THE CREATION OF THE SMOOTH MUSCLE LOOP OF THE CARDIA DURING STOMACH SURGERY.pdf ВВЕДЕНИЕ В пищеварительном тракте сфинктерами принято считать «преодолимые» препятствия, которые регулируют порционное поступление содержимого в нижележащие отделы и предотвращают патологический рефлюкс из нижележащих отделов в вышележащие [1]. Из этогоследует, что любое структурное или функциональное нарушение сфинктера неизбежно ведет к неконтролируемому сбросу содержимого из вышележащих отделов в нижележащие и (или) к противоестественному забросу содержимого в обратном направлении, который является ведущим этиопатогенетическим фактором в развитии более чем 30 заболеваний органов пищеварения [2]. После дистальной и проксимальнойрезекции желудка, выполненной без коррекции кардии, частота легких и средних форм рефлюксэзофагита может достигать 50% [3]. Частота несостоятельности кардии и тяжелых форм рефлюксэзофагита значительно выше у пациентов с болезнью оперированного желудка. Данные осложнения являются причиной ухудшения качества жизни и неудовлетворительных отдаленных результатов проводимого хирургического лечения [4]. По данным ряда авторов, у пациентов после фундопликации по Ниссену и Toupet 270 послеоперационная дисфагия встречается в 16,8 и 9,3% случаев, миграция манжеты - в 28 и 55,5% соответственно, недостаточность манжеты - с частотой до 5,5%, гиперфункция манжеты - в 11,1% случаев. [5, 6]. Цель исследования: оценить функционирование мышечной петли кардии при оперативных вмешательствах на желудке. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами разработан способ формирования гладкомышечной петли кардии из серозномышечного лоскута резецируемой части желудка [7]. После лапаротомии и мобилизации желудкаи двенадцатиперстной кишки, отступив вниз от кардии 25 мм, на передней стенке желудка по краю малой кривизны намечается серозномышечный лоскут (рис. 1, а). Далее производитсяотделение намеченного серозно-мышечного слоя от подслизистой оболочки по направлению к основанию на проксимальном конце (рис. 1, б) и проводится вокруг пищевода, при этом сохраняется связь лоскута со стенкой желудка в области субкардии и контролируется величина угла Гиса. Фиксация лоскута производится к передней стенке малой кривизны желудка узловыми швами без натяжения. Экспериментальные исследования выполнены на 15 кроликах породы Sylvilagus bachmaniс массой 2,5-4,2 кг с соблюдением биоэтических правил проведения работ с использованием лабораторных животных. В основной группе животных (n = 10) формировали гладкомышечную петлю кардии разработанным способом (рис. 2, а). В качестве контроля использоваликроликов (n = 5), которым была выполнена фундопликация по Toupet 270 (рис. 2, б) для оценкибезопасности разработанной методики. а б Рис. 1. Этап формирования гладкомышечной петли кардии в эксперименте: а - намечен серозно-мышечный лоскут на передней поверхности желудка кролика, б - серозно-мышечный лоскут отсепарирован от подслизистого слоя желудка Fig. 1. The stage of formation of the smooth muscle loop of the cardia in the experiment: a - a sero-muscular flap is planned on the front surface of the rabbit’s stomach, б - sero-muscular flap is separated from the submucosal layer of the stomach Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 108 Жулина Г.М., Баширов С.Р., Завьялова М.В. и др. а б Рис. 2. Микропрепарат пищеводно-желудочного перехода кролика (пикрофуксин по Ван-Гизону): а - гладкомышечная петля кардии (обозначена пунктиром) б - метод Toupet 270 (стрелкой показан шовный материал). 10-е сут после операции. Ув. 50 Fig. 2. Micropreparation of the rabbit's esophageal and gastric junction (van Gieson picrofuchsin: a - smooth muscle loop of the cardia (indicated by a dashed line) б - Toupet 270 method (arrow indicates suture material). 10 days after surgery. Increase 50 Кролики основной и контрольной групп выводились из эксперимента через 10 и 30 сут для оценки безопасности разработанной операции. Отдаленные результаты изучены у 2 собак через 1 год после резекции желудка с формированием гладкомышечной петли кардии. Забор материала для морфологического исследования производили в области проксимальной и дистальной трети мышечной петли кардии вместе с зоной пищеводно-желудочного перехода. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, и пикрофуксином по Ван-Гизону. Сканирование препаратов производили гистосканером MIRAX MIDI (Carl Zeiss, Германия), электронную копию обрабатывалив программе CaseViewer. На микропрепаратах производили следующие измерения: замер слоев стенки кардии (замеряли каждый слой - слизистый, подслизистый, мышечный и серозный), замер толщины гладкомышечной петли и толщины мышечного слоя в сформированной петле при увеличении 50 в 5 разных точках. Также производили подсчет количества сосудов, нервных ганглиев, клеток воспалительной реакции, фолликулоподобных структур и толщины фиброза в 5 разных участках, площадью 40000 мкм2. В ходе работы была проведена классическая статистическая обработка полученных данных. В программе Microsoft Exсel выведено арифметическое среднее значение M и стандартное отклонение δ для каждого критерия. По разработанной методике были прооперированы 16 больных рубцово-язвенными стенозами желудка и двенадцатиперстной кишки (10 пациентов), болезнью оперированного желудка (5 человек), доброкачественной опухолью кардии (1 больной). Возраст пациентов - от 31 до 67 лет. По данным предоперационного анкетирования с помощью стандартизированного опросника GERD-Q, все пациенты имели 8 и более баллов, что соответствовало наличию желудочно-пищеводного рефлюкса и подтверждалось с помощью эндоскопических и рентгенологических методов диагностики. У больных с рубцово-язвенными стенозами произведены дистальные резекции желудка по принципу Бильрот I (6 человек) или Ру (4 человека) с формированием гладкомышечной петли кардии. У пациента с доброкачественной опухолью кардии выполнена проксимальная резекция желудка с формированием гладкомышечной петли. В 5 случаях проведены реконструкции оперированного желудка из принципа Бильрот II в принцип Ру с формированием гладкомышечной петли кардии. В послеоперационном периоде через 30 сут и через 1 год после операции выполнялось анкетирование (GERD-Q) пациентов, рентгеноскопия пищевода и желудка. РЕЗУЛЬТАТЫ В ранние сроки эксперимента, через 10 сут после операции в основной (мышечная петля) иконтрольной (фундопликация) группах кроликов степень воспалительной реакции пищеводножелудочного перехода была одинаковой в количественном и качественном выражении (табл. 1), что свидетельствовало о безопасности формирования мышечной петли кардии. В ближайшие и отдаленные сроки эксперимента на макропрепарате в области кардии отчетливо определялась мышечная петля, образующая на задней полуокружности пищеводножелудочного перехода угол Гиса (рис. 3). № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 109 Таблица 1. Воспалительная инфильтрация (в площади 40000 мкм2) в стенке пищеводно-желудочногоперехода у кроликов основной и контрольной групп на 10-е сут эксперимента, M ± δ Table 1. Inflammatory infiltration (in an area of40000 μm2) in the wall of the esophageal-gastrictransition in rabbits of the main and control groups on the 10th day of the experiment, M ± δ Показатель Группа Основная Контрольная Плазмоциты 8,40 ± 3,10 6,50 ± 2,20 Фибробласты 7,60 + 1,20 8,10 ± 3,10 Лимфоциты 4,10 + 1,80 3,60 ± 0,20 Моноциты 4,90 ± 0,97 5,30 ± 0,12 Эозинофилы 0,80 ± 0,10 1,01 ± 0,80 Нейтрофилы 4,30 ± 1,10 4,30 ± 0,70 Фолликулоподобные структуры 4,00 ± 1,20 4,20 ± 1,30 Толщина фиброза слизистой оболочки, мкм 23,90 ± 4,30 28,60 ± 5,60 Толщина фиброза в подслизистом слое, мкм 41,60 ± 7,08 36,60 ± 8,40 Толщина фиброза в межмышечных прослойках, мкм 15,70 ± 6,10 18,10 ± 4,10 Рис. 3. Макропрепарат желудка кролика на 30-е сут после операции. Стрелкой показана сформированная гладкомышечная петля, фигурной скобкой обозначен пищевод Fig. 3. Macro drug of rabbit stomach on the 30th day after surgery. The arrow shows the smooth muscle loop formed; the esophagus is indicated with a curly bracket По данным гистоморфометрии, у кроликов через 30 сут после операции объем функционирующей мышечной массы сформированной петли практически не менялся и составлял в проксимальной трети (57,9 ± 5,0)%, в дистальной трети - (56,2 ± 6,0)%. Остальную часть мышечнойпетли занимала рыхлая волокнистая соединительная ткань. Площадь функционирующего сосудистого русла петли составляла в среднем (3132 ± 132) мкм2 в проксимальной трети и (2956 ± 152) мкм2 - в дистальной трети (табл. 2, рис. 4). Таблица 2. Результаты гистоморфометрии у кроликов через 30 сут после операции Table 2. The results of histomorphometry in rabbits 30 days after surgery Показатель Проксимальная треть мышечной петли Дистальная треть мышечной петли Толщина мышечного слоя, мкм 1083,7 ± 94,2 1424,9 ± 102,5 Доля мышечной массы, % 57,9 ± 5,0 56,2 ± 6,0 Площадь ангиогенеза, мкм2 3132 ± 132 2956 ± 152 У собак через 1 год объем мышечной