PRESSURE BEDSORES: ETIOLOGY, CLASSIFICATION, PREVENTION AND TREATMENT.pdf ВВЕДЕНИЕ Пролежни являются осложнением болезней, сопровождающихся нарушением подвижности пациентов. Частота развития данной патологии достигает 50% среди пациентов при долговременной госпитализации, и 80% - у больных с повреждениями спинного мозга [1, 2]. От 8 до 14% пациентов на момент поступления в ургентные отделения уже имеют пролежни различной степени тяжести [3]. Кроме страданий и снижения качества жизни, развитие пролежней наносит существенный экономический ущерб. Так, в США лечение 2,5 млн пациентов в год с развившимися пролежнями обходится системе здравоохранения этой страны в 11 млрд долларов [4]. По суммарным затратам на лечение, пролежни входят в тройку лидирующих заболеваний наряду с онкологической патологией и сердечнососудистыми болезнями [5]. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Пролежни сопровождали человечество (и, очевидно, таксономически соседних млекопитающих) всю историю его существования. В частности, характерные для пролежней патоморфологические признаки были обнаружены у египетских мумий возрастом более 5000 лет. Предпосылки для возникновения пролежней могли существовать и в гораздо более ранние периоды антропогенеза. Авиценна, Маймонид, Гиппократ и другие великие эскулапы оставили человечеству описания наблюдаемых ими пролежней и первые эмпирические рекомендации по их лечению [6]. ТЕРМИНОЛОГИЯ Первой дошедшей до нас формулировкой термина «пролежень» является определение сэра Джеймса Педжета, данное им в 1873 г.: «пролежень (decubitis от лат. decumbere - лежать) - это язва, обусловленная давлением, илизаболевание и омертвение или гибель части тела вследствие давления» [7]. Корректность термина «пролежень» вызывает вопросы у некоторых авторов, так как этиопатогенез этого заболевания далеко не всегда связан с постельным режимом и лежачим положением пациента [8]. В XXI в. ряд крупных специализированных международных организаций, таких как Международный национальный совещательно-рекомендационный совет по пролежням (National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP), Евро № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 51 пейский рекомендательный совет по пролежням (European Pressure Ulcer Advisory Panel - EPUAP), Всемирный альянс по проблемам пролежней (Pan Pacific Pressure Injury Alliance - PPPIA) предложили следующее определение: «пролежень - это локализованное повреждение кожи и (или) подлежащих тканей, обычно в местах костных выступов, в результате давления или давления в сочетании с трением, сдвигом, ссаднением или смещением кожи» [9-12]. Хотя в источниках можно найти множество конкурентных определений [13, 14], терминологическая дискуссия на данный момент практически прекращена, вероятно, до момента новых фундаментальных открытий в сфере общей патологии. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инициирующим моментом в образовании пролежней является внешнее давление на участок тела в течение длительного периода времени. Если больной не может двигаться продолжительное время из-за медицинской иммобилизации, паралича, общей анестезии, физических нарушений или вынужденной скованности внешними факторами, длительное внешнее давление на выступающие части тела может превышать капиллярное давление крови в мягких тканях, с наружением гемоциркуляции, гипоксическим поражением тканей и их некрозом в финале. Критическая продолжительность ишемии, вызванной длительным давлением на область, широко варьируется у разных пациентов. Обычно в области костных выступов это значение находится в интервале между 30 и 240 мин. Если отстраниться от фактора внешнего давления, индивидуально вариабельная толерантность тканей к ишемии играет следующую по значимости роль. Наиболее чувствительна к ишемии мышечная ткань. Исследования показывают, что облитерирующие заболевания периферических артерий значительно повышают риск развития пролежневых язв и неблагоприятно влияют на процесс дальнейшего заживления раны. Предполагается, что причина этого заключается в увеличении у таких больных времени реперфузии после устранения внешней сдавливающей силы. Указанные механизмы наиболее выражено протекают в тех местах человеческого тела, где костные или хрящевые выступы покрыты одним только тонким слоем кожи. Таким образом, наиболее подверженными образованию пролежневых язв являются кожные покровы в области копчика, крестца, остистых отростков позвонков, пяток, щиколоток, локтевых суставов. У больных, лежащих на боку, это также области