CRYOLASER TREATMENT OF HYPERTROPHIC AND KELOID SCAR DEFORMITY WITH HEAD AND NECK LOCALIZATION.pdf ВВЕДЕНИЕ Как известно, образование рубцовой ткани является финальной фазой раневого процесса. К образованию патологических рубцов приводит изменение нормального физиологического те- чения процесса заживления раны [1]. Являясь результатом патологического заживления ран, гипертрофические и келоидные рубцы представ- ляют собой фибропластические образования [2, 3]. Профилактике и лечению келоидных и гипертрофических рубцов посвящено большое количество научных исследований как россий- ских, так и зарубежных ученых [4-8]. Рубец - это соединительнотканная структура, возникающая в месте повреждения различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [4]. Гипертрофические рубцы образуются в те- чение 1 мес после травмы, затем они интенсивно растут, после чего регрессируют. Для них не характерен инвазивный рост за пределы рубцо- во-измененной ткани. Такие рубцы заметно воз- вышаются над уровнем окружающей ткани и характеризуются плотной консистенцией. Эти рубцы могут способствовать контрактуре, в боль- шинстве случаев они способны разглаживаться, однако не всегда полностью [4, 9, 10]. Для келоидных рубцов свойственны инва- зивный рост, болезненные ощущения в зоне по- ражения, распространенность за пределы раны. Такие рубцы могут образовываться через не- сколько месяцев и даже лет после первичного повреждения. Рост келоидов может отмечаться в течение длительного периода времени. Они имеют красный цвет, вызывают зуд и редко рег- рессируют [4, 9, 10]. Чтобы получить более точную диагностиче- скую информацию о рубцовом процессе, необ- ходимо проведение гистологического или им- муно-гистохимического исследования с изуче- нием биоптатов рубцово-измененных тканей. Патоморфологический метод диагностики - единственный объективный метод для диффе- ренциальной диагностики келоидных и гипер- трофических рубцов, позволяющий дифферен- цировать типы рубцов с высокой точностью [11, 12]. К факторам, провоцирующим развитие гипер- трофических рубцов, относят ряд наследственных предрасположенностей, гормональные наруше- ния, расовую принадлежность, ожирение, сахар- ный диабет, системное применение кортикосте- роидов и цитостатиков. Наиболее частой локализацией развития ке- лоидных рубцов являются: области рукоятки грудины, верхней части спины, мочек ушных раковин, дельтовидной мышцы плеча; редкой локализацией являются нижняя часть спины, брюшная стенка, нижние конечности, лицо, на- ружные половые органы, ладони и подошвы ног [13]. Несмотря на существующее огромное коли- чество методов лечения рубцовых деформаций кожи, выбор тактики остается одной из фунда- ментальных проблем современной пластической и реконструктивной хирургии, которая на сего- дняшний день далека от разрешения, особенно в отношении гипертрофических и келоидных рубцов кожи. Пластическая хирургия / Plastic Surgery 9 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 В настоящее время специалисты широко применяют хирургические и консервативные методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов. К хирургическим относятся иссечение рубцовых деформаций мягких тканей головы и шеи, а также физические методы лечения, элек- тро-, криохирургическое иссечение, лазерное иссечение. К консервативным методам можно отнести терапию пролонгированными кортико- стероидами, ферментотерапию, лучевую тера- пию (букки-терапия), физиотерапию, лазерную терапию, а также клеточные технологии, однако результаты их использования зачастую неудов- летворительны [13-18]. Многие авторы подчер- кивают, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном ис- сечении келоидов рецидивирование может иметь место в 50-100% клинических наблюде- ний. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств и методов кор- рекции, эффективность существующих способов лечения как гипертрофических, так и келоидных рубцов остается недостаточной [3, 19, 20]. Метод криодеструкции также применяется при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. Но ряд авторов, учитывая высокий про- цент рецидивов келоидных рубцов после прове- дения замораживания тканей, комбинировали данный метод с СВЧ-криодеструкцией [21, 22]. СВЧ-криодеструкция дает положительные ре- зультаты лечения также при рубцовых гипер- трофиях. При их использовании отличный ре- зультат получен у 81,5% больных, хороший - у 16,3%, неудовлетворительный - у 2,2% в связи с инфицированием постдеструктивной поверх- ности. При лечении старых келоидов высотой более 0,5 см методом СВЧ-деструкции отличный и хороший результаты