PATHOMORPHOLOGY AND SURGICAL ASPECTS OF THE COMPLICATED AND ASSOCIATED OPISTHORCHIASIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Томской области - 90% [3, 4]. В 2014 г. был создан Томский консорциум по описторхозу Социальная значимость патологии, обуслов-(Tomsk Opisthorchiasis Consortsium - TOPIC), ленной инвазией Opisthorchis felineus, велика в объединяющий ученых России, Швейцарии, Таисвязи с широким распространением этого гель-ланда, Нидерландов, США, Германии, Великоминтоза [1, 2]. В России самым напряженным британии. очагом описторхозной инвазии является Обь-Хронический описторхоз относят к системИртышский бассейн, где пораженность населе-ному заболеванию с поражением органов паразиния достигает 70-80%, а в некоторых районах тирования и вовлечением в процесс интактных органов и систем [5]. В патогенезе осложнений Все вышеизложенное диктует необходихронического описторхоза важное значение иг-мость изучения патоморфологии осложненного рают патоморфологические изменения органов паразитирования билиарной и панкреатической систем. В их основе лежат пролиферативногиперпластические разрастания эпителия с аденоматозом, фиброзом и склерозом протоков [6, 7]. Выраженность их зависит от интенсивности и длительности инвазии [7-9], особеннопри суперинвазивном описторхозе [10]. Склеротические изменения внутрипеченочных и панкреатических протоков способствуют образованию холангио- и каналикулоэктазов, ретенционных кист печени и поджелудочной железы (ПЖ) [9, 11]. Подобные процессыво внепеченочных желчных протоках не только усиливают билиарную и панкреатическую гипертензию, но и ведут к развитию папиллита и стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с развитием механической желтухи [7,12]. Механический холестаз усиливается обтурацией протоков описторхисами, описторхозным детритом, перихоледохеальным лимфаденитом [13]. Вторичное инфицирование на фонехолестаза сопровождается развитием гнойных холециститов, холангитов и абсцессов печени [7,9, 12, 13]. Кроме того, описторхозная инвазияприводит к изменению микробиоценоза желчевыделительной системы, увеличивая количество бактерий и простейших в желчных протоках [14]. Длительно текущие воспалительнопролиферативные изменения не только протоков, но и паренхимы, межуточной ткани могут приводить к циррозу печени и хроническим панкреатитам [6, 15]. Угнетение иммунной системы, метаплазия эпителия и мутагенный эффект описторхисов способствуют развитию холангиогенного рака печени, желчного пузыря, протоков и ПЖ [16-19]. Описанные осложнения хронического описторхоза требуют оперативных методов лечения. Кроме того, вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны по поводу других заболеваний при наличии сопутствующего описторхоза могут осложниться развитием ограниченных или разлитых перитонитов вследствие повреждения холангиоэктазов и билиарной гипертензии, что необходимо учитывать при выполнении операций. Традиционные методы хирургического лечения осложненных форм хронического описторхоза сопровождаются высокой летальностью: при стриктурах БДС летальность составила 4,8%, при абсцессах печени - 12,9% [13]. Применение миниинвазивных технологий способствует улучшению результатов лечения как при осложненном, так и при сопутствующем описторхозе [9, 12, 20-23]. и сопутствующего описторхоза, особенностей их клиники, разработки эффективных методов диагностики и оперативных способов лечения, в том числе миниинвазивных технологий. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненным и сопутствующим описторхозом. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Патоморфология изучена на патологоанатомическом материале органов паразитирования 343 трупов больных, страдавших описторхозом. Для выявления паразитов применяли простейший метод надавливания на печень, разрезанную на 3-4 продольных пласта. Различали три степени инвазии: слабую, умеренную и массивную. Окрашивание микропрепаратов проводили эозином и гематоксилином. В Томском зональном гепатологическом центре за 48 лет (1971-2019 гг.) было прооперировано 1769 больных с различными осложнениями описторхоза. Возраст больных варьировал от 21 до 87 лет. Операции выполнялись как в плановом, так и экстренном порядке. У 60% больных длительность инвазии составила от 10 до 20 лет. Большинство больных ранее получали курсы дегельминтизации, но у всех