FOR IMPROVEMENT OF RESULTS OF OPERATIVE TREATMENT OF CHILDREN'S PATIENTS WITH CONGENITAL FIBROUS CELL DEFORMATION.pdf ВВЕДЕНИЕ ниям, ВВДГК относится к недиффенцированным порокам развития дисплазии соединительной Врожденная воронкообразная деформация ткани (ДСТ) мультифакторной природы с грудной клетки (ВВДГК) представлена в проградиентным течением, в основе которых структуре ортопедических болезней детского лежат нарушения синтеза, распада или морфовозраста и является аномалией развития груд-генеза компонентов внеклеточного матрикса, ной клетки, которая, кроме косметического де-возникающие при определенной генетической фекта в виде западения грудины и ребер, со-предрасположенности в периоде раннего эмпровождается различными функциональными бриогенеза или постнатального периода под нарушениями в кардиореспираторной системе действием неблагоприятных факторов внешней [1-7]. Согласно многочисленным исследова-среды [8-13]. № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 67 Существующие проблемы диагностики ВВДГК основаны на недооценке состояния соединительной ткани у детей. Формирование ВВДГК приводит к всевозможным анатомическим изменениям в процессе роста и развития ребенка, начиная с грудного возраста, с последующим нарушением функционального состояния органов грудной клетки растущего организма в период, когда соединительная ткань играет важную роль. Именно поэтому раннюю диагностику ВВДГК крайне важно проводить у детей до одного года, с последующим контролем на этапах развития. Вопрос выявления диагностических критериев ВВДГК у детей в возрастном аспекте до настоящего времени остается открытым. На сегодняшний день известны более 100 разнообразных способов торакопластики и ее модификаций, вероятность рецидивов и неудовлетворительных результатов которых варьирует от 3,5 до 32% [3, 14]. Все способы основаны на этапной мобилизации и стабилизации грудинореберного комплекса. В последние годы широко используется малоинвазивный способ торакопластики по D. Nuss, имеющий определенные преимущества, когда ВВДГК корригируется без хондрорезекции и стернотомии, а поворот пластины на 180° вокруг продольный оси позволяет зафиксировать грудино-реберный комплекс в среднефизиологическом положении [4, 11, 13, 15-17]. В ряде исследований описываются недостатки метода D. Nuss, такие как повреждение органов грудной клетки во время операции, последующие перемещения металлических конструкций, долгосрочная фиксация для трансформации деформированных ребер и грудины. Рецидивы в послеоперационном периоде чаще возникают в раннем периоде, что, по нашему мнению, обусловлено недостаточностью фармакологического воздействия на структуру соединительной ткани. Некоторые авторы считают, что методика D. Nuss оправдана при наличии эластичной грудной клетки, в основном у детей в возрасте до 14 лет. Для исключения частичного рецидива в отдаленном послеоперационном периоде авторы предлагают выполнять торакопластику у детей старше 12 лет [18]. Однако, несмотря на довольно широкое освещение данной проблемы, большинство исследований посвящено анализу преимуществ тех или иных технологий оперативного вмешательства и инструментов для фиксации грудной клетки. Данные о динамике оцениваемых показателей ДСТ при конкретных формах ВВДГК, которые, несомненно, имели бы научное и практическое значение, в опубликованных работах не представлена. В связи с отсутствием сведений о влиянии комплексного подхода к хирургическому лечению ДСТ при ВВДГК была поставлена цель исследо вания: проанализировать результаты хирургического лечения детей с ВВДГК на фоне комплексного корригирующего медикаментозного воздействия, способствующего предотвращению развития дисплазии соединительной ткани. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании участвовали 64 ребенка (49 мальчиков и 15 девочек в возрасте 5-18 лет) с ВВДГК. Соотношение больных женского и мужского пола составило 1 : 3,2 (табл. 1, 2). Таблица 1. Распределение пациентов по полу и степени ВВДГК Table 1. Distribution of patients by gender and degree of congenital funnel chest deformity (CFCD) Количество пациентов Пол Итого Степень ВВДГК Итого Мальчики Девочки II III Абс. 49 15 64 43 21 64 % 76,6 23,4 100 67,1 32,9 100 Таблица 2. Распределение пациентов по форме ДСТ при ВВДГК Table 2. Distribution of patients according to the form of connective tissue dysplasia (CTD) with CFCD Форма ДСТ Количество пациентов, абс. Количество пациентов, % Всего II степень III степень Синдромальная, всего 13 4 9 20 Синдром Марфана 9 3 6 14 Синдром Эллеса-Данло 4 1 3 6 Недифференцированная дисплазия соединительной ткани, всего 51 39 12 80 Марфаноподобная форма 25 18 7 39 Элерсоподобная форма 12 10 2 19 Неклассифициро- ванная 14 11 3 22 У пациентов были выявлены II и III степени ВВДГК. Три ребенка со II степенью поступили с рецидивами предыдущей операции (стернохондротомии с фиксацией наружным фиксатором). Большинство больных имели недифференцированную дисплазию соединительной ткани. У всех пациентов при коррекции деформации была применена методика D. Nuss в комплексе с фармакологической коррекцией. Основными показаниями к операции были выраженные кардиореспираторные нарушения Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 68 Ходжанов И.Ю., Рузикулов У.Ш., Нурмухамедов Х.К., Нарзикулов У.К. и косметическая деформация грудной клетки. Все пациенты оперированы по методике D. Nuss. Реконструкцию передней стенки грудной клетки (ГК) проводили с использованиемвнутреннего фиксатора D.Nuss в модификации И.Ю. Ходжанова [5]. В дооперационном периоде никто из пациентов не получал профилактического корригирующего лечения ДСТ. В послеоперационном периоде (в течение года) осуществляли корригирующее фармакологическое лечение ДСТ. Была использована разработанная методика комплексной терапии, при которой пациенты получали фармакологическую поддержку с включением аскорбиновой кислоты (витамин С), асковита, хондроитинсульфата, калмазина в средних физиологических дозах. Биохимическую оценку состояния ДСТ проводили на основании анализа показателей пролина, глицина в крови (метод ТМС) и оксипролина и глюкозамингликана (ГАГ) в моче (методХМС). Пациентам проведены биохимические исследования: тандем-масс-спектрометрия (ТМС), хромато-масс-спектрометрия (ХМС), магнитнорезонансная томография (МРТ) и специальные инструментальные (рентгенограмма грудной клетки, спирография, электрокардиограмма, эхокардиограмма) исследования до-, в ближайшие и в отдаленные сроки после операции. Исследования крови и мочи в отдаленном послеоперационном периоде были проведены у 46 пациентов. Сравнивали результаты исследований внутри возрастных групп в до- и отдаленном послеоперационном периодах. Тандем-масс-спектрометрию проводили в Республиканском скрининг-центре «Матери и ребенка» Республики Узбекистан на аппарате AcquityTM Ultra Performance LC, P.R.C. Определяли в крови состав 12 аминокислот и 31 кетокислоты у 46 пациентов с ВВДГК до и после оперативного лечения методом D. Nuss. Кровь собирали на стандартную карточку-фильтр (№ 903), который обычно применяют для скрининга больного на ФКУ. Анализировали капиллярную (из пальца, пятки) и венозную кровь. Образец высушивали 2-3 ч на воздухе. Полученный результат считывается на аппарате AcquityTM Ultra (Performance LC, P.R.C). Хромато-масс спектрометрию осуществляли в Республиканском научно-исследовательском институте биохимии Республики Узбекистан на аппарате Agilent Technologies-1260 (США). Определяли уровни оксипролина и глюкозамингликанов (ГАГ) в моче. Компонентный состав комплексных соединений у 46 пациентов до и после операции методом D. Nuus анализировали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ-масс-спектрометрии). Разделение проводили на аппарате ВЭЖХ (Agilent Technologies-1260, США) на колонке с обращенной фазой 2,1 × 150 мм (3,5μ) Eclipse XDB (Agilent Technologies, США). МетодомESI-масс-спектрометрии (электроспрей) получали масс-спектры веществ, используя массспектрометр 6420 Triple Quad LC/MS (Agilent Technologies, США). Регистрацию масс-спектровобразцов проводили с отрицательной ионизацией. Параметры масс-спектрометра были выбра- ны следующие: диапазон