THE USE OF A THIN SUPERFICIAL CIRCUMFLEX ILIAC ARTERY PERFORATOR FLAP (SCIP) IN RECONSTRUCTIVE SURGERY.pdf ВВЕДЕНИЕ Паховый лоскут на перфоранте поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, стал активно использоваться после его представления в 2004 г. Исао Кошимой (Isao Koshima) и соавт. [1]. Паховый лоскут, кровоснабжаемый отповерхностной артерии, огибающей подвздошную кость, является одним из первых свободных лоскутов, который стал успешно применяться в реконструктивной хирургии. Этот лоскут был впервые описан как лоскут на ножке Макгрегором (I.A. McGregor) и Джексоном (I.T. Jackson) в 1972 г. [2], а в 1973 г. был представлен Дениэлом (R.K. Daniel) и Тейлором (G.I. Taylor) в качестве свободного лоскута [3]. Этот лоскут стал «рабочей лошадкой» на раннем этапе развития реконструктивной микрохирургии. Однако очень скоро его популярность начала снижаться, по мере внедрения в практику других кожномышечных лоскутов, которые были менее восприимчивы к инфекции и имели более длинную сосудистую ножку [4]. Паховый лоскут имел ряднедостатков, таких как короткая артериальная ножка, избыточный объем, особенно у пациентов с избыточной массой тела, и частое осложнение в виде лимфореи и серомы донорского места [5]. Развитие концепции перфорантных лоскутов и эволюция от пахового лоскута к перфорантному лоскуту на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (SCIP-лоскут) позволили преодолеть некоторые недостатки, такие как избыточный объем лоскута и нестабильная сосудистая анатомия за счет отношения к этому лоскуту, как к лоскуту «свободного стиля». Но даже с таким усовершенствованием техники и общей концепции, применение SCIPлоскута остается весьма ограниченным за счет фактора реципиентной зоны, необходимости поверхностного расположения реципиентныхсосудов. В попытке расширения области применения SCIP-лоскута J.P. Hong и Исао Кошима начали использовать в качестве реципиентых сосудов перфоранты, выполняя свободную пересадку лоскута с анастомозом перфорант к перфоранту [6]. J.P. Hong и соавт. модифицировали SCIP-лоскут, производя его забор над поверхностной фасцией [7]. Цель исследования: повысить функциональную и эстетическую эффективность реконструктивной хирургии глубоких мягкотканых дефектов путем использования тонкого перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2017 по 2019 г. в Центре термической травмы и пластической хирургии (г. Днепр, Украина) 7 пациентам (3 женщинам и4 мужчинам) было выполнено 7 реконструкцийс применением SCIP-лоскута. Возраст участни № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 15 ков исследования варьировал от 25 до 67 лет. Реципиентными зонами в 4 случаях являлись стопа и нижняя треть голени, в 1 случае - паховая область, в 1 случае - лицо, в 1 случае - кисть. В 1 случае это был островковый лоскут, в 6 - свободный. Анатомия Поверхностная артерия, огибающая подвздошую кость (superficial circumflex Iliac artery - SCIA), является наименьшей поверхностнойветвью бедренной артерии и берет свое начало возле поверхностной нижней эпигастральной артерии, или же они имеют общее соустье. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, имеет две ветви - поверхностную и глубокую, разделение на которые происходит возле бедренной артерии. Если поверхностная ветвь присутствует, то она, как правило, очень короткая и направляется от бедренной артерии в верхнелатеральном направлении к верхней передней ости подвздошной кости (рис. 1). Рис. 1. Схематическое изображение анатомии SCIPлоскута: 1 - бедренная артерия; 2 - поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 3 - глубокая ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 4 - портняжная мышца (m. sartorius); 5 - верхняя передняя ость подвздошной кости Fig. 1. Schematic representation of the anatomy of a SCIP flap: 1 - femoral artery; 2 - superficial branch of the superficial circumflex Iliac artery; 3 - deep branch of the superficial circumflex Iliac artery; 4 - tailor muscle (m. sartorius); 5 - upper anterior iliac spine Эта ветвь в проксимальной своей части следует над глубокой фасцией портняжной мышцы (m. sartorius), а дистально - в жировой ткани. Она отдает несколько перфорантов центрально в передне-медиальную паховую область. Поверхностная ветвь часто сопровождается поверхностной периферической подвздошной веной, которая проходит параллельно поверхностной артерии субдермально или в поверхностном слое жировой ткани (рис. 2). Рис. 2. Схематическое изображение ключевых анатомических структур при формировании SCIP-лоскута: 1 - поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; 2 - поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 3 - глубокая ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 4 - портняжная мышца (m. sartorius); 5 - паховые