подвздошного гребня, верте лов плечевой или бедренной костей и даже кожа ушной раковины. Истощенные пациенты имеют более высокие риски развития пролежней. Другими физическими воздействиями, способными повреждать кожу, являются трение кожной поверхности, боковое смещающее воздействие на кожу (слои которой отличаютсяразличной прочностью) и влажность. Последняя, как таковая, не вызывает пролежней, но способствует образованию ран, так как размягчает (мацерирует) верхние слои кожи и меняет ее кислотнощелочной баланс [15]. Силы смещения(например, действующие на кожу при приподнятом изголовье кровати) приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и усугубляя повреждение кожи [16]. Еще одним важным звеном патогенеза пролежней является бактериальная контаминация пролежневого дефекта, существенно замедляющая заживление. Колонии бактерий, представленные смешанной или монокультурой, получают питательные вещества из окружающих ишемизированных тканей и находятся в идеальных условиях для формирования биопленки. Бактериальные токсины вызывают гибель клеток на поверхности раны и тромбоз микрососудистого русла, а образующаяся в результате гибели тканей биомасса формирует питательную среду для дальнейшей колонизации, таким образом, замыкая порочный круг. Поступающие в очаг клетки иммунной системы не всегда способны элиминировать возбудителей внутри биопленки, изолировать последнюю от ложа раны, обеспечить ее отторжение, а также защиту от генерализации инфекционного процесса. Формирование биопленки условно разделяют на три стадии: инициация и фиксация биопленки к раневой поверхности, формирование и рост бактериальных колоний, распространение и рост биопленки за счет экспансии возбудителей в окружающую среду. Биопленка является для бактерий надежной защитой от клеток иммунной системы, антител, медиаторов воспаления, антибиотиков и антисептиков, причем чем дольше существует биопленка, тем большей стабильностью к разрушающим факторам она обладает [17]. Все состояния, приводящие к обездвиживанию пациента, повышают риск пролежнеобразования. И, наоборот, даже незначительное повышение активности больного указанный риск снижает. Экспериментально установлено, что в положении лежа у человека в крестцовой, ягодичной, затылочной и пяточных областях мягкие ткани подвергаются наибольшему давлению (40- 60 мм рт. ст.). Также было показано, что при постоянном давлении, равном 70 мм рт. ст., в течение 2 ч в тканях происходят необратимые изменения. Однако при «разгрузке» через каждые 5 мин Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 52 Мухин А.С., Чеботарь В.И., Кузнецова Л.В., Букша М.А. изменения в тканях сводятся к минимальным, без каких-либо последствий [2]. Сердечнососудистые заболевания и нарушения обмена веществ снижают толерантность тканей к ишемии, повышая риск формирования пролежней. Пролежни, в том числе пролежневые язвы, а также язвы, являющиеся результатом использования медицинского пластыря, кодируются как заболевания кожи и ее придатков. Эта группа заболеваний, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (анонсированная летом 2018 г. МКБ-11 вступит в силу только с января 2022 г.), соответствует коду N86 и не включает язвы слизистой оболочки мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Патоморфологически пролежень представляет собой повреждение верхних слоев кожи, которое при отсутствии лечения имеет тенденцию к расширению горизонтально (радиально), а также вертикально с вовлечением глубжележащих слоев тканей. Обычно пролежни сопровождаются воспалительной реакцией и локальной бактериальной контаминацией (что не исключает системный инфекционный процесс). При большой зоне поражения клиническое значение приобретает потеря жидкости и белков. С момента возникновения пролежень развивается в стороны и вглубь, поэтому тяжесть повреждения классифицируется в соответствии с несколькими критериями - степенью поражения тканей, локализацией (наружной или внутренней), характером трофических нарушений. ФАКТОРЫ РИСКА Отечественная классификация факторов риска формирования пролежней, закрепленная в приказе №123 Минздрава России от 17.04.2002 [18], дает разделение факторов риска по сле дующим категориям: внутренние/внешние иобратимые/необратимые (табл. 1). В качестве альтернативной системы оценки риска пролежнеобразования может быть использована шкала J. Waterlow (табл. 2) [19]. По последним данным, шкала J. Waterlow (1985) имеет достаточно низкую прогностическую ценность: так, используя ее, F. Compton и соавт. получили соответствие прогноза