массы петли составлял (62,0 ± 4,6)%, в то время как (38,0 ± 2,2) % занимала соединительная ткань, образующая строму запирательного механизма с наличием нервных ганглиев, артерий мышечного типа, вен, артериол, венул и капилляров (табл. 3). Таблица 3. Результаты гистоморфометрии у собак через 1 год после операции Table 3. The results of histomorphometry in dogs 1 year after surgery Показатель Проксимальная треть мышечной петли Дистальная треть мышечной петли Толщина мышечного слоя, мкм 647,0 ± 48,7 385,0 ± 23,5 Доля мышечной массы, % 62,0 ± 4,6 38,0 ± 2,2 Площадь ангиогенеза, мкм2 6530,4 ± 309,1 4265,1 ± 284,2 У пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции мышечная петля кардии служила регулятором порционного поступления контрастной массы в желудок и сдерживающим механизмом на пути рефлюкса содержимого культи желудка в пищевод. Видимая на рентгенограммах компрессия мышечной петли не превышала 270°, определяясь в виде дефекта наполнения на задней и (в меньшей степени) Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 110 Жулина Г.М., Баширов С.Р., Завьялова М.В. и др. на боковых стенках пищеводно-желудочного ческой компрессии, меняющаяся по глубине и перехода. Между левой стенкой пищевода и ширине в процессе прохождения порций кондном желудка визуализировалась зона эласти-трастного вещества (рис. 6). Толщина петли; толщина мышечного слоя петли аб Рис. 4. Результаты гистоморфометрии: а - проксимальная треть мышечной петли, б - дистальная треть мышечной петли Fig. 4. The results of histomorphometry: а - the proximal third of the muscle loop, б - the distal third of the muscle loop Кролики (30 сут после операции); собаки (1 год после операции) Рис. 5. Результаты гистоморфометрии: площадь ангиогенеза, мкм2 Fig. 5. The results of histomorphometry: the area of angiogenesis, μm2 № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 111 аб Рис. 6. Рентгенограмма больной З., 62 года, через 1 мес (а) и 1 год (б) после дистальной резекции желудка с формированием гладкомышечной петли кардии по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Стрелками показана область компрессии мышечной петли кардии в зоне пищеводно-желудочного перехода Fig. 6. Radiograph of patient Z., 62 years old, 1 month (a) and 1 year (б) after distal resection of the stomach with the formation of a smooth muscle loop of the cardia due to ulcerative stenosis of the duodenum. The arrows indicate the compression region of the muscular loop of the cardia in the zone of the esophageal-gastric transition У пациентов в положении Тренделенбурга гастроэзофагеального рефлюкса обнаружено не было. По данным повторно проведенного анкетирования (GERD-Q) в ближайшем периоде(через 30 сут) после операции отмечена регрессия симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в 87,5% случаев (14 пациентов), и полное ихисчезновение у 93,7% (15 пациентов) в отдаленном периоде (через год) после операции, чтоподтверждалось рентгенологическими и эндоскопическими методами диагностики. ОБСУЖДЕНИЕ Сформированная гладкомышечная петля позволяет восстановить анатомо-физиологические свойства кардии за счет жизнеспособности ее мышечной массы и сосудистого русла в ближайшем и отдаленном периоде после резекции желудка. Сохранность сосудов, нервов и нервных ганглиев обеспечивает функционирование петли, а также ее непроизвольный тонус, который в свою очередь определяет нормальную величину угла Гиса и способствует формированию зоны высокого давления, необходимой для профилак тики регургитации желудочного содержимого в пищевод. Известные парциальные методики фундопликаций (180-270º) нередко приводятк рецидивам гастроэзофагеального рефлюкса вследствие несостоятельности швов и расхождения угла Гиса. Методики циркулярной фундопликации (360º) опасны в плане гиперкоррекции просвета пищеводно-желудочного перехода и развития дисфагии. Разработанная нами методика гладкомышечной петли за счет постоянного тонуса в пределах 200-270º вокруг кардии и отсутствия атрофии в отдаленном периоде не вызывает рецидива заболевания и не приводит к нарушению прохождения пищевого комка. ВЫВОД Таким образом, сформированная гладкомышечная петля кардии представляет собой сочетание гладкой мускулатуры, нервных ганглиев, сосудов и волокнистой соединительной ткани, регулирующих ее непроизвольный тонус и нормальную величину угла Гиса, обеспечивающих профилактику гастроэзофагеального рефлюкса после различных видов резекции желудка.

Скачать электронную версию публикации