STUDY OF CARBOHYDRATE METABOLISM IN PATIENTS WITH STOMACH CANCER AFTER GASTRECTOMY AND PANCREATIC RESECTION.pdf ВВЕДЕНИЕ Рак желудка в России и многих других странах характеризуется высокими распространенностью и смертностью, отсутствием своевременной ранней диагностики и низкой эффективностью лечения [1]. В Российской Федерации рак желудкаявляется одним из самых опасных опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Удельный вес данной патологии в структуре онкологических заболеваний составляет 12,3%, среди смертей от злокачественных заболеваний - 16,3%. В среднем в России ежедневно выявляется 144 новых случая рака желудка [2-5]. Со времен работ Б.В. Петровского, А.И. Савицкого, E.П. Березова и других, разработавших основы хирургического лечения рака желудка, борьба с ним остается острейшей проблемой медицинской науки и практики. Пятилетняя выживаемость больных этой патологией низкая и варьирует в пределах от 5 до 39,4% [6-8]. В60-70% случаев так называемых радикальных операций в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса. Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполненного лечения [9-12]. Хирургия остается ведущимметодом лечения рака желудка, но ей присуще большое количество нерешенных проблем [13-15]. Редко выполняемым и ускользающим из поля зрения специалистов является лечение рака желудка, врастающего в головку поджелудочной железы, путем выполнения панкреатодуоденальной резекции. Кроме увеличения потенциального радикализма важной задачей современной операции по поводу рака желудка считается ее физиологичность. Отсутствие пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке часто приводит к усугублению нарушений пищеварительных процессов, возникающих вследствие отсутствия желудка [14]. Считается, что при предполагаемых хороших отдаленных онкологических перспективах выживаемости больного формирование искусственного желудка, позволяющее максимально эффективно компенсировать потерю этого важного органа, обеспечит хорошее качество жизни пациента в послеоперационном периоде [15, 16]. Увеличение внутреннего объема трансплантата и замедление пассажа по нему за счет сформированного резервуара создает условия для выполнения накопительной функции и дробного поступления пищевого комка в тощую кишку, что в конечном итоге улучшает процесс обработки пищи и нормализует обменные процессы [17]. Цель исследования: охарактеризовать углеводный обмен у больных раком желудка после гастрэктомии с панкреатодуоденальной резекцией и создания тощекишечного резервуара («искусственного желудка»). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С помощью разработанного нами способа реконструкции пищеварительного тракта (патент РФ на изобретение № 2636881 «Способ реконструкции пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции и экстирпации желудка с восстановлением физиологической и анатомической целостности») проведеноисследование 26 пациентов (19 мужчин и 7 женщин) с диагностированным распространеннымраком желудка. Возраст пациентов варьировал от 48 до 77 лет, средний возраст (62 ± 6) лет. Во всех случаях была выполнена гастрэктомия с Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 120 Попов А.М., Кривова Н.А., Неделя О.А., Антипина Л.С. наложением свисающего арефлюксного эзофагоеюноанастомоза и формированием тощекишечного резервуара (рис. 1. 2). Рис. 1. Схема удаления пораженных органов Fig. 1. Scheme of removal of affected organs Рис. 2. Общая схема реконструкции пищеварительного тракта после экстирпации желудка и резекции поджелудочной железы. Сформированный арефлюксный эзофагоеюнальный анастомоз (1), арефлюксный холедохоеюнальный анастомоз (2), арефлюксный панкреатоеюнальный анастомоз (3), тощекишечный резервуар с протяженным анастомозом по Брауну (4). «Окно» в брыжйке толстой кишки (5) Fig. 2. The general scheme of reconstruction of the digestive tract after extirpation of the stomach and resection of the pancreas. Formed areflux esophageojejunal anastomosis (1), areflux choledochojejunal anastomosis (2), areflux pancreatojejunal anastomosis (3), jejunal reservoir with an extended Brown anastomosis (4). “Window” in