с реальностью лишь в 59% случаев [20]. Существуют более новые трактовки обратимости (или контролируемости) и необратимости(неконтролируемости) факторов риска. К первым относят: 1) местонахождение пациента (дом, хоспис, больница, отделение интенсивной терапии или иное); 2) мышечный тонус; 3) уровень сывороточного альбумина; 4) стадию пролежня; 4) особенности лечения; 5) продолжительность госпитализации. К неконтролируемым факторам по этой системе относят: 1) женский пол; 2) возраст старше 45 лет; 3) локализацию пролежня в крестцовокопчиковой области. Авторы приходят к выводу о том, что успех лечения заложен в ликвидации контролируемых факторов риска (соответствующее питание, тщательное наблюдение, пассивная активизация больного, быстрое реагирование при обнаружении пролежня на ранних стадиях), предпочтительное лечение пролежней во время госпитализации, а также наблюдение пациентов при наличии неконтролируемых факторов риска как высоковероятных кандидатов для возникновения рецидива [21]. Таблица 1. Классификация факторов риска развития пролежней Table 1. Classification of risk factors for bedsores Внешние факторы Внутренние факторы необратимые обратимые необратимые обратимые Хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч Плохой гигиенический уход, складки на постельном и (или) нательном белье, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств, неправильная техника перемещения пациента в кровати Старческий возраст Истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаток в рационе протеина, аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и (или) кала, неврологические расстройства (сенсорные, двигательные), нарушение периферического кровообращения, истонченную кожу, беспокойство, спутанное сознание, коматозные состояния № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 53 Таблица 2. Оценка риска появления пролежневых Продолжение табл. 2 язв по J. Waterlow (1985) Table 2. Pressure ulcer risk assessment by J. Waterlow (1985) Показатель риска появления пролежневых язв Балл Телосложение, масса/рост Среднее 0 Выше среднего 1 Полное 2 Ниже среднего 3 Состояние кожи, видимые участки риска Здоровая 0 Истонченная 1 Сухая 1 Отечная 1 Липкая (при повышенной температуре) 1 Пятнистая 2 Пораженная/пятнистая 3 Пол Мужской 1 Женский 2 Возраст, лет 14-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81 и старше 5 Недержание мочи Катетеризированный мочевой пузырь или в норме 0 Редкие случаи недержания 1 Мочевой пузырь катетеризирован, но наблюдается недержание кала 2 Недержание мочи и кала 3 Подвижность Подвижен 0 Беспокоен/суетлив 1 Апатичен 2 Ограниченная подвижность 3 Инертный 4 «Прикован» к креслу (кровати) 5 Аппетит Средний 0 Плохой 1 Желудочный зонд 2 Только жидкость 3 Анорексия 4 Медикаментозное лечение Гормоны 4 Цитостатические препараты 4 Большие дозы лекарств 4 Противовоспалительные средства 4 Показатель риска появления пролежневых язв Балл Особые факторы риска Состояние питания тканей Кахексия 8 Сердечная недостаточность 5 Окклюзионные поражения сосудов 5 Анемия 2 Курение 1 Неврологические нарушения 4 Диабет / параплегия 4 / 6 Большой объем операции Продолжительность более 2 ч 5 Тяжелая травма 5 Примечание. Количество баллов: 10-14 - риск, 15-19 - высокий риск, 20 и более - очень высокий риск образования пролежня, требуется специальное лечение. Пол пациента является спорным фактором риска ввиду того, что одни исследователи указывают в качестве фактора риска женский пол [21], а другие - мужской [22]. К другим системам оценки риска относятся шкалы Нортона (1962), Госнелла (1973), Брайдена (1987), Джексона-Каббин (1991). Все онине являются идеальными по причине того, что учитывают незначимые факторы риска (индекс массы тела, питание, состояние дыхательной системы, возраст и транспортировку в течение 48 ч и др.), но не уделяют внимание более важным (подвижность пациента, анамнез, способность к самообслуживанию, недержание мочи и др.) [23-24]. На наш взгляд, более перспективной является система Meddley (табл. 3), рекомендованнаяДепартаментом здравоохранения города Москвы для оценки риска образования пролежней у детей с нарушенной центральной нейрорегуляцией [25]. Ввиду сложности и многогранности вопроса следует воздержаться от номинирования какойлибо из шкал на звание идеальной. В 2017 г. A. Grigorian и соавт. опубликовалирезультаты исследования, в ходе которого проверяли гипотезу корреляции между уровнем повреждения позвоночного столба и вероятностью возникновения пролежней у парализованных больных. В результате мета-анализа сотен тысяч историй болезни национальной базы данных США было установлено, что при параличе в результате повреждения позвоночного столба на уровне шейно-грудного отдела позвоночника вероятность развития пролежней у пациентов примерно в 3 раза выше, чем при параличе в результате повреждения пояснично-крестцового Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 54 Мухин А.