METHODS FOR FORMING SUTURELESS COMPRESSION ANASTOMOSES ON THE SMALL GUT.pdf ВВЕДЕНИЕ Компрессионный способ создания анастомозов является наиболее совершенным методом соединения тканей [1-6]. Компрессионные анастомозы обладают хорошей механической прочностью, биологической герметичностью, и процесс заживления протекает с незначительным развитием рубцовой ткани [2, 7]. Основаниямидля выбора никелида титана в качестве материала для изготовления компрессионных устройств послужили его высокая эластичность, присутствие эффекта памяти формы, биологическая инертность, способность не разрушаться при многократном использовании [8]. На основе никелида титана разработан целый ряд конструкций для формирования компрессионных анастомозов на полых органах [8-16]. При формировании компрессионных анастомозов с использованием различных устройств из никелида титана, как правило, требуется наложение ручных швов в месте введения конструкции в просвет полых органов. По результатам собственных наблюдений, несостоятельность компрессионных анастомозов во всех случаях отмечена в области ручной порции швов, что побудило создать компрессионное соустье без наложения ручных швов. Цель исследования: разработать специальное устройство и способ формирования компрессионных бесшовных анастомозов на тонкой кишке. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ На базе Научно-исследовательского института медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) была разработана конструкция для формирования бесшовных компрессионных анастомозов на тонкой кишке без ручной порции швов (получен патент на изобретение РФ) [10, 17]. Устройство представленодвумя компрессирующими браншами и пружиной, которая сводит бранши до полного соприкосновения (рис. 1). Диаметр каждой бранши - 17-18 мм в соответствие с размером тонкой кишки, пружина из 4-5 витков не более 7 мм в диаметре. Компрессионное давление, оказываемое сдавливающими браншами конструкции, равное 0,025 Н/мм2, является достаточным и необходимым для формирования надежного бесшовного компрессионного анастомоза и отторжения устройства на 7-8-е сут после операции. В эксперименте на животных было наложено 28 бесшовных компрессионных анастомозов на тонкой кишке. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 72 Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Фатюшина О.А. и др. а б Рис. 1. Конструкция для формирования бесшовных компрессионных анастомозов на тонкой кишке в сомкнутом (а) и разведенном (б) виде Fig. 1. Design for the formation of seamless compression anastomoses on the small intestine in closed (a) and diluted (б) form В процессе эксперимента определяли сроки отторжения и миграции устройств, изучали проходимость анастомозов, проводили исследование физической и биологической герметичности соустий, изучали продолжительность срастания соединяемых тканей. Механическую прочность определяли методом гидропневмопрессии. Динамику отторжения компрессионных устройств наблюдали при помощи обзорной рентгенографии в разные сроки после операции и данных морфологической картины анастомоза. Первичная проходимость компрессионных бесшовных анастомозов была изучена путем введения бариевой взвеси. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При помощи разработанного нами устройства было сформировано 28 бесшовных компрессионных анастомозов на тонкой кишке, из них 10 соустий по типу «бок-в-бок», 10 - по типу «конец-в-конец» и 8 - «конец-в-бок». При формировании тонкокишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» концы кишки укладывали параллельно. На стенку каждой кишки накладывали по кисетному шву, в центре которого выполняли сквозные разрезы длиной до 5 мм в поперечном направлении. После предва рительной подготовки конструкции (охлаждение и разведение браншей в противоположные стороны), витки браншей поочередно погружалив созданные отверстия и затягивали кисеты. Под действием температуры тела спираль нагревалась, сокращаясь, сводила бранши, сжимая ткани компрессионными кольцами (рис. 2). а б в Рис. 2. Этапы формирования бесшовного компрессионного анастомоза по типу «бок-в-бок»: а - погружение витка устройства в сформированное отверстие кишки; б - затягивание кисета; в - окончательный вид Fig. 2. The stages of formation of a seamless compression anastomosis of the “side-by-side” type: a - immersion of the coil of the device in the formed opening of the intestine; б - tightening the pouch; в - the final form № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 73 Для предотвращения попадания тканей в спираль, в ее просвет помещали желатиновую капсулу, которая растворялась через несколько минут после установки, обеспечивая первичную проходимость (рис. 2). После ее растворения восстанавливалась первичная проходимость соустья. Благодаря использованию капсулы