the mesentery of the colon (5) У участников исследования было получено и проанализировано 36 гликемических кривых. Группу контроля составили 10 здоровых лиц (3 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 52 до 65 лет (средний возраст (62 ± 3) года), уровень глюкозы крови и гликемические кривые которых находились в пределах нормы. Определение уровня глюкозы крови проводили по методу Хаге-Дорна-Иенсена. При этом некоторые авторы утверждают, что уровень глюкозы крови натощак у раковых больных повышен, составляя 7,7-9,4 г/л [14]. Уровень глюкозы крови натощак у большинства участников исследования находился в пределах нормы (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных раком желудка в зависимости от уровня глюкозы крови натощак Table 1. Distribution of patients with gastric cancerdepending on fasting blood glucose Срок обследования Уровень глюкозы крови, ммоль/л Более 6,6 5,3- 6,5 4,4- 5,2 Менее 4,4 Всего Через 1 мес после гастрэктомии 10 0 4 1 15 Через 6 мес после гастрэктомии 6 0 2 3 11 Всего 16 0 6 4 26 По уровню глюкозы крови натощак в большинстве случаев трудно судить о состоянии углеводного обмена, поэтому мы в каждом отдельном случае выполняли исследование гликемического профиля с построением гликемических кривых. С целью детального определения функциональных нарушений различных органов, регулирующих углеводный обмен, была проведена двукратная глюкозная нагрузка. Этот метод был предложен Штаубе и Трауготтом еще в 1922 г. и используется до сих пор. Проба Штаубе- Трауготта - метод оценки инкреторной функции поджелудочной железы, а при гастрэктомии еще и скорости всасывания глюкозы в кишечнике, заключается в двукратном приеме внутрь 50 г глюкозы в 200 мл воды с интервалом 90 мин и определении содержания глюкозы в крови до первого приема и через каждые полчаса в течение последующих двух часов. Перед приемом сахара определяли уровень глюкозы в крови, затем брали кровь через 30, 60, 90 и 120 мин, при последнем исследовании выполняли одновременно исследование мочи. Начальный подъем уровня глюкозы крови отражал интенсивность рефрактерного возбуждения симпатической нервной системы и глюкогенез в печени при попадании сахара в пищеварительный тракт. Следующий подъем этого показателя сигнализировал о высокой скорости всасывания сахара в кишечнике и утилизации глюкозы в печени № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 121 и других органах. Нисходящее колено гликемической кривой (гипогликемическая фаза) отражало степень возбуждения блуждающего нерва, отвечающего за стимуляцию поджелудочной железы и, соответственно, продукцию инсулина, утилизацию глюкозы клетками и выработку гликогена. Последняя точка кривой отражала нормализацию работы всех участвующих в этом процессе систем организма. Нормальные величины: натощак 3,9- 5,8 ммоль/л, через 60 мин - 6,7-9,4 ммоль/л, через 120 мин - менее 6,7 ммоль/л. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В ряде случаев, когда больному давалась однократная нагрузка, была получена неизмененная гликемическая кривая. Давая этому же больному двукратную нагрузку, мы получали показатели глюкозы крови, резко отличающиеся от нормы, что свидетельствовало о нарушении углеводного обмена и недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы. Из 36 полученных нами гликемических кривых у больных раком желудка мы выделили 6 типов. I тип - кривая нормы с невысоким подъемом уровня глюкозы после мерной нагрузки (между7,7 и 9,9 ммоль/л). Подъем после второй нагрузки отсутствует или очень незначителен. К концу исследования уровень глюкозы крови приближается к уровню натощак. II тип - кривая с высокими подъемами уровня глюкозы после первой и второй сахарной нагрузки и зачастую с затяжным падением к концу исследования. III тип - оба подъема уровня глюкозы после первой и второй нагрузки высокие, но подъем от второй нагрузки значительно выше, чем от первой, и нередко имеет место затяжное падение к концу исследования. IV тип - когда через час после первой сахарной нагрузки снижения кривой не наступает, подъем уровня глюкозы продолжается, достигая еще большей высоты после второй нагрузки; только к концу