С., Чеботарь В.И., Кузнецова Л.В., Букша М.А. отдела позвоночника [26]. Другими серьезнымифакторами риска у этих групп травматологических пациентов являлись переломы костей таза и тяжелые травмы нижних конечностей (по шкале Abbreviated Injury Scale (AIS)). Таблица 3. Шкала Meddley (с включенной шкалойоценки спастичности Ashworth)[25] Table 3. Meddley Scale (with Ashworth Spasticity Rating Scale) [25] Фактор риска Балл Активность и подвижность Передвижение без посторонней помощи 0 Передвижение с посторонней помощью 1 Передвижение только в инвалидной коляске 4 Лежачий больной 6 Состояние кожи Здоровая 0 Шелушение или ссадины 2 Снижение тургора, чрезмерно сухая или влажная кожа 4 Отек и (или) покраснение 6 Поверхностная мацерация 7 Сопутствующие заболевания Отсутствие 0 Хронические заболевания в стадии ремиссии 1 Острые заболевания или хронические заболевания в стадии обострения 2 Тяжелое соматическое состояние 3 Подвижность и объем движений Полный, произвольный объем движений и ходьбы 0 Движения и смена положения с ограниченной помощью 2 Движения и смена положения только с посторонней помощью 4 Обездвиженность 6 Уровень сознания (выполнения команд) Ясное сознание 0 Апатия или спутанное сознание 1 Сопорозное состояние (наличие ответа на раздражители) 2 Кома (отсутствие ответа на раздражители) 3 Уровень питания Хороший (больной ест и пьет самостоятельно, или адекватное кормление через назогастральный зонд) 0 Посредственный (недостаточное для поддержания массы тела потребление пищи и жидкости) 1 Плохой (ест и пьет очень мало) 2 Очень плохой (отказ от пищи, истощение) 3 Продолжение табл. 3 Фактор риска Балл Нарушение мочеиспускания Нет или адекватная катетеризация 0 Недержание мочи редкое (до 2 раз в сутки) 1 Недержание мочи частое (более 2 раз в сутки, но не постоянное) 2 Постоянное недержание мочи 3 Недержание кала Отсутствие 0 Редко (до 2 раз в сутки, стул оформлен) 1 Частое (более 2 раз в сутки, но не постоянное, стул оформлен) 2 Постоянное, стул не оформлен 3 Спастичность по шкале Эшуорта (Ashworth, 1964) Нет 0 1-я степень: легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании и разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения 1 2-я степень: умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движений (при этом пассивные движения легко осуществляются) 2 3-я степень: значительное повышение мышечного тонуса (пассивные движения затруднительны) 3 4-я степень: нельзя полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности (стойкая сгибательная или разгибательная установка) 4 Примечание. Сумма полученных баллов определяет следующие группы риска образования пролежней у больных: 0-9 баллов - низкий риск; 10-19 баллов - средний риск; 20-36 баллов - высокий риск Отдельно следует отметить такую нетипичную, но встречающуюся локализацию пролежневого дефекта, как крыло носа. Данный тип пролежневой язвы периодически возникает как осложнение назотрахеальной интубации в результате длительного сдавления тканей крыла носа неудачно расположенной интубационной трубкой при проведении операций в челюстнолицевой области. M. Tsukamoto и соавт. (2017) сообщают о 16 случаях возникновения такого типа пролежней на 726 операций (2,2%). Приэтом отмечено, что постинтубационные пролежни крыла носа чаще возникают у мужчин. Кроме того, у больных с возникшей пролежневой язвой продолжительность операции в среднем была примерно в 3 раза больше ((950,9 ± ± 330,7) мин), чем у пациентов, избежавших такого осложнения ((321,1 ± 216,8) мин). Для предотвращения пролежней крыла носа рекомендуется контроль за позицией интубационной трубки и № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 55 использование мягких амортизирующих материалов в области сдавления крыла носа [27]. ДИАГНОСТИКА Постановка диагноза, констатирующая наличие сформировавшихся пролежней, обычно не вызывает затруднений, поскольку они имеют характерный внешний вид, клиническое течение; возникновению пролежней предшествуют однообразные анамнезы. Трудности может вызывать констатация наличия пролежня на начальной (первой) стадии, так как покраснение и индурация кожи могут имитировать универсальные признаки воспаления при других ее поражениях. В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится путем оценки восстановления цвета кожи при надавливании на пораженную область. При истинном пролежне цвет пораженной кожи не будет меняться ни во время, ни после надавливания («non-blanch erythema»). В отечественном ГОСТ Р 56819-2015 [14] приведена таблица для дифференциальной диагностики контактного дерматита (чаще всего, вызванногонедержанием) и пролежней ранних стадий (табл. 4). Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки контактного дерматита, вызванного недержанием, и пролежней начальных стадий (ГОСТ Р 56819-2015) [14] Table 4. Differential diagnostic signs of contactdermatitis caused by incontinence and pressure ulcersof the initial stages (GOST R 56819-2015) [14] Признак Контактный дерматит Пролежни I-II стадий Гиперемия Есть Может быть Бледность Нет Может быть Отслойка эпидермиса Нет Может быть Нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва) Нет Может быть Везикулы или пузыри Нет Есть Эрозии Нет Может быть Воспалительная инфильтрация кожи Есть Есть Шелушение Может быть Может быть Трещины Нет Могут быть Границы поражения Расплывчатые Четкие Зуд и жжение Есть Может быть Боль Нет Может быть Согласно этой таблице, однозначные различия заключаются только в том, что пролежни на начальных стадиях всегда имеют четко очерченные границы поражения, а при контактном дерматите никогда не бывает отслойки эпидермиса. В процессе диагностики пролежней должны быть определены их количество и локализация, затем для каждого по отдельности - следующие характеристики: площадь, глубина, стадия, состояние окружающей кожи и тяжесть болевого синдрома. Фиксация этих параметров важна не только для установления полного диагноза и тяжести процесса, но и для выбора тактики лечения с оценкой результатов проводимого лечения, так как продолжительность выздоровления при пролежнях порой делает саму оценку результатов лечения затруднительной. Предложены различные алгоритмы этих измерений, от архаичных рулеток до не очень архаичных измерительных девайсов (пленки, миллиметровая бумага, прибордля трехмерного измерения раны «Kundin gauge», по сути представляющий собой перпендикулярноориентированные относительно друг друга три линейки). Существует способ измерения объема дефекта и рельефа, сформированного пролежнем, путем заполнения раны объемным материалом с получением трехмерного «негатива» дефекта мягких тканей (с использованием, например, альгината кальция или его аналогов). Способ с формированием «слепка» раны дает ошибку в оцененном объеме от 10 до 20%. Развитие технологий в XXI в. привнесло в подспорье медикам цифровые фотографии и отделения компьютерного моделирования в госпиталях, и сейчас описаны методы оценки объема пролежневой раны с использованием ряда стандартизированных фотоснимков. По оценкам S. Treuillet и соавт., такой метод дает приемлемую для клиницистов погрешность 4-6% (при использовании референтного метода - измерении объема пролежня путем многократного заполнения его водой и определении среднего объема этой воды). Теоретически такая технология позволяет дистанционно оценивать динамику заживления у пациентов, получающих сестринский уход на дому [28]. Перспективным, но несправедливо невостребованным в клинической практике методом диагностики является ультразвуковое исследование, а именно эластография сдвиговой волны. В основе метода лежит обнаружение разницы в плотности пораженных сдавлением и окружающих интактных тканей (здоровые ткани имеютболее высокую плотность в соотношении к пораженным 1,8). Теоретически данный методподходит для диагностики пролежней на ранних стадиях [29]. Имеются сообщения о возможности оценки тяжести раны по электрическому импедансу тканей раны в эксперименте [30]. Вместе с тем, сообщений об использовании метода в клинической практике мы не обнаружили. Самыми совершенными методами для оценки объема пролежня можно назвать компьютерную Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 56 Мухин А.С., Чеботарь В.И., Кузнецова Л.В., Букша М.