сканирования - 15- 2200 м/z, температура газа - 300°С, давление газа на игле распылителя - 20 psi, температура испарителя 300°С, напряжение на капилляре - 4000 В. Оценку результатов операции проводили на основании следующих показателей: - продолжительность операции; - объем интраоперационной кровопотери; - осложнения, развившиеся на раннем этапе (во время нахождения в стационаре); - осложнения, развившиеся на позднем этапе после операции; - данные объективных и субъективных жалоб пациентов; - клинический осмотр грудной клетки; - показатели антропометрии и конфигурации грудной клетки. Эффективность и результативность оценивали клинико-инструментально после операции и через год после вмешательства. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на стационарном компьютере в стандартной программе Excell-2010 с вычислением среднего значения M, стандартного отклонения и коэффициента Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ Осуществление корригирующего лечения ДСТ в послеоперационном периоде (в течениегода) позволило в значительной степени нивелировать обменные процессы у пациентов всех возрастных групп. Показатели содержания пролина в крови у детей всех возрастных групп до операции были существенно ниже среднефизиологических норм. Наиболее низкие значения данного показателя регистрировались у пациентов с синдромальной формой ВВДГК. Соответствия среднефизиологическим параметрам при контрольном исследовании в отдаленном послеоперационном периоде удалось добиться регулярным этапным комплексным лечением (табл. 3). Показатели содержания глицина в крови также были нивелированы в процессе комплексной профилактической терапии. До и после осуществления оперативной коррекции ВВДГК методом D. Nuss исследова № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 69 ние пролина, глицина в крови и маркеров ДСТ оксипролина и ГАГ в моче выполняли при проведении методики профилактического лечения ДСТ у 46 пациентов. У остальных 18 детей показатели были единичны и некорректны. Результативность маркеров ДСТ в моче (табл. 4) у пациентов с обменными нарушениями являются показательными для установления уровня эффективности лечебных мероприятий. В дооперационном периоде данные показатели отражены в достаточно высоких значениях в обеих группах, независимо от формы ДСТ. В постоперационном периоде после осуществления курсовых комплексных лечебных мероприятий (через год в контрольных исследованиях) полученные значения маркеров ДСТ в значительной степени снизились, определяя эффективность проводимой терапии. В качестве критерия оценки клинических симптомов были взяты количественные показатели сравниваемых методических подходов. 1. Восстановление косметической полноценности ГК (состояние передней стенки ГКвизуально): - отсутствие деформации - 0 баллов; - незначительное углубление - 1 балл; - умеренно выраженное углубление, т.е. рецидив, соответствующий II степени тяжести - 2 балла; - выраженное углубление с возникшими дополнительными, вновь приобретенными, деформациями, т.е. рецидив, соответствующий III степени тяжести - 3 балла. 2. Клинические симптомы и общее состояние организма (наличие после операции нескольких симптомов, с возможным увеличением их количества в сравнении с дооперационным состоянием, указывает на ухудшение функциональных изменений в организме ребенка): накаждый клинический симптом, сохранившийся после операции, дополнительно добавляли 0,5 балла. Таблица 3. Показатели маркеров ДСТ до и после комплексного лечения ВВДГК (M ± m) Table 3. Indicators of CTD markers before and after complex treatment of CFCD (M ± m) Возраст Форма ДСТ Маркер СТ Показатель ТМС в крови до операции при отсутствии корригирующего фармакологического лечения Показатель ТМС в крови после корригирующего фармакологического лечения через 1 год после операции Пролин, мкмоль/л Глицин, мкмоль/л Пролин, мкмоль/л Глицин, мкмоль/л 4-7 лет (n = 11) 1 (n = 4) 74,7 ± 12,8 346,5 ± 1,0 284,5 ± 73,4* 365,7 ± 11,9** 2 (n = 7) 106,8 ± 30,1 254,6 ± 102,5 293,8 ± 109,02* 293,2 ± 40,7* 8-11 лет (n = 8) 1 (n = 2) 71,9 ± 18,4 