до- или в момент операции выявлен описторхоз, что, вероятно, связано с массивностью инвазии или реинвазией. Кроме того, при сопутствующем описторхозе в период с 2005 по 2019 г. 598 больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по поводу желчнокаменной болезни и полипоза желчного пузыря (590 и 8 человек соответственно). В обследовании больных применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы: ультразвуковые (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), компьютерная томография (КТ), интраоперационнаяхолангиография (ИОХГ), фиброхоледохоскопия(ФХС). Статистическую обработку результатов проводили при помощи прикладных программ Statigraphics 6,0 Plus для MS Windows. РЕЗУЛЬТАТЫ Патоморфология органов паразитирования изучена по данным патологоанатомического отделения ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» (г. Томск) на 343 трупах людей, умерших в разные годы (1983-1985; 1995-1997; 2000-2015). Анализпоказал увеличение частоты инвазивности с 13,4 до 18,3% во второй период и снижение до 10% № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 39 в третий период, хотя массивность остается высокой - 39%. У большинства описторхоз выявлялся как сопутствующая патология (94,7%), у 18 (5,3%) имели место осложнения хроническогоописторхоза, приведшие к летальным исходам. Смертельные осложнения во всех случаях развились при массивной степени инвазии. Средний возраст умерших составил (60,0 ± 1,7) года. Соотношение мужчин и женщин было равным. Установлена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений от степени описторхозной инвазии. Для слабой степени (30,3%) характерно наличие единичных описторхисов в неизмененных или слегка расширенных внутрипеченочных желчных протоках. Отмечены очаговая аденоматозная пролиферация эпителия слизистой, незначительный перидуктальный фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация слегка расширенных портальный трактов, зернистая дистрофия гепатоцитов, полнокровие синусов, а также очаговый перидуктальный склероз ПЖ с пролиферацией эпителия слизистой. При умеренной инвазии (33,8%) выявлены расширение внутрипеченочных желчных протоков с образованием подкапсульных холангиоэктазов, реже кист печени (3,6%), наличие большего числа паразитов во внутрипеченочных желчных протоках, единичных - в желчном пузыре и внепеченочных протоках. Пролиферация эпителия носила диффузный характер с перидуктальным склерозом и значительной инфильтрацией соединительной ткани. В паренхиме отмечались зернистая или крупновакуольная дистрофия гепатоцитов с очаговым некрозом и полнокровием внутридольковых капилляров. Аналогичные изменения наблюдались в ПЖ. При массивной инвазии (35,9%) обнаруженобольшое количество паразитов не только в кистозно расширенных подкапсульных и внутрипеченочных желчных протоках (рис. 1), в желчном пузыре и холедохе, но также в протоках ПЖ и даже иногда в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Практически у всех имелись кисты печени разного размера, преимущественно множественные. Выражен продуктивный холангит с развитием широких полей перипортальной и перидуктальной соединительной ткани, вплоть до цирроза печени. Отмечалось расширение панкреатических протоков с образованием каналикулоэктазов, кист, некрозов с перидуктальным и междольковым фиброзом, т.е. имела место картина хронического интерстициального панкреатита. Констатирована и метаплазия протокового эпителия (рис. 2). Установлена прямая зависимость склеротических изменений пузырного протока (рис. 3) и БДС от степени инвазии. Рис. 1. Пролиферативный холангит. Тела описторхисов в просвете расширенного протока. Ув. 100. Окраска гематоксилином и эозином Fig. 1. Proliferative cholangitis. The bodies of opisthorchis in the lumen of dilated duct. Increase 100. Stained with hematoxylin and eosin. Рис. 2. Описторхис и метаплазия эпителия панкреатического протока с перидуктальным фиброзом. Ув. 200. Окраска гематоксилином и эозином Fig. 2. Opisthorchis and metaplasia of the epithelium of the pancreatic duct with periductal fibrosis. Increase 200. Stained with hematoxylin and eosin Рис. 3. Стриктура пузырного протока. Ув. 600. Окраска гематоксилином и эозином Fig. 3. Cystic duct stricture. Increase 600. Stained with hematoxylin and eosin Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 40 Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Подгорнов В.