FEATURES OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER PLASTY OF ABDOMINAL HERNIAS IN THE LATE POSTOPERATIVE PERIOD.pdf На сегодняшний день применение сетчатых эндопротезов при пластике грыж передней брюшной стенки (ПБС) решает основную проблему рецидива грыжи. Кроме того, при применении дополнительно дерматолипэктомии ПБС улучшается качество жизни (КЖ) таких пациентов. Формирование эстетического вида ПБС мотивирует пациента к снижению массы тела [1]. Активный образ жизни, не ограничивая физических нагрузок, позволяет пациенту после оперативного лечения, связанного с замещением грыжевого дефекта и неполноценных собственных тканей грыженосителя протезом, осуществлять полную социальную реабилитацию. При лапароскопических операциях по поводу грыж ПБС немаловажным фактором является сама методика фиксации сетки, когда имплант фиксируется в определенных точках, а не по всей площади или периметру, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки. Рецидивы в меньшей степени формируются на фоне местных (в области операции) воспалительных реакций, развившихся у пациента в послеоперационном периоде. Возникновение последних наиболее часто связано с внедрением в организм пациента инородного синтетического материала, что также влияет на частоту и степень выраженности воспалительных реакций [2, 3]. Внутрибрюшное расположение эндопротеза предусматривает наличие у него антиадгезивных свойств. Для этого используются композитные протезы: «Proceed», «SilPromesh», «Parietex», «Physiomesh», «ПТФЭ», «Parietene Composite », «Gore», «Dualmesh», «Реперен» и др. [4]. Основными недостатками данной операции являются: трудности установки первого троакара, непредсказуемый спаечный процесс в брюшной полости, а также косметические недостатки ПБС, сохраняющиеся после операции. Вместе с тем, метод дает незначительное количество осложнений и рецидивов, может применяться у пациентов с ожирением [5], а способыфиксации протеза постоянно совершенствуются, поэтому метод все шире используется для лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) [6]. Анаболическая фаза активируется в позднем послеоперационном периоде, как правило, на 3-4-й нед. Усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена за счет ак тивации парасимпатической нервной системы, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Это приводит к прогрессированию репаративных процессов и развитию соединительной ткани. Также происходит восстановление функций кровообращения, дыхания, пищеварения и обмена веществ. После снятия швов пациента выписывают из стационара, и он продолжает выполнять лечебную гимнастику (ЛГ) в домашних условиях втечение 2-3 нед с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба). Упражнения направлены на расслабление мышц, снижение возбудимых процессов центральной нервной системы, что способствует ускорению процессов восстановления работающих мышц. Также эти упражнения рефлекторно расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов желудка и кишечника, снижают спазм кишечника, привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник. Во время занятий следует ограничить упражнение на мышцы ПБС, чтобы не вызвать таких осложнений, как болевой синдром, раздражения в зоне послеоперационного рубца, миграция сетчатого эндопротеза и т.д. [7]. Пациентам следует рекомендовать ЛГ в поликлиниках, санаториях или строго специализированных центрах реабилитации, где контроль упражнений осуществляется инструктор лечебной физической культуры (ЛФК) и будут отслеживаться динамические показатели восстановления функции ПБС врачом ЛФК. Пациенту не рекомендованы подъем тяжестей и занятия гантельной гимнастикой в течение 1,5-2 мес в связи вероятностью развития рецидива грыжи. Лечебная гимнастика направлена на выполнение упражнений для брюшного пресса, тазового дна, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление. Пациенту рекомендуется выполнять ЛГ 2-3 раза в неделю по 30-45 мин [8]. Основными показаниями к назначению ЛФК являются: совокупность клинико-функциональных данных у больного и положительной динамики - улучшение самочувствия, уменьшение частоты и интенсивности болевого синдрома, улучшение данных функционального и клиниколабораторного обследования. Противопоказания к ЛФК определяется при тяжелом или крайне тяжелом состоянии больного, № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive Surgery 17 наличии интенсивного болевого синдрома, нестабильном состоянии гемодинамики пациента, которое может привести к гипертоническому кризу. Также с осторожностью рекомендуется заниматься ЛФК, если имеются доброкачественные или злокачественные новообразования в организме и др. В основном упражнения ЛФК направлены на тонизирующие влияние и общее укрепление скелетно-поперечной мышечной ткани, а также на стабилизацию связочного аппарата и подвижности суставов. Физические упражнения используются для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, упражнения корригирующие и на координацию движений [9]. В течение всего восстановительного периода, который занимает в среднем 2-3 мес, контроль репаративных процессов в зоне пластики грыжи живота осуществляется с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Любые оперативные вмешательства, сопровождающиеся мобилизацией подкожно-жировой клетчатки, могут служить причиной развития серомы, которая представляет из себя ограниченное скопление серозной жидкости. Факторами, влияющими на развитие воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке являются: нарушение кровоснабжения кожно-подкожножирового лоскута; резидуальная инфекция вокруг «старых» лигатур; образование или наличие больших остаточных полостей вследствие обширной диссекции анатомических структур передней брюшной стенки; ожирение; нарушение иммунного статуса; повторное хирургическое вмешательство [10]. Метод ультразвукового исследования (УЗИ) в области послеоперационных зон (рубца), позволяет выявить жидкостные скопления в околосеточном пространстве и брюшной полости в 35-100% случаев. Ультразвуковое исследование околопротезной зоны позволяет произвести эвакуацию серозного содержимого, а также этапную санацию околопротезного пространства [11]. Используя в раннем и позднем послеоперационном периоде УЗИ, можно оценить скорость кровотока в сосудах за счет отражения ультразвуковых волн от эритроцитов. Ультразвуковое исследование может быть альтернативой таким более инвазивным методам, как ангиография, артериография или венография. С помощью УЗИ определяют наличие сосудистых локусов в области эндопротеза. Это дает более наглядную картину в понимании заживлении тканей и образования новых сосудов. В позднем послеоперационном периоде во время назначения пациенту ЛФК для оценки активной работы поперечно-полосатой скелетной мускулатуры важным является исследование регистрации электрических потенциалов с помощью электромиографии. Метод основан на регистрации электрических потенциалов скелетных мышц и позволяет оценить их электрическую активность в состоянии покоя, во время произвольных и вызванных искусственными раздражениями сокращений. Используя электромиографию, в практике можно оценить анатомические особенности мышечных волокон и функциональное состояние, а также выработку двигательного навыка при различных видах упражнений, при утомлении. Для пациента КЖ представляет собой субъективное восприятие физической, социальной, психической и эмоциональной характеристики. Одним из результатов лечения является улучшение КЖ. По данным литературы известно, что пациент сам оценивает свое состояние и предоставляет врачу субъективную картину, отражающую его психосоматическое благополучие, что представляет важную информацию при исследовании КЖ. Качество жизни является очень важным критерием оценки, используемым в различных многоцентровых исследованиях, в том числе и хирургического лечения [12]. Таким образом, проблема лечения пациентов в позднем послеоперационном периоде после герниопластики остается актуальной. Применение сбалансированной программы, направленной на оперативное лечение и скорейшее восстановление пациентов, способно привести к снижению частоты рецидивов грыж ПБС. Это инновационная система, которая включает в себя многодисциплированный подход, реабилитацию и физическую терапию для повышения психосоциального и профессионального статуса пациентов и снижения частоты рецидивов.

Скачать электронную версию публикации