А. (КТ) или магнитно-резонансную томографию(МРТ) с последующим 3D-моделированиемдефекта, а также МРТ с оценкой плотности и объема пораженных тканей. Опубликованы результаты экспериментального исследования, демонстрирующее возможности метода для диагностики так называемых «повреждений сдавления глубоких тканей» (категория 6 по классификацииNPUAP). Опасность таких повреждений (чащевсего, мышечной ткани) заключается в том, чтопроисходит массивный некроз глубоких тканей при сохранении целостности кожных покровов, и затем в процессе отторжения такое повреждение трансформируется сразу в тяжелую пролежневую язву 3-4-й стадии. На практике давно замечено, что участки такого повреждения можно заподозрить при пальпаторном исследовании, поскольку поврежденные ткани имеют иные механические свойства. Инструментально визуализировать подобные изменения, а также определить протяженность участка повреждения было предложено путем проведения магнитнорезонансной эластографии. Исследуемые пролежни были искусственно спровоцированы у крыс, изменения плотности поврежденных глубоких тканей позволили точно определять линию демаркации участков некроза, а также объем и динамику процессов. Эксперимент осуществлялся на небольшом ветеринарном томографе, но теоретически эту технику можно воспроизвести при обследовании людей [31]. КЛАССИФИКАЦИЯ Стабильная гипоперфузия и повреждение сдавлением верхних слоев кожи проявляются сначала появлением ограниченного участка гиперемии и индурации. Отличительной чертой такого гиперемированного участка кожи выступает отсутствие побледнения при надавливании. Это 1-я стадия развития пролежня (в МКБ-10кодируется как L89.0), и на этом этапе ущербможет быть минимизирован благодаря предотвращению дальнейшего давления на область до того момента, как сформируется открытая рана. Если соответствующие мероприятия не проводятся, участок некроза клеток начинает увеличиваться в стороны и в глубину, под базальную мембрану. Клинически это проявляется отслойкой или утратой рогового слоя кожи с образованием соответственно везикул либо язв с обнаженной дермой на дне. Данный уровень повреждения обозначается как пролежень 2-й стадии (в МКБ-10 кодируется как L89.1). Больной испытывает болевые ощущения, сопоставимые с таковыми при ожогах 2-й степени, однако они могут быть ослаблены общим снижением чувствительности или критики пациента, либо приме нением обезболивающих препаратов. На этом этапе происходит утрата кожей своих барьерных функций, что делает пролежень входными воротами инфекции, инициируя на начальных этапах развитие местного инфекционного процесса и синдрома локального ответа на воспаление. При дальнейшем увеличении пролежневой язвы, росте ее в глубину, дном язвы в какой-то момент становится подкожно-жировая клетчатка либо мышечная ткань, что позволяет идентифицировать 3-ю стадию процесса (в МКБ-10 кодируется как L89.2). Формирование такого пролежнязанимает несколько дней, лечение требует в лучшем случае нескольких недель. При дальнейшем развитии патологического процесса некроз и сопровождающая его инфекция достигают ближайших костных образований. С момента появления в дне язвы поверхности подлежащих костей можно предполагать развитие или возможность развития остеомиелита, что в свою очередь предполагает генерализацию инфекционного процесса, кратно усугубляющего и без того неудовлетворительное состояние пациента. Эти признаки соответствуют пролежню 4-й стадии (в МКБ-10 кодируется как L89.3). На официальном сайте NPUAP в дополнение к общепринятым четырем стадиям развития пролежней добавлены еще два пункта, имеющие прикладное значение. Пятый пункт классификации NPUAP - пролежень неклассифицируемой стадии, в случаях, когда отслойка эпителия или струп затрудняют оценку глубины поражения. Шестая категория - повреждение глубоких мягких тканей при сохранении целостности покровных тканей. Развитие такого типа пролежней возможно в результате различия потребности мягких тканей в кислороде: мышечная ткань более чувствительна к ишемии, чем кожа, и при сдавлении может некротизироваться первой, будучи скрыта интактной кожей. Объективно это может проявляться болью и иными признаками воспаления, приобретением кожей нездорового цвета от розового до пурпурно-фиолетового (неменяющегося при надавливании - «non-blanche erythema»), изменением плотности пораженныхтканей и пр. В советское время длительное время применялась классификациия, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган [8]. Она включала 5 стадий: поверхностный пролежень; глубокий пролежень; глубокий пролежень с боковыми карманами; глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей; пролежень рубца. Сегодня эта классификация представляет в основном исторический интерес. По мнению некоторых авторов, пролежни подлежат разделению на экзогенные (наружныеи внутренние, в зависимости от того, воздейст № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 57 вует длительное давление на поверхность кожи либо на слизистые оболочки внутренних