лимфатические узлы; 6 - поверхностная периферическая подвздошная вена; 7 - поверхностная фасция Fig. 2. Schematic representation of key anatomical structures during the formation of a SCIP flap: 1 - superficial circumflex Iliac artery; 2 - superficial branch of the superficial circumflex Iliac artery; 3 - a deep branch of the superficial circumflex Iliac artery; 4 - tailor muscle (m. sartorius); 5 - inguinal lymph nodes; 6 - superficial peripheral iliac vein; 7 - superficial fascia Глубокая ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, часто оказывается единственным определяемым сосудом. Она начинается от бедренной артерии и проходит в верхне-латеральном направлении под глубокой фасцией портняжной мышцы через паховую связку. Прободая глубокую фасцию по латеральному краю портняжной мышцы, глубокая ветвь выходит в надфасциальный слой и здесь отдает несколько перфорантов в передне-латеральной части паховой области (рис. 2). Кожные ветви часто соединяются с перфорантами системы глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, верхней ягодичной системы или системы глубокой артерии, огибающей бедренную кость [1, 8]. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 16 Бадюл П.А., Слесаренко С.В. Предоперационное планирование SCIP лоскута При планировании реконструкции SCIPлоскутом важное место занимает предоперационная диагностика. Наиболее информативным методом при планировании перфорантного лоскута на сегодняшний день остается КТангиография, и SCIP не является исключением. КТ-ангиография позволяет определить состояние и анатомическое расположение поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (рис. 3), а также состояние реципиентной зоны. Непосредственно во время разметки лоскута на предоперационном этапе активно применяется метод допплерографии, позволяющий точно лоцировать места выхода перфорантов на кожу. Рис. 3. КТ ангиография при планировании SCIPлоскута: 1 - глубокая ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 2 - поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; 3 - поверхностная нижняя эпигастральная артерия Fig. 3. CT angiography when planning a SCIP flap: 1 - the deep branch of the superficial circumflex Iliac artery; 2 - superficial branch of the superficial circumflex Iliac artery; 3 - superficial lower epigastric artery Разметка лоскута производится в положении пациента лежа на спине. В паховой области проводится условная линия от медиального края паховой складки к верхней передней ости подвздошной кости, эта линия является осью лоскута. Затем линия делится поперечными линиями на три равные отрезка, и именно в средней трети, как правило, можно найти перфоранты поверхностной ветви возле медиальной границы и перфоранты глубокой ветви возле наружной границы (рис. 4). С помощью допплера проводится оценка перфорантов, определяются доминантный перфорант и особенности кровотока. Рис. 4. Разметка лоскута: а - намечена ось лоскута между верхней передней остью подвздошной кости и началом паховой складки, в средней трети с помощью допплера определены точки выхода перфорантов; б - после «пинч»-теста размечен SCIP-лоскут Fig. 4. Marking of the flap: a - the axis of the flap between the upper anterior spine of the ilium is marked by the beginning of the inguinal fold, in the middle third the exit points of perforants are determined with the help of a doppler; б - after the “pinch” test the SCIP flap is marked Хирургическая техника Выполнив «пинч»-тест, мы определяем возможную ширину лоскута, которая позволяет зашить донорскую зону первичным швом. В среднем такая ширина составляет 8 см. Диссекция лоскута начинается с разреза по его нижнелатеральному краю, при этом ассистент производит легкую тракцию кожи вверх, что позволяет визуализировать поверхностную фасцию. Дальнейшее поднятие лоскута осуществляется на уровне поверхностной фасции от латерального края в медиальном направлении до обнаружения латерального перфоранта глубокой ветви артерии, огибающей подвздошную кость. Далее поднятие лоскута проводится в медиальной части в направлении вверх до обнаружения медиального перфоранта от поверхностной ветви. После выделения латерального и медиального перфорантов производятся их оценка и выбор наиболее № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 17 надежного, с более сильной пульсацией. Менее подходящий перфорант клипируется, выполняется поднятие оставшегося лоскута вокруг выбранного перфоранта. Диссекция выбранного перфоранта продолжается вглубь, ниже поверхностной фасции, а затем и ниже глубокой фасции до достижения необходимой длины и калибра сосудов. Поднятие лоскута на уровне поверхностной фасции позволяет сохранить закрытыми жировой клетчаткой паховые лимфоузлы и избежать их травматизации, что в свою очередь