255,5 ± 95,4 238,0 ± 9,8** 266,1 ± 31,1* 2 (n = 6) 95,3 ± 23,3 239,6 ± 92,3 165,6 ± 64,07* 287,6 ± 106,5* 12-15 лет (n = 27) 1 (n = 3) 111,8 ±35,5 243,3 ± 88,7 256,0 ± 43,8* 205,5 ± 4,9** 2 (n = 24) 136,3 ± 49,1 237,4 ± 110,2 256,0 ± 62,1** 242,0 ± 94,6* Примечание. Формы ДСТ: 1 - синдромальная форма, 2 - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; *- p < 0,05, **p < 0,001 по сравнению с показателями до операции. Таблица 4. Показатели маркеров ДСТ до и после комплексного лечения ВВДГК (M ± m) Table 4. Indicators of CTD markers before and after complex treatment of CFCD (M ± m) Возраст Форма ДСТ Маркер CT Показатель ХМС в моче до операции при отсутствии корригирующего фармакологического лечения Показатель ХМС в моче после корригирующего фармакологического лечения через 1 год после операции Оксипролин мг/сут ГАГ, мг/сут Оксипролин, мг/сут ГАГ, мг/сут 4-7 лет (n = 11) 1 (n = 4) 60,8 ± 17,5 7,3 ± 0,6 49,6 ± 9,3* 5,4 ± 1,6* 2 (n = 7) 57,2 ± 13,1 5,8 ± 0,7 43,6 ± 5,1** 5,1 ± 1,1* 8-11 лет (n = 8) 1 (n = 2) 61,0 ± 24,0 7,9 ± 0,4 71,5 ± 6,3** 6,8 ± 0,2* 2 (n = 6) 69,8 ± 6,0 7,0 ± 0,7 57,3 ± 15,04* 6,0 ± 1,7** 12-15 лет (n = 27) 1 (n = 3) 86,7 ± 9,4 9,6 ± 2,1 77,2 ± 10,1** 7,4 ± 1,5** 2 (n = 24) 75,8 ± 10,4 6,9 ± 1,3 68,6 ± 9,8* 5,9 ± 1,3* Примечание. Формы ДСТ: 1 - синдромальная форма, 2 - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; *- p < 0,05, **p < 0,001 по сравнению с показателями до операции. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 70 Ходжанов И.Ю., Рузикулов У.Ш., Нурмухамедов Х.К., Нарзикулов У.К. Таблица 5. Распределение результатов лечения больных по степеням деформации и полу Table 5. Distribution of patient treatment results by degrees of deformation and gender Показатель Результат Степень деформации Пол Хороший Удовлетворит. Неудовлетворит. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % II степень Мальчики 14 21,8 0 0 0 0 20 31,2Девочки 6 9,3 0 0 0 0 III степень Мальчики 30 46,8 1 1,6 0 0 44 68,8Девочки 13 20,3 0 0 0 0 Всего 63 98,4 1 1,6 0 0 64 100 3. Показатели рентгенографии грудной клетки в боковой проекции для определения индекса Гижицка (ИГ). ИГ = 1,0-0,9 (норма) - 0 баллов; ИГ = 0,9-0,7 (I степень тяжести) - 1 балл; ИГ = 0,7-0,5 (II степень тяжести) - 2 балла; ИГ = 0,5-0 (III степень тяжести) - 3 балла. На основании оценки результатов оператив ного лечения ВДГК (в баллах) дополнительно проведена их качественная оценка [4]: - до 3 баллов - хорошие послеоперационные результаты; - от 3 до 6 баллов - удовлетворительные послеоперационные результаты; - более 6 баллов - неудовлетворительные результаты операции. В периоперационный период такие осложнения, как гемоторакс и повреждения внутригрудных органов, отмечены не были. В четырех случаях имел место пневмоторакс. Хорошие результаты получены у всех пациентов, у которых до операции наблюдалась II степень деформации, один пациент с III степенью до операции имел удовлетворительный результат (табл. 5). В этом случае отмечались частичные рецидивы после удаления пластины в виде западения грудины, явившиеся следствием безответственного отношения родителей пациентов к лечению. ОБСУЖДЕНИЕ Попытки классифицировать нарушения формирования соединительной ткани применительно к различным патологиям, в том числе и ВВДГК, были предприняты Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аббакумовой [10]. Согласно их классификации можно установить степень тяжести ДСТ с последующим выявлением стойких изменений. Именно на фоне ДСТ в послеоперационном периоде происходят рецидивы оперативного вмешательства, как следствие - удаление пластины в среднем через 4 года. В связи с этим необходимы конкретные решения по фармакологической тактике стабилизации ДСТ в раннем послеопераци онном периоде и на протяжении всего лечения, вполь до удаления пластины. Критерием удаления пластины D. Nuss может служить нивелирование таких показателей ДСТ, как пролин, ГАГ и глицин. В ходе нашего исследования проанализирована взаимосвязь между степенью DВДГК, профилактикой развития рецидивов после осуществления реконструкции