THE EXPERIENCE OF SURGICAL CORRECTION OF PARALYTIC LAGOPHTHALMOS.pdf ВВЕДЕНИЕ Лагофтальм представляет собой состояние неполного смыкания век. Само название происходит от греческих слов «lagos» («заяц») и «ophthalmos» («глаз»), поскольку именно уэтих животных не происходит полного смыкания век во время сна [1]. Акт моргания является важным физиологическим процессом, который обеспечивает эффективное распределение слезной пленки на поверхности роговицы, защищая ее от повреждений и пересыхания. Смыкание век обеспечивается антагонистической работой круговой мышцы глаза и мышцы, поднимающей верхнее веко. Причинами возникновения лагофтальма чаще всего является дисфункция лицевого нерва и его ветвей. Повреждение лицевого нерва может быть идиопатическим, как при параличе Бэлла, а также вторичным - при инфекционных и опухолевых процессах, травмах и токсическом поражении нерва [2]. По данным C.M. Bergeron и K.S. Moe (2008), нейропатия лицевого нерва в США встречается с частотой 30-40 случаев на 100 тыс. населения, 80% которых приходится на идиопатический паралич Бэлла [3]. Невозможность полного смыкания век вызывает у пациентов серьезный дискомфорт и болевые ощущения, а также становится причиной развития кератитов, изъязвлений и перфораций роговицы, что может привести к эндофтальмиту и потере функции зрения [4]. Консервативное лечение лагофтальма заключается в профилактике возможных осложнений с помощью использования специальных капель и увлажняющих гелей для роговицы. Однако наиболее эффективным методом лечения лагофтальма является хирургическая коррекция, которая может быть статической (тарзорафия, утяжеление века) и динамической(восстановление или реконструкция лицевого нерва, транспозиции и трансплантации мышц). Принятие решения о выборе метода коррекции зависит от выраженности, длительности и этиологии паралича мимической мускулатуры, а также от возраста и соматического статуса пациента [4]. При застарелых таких параличах (более 2 лет) широко применяется методика утяжеления верхнего века, заключающаяся в установке искусственного импланта или хрящевого аутотранплантата для создания более выраженной гравитационной тяги с целью пассивного смыкания век [5]. Данная методика была впервые описана в 50-х гг. XX в., однако наибольшее распространение получила только в середине 1970-х гг. [6]. В 1999 г. Американское общество отоларингологов и офтальмологов признало методику утяжеления века наиболее частой стратегией коррекции паралитического лагофтальма [7]. Наибольшее распространение получила методика установки индивидуально подобранного импланта, изготовленного из золота или платины, обладающих хорошей биосовместимостью с тканями организма, а также высокой физической плотностью (плотность золота составляет 19,4 г/см3, платины - 21,5 г/см3), что позволяет изготовить небольшой по размеру имплант с необходимой массой [8]. Цель исследования: оценить эффективность коррекции лагофтальма с помощью установки золотого импланта. Задачи исследования: Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 24 Байтингер А.В. 1. Оценить полноту коррекции лагофтальма с помощью установки индивидуально изготовленного импланта из золота. 2. Определить уровень удовлетворенности пациентов результатом коррекции лагофтальма. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 15 пациентов обоего пола в возрасте от 32 до 68 лет с наличием симптомов неполного смыкания век. Причинами развития лагофтальма стало повреждение лицевого нерва вследствие удаления шванномы слухового нерва из мостомозжечкового угла (10 пациентов), удаления аденомыоколоушной слюнной железы (2 пациента) ипоследствий идиопатического паралича Бэлла (3 пациента). Давность паралитического лагофтальма составляла от 3 до 24 лет. Качественную оценку степени выраженности нейропатии лицевого нерва оценивали по шкале, описанной J.W. House и D.E. Brackmann (1985) (табл. 1) [9]. Всем пациентам была проведена операция установки индивидуально изготовленного импланта из золота 999-й пробы. Масса импланта составляла от 0,8 до 1,6 г. Точная масса импланта определялась с помощью приклеивания «пробников» на кожу верхнего века пациента во время предоперационной консультации. Операции проводили в клинике АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск). После обработки операционного поля выполняли местную инфильтрационную анестезию 1%-м раствором лидокаина в объеме 3-6 мл с адреналином (1 : 200 000). Согласно предварительной разметке выполняли разрез в области пальпебральной борозды, аккуратно вскрывали круговую мышцу глаза и обнажали тарзальную пластинку. После формирования