зарегистрированы у 95,2% больных. При этом рецидивы отсутствовали при длительности наблюдения в сроки от 1,5 до 10 лет [23]. Отмечено, что криодеструкция, как монометод, не является эффективной для лече- ния гипертрофических и келоидных рубцов, по- этому ее применение целесообразно комбини- ровать с другими методами лечения (СВЧ, лазер- ная терапия, лучевая терапия и др.). Что касается лазерной терапии при лечении патологических тканей, ее также комбинируют с другими методами для профилактики грубого рубцевания. Данный метод часто комбинируют с инъекциями кортикостероидов [24], что позво- ляет получить стойкий клинический результат, заключающийся в уменьшении площади рубца и формировании нормотрофической рубцовой ткани. Для лечения патологических рубцов также используют разные виды лазеров: лазеры на красителях, лазеры Nd:YAG , углекислый лазер и др. Применение лазера на диоксиде углерода уменьшает болезненные симптомы в области рубца. Тем не менее, частота рецидивов гипер- трофических и келоидных рубцов после лазер- ной терапии составляет более 90% [25]. Широ- кому распространению лазерного лечения спо- собствовали щадящий характер воздействия и минимальная кровопотеря. Под сухой коагуля- ционно-некротической корочкой, препятствую- щей инфицированию очага, процессы регене- рации протекают быстро, но при этом на ране остается обожженный слой, рана долго эпите- лизируется, образуется струп, который препят- ствует прохождению лазерного излучения вглубь, а возникающий дефект ткани не воспол- няется в ходе заживления [13]. При комбини- рованном применении последовательно крио- деструкции и лазера за счет криодеструкции происходит ликвидация всех перечисленных выше недостатков лазерного воздействия. Во всех случаях в результате криолазерного лечения гипертрофических и келоидных рубцов зона за- мораживания не успевает заметно уменьшиться от теплового лазерного воздействия, и рубцовая ткань удаляется единым замороженным блоком. Поэтому для повышения эффективности лече- ния и улучшения эстетических результатов нами был разработан новый метод лечения гипертро- фических и келоидных рубцов кожи головы и шеи. Цель исследования: повысить эффектив- ность лечения гипертрофических и келоидных рубцов кожи головы и шеи методом криолазер- ной деструкции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (г. Москва) за период 2007-2020 гг. проведено обследова- ние и хирургическое лечение 240 пациентов обоего пола с гипертрофическими и келоид- ными рубцами в области головы и шеи. Возраст пациентов варьировал от 19 до 68 лет (средний возраст - (43,0 ± 3,2) года). Все участники иссле- дования подписывали информированное согла- сие. Протокол исследования одобрен Незави- симым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 4 от 05.04.2018). Из 240 участников исследования 160 боль- ных обратились с гипертрофическими и 80 - с келоидными рубцами. Распределение локали- зации очага у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами в области головы и шеи представлены в табл. 1. 10 Андреева В.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Таблица 1. Локализация очагов поражения у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами Table 1. Localization of lesions in patients with hypertrophic and keloid scars Локализация рубца Гипертрофический рубец, абс. (%) Келоидный рубец, абс. (%) Ушная раковина (мочка) 17 (10,60) 20 (25,00) Нос (крыло носа) 13 (8,10) 10 (12,50) Щечно-скуловая область 30 (18,75) 5 (6,25) Шея 20 (12,50) 10 (12,50) Параорбитальная область 15 (9,40) 15 (18,75) Область верхней/нижней губы, угла рта 15 (9,40) 5 (6,25) Лобная область 20 (12,50) 2 (2,50) Волосистая часть головы 5 (3,125) 3 (3,75) Околоушная область 20 (12,5) 7 (8,75) Подбородочная область 5 (3,125) 3 (3,75) Всего 160 80 Из 80 пациентов с келоидными рубцами первичные рубцы наблюдались у 45 человек (56,25%), 35 пациентов (43,50%) обратились с рецидивом келоидного рубца после ранее про- веденного лечения. Рубцы имели площадь от 1 до 10 см2. При клиническом обследовании оценивали общее состояние пациента. Пациентов фото- графировали до операции, на 1, 3, 7 и 14-е сут после операции и в отдаленном послеопераци- онном периоде - через 1, 3, 6, и 12 мес. Положе- ние участников исследования при фотографиро- вании определялось расположением рубцовой ткани - в фас и профиль. В каждом отдельном случае диагноз рубца устанавливали на основании клинической кар- тины и данных гистологических исследований. Биоптаты рубцово-измененной ткани фиксиро- вали в 10%-м растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концен- трации