SURGICAL TREATMENT OF ADULT PATIENTS WITH INGUINAL HERNIAS IN THE CITY OF NOVOKUZNETSK.pdf ВВЕДЕНИЕ Проблема хирургического лечения паховых грыж у взрослых остается актуальной, что определяется широким распространением заболевания, преимущественно у лиц трудоспособного возраста. Оперативное лечение при паховых грыжах у взрослых является наиболее часто выполняемым вмешательством в плановой хирургии. В Российской Федерации в год оперируются более 200 тыс. человек по поводу этого заболевания [1]. В «International Guidelines for groin hernia management» указано, что во всем мире результаты хирургического лечения паховых грыж нуждаются в улучшении. В первую очередь это связано с долей повторных операций после грыжесечений по поводу рецидивной грыжи, которая составляет от 10 до 15%. В этих же рекомендациях отмечено, что использование сетчатых протезов уменьшает число рецидивов. Хирургические методы лечения паховых грыж должны отвечать следующим требованиям: низкая частота осложнений (боль и рецидивы заболевания), относительная простота выполненияоперации, быстрое восстановление пациентов, воспроизводимость результатов [2]. Способы хирургического лечения паховых грыж у взрослых подробно описаны в известных монографиях «Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Т. I Паховые и бедренные грыжи» и «Грыжи» [3, 4], но выбор способаоперации у конкретного пациента носит индивидуальный характер, на него влияют не только особенности заболевания и состояние самого больного, но и предпочтения хирурга. В настоящее время нет единого стандарта пахового грыжесечения. Использование эндоскопических методов хирургического лечения паховых грыж несколько улучшает результаты лечения, но требует дополнительной специальной подготовки хирургов и применения специального оборудования [5]. Возможно, одним из способов улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж у взрослых является уменьшение длины операционного доступа [6, 7], в первую очередьза счет снижения послеоперационного болевого синдрома, экономической эффективности и возможности его использования при различных типах операции. В то же время мини-доступ не получил широкого распространения в хирургической практике. Одним из вариантов использования такого доступа является грыжесечение по способу ONSTEP, но в мировой и отечественной литературе имеются единичные сообщения о его применении [8]. Использование того или иного способа грыжесечения должно опираться не только на эпидемиологические показатели, но также необходим анализ и результатов хирургического лечения, при этом следует учитывать особенности отдельных регионов и приоритеты хирургов. В России работы, посвященные распространенности паховых грыж у взрослых и результатам хирургического лечения в отдельных регионах носят единичный характер. В то же время отмечено, что паховые грыжи развиваются преимущественно у мужчин трудоспособного возраста и у женщин старше 50 лет. Риск появления паховой грыжи с каждым годом увеличивается в 1,03 раза, вероятность развития паховой грыжи в 10 лет составляет 2,8%, в 90 лет - 19,2%. По данным А.И. Кириенко и соавт. (2017), вероятностьвозникновения паховой грыжи у мужчин составляет 18,1%, и она в 9 раз выше, чем у женщин [9]. По сведениям Р.Н. Чиркова и С.В. Дорохова (2019), частота заболеваемости одностороннейпаховой грыжей и паховыми контрлатеральными грыжами у мужчин увеличивается с возрастом, достигая 37 случаев на 1 тыс. населения. Подобная тенденция не наблюдается в женской популяции [10]. Цель исследования: определить возрастные и гендерные особенности у взрослых пациентов, оперированных по поводу паховых грыж, и непосредственные результаты их хирургического лечения в зависимости от способа грыжесечения в г. Новокузнецке. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения взрослых пациентов с паховыми грыжами, оперированных за 4 года (с 2016 по 2019 г. включительно) в 4 больницах г. Новокузнецка. Исследование одобрено на заседании локального этического комитета Новокузнецкого ГИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (№ протокола 129от 30.03.2017). От пациентов или их законныхпредставителей получено информированное согласие в момент госпитализации в соответствии требованиями Федерального закона №152-ФЗ от 27.06.2006 (в редакции от 22.02.2017) «О персональных данных», что соответствует требованиям Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 10 Баранов А.