снижает риск сером донорского места после его ушивания. Тем не менее, при первичном ушивании донорского места производится его дренирование. РЕЗУЛЬТАТЫ Длина лоскутов варьировала в пределах от 12 до 18 см, ширина - от 3 до 9 см. Поверхностная ветвь поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, использовалась в 3 случаях, глубокая ветвь - в 4 случаях. Длина сосудистой ножки в среднем составляла 5 см. В одном случае на 2-е сут после операции наблюдалось явление венозного застоя в лоскуте, которое было разрешено с помощью геррудотерапии. Также в одном случае на 2-е сут наблюдался тромбоз сосудов, пациентка была взята в операционную для ревизии сосудов. Тромбированные сосуды промыты раствором стрептокиназы, после чего кровоток в лоскуте возобновился, однако дистальная его часть некротизировалась. Это привело к увеличению времени лечения, но не потребовало проведения дополнительной реконструкции (таблица). Клинический случай 1 Больная П., 41 год, получила перелом пяточной кости, перенесла операцию остеосинтеза, на месте поднятия кожного лоскута сформировался некроз размером 4 × 5 см. После удаления некроза обнажилась пяточная кость и металлоконструкции (рис. 5, а). В течение 3 дней пациенткаполучала VAC-терапию. Для закрытия дефекта была выполнена пластика свободным перфорантным SCIP-лоскутом на глубокой ветви поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (рис. 5, б-г). Осложнений со стороны лоскута не наблюдалось, однако воспалительный процесс в пяточный кости привел к некоторой его деформации в отдаленном периоде (рис. 5, д, е). Донорское место зажило первичным натяжением и хорошо скрывалось нижним бельем (рис. 6). Клинический случай 2 Больной К., 25 лет, с нестабильным рубцовым массивом на тыле стопы. Более 1 года назад был прооперирован по поводу механической травмы стопы размером 10 × 15 см, выполнена реконструкция с применением сурального лоскута. Однако в связи с большой площадью раневого дефекта и частичной гибелью сурального лоскута часть раны была закрыта с помощью кожного трансплантата. В результате на тыле стопы сформировался рубцовый массив 4 × 6 см (рис. 7), который легко травмировался и доставлял пациенту дискомфорт. После иссечения рубцового массива образовавшийся дефект был закрыт с помощью тонкого SCIP-лоскута, сформированного на поверхностной ветви на уровне поверхностной фасции. Лоскут был подключен к кровотоку наложением анастомозов «конец-вконец » к артерии и вене тыла стопы. Для предупреждения излишнего натяжения лоскута, его часть не была подшита к краям раны, дополнительные швы наложены через 2 нед, после полной адаптации лоскута. Послеоперационный период прошел без осложнений, был сформирован износостойкий кожный покров тыла стопы. Данные пациентов и клинических случаев Patients and Clinical Data Пациент Пол Возраст, лет Размер лоскута, см Ветвь Тип лоскута Область дефекта Осложнения 1 жен. 52 5 × 13 глубокая свободный кисть нет 2 жен. 51 4 × 15 поверхностная свободный лицо частичный некроз 3 жен. 41 5 × 15 глубокая свободный стопа нет 4 муж. 37 9 × 14 глубокая свободный стопа нет 5 муж. 25 7 × 18 поверхностная свободный стопа нет 6 муж. 57 3 × 15 глубокая свободный голень венозный застой 7 муж. 67 9 × 12 поверхностная на ножке пах нет Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 18 Бадюл П.А., Слесаренко С.В. Рис. 5. Этапы хирургического лечения больной П., 41 год: а - раневой дефект с обнажением пяточной кости и металлоконструкциями; б - разметка SCIP лоскута; в - диссекция глубокой ветви при формировании лоскута; г - свободный SCIP лоскут; д - лоскут адаптированный к ране; е - результат реконструкции через 3 мес Fig. 5. Stages of surgical treatment of patient P., 41 years old: a - wound defect with exposure of the calcaneus and metal structures; б - marking SCIP flap; в - dissection of the deep branch during the formation of the flap; г - free SCIP flap; д - a flap adapted to the wound; е - the result of reconstruction after 3 months Рис. 6. Донорская зона: а - донорское место, зажившее первичным натяжением, состояние рубца через 3 мес; б - донорское место скрываемое под нижним бельем Fig. 6. Donor zone: а - a donor site that has healed by primary intention, the condition of the scar after 3 months; б - a donor place hidden under the underwear № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 19 Рис. 7. Этапы хирургического лечения больного К., 25 лет: а - стопа с пересаженным ранее суральным лоскутом и рубцовым массивом дистальнее лоскута; б - этап выделения диссекции сосудистой ножки; в - отделенный свободный SCIP-лоскут; г - пересаженный лоскут в область раневого дефекта после удаления рубцового массива, часть лоскута не подшита к краю раны для предотвращения излишнего натяжения; д - лоскут через 14 