пакета, имплант укладывали на тарзальную пластинку и фиксировали отдельными узловыми швами нитью Prolen 6/0 (рис. 1). Круговую мышцу глаза ушивали нитью Vicryl 6/0, затем выполняли внутрикожный шов нитью Prolen 6/0 и накладывали асептическую повязку. Швы снимали на 5-7-й день после операции. Таблица 1. Степень выраженности нейропатии лицевого нерва по шкале J.W. House - D.E. Brackmann (1985) Table 1. The severity of facial neuropathy according to the scale J.W. House - D.E. Brackmann (1985)) Класс Описание Характеристика I Нормальная функция Нормальная функция мышц лица II Легкая дисфункция Заметна незначительная слабость мышц лица при тщательном осмотре. В состоянии покоя: нормальная симметрия и тонус мышц лица. Лобная мышца: от умеренной до хорошей функции. Глаза: полное закрытие с минимальным усилием. Рот: легкая асимметрия III Умеренная дисфункция Очевидная, но не сильно выраженная разница между двумя сторонами лица; заметные синкинезии, контрактуры и (или) гемифациальный спазм. В состоянии покоя: нормальная симметрия и тонус мышц лица. Лобная мышца: от слабой до умеренной функции. Глаза: полное закрытие с усилием. Рот: видимая слабость мышц при максимальном усилии. IV Умеренно выраженная дисфункция Очевидная асимметрия лица. В состоянии покоя: нормальная симметрия и тонус. Лобная мышца не работает. Глаза: неполное закрытие. Рот: ассиметричный при максимальной улыбке. V Выраженная дисфункция Едва заметное движение мышц лица. В состоянии покоя: асимметрия лица. Лобная мышца не работает. Глаза: неполное закрытие. Рот: мало подвижен. VI Тотальный паралич Движения всех мышц лица отсутствуют № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 25 Рис. 1. Установка золотого импланта Fig. 1. Installing a gold implant Количественную оценку полноты коррекции лагофтальма в послеоперационном периоде проводили через 1 месяц с помощью расчета дефицита смыкания век (мм) в центральной части позрачковой линии (линия Х) и в медиальном углу глаза (линия Y), выраженного в процентах (рис. 2). Для этого с помощью линейки измеряли расстояние в миллиметрах (мм) между краем верхнего и нижнего века при открытой глазной щели в расслабленном состоянии, которое принимали за 100%. Для определения дефицита смыкания век пациента просили закрыть глаз и повторно измеряли в миллиметрах (мм) расстояние. Дефицит смыкания век выражали пропорционально в процентах (%). Оценку удовлетворенности пациентов результатом коррекции проводили через 1 мес после операции. Пациентам предлагали два варианта ответа на вопрос об удовлетворенности результатом коррекции - «да» или «нет». Рис. 2. Оценка дефицита смыкания век. Линия Х - линия, проведенная через зрачок. Линия Y - расстояние между краями век в медиальном углу глаза Fig. 2. Assessment of the closure of the eyelids. Line X is the line drawn through the pupil. Line Y - distance between the edges of the eyelids in the medial corner of the eye РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты систематизированы и представлены табл. 2. При анализе степени выраженности нейропатии лицевого нерва по шкале House- Brackmann все пациенты имели VI класс, что характеризовалось как тотальный паралич (100%). Все раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 5-7-е сут. Аллергических реакций и отторжения импланта не наблюдалось. Таблица. 2. Результаты хирургической коррекции лагофтальма через 1 мес после операции Table 2. The results of surgical correction of lagophthalmos 1 month after surgery Пациент Класс по шкале House-Brackmann до операции Дефицит смыкания век после операции Удовлетворенность полученным результатом (да/нет) в центре (линия Х, %) в медиальном углу глаза (линия Y, %) 1 VI 22 49 Нет 2 VI 34 76 Нет 3 VI 0 43 Нет 4 VI 0 0 Да 5 VI 0 0 Да 6 VI 0 0 Да 7 VI 0 0 Да 8 VI 0 0 Да 9 VI 0 0 Да 10 VI 0 0 Да 11 VI 0 0 Да 12 VI 0 0 Да 13 VI 0 0 Да 14 VI 0 0 Да 15 VI 0 0 Да Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 26 Байтингер А.