И., Шейерман В.В., Фаев А.А. и др. исследований с участием человека» (1964), пересмотренной в 2013 г., и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003. Данные, представленные в исследовании, обезличены. При анализе историй болезни учитывались следующие показатели: - пол пациента; - возраст; - послеоперационная продолжительность госпитализации; - характер грыжи (первичная или рецидивная); - размер грыжи в соответствии с классификацией EHS; - тип паховой грыжи (латеральная или медиальная); - сторона поражения (правая, левая, двусторонняя); - физический статус пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); - тип операции (по Лихтенштейну, трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP), тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP), операция ONSTEP, грыжесечение по Бассини); - длительность операции; - осложнения в раннем послеоперационном периоде (во время первичной госпитализации). В данной статье мы не рассматриваем причины рецидивов, а приводим только непосредственные результаты хирургического лечения взрослых пациентов с рецидивными паховыми грыжами. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных статистических программ IBM SPSS Statistica 19.0. Для описания количественных признаков использовались показатели среднее значение и стандартное отклонение. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Межгрупповое сравнениеколичественных и порядковых показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости р, выбранный для проведения статистических расчетов, равнялся 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ За 2016-2019 гг. в 3 лечебных учреждениях г. Новокузнецка (Новокузнецкая городская клиническая больница №1, Новокузнецкая городская клиническая больница №29 и медицин по поводу паховых и бедренных грыж. По поводу бедренных грыж оперированы 45 (2,6%) больных, по поводу двусторонней паховой грыжи - 111 (6,8%) пациентов. В 2016 г. операции проведены 329 пациентам (20,2%), в 2017 г. - 388 (23,8%), в 2018 - 503 (30,8%), в 2019 - 411больным (25,2%). Среди оперированных пациентов было 1467 (89,9%) мужчин и 164 женщины (10,1%). Средний возраст мужчин составил(55,8 ± 14,6) года, женщин - (61,4 ± 15,6) года (р = 0,001) Распределение мужчин и женщин повозрастным группам представлено в таблице. Результаты анализа показали, что 1009 (68,8%) оперированных мужчин находились в возрасте 50 лет и старше, при этом 679 (46,3%) представителей мужского пола были старше 60 лет. Среди женщин 119 (72,6%) были в возрастестарше 50 лет, 101 пациентка (61,6%) получила оперативное лечение в возрасте после 60 лет. Распределение пациентов, оперированных по поводу паховых грыж, по возрастным группам Distribution of patients operated on for inguinalhernias by age group Возраст, лет Количество Мужчины Женщины Абс. % Абс. % 18-29 78 5,3 4 2,4 30-39 157 10,7 14 8,5 40-49 223 15,2 27 16,5 50-59 330 22,5 18 11,0 60-69 431 29,4 42 25,6 70 и старше 248 16,9 59 36,0 Итого 1467 100,0 164 100,0 Операция по поводу первичной паховой грыжи с одной стороны была выполнена 1369 взрослым пациентам (83,9%), в том числе 1250мужчинам (91,3%) и 119 женщинам (8,7%). Средний возраст в этой группе пациентовмужчин составил (55,6 ± 14,8) года, женщин - (64,5 ± 14,8) года. Операцию по поводу косойпаховой грыжи перенесли 939 (68,6%) пациентов, по поводу прямой паховой грыжи - 430 (31,4%) больных. У 727 (53,1%) больных грыжалокализовалась с правой стороны, у 642 (46,9%) - с левой. В зависимости от расширения пахового кольца, 141 больной (10,3%) был оперирован с0 и I степенью, 520 человек (38,0%) - со II степенью и 708 (51,7%) - с III степенью расширения. В зависимости от физического статуса, согласно классификации ASA, пациенты с односторонней первичной паховой грыжей распределя ский клинический центр «Гранд Медика») 1631 лись следующим образом: с I классом оперировзрослым пациентам выполнены 1742 операции вано 664 (48,5%), со II классом - 647 (47,3%) и № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 11 с III классом - 58 (4,2%). Физический статусоперированных больных был связан с их возрастом, средний возраст пациентов с I классом составил (51,5 ± 14,7) года, со II классом - (61,5 ± 13,1) года, с III классом - (65,4 ± ± 14,4) года (p ≤ 0,05 по критерию