исследования кривая незначительно снижается. V тип - кривая не имеет выраженных подъемов и спусков уровня глюкозы, она как бы не отражает реакции на принятую глюкозу. VI тип -уровень глюкозы после первой глюкозной нагрузки постоянно высокий, и вершина кривой принимает вид плато; после второй нагрузки подъем отсутствует или мало выражен, вершина также может иметь вид плато. Первый тип кривой получен нами у 10 здоровых лиц (группа контроля) и у 6 больных раком желудка, у которых при удовлетворительном общем состоянии опухоль имела небольшие размеры, а печень и поджелудочная железа не были вовлечены в патологический процесс. Остальные больные имели кривые с теми или иными отклонениями от нормы. Все типы кривых и их количество, полученное у больных, представлены в табл. 2. Таблица 2. Распределение типов гликемических кривых Table 2. Distribution of glycemic curve types Показатель Тип гликемических кривых Всего I II III IV V VI Количество 16 (10+6) 6 2 3 4 5 36 (26+10) Кривые III и IV типов получены в небольшом количестве случаев. Эта форма кривых свидетельствует о неполноценной инкреторной функции поджелудочной железы. И, действительно, почти у всех больных, имеющих такую форму гликемической кривой, во время операции были обнаружены спайки опухолевого конгломерата с поджелудочной железой или прорастание ее опухолью. Необходимо указать, что у неоперабельных больных (главным образом, IV стадия развития заболевания) кривая чаще всего былаIII или IV типа. Одним из показателей степени подъема гликемической кривой служит гипергликемический коэффициент - отношение значения показателя, полученного при максимальном подъеме уровня глюкозы после нагрузки, к таковому натощак (в норме он равен 1,5-1,6). Гипергликемический коэффициент повышен более, чем в половине случаев, часто достигая 3,8-4,0. Проанализировав форму гликемической кривой, полученной с помощью двойной сахарной нагрузки, мы считаем, что инкреторная функция поджелудочной железы у раковых больных страдает. В то же время у них нарушается и углеводная функция печени, о чем также можно судить по форме гликемической кривой. Поражение печени часто влечет за собой нарушение функции поджелудочной железы, и наоборот. В литературе имеются указания на сочетанное поражение печени и поджелудочной железы. Ряд авторов показывают, что при цирротическом процессе печени поражается и поджелудочная железа. Кроме этого, известно, что при хроническом раздражении желудка гистологические изменения обычно наблюдаются в печени и поджелудочной железе, при отсутствии изменений в других органах [2, 5]. Следовательно, рак желудка, как видно из анализа полученных нами данных, вызывает нарушение функций печени и поджелудочной железы. Уровень глюкозы крови натощак у таких больных Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 122 Попов А.М., Кривова Н.А., Неделя О.А., Антипина Л.С. обычно находится в пределах нижней границы нормы, и несколько ниже, чем до удаления опухоли. Как уже отмечалось выше, получив гликемическую кривую с двойной сахарной нагрузкой, можно судить о функции поджелудочной железы. Большинство полученных нами гликемических кривых после полного удаления желудка имели практически одинаковую форму и резко отличались от таковых, полученных у этих больных до операции. Кривые имели две выраженные вершины после первой и второй нагрузок и стремительное падение к 6-му мес исследования, большей частью значительно ниже исходного уровня, часто вершина после второй нагрузки была выше, чем после первой, что и свидетельствует о неполноценности инкреторной функции поджелудочной железы. Подъем кривой часто доходил до 14- 17 ммоль/л, а падение к концу исследования достигало 2,2-2,8 ммоль/л. Гипергликемическийкоэффициент почти во всех случаях был выше нормы (рис. 3, 4). Рис. 3. Динамика показателей глюкозы крови у больного Х,. 56 лет. Рак кардиального отдела желудка, III стадия. Гистологически: аденокарцинома. Показатели глюкозы получены до удаления опухоли, через 1 мес после тотальной гастрэктомии и в отдаленный период (через 6 мес) после операции. Fig. 3. The dynamics of blood glucose in patient X,. 