и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм готовили на микротоме, затем их окрашивали гематоксилином и эозином. На рис. 1 представлены гистограммы пациентов с гипертрофическим и келоидным рубцами кожи. У всех больных до лечения проводилось патоморфологическое исследование рубцовой ткани. а б Рис. 1. Гистограммы различных типов рубцов: а - гипертрофический рубец (визуализируются нодулярные струк- туры с разнонаправленными коллагеновыми волокнами и пролиферацией фибробластов, имеется уплощение эпидермиса); б - келоидный рубец (определяются широкие гиалинизированные пучки коллагена, при этом имеется обилие коллагена, наблюдаемое не только в сетчатом, но и в сосочковом слоях). Окраска гематоксилином и эозином Fig. 1. Histograms of different types of scars: a - hypertrophic scar (nodular structures with multidirectional collagen fibers and proliferation of fibroblasts are visualized, there is a flattening of the epidermis); б - keloid scar (wide hyalinized collagen bundles are determined, while there is an abundance of collagen, observed not only in the reticular, but also in the papillary layers). Hematoxylin and eosin staining Пластическая хирургия / Plastic Surgery 11 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Сочетанную криолазерную деструкцию вы- полняли 240 пациентам. Под местной анестезией (5 мл ропивакаина 100 мг/мл) проводили одно- кратное криовоздействие на рубцовую ткань со скоростью охлаждения наконечника 196 °С/мин и температурой на рабочей части наконечника -180 °С, экспозицией 15-20 с методом крио- распыления аппаратом КР-02 («Медтехника», г. Санкт-Петербург) или контактным способом аппаратом КРИО-05 («Медтехника», г. Санкт- Петербург) (рис. 2, а). Криовоздействие на руб- цовую ткань осуществляли с захватом прилегаю- щих участков интактных тканей шириной 0,5- 1 мм. Не дожидаясь оттаивания, выполняли лазер- ное иссечение замороженного рубца световым скальпелем углекислого лазера. Использовали лазерный хирургический аппарат ЛХК-20-01 «Ланцет-2» (ГУП «КВР», Россия) (рис. 2, б). а б Рис. 2. Этапы криолазерного лечения по поводу реци- дивирующего келоидного рубца кончика и крыла носа после ранее проведенного пирсинга данной области у пациентки Р., 27 лет: а - криовоздействие на рубец, б - иссечение замороженного рубца углекислым лазером Fig: 2. Stages of cryolaser treatment for recurrent keloid scar of the tip and wing of the nose after previous piercing of this area in patient R., 27 years old: a - cryotherapy on the scar, б - excision of the frozen scar with carbon dioxide laser В процессе операции применялась установка мощностью 3-6 Вт, с длиной волны 10,6 мкм в непрерывном режиме. Резекцию краев рубцовой ткани производили сфокусированным лазерным лучом по замороженной жидким азотом ткани без термического повреждения с минимальным воздействием на окружающие ткани и без глубо- ких клеточных повреждений по периферии раны. Таким образом, мы выполняли удаление рубцо- вой ткани с сохранением контуров в области расположения рубцов. Лазерная обработка осу- ществляется по принципу смещаемого контакта. Это позволяет также уменьшить угрозу пораже- ния кожи, которая может возникнуть при условии многократного локального использования как жидкого азота, так и лазера. После операции на ложе удаленного рубца проводилась восстанав- ливающая терапия до момента заживления раны: аппликации гелем «Цероксин» 2-3 раза в сутки или введение в ложе рубца инъекций плазмы, обогащенной факторами роста, объемом 0,1 мл на глубину 0,5 см, точечно на расстоянии 0,5- 1,0 см друг от друга. Полная эпителизация раны наступала через 2-3 нед. Всех пациентов наблю- дали амбулаторно в течение 1 года после операции (заявка на патент на изобретение № 2020125733 от 03.08.2020). РЕЗУЛЬТАТЫ Ближайшие и отдаленные результаты криола- зерного лечения гипертрофических и келоидных рубцов головы и шеи оценивались по разрабо- танной оригинальной 3-балльной системе. Хорошим считали результат, при котором была достигнута полная резорбция патологиче- ского рубца с сохранением косметического и функционального состояния анатомической об- ласти. Послеоперационная область замещалась нормотрофическим рубцом и незначительно отличалась от окружающих здоровых тканей, а в отдаленные сроки наблюдения отсутствовал ре- цидив келоидного или гипертрофического рубца. Удовлетворительный результат характеризо- вался полной резорбцией рубцовой ткани с за- мещением ее нормотрофическим рубцом. При этом после лечения отмечался косметический или функциональный дефект, особенно при рас- положении в параорбитальной и парааурикуляр- ной областях, вокруг области рта и носа. В отда- ленные сроки наблюдения также отсутствовал рецидив келоидного или гипертрофического рубца. Результат оценивали, как неудовлетвори- тельный, при продолженном росте рубца после криолазерного лечения или рецидиве рубцовой ткани, подтвержденном клинически и гистоло- гически. 