КраскалаУоллиса для независимых выборок). Операция по способу Лихтенштейна была выполнена 850 пациентам (62,1%), герниопластика TAPP - 349 (25,5%), грыжесечение поTEP - 48, грыжесечение по способу ONSTEP - 59 (4,3%), 63 (4,6%) больных оперированы поБассини. В группе 850 пациентов, оперированных по способу Лихтенштейна, было 757 (89,1%) мужчин, средний возраст которых составил (60,7 ± 13,2) года, и 93 женщины (10,9%), средний возраст (68,3 ± 11,6) года. По физическому статусу по шкале ASA пациенты распределились следующим образом: c I классом - 291 человек (34,2%), со II - 508 (59,8%), с III - 51 (6,0%). Средняя продолжительность операции по способу Лихтенштейна составила (46,3 ± 17,0) мин. Послеоперационный период госпитализации в этой группе больных был равен (5,1 ± 2,5) койкодня. Послеоперационные осложнения имели место у 45 (5,2) пациентов. По способу TAPP грыжесечение выполнено 349 пациентам, в том числе 328 мужчинам (94,0%) и 21 женщине (6,0%). Средний возрастучастников этой группы составил 48,9 ± 13,5 и (51.5 ± 17,5) года соответственно. С I классом по шкале ASA было 238 (68,2%) больных, со IIклассом - 109 (31,2%), с III классом - 2 (0,6%). Средняя продолжительность операции составила (44,4 ± 22,2) мин. Послеоперационный период составил (4,1 ± 1,7) сут, при этом у 6 (1,7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались послеоперационные осложнения. Операция TEP была применена у 48 пациентов (43 (89,6%) мужчин и 5 (10,4%) женщин), средний возраст которых был равен соответственно 57,0 ± 15,3 и (48,8 ± 14,6) года. I классу по шкале ASA соответствовали 28 (58,3%) пациентов, II классу - 19 (39,6%), к III классу был отнесен 1 пациент (2,1%). В данной группе была зарегистрирована наибольшая продолжительность операций - (89,4 ± 31,7) мин. Послеоперационный койко-день составил 4,3 ± 1,6, при 1 послеоперационном осложнении (2,1%). Операция ONSTEP выполнялась только мужчинам, средний возраст которых составил (48,6 ± 14,1) года. С I классом по шкале ASA было 46 (78,0%) больных, со II - 9 (15,3%), с III - 4 (6,8%). Длительность операции составила (46,3 ± 20,1) мин, при послеоперационной госпитализации (4,2 ± 1,7) койко-дня. В этой группе пациентов осложнений выявлено не было. Грыжесечение местными тканями по способу Бассини проведено 63 мужчинам, средний возраст (39,9 ± 11,2) года. При этом I класс физического статуса был зарегистрирован у 61 пациента (96,8%), II класс - у 2 (3,2%). Продолжительность операции составила (52,5 ± 18,6) мин, послеоперационный койко-день - 4,8 ± 1,6. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 (3,2%) больных. Таким образом, наиболее часто выполняемым вмешательством у пациентов с первичной односторонней паховой грыжей остается операция по Лихтенштейну, которая проводится представителям всех возрастных групп, но преимущественно лицам старше 60 лет и имеющим отклонения в физическом статусе. Эндоскопические операции выполняются у лиц более молодого возраста. Продолжительность хирургического вмешательства и послеоперационной госпитализации при традиционных и эндоскопических операциях сопоставима, относительное увеличение длительности операции по способу ТЕР вполне объяснимо периодом освоения методики. Отдельно стоит оценка операции ONSTEP, так как первоначальная выборка пациентов не очень большая, имеет место отбор пациентов на это оперативное вмешательство и необходимы дальнейшие исследования. Операция без использования сетчатого протеза выполняется преимущественно у мужчин молодого возраста. Количество послеоперационных осложнений больше у пациентов при вмешательствах по Лихтенштейну, что также связано с проведением оперативного вмешательства у исходно более сложной (возрастной) группы пациентов. Одномоментные операции при двусторонней паховой грыже проведены 111 пациентам (105 мужчинам (94,6%) и 6 женщинам (5,4%)). Средний возраст мужчин в этой группе составил (53,5 ± 12,7) года, женщин - (50,8 ± 13,7) года. По поводу первичных грыж были оперированы 88 (79,3%) больных, в 23 случаях (20,7%) операции проводились по поводу рецидивной грыжи. С латеральными паховыми грыжами оперативное вмешательство проведено 65 больным (58,6%), с медиальными - 46 (41,4%). При начальныхформах грыж оперировано 2 пациента (1,8%), при расширении пахового кольца II степени - 64 (57,7%) и III степени - 45 (40,5%). Физическийстатус пациентов по шкале ASA распределялся следующим образом: I класс - 59 (53,2%) больных, II класс - 51 (45,9%), III класс - 1 (0,9%). В этой группе проводились преимущественно эндоскопические операции - 86 (77,5%), в том числе по способу ТАРР - 79 (71,2%), по способуТЕР - 7 (6,3%). По методике Лихтенштейна былипрооперированы 18 (16,2%) больных, по Бассини - 5 (4,5%), по способу ONSTEP - 2 (1,8%). Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 12 Баранов А.И., Шейерман В.В., Фаев А.А. и др. Средняя продолжительность операции составила Операции по поводу паховых грыж являются (67,9 ± 24,3) мин, при этом по способу ТАРР - (69,2 ± 23,4), по способу Лихтенштейна - (60,3±18,6) мин. Установлены статистически значимые различия (р = 0,038), однако выборканебольшая, и фактическая разница между продолжительностью операций составила 9 мин. Среднее время послеоперационной госпитализации в этой группе пациентов составляло (3,9 ± 1,2) койко-дня при операциях по способу TAPP и (5,9 ± 2,4) койко-дня - при вмешательствах по способу Лихтенштейна. У 8 (7,2) пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены осложнения, что превышает подобные показатели при операциях с одной стороны. Из 1586 пациентов с паховыми грыжами (без учета бедренных грыж) 124 человека (7,8%) были прооперированы по поводу рецидивных грыж, из них 111 (89,5%) мужчин и 13 (10,5%) женщин. Средний возраст мужчин составил (58,6 ± 12,9) года, женщин - (62,2 ± 13,9) года. По поводу косых рецидивных грыж вмешательства были выполнены 77 больным (62,1%), по поводу прямых - 47 (37,9%). У 9 (7,3%) пациентов выявлялись начальные формы грыж (0-I степени), у 57(46,0%) размер пахового кольца соответствовал II степени, у 58 (46,8%) - III степени. Пациенты с рецидивными паховыми грыжами преимущественно были оперированы с компенсированными сопутствующими заболеваниями - по физическому статусу к I классу отнесены 56 (45,2%) больных, ко II - 64 (51,6%). Только у 4 человек (3,2%) определялся III класспо классификации ASA. Наиболее часто (в 83случаях (66,9%)) у больных этой группы выполнялось вмешательство по способу Лихтенштейна, эндоскопические операции проведены 38 пациентам (30,6%), операция Бассини - двоим, операция ONSTEP - одному. Длительность вмешательств по способу Лихтенштейна составляла (48,7 ± 15,2) мин, эндоскопических по способу TAPP - (54,6 ± 21,3) мин. Среднее время пребывания в стационаре после операции - (4,8 ± 2,1) койко-дня. Послеоперационные осложнения были выявлены у 10 (8,1%) пациентов. наиболее часто выполняемыми в плановой хирургии. На выбор способа вмешательства при данной патологии существенное влияние оказывает физический статус пациента, выраженность у него сочетанных заболеваний, что ассоциировано с возрастом больного. В нашем исследовании было установлено, что подавляющее большинство оперативных вмешательств у пациентов с паховыми грыжами выполняются мужчинам со средним возрастом 55 лет, при этом доля пациентов старше 50 лет составляет 68,8%. Оперированные женщины составляют 10% от всех пациентов, их средний возраст - 61 год, а доля оперированных женщин старше 50 лет была 72,6%. Выявленные гендерные и возрастные особенности отражаются и на спектре проведенных операций: 58,6% хирургических вмешательств выполнены по способу Лихтенштейна, доля эндоскопических операций составила 32,7%. Существенных различий по длительности нахождения в стационаре и частоте послеоперационных осложнений среди этих групп пациентов не установлено. Эндоскопические грыжесечения более длительные и требуют дополнительного оснащения операционных, в то же время они имеют преимущества у пациентов с двухсторонними паховыми грыжами. Операция ONSTEP характеризуется простотой выполнения и большей продолжительностью, но небольшая выборка пациентов не позволяет нам сделать однозначные выводы. Следует отметить, что, несмотря на применение сетчатых протезов при выполнении паховых грыжесечений у подавляющего числа пациентов, доля операций по поводу рецидивных грыж остается высокой и составляет 7,8%. ВЫВОДЫ 1. Операции по поводу паховых грыж у взрослых пациентов выполняются преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет (68,8% случаев). 2. Операции по поводу паховых грыж у женщин выполняются в 9 раз реже, чем у мужчин, доля больных старше 50 лет составляет 72,6%.

Скачать электронную версию публикации