полостей организма), и эндогенные, развившиеся врезультате нейротрофических расстройств, подразделяющиеся, в свою очередь, на смешанные эндогенные и нейротрофические эндогенные [16]. Классификация по категориям «смешанные » и «нейротрофические» не имеет четких критериев различия. Вероятно, использующие ее авторы [32], подразумевают наличие у пациентов некоторых системных заболеваний, снижающих толерантность тканей к ишемии либо увеличивающих время реперфузии. Например, замечено, что у спинальных больных вероятность возникновения пролежней значительно выше при прочих равных условиях. ПРОФИЛАКТИКА Знания по профилактике и лечению пролежней постоянно совершенствуются с применением методов доказательной медицины, а специализированные общества регулярно выпускают обновленные руководства по теме. Примерами таких руководств является «Профилактика пролежней в больницах» Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания США («Preventing Pressure Ulcers in Hospitals», Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)) и «Программа профилактики пролежней » Medline’s Industries Inc. (Medline’sPressure Ulcer Prevention Program, PUPP). Правила сестринского ухода за хроническими ранами прописаны в США на законодательном уровне в документе «F-tag 314» (F-tag - юридический жаргонизм, обозначающий регуляторные акты в Федеральном реестре США). В основуэтого закона положены два тезиса: 1) на основе комплексной оценки состояния поступающего в медицинское учреждение пациента, учреждение должно гарантировать, что у пациента не разовьются пролежни во время госпитализации, кроме тех случаев, когда его клиническое состояние делает их возникновение неизбежными; 2) поступающий с пролежнями пациент получит необходимое лечение, предотвращающее возникновение новых и способствующее скорейшему заживлению имеющихся пролежней без их инфицирования [33]. Такая юридическая трактовка пролежнеобразования создает почву для тысяч судебных исков ежегодно по факту развития пролежней у госпитализированных больных. Хорошо это или плохо, но сама идея обязательной оценки риска у обездвиженных пациентов упоминается также в прикладных программах профилактики [34]. Основная работа по профилактике пролежней ложится на плечи среднего медицинского персо нала и (или) лиц, осуществляющих непосредственный уход за обездвиженным пациентом. Успешное ее выполнение требует постоянного повышения квалификации медицинских сестер. Изучение уровня знаний медсестринского звена по данной проблеме становится даже самостоятельной темой исследований, не демонстрирующих блестящей теоретической подготовки некоторой части сестринского звена [35]. Однако коллектив медицинских сестер способен продемонстрировать положительную разницу в результатах контрольных тестирований, проведенных до и после прохождения тематического обучения. Такие обучающие курсы являются частью программы по снижению риска пролежнеобразования PUPP. В соответствии с одним из изучаемых протоколов по снижению риска, в процессе работы коллектив медсестер с целью большего вовлечения в программу регулярно информировался о текущей частоте возникновения пролежней в отделении [36]. Кроме оценки риска на старте лечения и повышения квалификации медсестер, комплексные программы снижения риска AHRQ и PUPP содержат рекомендации по подбору противопролежневых матрасов нового поколения, которые обеспечивают не только перераспределение давления, но и сухой микроклимат за счет удаление избыточной влаги и тепла от поверхности тела пациента. Рекомендуется использовать операционные столы с перемещающимися поверхностями для интраоперационного перераспределения давления на опорные точки тела, а также проводить фотофиксацию участков тела с подозрением на развитие пролежня или при существующем пролежне для оценки результатов лечения. Сформировать индивидуальный график переворачивания пациента по-прежнему трудно, однако делать эту процедуру следует в любом случае не реже, чем каждые 2 ч, и для этого может потребоваться увеличение штата медсестер. К сожалению, даже при оптимальном графике может оказаться невозможным предотвратить пролежнеобразование только за счет частой смены положения тела. Анализируя эффективность различных протоколов, исследователи отметили, что цинковый крем плохо смывается с кожи, поэтому медсестры использовали для его устранения мыло или лосьоны, которые провоцировали раздражение кожи. Кроме того, «дешевизна» цинкового крема компенсировалась стоимостью необходимых для его устранения средств и собственно рабочего времени медсестер [36]. В заключении мета-анализа результатов 25 исследований по профилактике пролежней у взрослых в отделениях интенсивной терапии, авторы пришли к выводу, что использование Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 58 Мухин А.