Ф. и др. Нарушение пассажа желчи приводило к увеличению частоты инфицирования билиарной и панкреатической систем, образованию камней в желчном пузыре и холедохе. У 18 умерших с массивной описторхозной инвазией причиной смерти являлись: холангиогенные абсцессы печени (3 случая), желчные перитониты при разрыве описторхозной кисты (3) и деструктивномхолецистите (3), циррозы печени (4), злокачественные новообразования желчного пузыря и печени (3), ПЖ (2 случая). Таким образом, хроническая интенсивная инвазия вызывает продуктивные холангиты и каналикулиты, склеротические изменения в протоках и межуточной ткани, метаплазию эпителия и патологическую регенерацию. Указанные изменения приводят к развитию стриктур билиарной системы, хроническим гепатитам, циррозам печени и панкреатитам. Характерные для описторхоза холангиоэктазы и каналикулоэктазы способствуют образованию истинных ретенционных кист печени и ПЖ. Локализация и выраженность склеротических изменений желчевыделительной системы обусловливают различные клинические формы заболевания: стриктуры пузырного протока - обтурационные холециститы (острые и хронические), стриктуры БДС - механическую желтуху, гнойные холангиты, абсцессы печени. Холестаз способствует более частому развитию желчнокаменной болезни, метаплазия эпителия - холангиоцеллюлярного рака печени, желчных путей и протоков, ПЖ. На основании собственных патоморфологических исследований и данных литературы предложена патогенетическая клинико-анатомическая классификация хирургических осложнений хронического описторхоза (рис. 4). Эта классификация положена в основу анализа хирургических осложнений описторхоза, приведенного на основании многолетних исследований (1971- 2016 гг.). За этот период лечилось 31043 больныхс различными заболеваниями печени, желчевыделительных путей и ПЖ, из них 7207 пациенов (23,2%) - с описторхозной инвазией; 1769 человек (24,6%) оперированы по поводу осложненийописторхоза; 5438 больным (75,4%) проведено консервативное лечение при холецистохолангите, гепатохолецистите и холецистопанкреатите. ОПИСТОРХОЗ+ИНФЕКЦИЯ Печень Желчные протоки Поджелудочная железа Хронический гепатит Продуктивный холангит Продуктивный каналикулит Склероз Цирроз Метаплазия эпителия Склероз Холангиоэктазы Каналикулоэктазы Склероз Метаплазия эпителия Холангиоцеллюлярный рак печени Рак желчного пузыря, протоков и БДС Стриктуры Пузырного протока Склерозирующий холангит БДС Обтурационные холециститы Кисты печени и поджелудочной железы Абсцессы Панкреатиты Рак поджелудочной железы Первичные Холецистопанкреатиты Острые Инфильтративный Панкреонекроз Перитониты Хронические Очаговый склерозирующий Псевдоопухолевый Механическая желтуха Острые: - катаральный; - флегмонозный; - гангренозный; Хронические: - водянка; - эмпиема; - сочетание Гнойный холангит Абсцессы печени Болевой - перитониты с ЖКБ Рис. 4. Патогенетическая клинико-анатомическая классификация осложнений описторхоза Fig. 4. Pathogenetic clinical and anatomical classification of complications of opisthorchiasis № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 41 С применением лапароскопической техники 598 пациентам выполнены холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни при наличии неосложненных форм хронического описторхоза. Характер осложнений хронического описторхоза и их частота представлены в таблице. Осложнения описторхоза Complications of opisthorchiasis Вид осложнения Количество больных, абс. (%) Стриктуры желчевыводящих путей 1104 (62,4) Панкреатиты 283 (16,0) Кисты печени 55 (3,1) Абсцессы печени 46 (2,6) Циррозы печени 64 (3,6) Рак органов паразитирования 217 (12,3) Всего 1769 (100,0) Ведущее место среди осложнений хронического описторхоза занимали стриктуры билиарной системы (62,4%). Особенности клиникиопределялись их локализацией: у 563 человек (51%) были выявлены стриктуры пузырногопротока, которые сопровождались развитием обтурационных холециститов, как острых деструктивных (у 87%), так и хронических (водянка, эмпиема). При этом у 90% больных отмечалосьсочетание данной патологии с желчнокаменной болезнью. Стриктуры БДС (188 (17%) больных) характеризовались механической желтухой, которая усиливалась описторхозным детритом, перихоледохеальным лимфаденитом (30%), увеличеннойголовкой ПЖ (19%). При этом у 44% пациентовотмечался