удавалось избегать попадания тканей между витками спирали при затягивании кисетных швов. В ряде случаев спираль сверху покрывали фрагментом полипропиленовой трубки (см. рис. 1, б), что также предотвращало попадание тканей в просвет спирали и сохраняло первичную проходимость соустья. Данный способ формирования бесшовных компрессионных анастомозов позволяет формировать соустья на тонкой кишке не только по типу «бок-в-бок», но и по типам «конец-вконец » (рис. 3.) и «конец-в-бок» (рис. 4) по аналогичной методике. Осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством, не отмечено. Наиболее низкая механическая прочность бесшовного компрессионного анастомоза (125- 130 мм рт. ст.) наблюдалась на 3-4-й день после операции, на 7-й день она повышалась до 170 мм рт. ст., а к 10-14-м сут составляла 180- 200 мм рт. ст. В срок 14-х сут после операции и далее соустье не разрушалось даже при давлении 240 мм рт. ст. (рис. 5). а б в Рис. 3. Формирование бесшовного компрессионного анастомоза по типу «конец-в-конец»: а - поочередное погружение витков браншей в просветы тонкой кишки и затягивание кисетов, б - сжатие спирали и сдавление тканей компрессионными кольцами, в - окончательный вид Fig. 3. The formation of a seamless compression anastomosis of the “end-to-end” type: a - alternately immersing the turns of the branches in the lumens of the small intestine and tightening the pouches; б - compressing of the spiral and compressing the tissues with compression rings; в - the final form а б в Рис. 4. Этапы формирования бесшовного компрессионного анастомоза по типу «конец-в-бок»: а - подготовка тонкой кишки для погружения устройства; б -- поочередное погружение витков браншей в просветы тонкой кишки; в - окончательный вид Fig. 4. The stages of formation of a seamless compression anastomosis of the "end-to-side" type: a - preparation of the small intestine for immersion of the device; б - alternately immersing turns of branches in the gaps of the small intestine; в - the final form Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 74 Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Фатюшина О.А. и др. Рис. 5. Механическая прочность анастомозов, сформированных компрессионным и ручным способами Fig. 5. The mechanical strength of anastomoses formed by compression and manual methods Посевы, сделанные из области соустий, были стерильными, что свидетельствует об отсутствии проницаемости для микроорганизмов по линии заживления и биологической герметичности бесшовных соустий. Микробное обсеменение в трех наблюдениях было минимальным и составило от 20 до 70 колоний, что в десятки раз меньше инфицированности после наложения анастомозов ручным способом. Физическая и биологическая герметичность компрессионных бесшовных анастомозов по типам «конец-в-конец», «бок-в-бок» и «конецвбок» на тонкой кишке существенно не отличалась. На 5-е сут после операции конструкции находились в месте сформированных соустий, на 6-8-е сут, когда устройства еще оставались фиксированными за некротические ткани, но были подвижными, легко смещались и отрывались. К 9-м сут компрессионные устройства отсутствовали в брюшной полости. Осложнений, связанных с миграцией конструкции, не наблюдалось. Первичная проходимость компрессион ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES ных бесшовных анастомозов была сохранена во все сроки эксперимента. По результатам гистологических исследований бесшовных компрессионных анастомозов, воспалительная реакция протекала с минимальными реактивными изменениями в слоях анастомоза и являлась кратковременной. На 7-е сут начиналась эпителизация слизистого слоя, которая заканчивалась к 14-м сут. С 21-х по 30-е сут происходило восстановление структуры слизистой оболочки. Процесс регенерации шел с минимальными явлениями склероза, что приводило к полной адаптации всех слоев тонкой кишки. Созревание рубца с сосудистой перестройкой завершалось к 30-м сут после операции. К 60-м сут имело место уменьшение толщины рубцовой ткани. Проведенные гистологические исследования показали, что заживление компрессионных анастомозов происходит по типу первичного натяжения и имеет значительные преимущества перед таковым с ручным швом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Формирование бесшовного компрессионного анастомоза при помощи разработанного устройства из никелида титана позволяет сформировать компрессионные соустья на тонкой кишке по типу «бок-в-бок», «конец-в-конец» и «конец-в-бок» без наложения ручной порции швов, что повышает его прочность и надежность. Формирование бесшовных компрессионных анастомозов с использованием нового эластичного имплантата из никелида титана позволяет предупредить развитие типичных осложнений и получить хорошие послеоперационные результаты.

Скачать электронную версию публикации