дней после пересадки, наложены дополнительный швы; е - результат лечения через 2 года Fig. 7. Stages of surgical treatment of patient K., 25 years old: a - foot with a previously transplanted sural flap and cicatricial mass distal to the flap; б - stage allocation vascular pedicle dissection; в - separated free SCIP flap; г - transplanted flap in the area of the wound defect after removal of the cicatricial massif, part of the flap is not hemmed to the edge of the wound to prevent excessive tension; д - flap 14 days after transplantation, additional stitches were applied; е - the result of treatment after 2 years ОБСУЖДЕНИЕ на временно питающей ножке для закрытия де фектов верхней конечности. На сегодняшний Паховый лоскут претерпел взлеты и падения день такой метод применения пахового лоскута своей популярности в истории реконструктив-остается актуальным в некоторых случаях [9]. ной хирургии. При этом он эволюционировал С 1973 г., в период начальных этапов развития вместе с этапами развития реконструктивной реконструктивной микрохирургии, лоскут начахирургии, активно применялся в качестве лоскута ли использовать в качестве свободного [3, 6]. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 20 Бадюл П.А., Слесаренко С.В. Однако очень короткая сосудистая ножка, малый диаметр сосудов, вариабельность анатомии, избыток жировой клетчатки, частые осложнения со стороны донорской зоны в виде сером и лимфореи привели к снижению популярности пахового лоскута в реконструктивной хирургии [7]. Эволюционировав в перфорантный, паховый лоскут лишился ряда недостатков. А его модификация с забором над поверхностной фасцией позволила выполнять более изящные реконструкции тонким лоскутом, не нарушая контуров сегмента [6]. Кроме того, забор над поверхностной фасцией позволил значительно снизить риск возникновения осложнений со стороны донорской зоны. В своей модификации лоскут стал тоньше и изящнее, а сосудистая ножка - несколько длиннее [10]. При этом расположение донорской зоны можно считать идеальным с эстетической точки зрения, особенно с учетом закрытия первичным ушиванием [8]. SCIP лоскут отличается довольно простой техникой диссекции, что позволяет поднять его довольно быстро и безопасно [7, 8, 11]. Продолжаются исследованиялоскута и возможности использования его в качестве химерного лоскута с включением в состав порции подвздошной кости, что позволяет применять лоскут для ортопластической хирургии [10]. Основными недостатками SCIP-лоскута попрежнему остаются короткая сосудистая ножка и малый диаметр сосудов. Это усложняет процесс поиска подходящих реципиентных сосудов и требует хорошего владения техникой микрохирургии [6, 11]. Так, применение SCIP-лоскута идеально для закрытия дефектов после хирургического удаления новобразований, замещения рубцовых деформаций с нестойким покровом в отдаленном периоде после первичной травмы. Применение же его для закрытия дефекта после свежей механической травмы, глубокого ожога, электротравмы, минно-взрывных или огнестрельных травм более сложно за счет патологических изменений в окружающих дефект тканях ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES и зачастую невозможности найти подходящие реципиентные сосуды. Кроме того, SCIP-лоскут весьма уязвим и не устойчив к инфекции. Это объясняется его составом и малым диаметром питающих сосудов, которые очень подвержены тромбозу вследствие инфекционного поражения. Это также объясняет ограничение применения данного лоскута на инфицированные раны после травмы, ожогов или огнестрельных ранений. Если же все-таки принято решение использовать SCIP-лоскут, то необходимо провести предварительную санацию раневого дефекта и VAC-терапию раны в течение 4-5 сут. Таким образом, перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, имеет значительные преимущества, наряду с недостатками, ограничивающими возможность его применения. Преимущества SCIP-лоскута позволяют говорить о необходимости включения его в алгоритм выбора лоскутов для закрытия дефектов покровных тканей и о так называемом возрождении пахового лоскута [10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, является эволюционировавшим паховым лоскутом, который, став намного тоньше, не вызывает нарушения контуров реципиентной зоны. Забор лоскута отличается довольно простой техникой диссекции, а донорское место, которое закрывается первичным натяжением, идеально скрывается под одеждой. Лоскут идеально подходит для закрытия дефектов среднего и малого размеров в локализациях с тонким подкожно-жировым слоем, таких как стопа, голень, кисть, предплечье, лицо. Несмотря на определенные недостатки, достоинства SCIP-лоскута позволяют включить его в алгоритм выбора лоскута для реконструктивной хирургии.

Скачать электронную версию публикации