холедохолитиаз. Клинические проявления были обусловлены не только изменениями желчного пузыря, но и гнойным холангитом (75%), а также острой печеночной недостаточностью (49% случаев). Сочетание стриктур пузырного протока, дистального отдела холедоха и БДС (309 (28,1%) больных) приводило не только к еще более тяжелому течению заболевания, но и необходимости дифференциального диагноза с псевдоопухолевым панкреатитом и раком головки ПЖ, так как в данных ситуациях на фоне механической желтухи пальпируется увеличенный желчный пузырь. Особой тяжестью клинических проявлений характеризуется склерозирующий холангит (44 (2,5%) больных): регистрируются гепатомегалия, желтуха, потеря массы тела, острая печеночная недостаточность, со временем развивается цирроз печени с признаками портальной гипертензии. Второе место по частоте встречаемости занимали описторхозные панкреатиты (у 283(16% больных), преимущественно холецистопанкреатиты (85,5%). При этом у 14,5% превалировали изменения в ПЖ при малоизмененном желчном пузыре. Имели место склерозирующие и псевдоопухолевые хронические панкреатиты, кисты ПЖ. Клиника характеризовалась выраженным болевым синдромом, диспепсическими расстройствами, похуданием. Острые формы (отечные, панкреонекрозы) развивались на фонехронических изменений ПЖ. Увеличение ее головки приводило к сужению дистального отдела общего желчного протока, что обусловливало протяженный характер стриктуры БДС. Злокачественные новообразования органов паразитирования составили 12,3% (у 217 больных). При этом отмечалась наибольшая длительность описторхозной инвазии (20-30 лет). Чащенаблюдался рак поджелудочной железы, примерно с одинаковой частотой холангиогенный рак печени и желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков. Ведущими симптомами были стойкая прогрессирующая желтуха, высокая температура, ознобы, гепатомегалия, признаки острой печеночной недостаточности. Больные поступали в стационар поздно, в III-IV стадию заболевания. К редким осложнениям хронического описторхоза относятся кисты (55 (3,1%) больных), абсцессы (46 (2,6%)) и циррозы печени (64 наблюдения (3,6%). Особенностями кист являются: множественность, локализация преимущественно в левой доле, склонность к нагноению, разрыву. Клинические проявления в виде тупой боли, тяжести в правом подреберье появляются только при значительных размерах. Описторхозные абсцессы печени обычно носят холангиогенный характер (этим объясняется их множественность), могут развиватьсяв результате нагноения холангиоэктазов, кист, реже - вследствие некроза печеночной паренхимы при тромбозе сосудов портальной системы. Клиническая картина характеризуется тяжелой интоксикацией, механическим холестазом, асцитом, спленомегалией. Циррозы печени при описторхозе чаще носят билиарный характер, реже - смешанный и постнекротический. Больные поступают уже в стадию декомпенсации, с явлениями острой печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Особенностями клинических проявлений желчнокаменной болезни, полипоза желчного пузыря, протекающих на фоне сопутствующего описторхоза, являются повышенный аллергический фон, эозинофилия и высокие значения общего и прямого билирубина, а также меньшая Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 42 Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Подгорнов В.Ф. и др. длительность и интенсивность паразитарной инвазии. Лабораторные методы исследования при всех формах осложненного и сопутствующего описторхоза выявили эозинофилию (6-7%), увеличение скорости оседания эритроцитов. Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерны для гнойных осложнений, обтурационных холециститов, холангитов, абсцессов печени и панкреонекрозов, анемия - для злокачественных новообразований органов паразитирования; нарушение пигментной и белковообразующей ферментной функций при последних, а также при механическом холестазе (p < 0,001) на фоне стриктур общего желчного протока и БДС. Наличие описторхозной инвазии и ее интенсивность определялись количеством яиц в 1 мл желчи, взятой в момент операции: при массивной инвазии более 30 · 106/л, при средней степени - от 10 · 106/л до 30 · 106/л, легкой степени - неболее 10 · 106/л. Бактериологическое исследование желчи при холангитах и абсцессах показало наличие инфекции у 94,8% больных. Преимущественно определялись