12 Андреева В.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Результаты лечения гипертрофических и келоидных рубцов представлены в табл. 2. Таблица 2. Результаты криолазерного лечения гипертрофических и келоидных рубцов области головы и шеи Table 2. Results of cryolaser treatment of hypertrophic and keloid scars of the head and neck area Результат Гипертрофический рубец, абс. (%) Келоидный рубец, абс. (%) Хороший 146 (91,25) 68 (85,00) Удовлетвори- тельный 14 (8,75) 5 (6,25) Неудовлетво- рительный 0 7(8,75) Всего 160 80 В группе пациентов, которым проводили криолазерное лечение гипертрофических руб- цов неудовлетворительных результатов с про- долженным ростом рубца после криолазерного лечения или рецидивом рубцовой ткани, под- твержденным, как клинически, так и гистологи- чески, не было в сроки наблюдения до 1 года (рис. 3). а б Рис. 3. Результат криолазерного лечения по поводу гипертрофического рубца после полученного ножевого ранения у пациентки Б., 45 лет: а - до лечения, б - через 8 мес после лечения Fig. 3. The result of cryolaser treatment for hypertrophic scar after a knife wound in patient B., 45 years old: a - be- fore treatment, б - 8 months after treatment В 8,75% случаев после лечения отмечался косметический или функциональный дефект, что было связано с особенностью локализации рубцов в параорбитальной и парааурикулярной областях, вокруг области рта и носа. Этим паци- ентам в отсроченном периоде по показаниям проведены реконструктивно-восстановительные операции по устранению функциональных нару- шений вышеуказанных областей. При криолазерном лечении келоидных руб- цов в 8,75% случаев наблюдался продолженный рост или рецидив рубцовой ткани, подтвер- жденный, как клинически, так и гистологически. В этих случаях при агрессивном росте келоидного рубца пациентам проводился курс кортикосте- роидной терапии. При неконтролируемом росте келоидного рубца пациенты по показаниям на- правлялись на рентгенотерапию (Букки-лучи). В 91,25% случаев были достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты после криола- зерного лечения келоидных рубцов (рис. 4). а б Рис. 4. Результат криолазерного лечения по поводу келоидного рубца шеи после ранее проведенного хирур- гического лечения по поводу заболевания щитовидной железы у пациентки З., 25 лет: а - до лечения, б - через 6 мес Fig: 4. The result of cryolaser treatment for a neck keloid scar after previous surgical treatment for thyroid disease in patient Z., 25 years old: a - before treatment, б - after 6 months ЗАКЛЮЧЕНИЕ В раннем ипослеоперационном периоде после криолазерного лечения минимальные реактивные явления в послеоперационной области с незна- чительным болевым синдромом держались до 3- 5 дней, не нарушая привычного образа жизни пациента. Ухудшение общего состояния пациен- тов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в результате криолазерного лечения нами не было выявлено. По вышеописанной методике проведено криолазерное лечение 240 пациентов с келоид- ными и гипертрофическими рубцами кожи голо- вы и шеи. Замещение гипертрофических и кело- идных рубцов нормотрофическими дало хоро- шие и удовлетворительные результаты в 97,01 % случаев. Все участники исследования проходили кон- трольные осмотры через 1, 3, 6 мес и через год после операции. У пациентов с функциональным дефектом в параорбитальной и парааурикуляр- ной областях, вокруг области рта и носа по пока- заниям были проведены реконструктивно- восстановительные операции. Пластическая хирургия / Plastic Surgery 13 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Предлагаемый способ лечения гипертрофи- ческих и келоидных рубцов дает возможность провести адекватное лечение данной патологии в области головы и шеи, что обеспечивает ран- нюю реабилитацию и хороший эстетический результат. После криолазерного лечения паци- енты получают хороший косметический эффект, что очень важно для их социальной и психологи- ческой адаптации, учитывая локализацию рубцов в области головы и шеи. Кроме того, лечение по предложенной мето- дике проводится амбулаторно в один этап и не требует пребывания в стационаре. Применение данного метода лечения позволяет сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилита- ции и снизить стоимость лечения на 35%.

Скачать электронную версию публикации