С., Чеботарь В.И., Кузнецова Л.В., Букша М.А. силиконовых наклеек снижает вероятность возникновения пролежней в крестцовой области. Большее количество утверждений сделать затруднительно из-за различий в методологии анализируемых исследований [37]. Существует мнение, что для успешной реализации любой выбранной программы профилактики требуется постоянный мониторинг и анализ текущей заболеваемости с внесением улучшений в программу, а также постоянное потоковое обучение среднего медицинского персонала [38]. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Департамент здравоохранения г. Москвы в методических рекомендациях №23 от 17.09.2015 по терапии пролежней у детей с нарушенной центральной нейрорегуляцией [25] указывает следующие основные принципы лечения пролежней: 1) принцип соответствия назначенной терапии стадии процесса; 2) принцип комплексности (сочетания различных методов воздействия на раневой процесс). Если пролежень обнаружен на 1-й стадии, такому больному необходимо особое внимание и проведение более активных противопролежневых мероприятий, таких как частая смена положения тела, регулярные осмотры кожных покровов, мероприятия по разгрузке участков тела с наибольшим риском, мероприятия по уходу за кожей и т.д. Инфицирование пролежней является неотъемлемым спутником их существования, и в свободном доступе имеется множество рекомендаций по подбору эмпирической антибиотикотерапии при начале лечения [39]. Однако, независимо от качества и новизны исследований, всегда следует проводить микробиологические исследования мазков с поверхности пролежневых язв с определением антибиотикорезистентности высеваемых штаммов. С точки зрения микробиолога, трудности представляет дифференциация колонизирующих и инвазивных бактерий. Источником и тех, и других, как правило, является кожа или пищеварительный тракт пациента [40]. Физиотерапевтические мероприятия, коррелирующие со стадией процесса, уменьшают сроки заживления, а также улучшают результаты оперативного лечения. Физиолечение перед операцией направлено на очистку раны (УВЧтерапия в нетепловых и субтепловых дозах) икупирование воспаления: с этой целью может быть использован электрофорез противомик робных препаратов (водного хлоргексидина, димексида), ферментов (лизоцима, лидазы). Очистке способствует ультразвуковая терапия краев пролежневой язвы. Селективная хромотерапия красным светом применяется для ускорения формирования грануляций [41]. Необходимым компонентом успешного лечения пролежней является местное лечение, включающее многократные перевязки с различными лекарственными препаратами в зависимости от фазы раневого процесса: наносимые в область пролежня препараты должны обеспечивать микробную деконтаминацию, раневой диализ, очищение и эпителизацию раны. Целям санации трофического дефекта соответствует использование йодопирона, йодоната, борной кислоты (особенно при наличии в посевах синегнойной палочки), хлоргексидина, диоксидина и т.д. Удалению раневого детрита способствует применение протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин, коллагеназа и др.) и их комбинаций. Мази, содержащие антибиотики («Левомеколь», «Диоксиколь»), обладают помимо прочего противоотечным действием. «Левомеколь» в ране создает осмотическое давление, в 20 раз превышающее осмотическое давление гипертонического раствора, и действует в 8 раз дольше. При появлении грануляций рекомендуется применять мазигемодиализаты («Солкосерил»), вазотропнуютерапию («Актовегин»), стимулирующие регенерацию препараты («Винилин»). Все повязки условно разделяют на окклюзионные и неокклюзионные. Окклюзионные повязки полностью изолируют рану от окружающей среды, формируя и поддерживая определенный микроклимат. Возможно совместное применение двух типов повязок, например, гидрогелевые сетчатые, установленные под системой отрицательного давления. К неокклюзионным можно отнести как обычные марлевые повязки, так и имеющиеся в продаже сетчатые повязки под различными торговыми названиями. Сетчатые повязки обеспечивают эвакуацию экссудата из раны и дополнительно воздействуют на раневой процесс благодаря различным активным веществам [42]. В 2015 г. на сайте «American family physician » в открытом доступе была опубликована статья, содержащая две удобные для п

Скачать электронную версию публикации