56 years old. Cardiac cancer of the stomach, stage III. Histologically: adenocarcinoma. Glucose values were obtained before removal of the tumor, 1 month after total gastrectomy and in the long term (6 months) after surgery. Гинергликемия, наступающая от сахарной нагрузки, у больных после гастрэктомии зависит от высокой скорости попадания сахара в кишечник и его всасывания, в условиях отсутствия желудка, который в норме регулирует ритмичное, постепенное поступление сахара в кишечник и этим обеспечивает равномерное всасывание. Все это ускоряет рефлекторное воздействие на углеводнорегулирующие механизмы. Рис. 4. Динамика показателей глюкозы крови у больного Р., 67 лет. Рак антрального отдела желудка с прорастанием в головку поджелудочной железы. IV стадия. Fig. 4. The dynamics of blood glucose in a patient R., 67 years old. Cancer of the antrum of the stomach with germination in the head of the pancreas. IV stage. Резко выраженная вершина после второй нагрузки (которая зачастую выше, чем от первойнагрузки) свидетельствует о неполноценнойинкреторной функции поджелудочной железы, которая может страдать от механического разрушения нервных связей во время операции и от новых анатомических взаимоотношений пищеварительных органов, возникших после полного удаления желудка. Кроме расстройства внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы после ее резекции, несомненно, в нарушении регуляции углеводного обмена у этих больных играет роль и нарушение функции печени, о чем свидетельствует ряд функциональных печеночных проб, проводимых нами у больных этой группы. Исследования показали значительное нарушение у них антитоксической желчевыделительной функций печени. Несомненно, на форму гликемической кривой оказывают влияние перерезка блуждающих нервов и частичное пересечение симпатических нервных волокон, которое было произведено у всех пациентов во время операции. Экспериментальные исследования, проводимые ранее на беспородных собаках в нашей клинике, показали, что и внешняя секреция поджелудочной железы при ваготомии также страдает, а количество сока, выделяемое поджелудочной железой, уменьшается. Мы имели наблюдения, когда была произведена одна ваготомия без удаления желудка (прииноперабильном состоянии больного), и гликемическая кривая оставалась той же конфигурации, что и до ваготомии. Известно, что вагус стимулирует функцию инсулярного аппарата, поэтому пересечение блуждающих нервов может № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 123 дать гипоинсулинемию. При объективном анализе исследований имелись те или иные жалобы на неприятные вкусовые ощущения после сахарной нагрузки, которые не отмечалось пациентами до операции, у 19 человек после нагрузки наблюдалась глюкозурия. Через 1 ч после нагрузки, когда уровень сахара часто достигал 14,5-16,5 ммоль/л, многие больные отмечали тошноту, ощущение жара, сердцебиение, головную боль, головокружение, шум в ушах. При этом почти всегда имелась глюкозурия. К концу исследования (через 2,5 ч) больные предъявляли жалобы на чувство резкого голода, слабость, головокружение, уровень глюкозы крови мог снижаться до 2,3 г/л и ниже. Данное состояние было уже обусловлено гипогликемией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, углеводный обмен у больных раком желудка нарушен. После гастрэктомии полной нормализации углеводного обмена не наступает. Во время сахарной нагрузки и после еды у больных с удаленным желудком наблюдается ряд жалоб, обусловленных явлениями гипер- и гипогликемии. Для устранения их и для лучшего усвоения пищи необходимо регулировать режим питания этим больным, ограничивать прием пищи, богатой легко усвояемыми углеводами. Постоянство типа гликемической кривой, полученной в результате двукратной сахарной нагрузки, у больных раком желудка дает возможность считать ее некоторым диагностическим признаком в комплексе с другими методами диагностики и позволяет судить о степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс. В отдаленном периоде после тотальной гастрэктомии анализ формы гликемической кривой может помочь в распознавании возникшего метастаза или рецидива опухоли.

Скачать электронную версию публикации