грамотрицательные аэробы (Eschrichia coli и Klebsiella spp.), реже - грамположительные (Enterococcus, Staphylococcus и Streptococcus), очень редко - синегнойная палочка; чувствительные к неомицину, левомицетину, полимиксину, канамицину. Ведущая роль в диагностике осложнений описторхоза принадлежит инструментальным методам обследования. Методом скрининга является УЗИ. Патогномоничный признак описторхоза - внутрипеченочные холангиоэктазы (рис. 5). Они тем выраженнее, чем интенсивнее холестаз, чаще обнаруживаются при стриктурах дистального отдела общего желчного протока и БДС (в 78,3% случаев). Также характерны перидуктальный фиброз, наличие аморфных включений в желчном пузыре и холедохе, перихоледохеальный лимфаденит. УЗИ позволяет определить характер воспаления в желчном пузыре и ПЖ, локализацию стриктур, кисты (рис. 6), абсцессы печени размером от 2 см. При злокачественных новообразованиях органов паразитирования дополнительно используются компьютерная и магнитно-резонансная томография. При эзофагогастродуоденоскопии для описторхоза свойственны дуодениты, при сохраненном пассаже желчи в ДПК они поверхностные, при стриктурах БДС, механической желтухе - эрозивные, положительный симптом «манной крупы». Также удается выявить стриктуры БДС, сдавление ДПК (при «головчатых» панкреатитах) или прорастание ее при опухолях железы. а б Рис. 5. УЗИ: описторхозное поражение печени. Холангиоэктазы в сочетании с перидуктальным фиброзом: а - в правой доле; б - в левой доле Fig. 5. Ultrasound: opisthorchiasis of the liver. Cholangioectasis in combination with periductal fibrosis: a - in the right lobe; б - in the left lobe Рис. 6. УЗИ: описторхозная киста печени. Признаки холангита (показаны стрелками) Fig. 6. Ultrasound: opisthorchiasis cyst in the liver. Signs of cholangitis (shown by arrows) Значимы прямые методы контрастирования желчевыделительной системы: ИОХГ, ЭРХПГ, холецистохолангиография. Чрескожную чреспеченочную холангиопанкреатографию мы считаем № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 43 противопоказанной из-за опасности повреждения подкапсульных холангиоэктазов и развития перитонита. ИОХГ применялась ранее при всех осложнениях описторхоза, в настоящее время - лишь при желтухах и невозможности проведения ЭРХПГ. Холангиограммы при описторхозе имеют весьма характерный вид: внутрипеченочные желчные протоки расширены, доходят до капсулы печени, рисунок их выражен, холангиоэктазы, рыхлые включения в просвете протоков, обусловленные описторхозным детритом, а иногда и полулунные дефекты наполнения за счет тел описторхисов, волнистый контур дистального отдела общего желчного протока и латеральные дефекты наполнения при перихоледохеальном лимфадените. При нарушенном пассаже желчи в ДПК определяется расширение всей протоковой системы. Дистальный отдел общего желчного протока при стенозе БДС имеет вид «писчего пера», при протяженной стриктуре вследствие псевдоопухолевого панкреатита - вид «копья», отмечается большое количество кистовидных и мешотчатых холангиоэктазов по периферии и в центре печени (рис. 7). При склерозирующем описторхозном холангите отмечается резкое сужение вне- и внутрипеченочных протоков в виде «ниточек» с нарушением пассажа контраста в ДПК. Рис. 7. ИОХГ: описторхозная стриктура большого дуоденального сосочка. Холангиоэктазия и описторхозный детрит, рефлюкс в Вирсунгов проток Fig. 7. Intraoperative cholangiogram: opisthorchiasis stricture of the large duodenal papilla. Cholangioectasia and opisthorchiasis detritus, reflux in the Wirsung's duct ЭРХПГ подтверждает описторхозный характер механической желтухи, уровень и причину обструкции желчных путей (стриктуры, холедохолитиаз, опухоли), расширение протоков, холангиоэктазы, абсцессы (рис. 8). Этот метод позволяет выбрать способы оперативного вмешательства: миниинвазивные или лапаротомные. Рис. 8 ЭРХПГ: расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки, множественные мелкие холангитические абсцессы печени Fig. 8 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: dilated intra- and extrahepatic bile ducts, multiple small cholangitis abscesses of the liver Информативны ФХС и лапароскопия. При последней видны расширенные подкапсульные желчные протоки и холангиоэктазы. При ФХС у 50% пациентов выявлен гнойный холангит: слизистая отечна, инфильтрирована, покрыта фибрином. Желчь