корригирующим методом D. Nuss в ближайшей и отдаленные сроки. Анализ полученных результатов показывает, что выраженность ВВДГК зависит от степени тяжести недифференцированной ДСТ. Среди факторов, способствующих быстрому прогрессированию ВВДГК у детей с НДСТ можно выделить не только тяжесть, но и структуру между отдельными фенотипическими признаками [19]. Проведение малоинвазивной корригирующей торакопластики по D. Nuss позволяет отметить отсутствие интраоперационных осложнений, чему способствуют предварительное разъединения внутригрудной фасции и грудинореберного комплекса, а последующее проведение пластины не повреждает подлежащие ткани [2, 5]. Для предупреждения формирования фактора риска и развития поздних осложнений (рецидив) послеоперационные периода разработанакорригирующая фармакологическая терапия с целью стабилизации процессов деструкции СТ. С этой целью проводилось патогенетическая и диетотерапия. Патогенетическая терапия (стимуляция коллагенообразования, коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, коррекция уровня свободных аминокислот крови, стабилизация минерального, витаминного обменов и улучшение биоэнергетического состояния организма) на фоне комплексной, проводились пациентам в возрасте от 5 до 15 лет. Особый интерес представляет изучение у этих больных обмена витаминов, выступающих в роли кофакторов в реакциях энергетического обмена, и, в частности, витаминов В1, В2 и В6, а также оценка обеспеченности детей аскорбиновой № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the physcian 71 кислотой. Этот витамин, не являясь непосред-При синдромальных ДСТ (синдромы Марственным компонентом ферментов энергетиче-фана, Эллерса-Данло) комплексное лечение ского обмена, принимает, однако, активное опо-должно быть индивидуальным и достаточно длисредованное участие в реакциях энергетического тельным. обмена, а также является важным фактором регуляции метаболизма соединительной ткани [20]. Для стимуляции процесса синтеза коллагена целесообразно использовать аскорбиновую кислоту (витамин С), препараты мукополисахаридной природы (хондроитинсульфат), витаминD, калмазин. Курсы приема медикаментов необходимо проводить с периодичностью 2-4 раза в год, в зависимости от степени тяжести ДСТ. Необходимым аргументом лечения является диетотерапия с употреблением пищи, богатой белком (мясо, рыба, фасоль, соя, орехи). Продукты питания должны содержать большое количество микроэлементов, витаминов и непредельных жирных кислот [10]. Предложенная методика, с применением стимуляции обменных процессов, весьма положительно сказываются на восстановлении связочного аппарата в области грудино-реберного комплекса с восстановлением структуры хряща. Отдаленные результаты, более двух лет после удаления пластинки D. Nuss, позволили констатировать, что комплексная терапия, включающая в себя патогенетическую терапию, диетотерапию в значительной степени способствуют восстановлению коллагенобразующей функции СТ, препятствуя тем самим формированию поздних осложнений. Использование внутренних фиксаторов (пластины D. Nuss) при оперативном леченииВДГК у детей в 98,4% дает достаточно хорошие клинические результаты [21]. Можно отметить, что корригирующая предоперационная подготовка и рациональная лечебная послеоперационная тактика способствуют как восстановлению ДСТ, так и улучшению обменных процессов, укреплению организма в целом. Однако для получения этих результатов необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и при проведении комплексного лечения учитывать нюансы детского возраста и индивидуальные особенности каждого пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургическое лечение пациентов детского возраста с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки с применением внутреннего фиксатора D.Nuss при сопровождении медикаментозной терапии позволяет улучшить результаты реконструктивной торакопластики, исключить случаи рецидивов деформации после удаления металлической конструкции, предотвратив развитие дисплазии соедительной ткани.

Скачать электронную версию публикации