В. Дефицит смыкания век в центральной части по зрачковой линии (по линии Х) через 1 мес после операции был отмечен у 2 (13,3%) пациентов из 15 пациентов и составлял 22 и 34%. Дефицит смыкания век в медиальном углу глаза (по линии Y) через 1 мес после операции наблюдался у 3 (20%) пациентов из 15 и составлял 43,49 и 76%. Результатом коррекции были удовлетворены 12 участников исследования (80%), не удовлетворены - 3 (20%). В качестве причин неудовлетворенности пациенты указывали нарушение Рис. 3. Коррекция лагофтальма с помощью установки золотого импланта. Стрелкой показан дефицит смыкания век в медиальном углу глаза в послеоперационном периоде. Fig.3. Correction of lagophthalmos by installing a gold implant. The arrow indicates the deficiency of eyelid closure in the medial corner of the eye in the postoperative period пассажа слезы и ощущение сухости глаза. В нашем наблюдении в послеоперационном периоде пациенты особо обращали внимание на неполное смыкание век в области медиального угла глаза в связи с явным нарушением накопления и течения слезы (рис. 3). С целью коррекции этого дефицита нами была выполнена медиальная кантопексия у 3 пациентов. После проведения медиальной каантопексии, было достигнуто полное смыкание век, и пациенты остались удовлетворены полученным результатом (рис. 4, 5). Рис. 4. Коррекция лагофтальма с помощью установки золотого импланта в сочетании с медиальной кантопексией. Операционное фото Fig. 4. Correction of lagophthalmos by installing a gold implant in combination with a medial cantopexy. Operating photo Рис. 5. Коррекция лагофтальма с помощью установки золотого импланта в сочетании с медальной кантопексией Fig. 5. Correction of lagophthalmos with the installation of a gold implant in combination with a medal cantopexy № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 27 ОБСУЖДЕНИЕ При анализе послеоперационных результатов был выявлен дефицит смыкания век, как в центральной части, так и в области медиального угла глаза. Причиной дефицита смыкания в центральной части может являться недостаточная масса импланта, что обусловлено погрешностями измерения. Критерием правильного подбора массы импланта многие авторы считают полное смыкание век с появлением птоза не более 2 мм [10-13]. По мнению E. Aggarwal и соавт. (2007), при подборе импланта достаточной является масса, при которой корректируется не менее 50% дефицита смыкания век без возникновения птоза [14]. Исследования B. Hontanilla (2001) демонстрируют, что угол наклона импланта относительно глазного яблока при размещении его на коже во время подбора отличается от угла наклона при установке внутрь на тарзальную пластинку [15]. Вследствие этого изменяетсясила тяги, и коррекция лагофтальма в послеоперационном периоде может оказаться недостаточной, несмотря на полную коррекцию при подборе. Согласно расчетам, угол между вертикальной линией и осью положения импланта меняется в зависимости от расположения на коже и под кожей (рис. 6). Таким образом, в случае, когда имплант установлен на тарзальную пластинку, сила тяжести меньше, чем при его размещении на коже. Чем выше положение на тарзальной пластинке, тем меньше действующая сила. Для подбора корректной массы B. Hontanilla ввел утоняющий коэффициент, равный 1,152, который необходимо учитывать при установке пробного импланта [15]. Причиной дефицита смыкания век в медиальном углу глаза может быть выраженная дисфункция круговой мышцы глаза в области нижнего века, что сопровождается слабостью мышцы, удлинением края века и его мальпозицией [4]. Хирургические опции включают в себя различные способы уменьшения длины края нижнего века, кантопексии и кантопластики. При оценке уровня удовлетворенности пациентов результатом коррекции было обнаружено, что неполное смыкание век в центральной части в меньшей степени беспокоило пациентов, чем такая же проблема в области медиального угла глаза. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES Рис. 6. Действующие силы тяги при расположении импланта на коже и на тарзальной пластинке [15]: α - угол между вертикальной линией и осью импланта, расположенного на тарзальной пластинке; β - угол между вертикальной линией и осью импланта, расположенного на коже верхнего века. Fig. 6. Effective traction forces when the implant is placed on the skin and on the tarsal plate [15]: α - is the angle between the vertical line and the axis of the implant located on the tarsal plate; β - is the angle between the vertical line and the axis of the implant located on the skin of the upper eyelid С учетом возрастных изменений лица на фоне паралитической дисфункции круговой мышцы глаза нижнего века и снижения тонуса опорных структур, выполнение медиальной кантопексии видится необходимой процедурой в сочетании с установкой импланта. Данная процедура позволит скорректировать дефицит смыкания век и на определенное время профилактировать лагофтальм в медиальном углу глаза. ВЫВОДЫ 1. Применение индивидуально изготовленного золотого импланта является простой и безопасной операцией, которая позволяет провести полную коррекцию паралитического лагофтальма. 2. Сочетание установки импланта с медиальной кантопексией повышает удовлетворенность пациентов качеством коррекции лагофтальма.

Скачать электронную версию публикации