при этом густая, мутная с хлопьями фибрина и телами описторхисов, «замазкой ». У всех больных нарушен отток желчи в ДПК. При сочетании стриктуры БДС и холедохолитиаза наблюдались эрозивно-язвенные изменения слизистой, гноевидная желчь с большим количеством паразитов и детрита. ОБСУЖДЕНИЕ На основании многолетнего опыта хирургической коррекции осложненных форм хронического описторхоза абсолютными показаниями к операции являются: острые деструктивные обтурационные холециститы; стриктуры холедоха и БДС, осложненные механической желтухой, гнойным холангитом, абсцессами печени; склерозирующий холангит; острые деструктивные панкреатиты и холецистопанкреатиты; профузное Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 44 Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Подгорнов В.Ф. и др. кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии при описторхозных циррозах и неэффективности консервативной терапии; злокачественные новообразования органов паразитирования. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются: хронические обтурационные холециститы; описторхозные кисты печени и ПЖ; хронические болевые и псевдоопухолевые панкреатиты. Вместе с тем, при осложнениях последних (сдавление дистального отдела холедоха с желтухой, сдавление ДПК с нарушением ее проходимости) показанияприобретают абсолютный характер. Перечисленные показания аналогичны принятым в абдоминальной хирургии при соответствующих заболеваниях без описторхозного генеза. Важно учитывать, что паразитотропное лечение возможно и целесообразно лишь пациентам при относительных показаниях. Объем оперативных вмешательств в каждом конкретном случае индивидуален. При стриктурах пузырного протока, осложненных хроническим или острым обтурационным холециститом, показана холецистэктомия (открытая, лапароскопическая, из минидоступа), при стриктурах БДС - восстановлениепассажа желчи в ДПК осуществляется эндоскопическая паппилосфинктеротомия с назобилиарным дренированием, при продленных стриктурах вследствие псевдоопухолевого панкреатита - супрадуоденальным холедоходуоденоанастомозом диаметром не менее 1,5 см с наружным дренированием для ликвидации желчной гипертензии и санации от инфекции и гельминтов. Для лечения гнойных холангитов наряду с внутривенным или внутрипортальным введением антибиотиков использовали санацию их растворами желчных протоков через дренажи с обязательным контролем желчи на микрофлору через каждые 4-5 сут. Антибиотики вводили с учетом чувствительности микрофлоры в 0,5%-м растворе новокаина 2 раза в сутки до получения отрицательных бактериологических результатов. Одновременно через дренаж вводили 2-3 мл йодинола в 10 мл фурациллина (концентрация 1 : 5000) вкачестве антисептического и паразитотропного средства. За 10-15 мин до введения йодинола подкожно выполняли инъекцию 1мл 0,2%-го раствора платифиллина с 1 мл 2%-го раствора димедрола для предупреждения спазма. После введения по дренажам с желчью выделяется большое количество описторхисов и их яиц. Длительность санации - 1-2 нед, в зависимости от интенсивности инвазии. После ликвидации описторхозной инвазии и микрофлоры осуществляется контроль фистулохолангиографией и УЗИ, дренажи удаляются. Дегельминтизация достигнута у 92% пациентов. Не получено эффекта при раннем выпадении дренажа из протоков (5% случаев), повышенной аллергической реакции на йодистый препарат (0,5%) и приналичии билиопанкреатического рефлюкса из-за опасности развития острого панкреатита (2,5% наблюдений). При небольших описторхозных кистах (размером 2-3 см) осуществляли ультразвуковое динамическое наблюдение больных с обязательной дегельминтизацией паразитотропными препаратами. Большие и множественные кисты, занимающие сегмент, долю печени, требуют резекции органа. В остальных случаях применяли иссечение стенок кисты, выступающих над поверхностью печени, криодеструкцию ее ложа (ведущую к гибели эпителиальной выстилкикист и предупреждению рецидивов), тампонадуполости сальником на ножке открытым или лапароскопическим доступом. При описторхозных гнойниках печени в зависимости от их размеров, числа и локализации производили вскрытие и дренирование одиночных абсцессов открытым путем либо под контролем УЗИ, а также резекции печени в случаях множественных гнойников или огромных, занимающих сегмент, долю органа. При панкреонекрозах и хронических