% гигром, обнаруженных на ладонной (волярной) поверхности запястья, возникают из ножек, уходящих в радио-ладьевидный, полулуно-ладьевидный промежуток, ладьевидно-трапецеивидный сустав, плюсне-трапециевидный сустав с различной частотой [5]. При этом гигромы могут быть расположены на значительном удалении от сустава, соединяясь с последним длинной ножкой, содержащей большое количество муцинозной жидкости, непрерывно образующейся и перемещающейся в пространство вдали от сустава. Наличие этого соединения подтверждается операционными и артроскопическими данными многих хирургов, которые отмечают движение введенного контрастного вещества (например, метиленовогосинего) из полости сустава в гигрому. Отсутствие перемещения контраста из гигромы в сустав послужило основанием предполагать наличие в ряде случаев клапанного механизма в ножке гигромы [6]. В настоящее время все большее число исследователей приходят к мнению о том, что дорсальная гигрома на тыле кистевого сустава является не самостоятельным заболеванием, а симптомом другой патологии, например, нестабильности кистевого сустава. Гигрома (ганглион) представляет собой образование размером от 1 до 2 см. Локализуется на тыле запястья, между сухожилиями разгибателей большого и указательного пальцев, а также на ладонной поверхности запястья в зоне фиксации лучевого сгибателя кисти. Ганглион может быть одно- или многокамерным, имеет плотную структуру, малоподвижен может появляться внезапно или нарастать постепенно [7]. Кожныепокровы над ганглием не изменены (рис. 2). Рис. 2. Сухожильный ганглий Fig. 2. Tendon ganglion Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 46 Байтингер В.Ф., Степанов М.Ю. В основном клиническая картина ганглиона представлена наличием округлого образования, располагающегося под кожей в области лучезапястного сустава, которое обычно расценивается пациентом как косметический дефект. И лишь в 20% случаев пациенты, имеющие такое образование в области лучезапястного сустава, указывают на боль в запястье при движениях [8]. Несколько реже пациенты жалуются на снижение силы в кисти, уменьшение амплитуды движений [9, 10]. Жалобы и локальный статус с большой вероятностью позволяют выставить диагноз ганглия (гигромы) лучезапястного сустава. Однако существуют ряд заболеваний, которые могут имитировать ганглий лучезапястного сустава. К ним относятся теносиновит, липома, гигантоклеточная опухоль оболочки сухожилий, туберкулезный синовит, абсцесс, аневризма магистральных сосудов конечности [6]. Диагноз в этих случаяхподтверждается с помощью параклинических исследований, таких как ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография. Чувствительность и специфичность последней достигает высоких значений. Возможны ситуации, при которых ни предоперационная клиническая картина, ни интраоперационная картина не указывают на альтернативный диагноз. Поэтому некоторые исследователи рекомендуют включить гистологическое исследование как обязательное для исключения ошибочного диагноза. Так, туберкулезный синовит и гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища могут быть абсолютно неотличимы от банального ганглия и будут выявлены только при гистологическом исследовании [11]. Показаниями для хирургического лечения ганглиона являются: локальная боль, слабость в кисти, скованность движений в лучезапястном суставе, пястно-фаланговых суставах и неудовлетворительный эстетический вид конечности [6]. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью из-за эстетического дефекта, боязни малигнизации, и редко из-за боли в лучезапястном суставе [9]. Варианты лечения ганглия различные: консервативное (аспирация содержимого ганглия, введение лекарственных препаратов в его полость) и оперативное лечение(открытое или артроскопическое удаление). В настоящее время основным консервативным методом лечения является аспирация содержимого ганглиона с введением в образовавшуюся полость стероидов, гиалуронидазы, склерозантов. Ряд исследователей сообщают об успешности такого лечения, однако частота рецидивов в этой группе составляет от 15 до 95% [12]. Вместе стем, отмечаются и плохие результаты лечения после аспирации содержимого ганглия, распо ложенного по волярной поверхности запястья. Указанный факт служит причиной против такого лечения при данной локализации ганглия из-за риска травматического повреждения соседних структур, включая лучевую артерию и ладонную кожную ветвь срединного нерва. Хирургическое удаление ганглиона на сегодняшний день является самым распространенным методом лечения. До известной работы А.С. Angelides (1976), посвященной модернизированному методу хирургического лечения, частота послеоперационных рецидивов достигала 40%. С момента принятия хирургического метода этого автора, при котором удаляют основную кисту, ножку кисты и манжету, прилегающую к суставной капсуле, частота рецидивов значительно снизилась. Так, N.R. Clay и D.A. Clement сообщают о снижении количества рецидивов при удалении дорзального ганглия лучезапястного сустава до 1-5%, при удалении ладонного ганглия - до 7% [13]. Более высокие показателирецидивов ганглия они объясняют недостаточным выделением и иссечением ножки кисты и прилегающей к ней капсулы. Несмотря на большое распространение открытого метода удаления ганглия, сегодня все более привлекательной становится артроскопическая хирургия. Впервые артроскопическое удаление дорзального ганглия запястья было описано A.L. Osterman и J. Raphaelв 1995 г. [8] (рис. 3). Рис. 3. Фиксация кисти в тракционной системе при артроскопической ревизии лучезапястного сустава Fig. 3. Fixation of the wrist in the traction system during arthroscopic revision of the wrist joint № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 47 Операция была выполнена у пациента 36 лет с дорзальным ганглием лучезапястного сустава и разрывом треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. В своей работе авторы не сообщили о возникших рецидивах и отмечали, что у примерно половины оперированных больных имелось другое внутрисуставное повреждение, такое как разрыв ладьевидно-полулунной связки (SL) или повреждение треугольного фибрознохрящевого комплекса (TFSS). Артроскопическое удаление ганглия лучезапястного сустава имеется преимущество перед открытым удалением при «острых» ганглиях. Так как при открытом способе удаления требуется больше диссекции для выделения ганглия и, следовательно, повышается риск патологического рубцевания с последующим снижением амплитуды движений в лучезапястном суставе. Кроме того, отмечается значительное увеличение функции конечности и уменьшение боли в течение 6 нед именно после артроскопического удаления ганглиона [14]. На сегодняшний день в литературных источниках не встречаются исследования и прямые указания на причинно-следственную связь между ганглием и внутрисуставным повреждением лучезапястного сустава. Однако с началом использования артроскопии для лечения ганглиев все большее число исследователей отмечают наличие у пациентов с диагнозом ганглийлучезапястного сустава повреждений полулунноладьевидной связки, треугольного фибрознохрящевого комплекса и признаков нестабильности костей запястья [5]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ литературных данных, касающийся происхождения и лечения гигромы и ганглиона, показал, что эти нозологии описывают одно и то же заболевание, шифруемое в МКБ-10 как М 67.4. Они представляют собой кистозную (мукоидную) дегенерацию перисиновиальнойткани суставной капсулы и сухожильного влагалища и являются одним из клинических проявлений дегенеративно-дистрофического заболевания кистевого сустава. Несмотря на многолетнее изучение проблемы, до настоящего момента нет четкого представления о патогенезе гигром (гинглиев). Выявляемые сопутствующие ганглиям повреждения ладьевиднополулунной связки, ладьевидно-трехгранной связки при оперативном удалении ганглиев тыльной поверхности кисти, указывают на их клинико-анатомические связи. Это требует дополнительного изучения, возможного изменения парадигмы лечения гигромы (ганглия) лучезапястного сустава.

Скачать электронную версию публикации