PROBLEMS OF TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS AND POSSIBLE WAYS OF THEIR SOLUTION.pdf ВВЕДЕНИЕ Острый холецистит (ОХ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре ургентной хирургической патологии органов брюшной полости [1-3]. Отмечается прогрессивный рост частоты заболевания, а результаты лечения остаются недостаточно удовлетворительными, особенно у представителей старшей возрастной группы, с одной стороны, за счет превалирования деструктивных форм ОХ, с другой стороны, за счет высокой степени ане стезиолого-хирургического риска [4]. Не потеряли своей социальной и экономической значимости сроки временной нетрудоспособности, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания [5, 6]. Поэтому совершенствование методов лечения пациентов с ОХ является актуальной задачей современной хирургии. Цель исследования: определить проблемы оперативного лечения пациентов с острым холециститом и найти возможные способы их решения. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 60 Чернявский С.С., Баранов А.И., Ликум В.О. и др. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный сплошной анализ результатов хирургического лечения 355 пациентов с ОХ, проходивших стационарное лечение в хирургическом отделении ГБУЗ КО «НГКБ №29» (г. Новокузнецк) за период с 2014 по 2016 г. Возраст участников исследования варьировал от 20 лет до 91 года. Возрастную группу старше 60 лет составили 164 пациента (46,2%). Среди больных преобладалиженщины - 253 человека (71,3%), мужчин было 102 (28,7%). Давность заболевания до операции составила от 1 ч до 19 сут. В период до 72 ч от начала заболевания были прооперированы 172 человека (48,5%), более 72 ч - 183 (51,5%). Тяжесть ОХ оценивали по классификации Токийского соглашения (TG 2007, 2013). Gradе 1: 163 (45,9%); Gradе 2: 178 (50,1%); Gradе 3: 14 (3,9%). При поступлении всем больным проводилось стандартное обследование: анализы крови и мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия. При необходимости проводилась консультация смежных специалистов. При наличии признаков патологии внепеченочных желчевыводящих протоков выполнялись ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Пациентам выполнялись следующие операции: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), традиционная холецистэктомия (ТХЭ), холцистэктомияиз минидоступа (МХЭ), мануально-ассистированная лапароскопическая холецистэктомия (МАЛХЭ), дренирование желчного пузыря подконтролем УЗИ (ДЖПУЗИ). Статистическую обработку информации проводили с использованием программы Graph Pad Instat Version 3.06. В анализе данных использовали методы непараметрической статистики. Анализ количественных данных проводили с использованием U-теста Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществляли с использованием коэффициента Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Пациентов с катаральным / обструктивным ОХ было 69 (19,4%). Деструктивные формы ОХнаблюдались у 286 (80,6%) больных, в том числефлегмонозный холецистит - у 208 человек (58,6%), гангренозный холецистит - у 58 (16,3%), гангренозно-перфоративный - у 20 (5,6%) пациентов. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 242 больным (68,2%), ТХЭ - 105 (29,6%), МХЭ - 3 (0,8%), МАЛХЭ - 3 (0,8%), ДЖПУЗИ - 2 (0,6%). У 16 (4,5%) поступивших в стационар пациентов имелись признаки механической желтухи. У 9 участников исследования выявлен холедохолитиаз, у 10 человек - стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), в связи этим больным перед операцией выполнялась РХПГ с ЭПСТ, а при холедохолитиазе - литоэкстракция. После ЛХЭ осложнения развились у 56 (23,1%) пациентов. Из послеоперационных осложнений выделяли: желчеистечение - 3 случая (1,2%), жидкостные скопления в ложе желчного пузыря - 36 (14,9%), перитонит - 1 (0,4%), нагноение послеоперационной раны - 15 (6,2%), пневмония - 1 случай (0,4%). Причинами желчеистечения в двух случаях была несостоятельность культи пузырного протока в связи с недиагностированным на дооперационном этапе стенозом БДС, которая разрешилась проведением ЭПСТ. В одном случае желчеистечение из ложа желчного пузыря прекратилось самостоятельно на 3-и сут. Учитывали жидкостные скопления более 5 мл в ложе желчного пузыря, которые сопровождались субфебрильной температурой и воспалительными изменениями в крови. В трех случаях потребовались пункция и дренирование под контролем УЗИ, в одном случае - релапароскопия. В остальных случаях лечение закончилось консервативно (продолженная антибактериальная терапия и физиолечение). Всераны нагноились в эпигастрии, в месте удаления желчного пузыря, и требовали только дренирования и продолженной антибактериальной терапии. В одном случае развился желчный перитонит при несостоятельности культи пузырного протока. Интраоперационные осложнения развились у 25 (10,3%) пациентов после ЛХЭ. Из них выделили: перфорацию желчного пузыря - 13 случаев (5,4%), кровотечение - 7 (2,9%), ранениявнутренних органов - 4 (1,7%), повреждениенаружных желчных протоков - 1 случай (0,4%) (табл. 1). Перфорация желчного пузыря возникала при его тракции и сопровождалась желчеистечением. Кровотечения в 5 случаях развивались из ложа желчного пузыря, в 2 случаях - из пузырной артерии. Среди повреждений внутренних органов в двух случаях были выявлены повреждения печени, в одном - диатермический ожог толстой кишки, еще в одном наблюдении - десерозация двенадцатиперстной кишки. Количество конверсий ЛХЭ составило 12 (5%), причинами их были: плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря - у 8 (66,7%) пациентов, неконтролируемое кровотечение из пузырной артерии и ложа желчного пузыря - у 3 человек (25,0%), травма холедоха - у 1 пациента (8,3%). № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the Physcian 61 Таблица 1. Интра- и послеоперационные осложнения у пациентов после лапароскопической и традиционной холецистэктомии Table 1. Intra- and postoperative complications in patients after laparoscopic and traditional cholecystectomy Показатель ЛХЭ (242 человека, 68,2%) ТХЭ (105 человек, 29,6%) р Воспалительный плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря 48 (19,8%) 32 (30,5%)

Скачать электронную версию публикации