панкреатитах применялась криодеструкция, в том числе и кист ПЖ, с коррекцией патологии желчного пузыря и протоков. Панкреонекрозы наблюдаются редко (в 15,5% случаев), в последнеедесятилетие используются пункции или дренирование под УЗИ-контролем жидкостных скоплений. При лечении больных по поводу рака органов паразитирования из-за поздней диагностики (в III-IV стадию заболевания) радикальные операции (резекции печени, панкреатодуоденальная резекция) были выполнимы лишь у 15% больных, у остальных осуществлены паллиативные, дренирующие для ликвидации механической желтухи, в том числе стентирование. Атипичные резекции печени выполнялись по способу Б.И. Альперовича с криодеструкцией «культи» печени, усиливающей гемо- и холестаз. При компенсированных формах циррозов печени выполняли криодеструкцию последней с оментогепатопексией с целью стимуляции регенерации этого органа. К сожалению, большинство больных поступали в стадию декомпенсации, с дигестивным кровотечением, поэтому лечение было направлено на остановку кровотечения. Таким образом, при осложненных формах описторхоза преимущественно использовали лапаротомные доступы. Но при отсутствии билиарной гипертензии или локализации стриктуры лишь в области пузырного протока и БДС воз № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 45 можно применение миниинвазивных технологий: ЛХЭ, ЭПСТ, лапароскопической фенестрации и криодеструкции кист печени, дренирования абсцессов печени. Лапароскопическая холецистэктомия показана и при сопутствующем описторхозе, при этом нужно учитывать гипертензию внутрипеченочных протоков, характерную для описторхоза, поэтому необходимо проводить более тщательный гемо- и холестаз для профилактики послеоперационных осложнений. Анализ непосредственных исходов хирургического лечения осложненных форм описторхоза, в том числе с применением миниинвазивных технологий (послеоперационная летальность - 3,1%, хорошие результаты в отдаленном периоде при санации желчных протоков йодинолом отмечены у 78,4% пациентов, дегельминтизация - у 91,2%), убеждает в правильности выбранной тактики лечения больных с доброкачественными осложнениями хронического описторхоза. ВЫВОДЫ 1. Хирургические осложнения хронического описторхоза обусловлены желчной гипертензией вследствие пролиферативно-склеротических изменений билиарной и панкреатической систем с холангио- и каналикулоэктазией, вторичной инфекцией, метаплазией эпителия слизистой желчных и панкреатических протоков. Выраженность структурных изменений и клинических проявлений зависят от интенсивности и длительности инвазии. Клинико-анатомическая классификация осложнений учитывает причинноследственные факторы их развития. 2. Локализация склеротических изменений в желчной системе определяет особенности клинического течения стриктур. Все осложнения описторхоза характеризуются аллергией, эозинофилией в 2-3 раза выше нормы, высокими показателями СОЭ и общего белка. 3. Методом скрининга является УЗИ: выявляются патогномоничные для описторхоза холангиоэктазы, характерные перидуктальный фиброз, увеличение размеров желчного пузыря, наличие осадочных структур, а также визуализация признаков, характерных для каждого осложнения описторхоза. 4. Значимы прямые методы контрастирования желчных и панкреатических протоков при механической желтухе: ИОХГ, ЭРХПГ, подтверждающие описторхозный генез, причины и уровень обструкции, выбор способа хирургической коррекции. 5. Выбор лапаротомного или лапароскопического, минилапаромного доступа зависит от характера осложнений и способа его хирургической коррекции с учетом необходимости холецистэктомии, восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстной кишке, дренирования желчных протоков для снятия билиарной гипертензии, санации от инфекции и гельминтов йодинолом. 6. Применение криодеструкции при лечении кист печени и поджелудочной железы, хронических панкреатитов, при резекции печени улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. 7. Ранняя диагностика описторхоза, своевременная дегельминтизация с динамическим УЗИ способствуют профилактике осложнений. Авторы посвящают настоящую публикацию светлой памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Б.И. Альперовича и профессора Н.А. Бражниковой, много лет занимавшихся изучением рассматриваемой в статье проблемы.

Скачать электронную версию публикации