MICROVASCULATURE IN REPERFUSED FLAPS: MODERN POSSIBILITIES FOR THE CORRECTION OF HEMODYNAMIC DISORDERS (PART II).pdf «CAPILLARY NO-REFLOW PHENOMENON» КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРВИЧНОЙ ИШЕМИИ Термин «capillary no-reflow phenomenon» был предложен A. Ames и соавт. (1968) и введен в экспериментальную хирургию гемодинами- чеcких нарушений головного мозга [1]. Речь шла о прогрессирующем уменьшении с последующим прекращением мозгового артериального притока после различной продолжительности искусст- венной ишемии головного мозга у макак-резус. «NO-REFLOW PHENOMENON» В РЕПЕРФУЗИРУЕМЫХ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТАХ Вскоре после описания «capillary no-reflow phenomenon» [1] K. Willms-Kretschemer и G. Majno стали изучать патогенез этого феноме- на с позиции «синдрома ишемии/реперфузии», приводящего к гибели реперфузируемых лоскутов. Впервые в экспериментах по ишемизированию кожной складки спины у крыс (кожа и подкожная клетчатка) двумя зажимами навстречу друг другу (внешнее давление инструментов - 4,2 кг/см2) и снятия этих зажимов через 1-8 ч были проведе- ны электронно-микроскопические исследования сосудов кожи. Была выявлена артериальная об- струкция, вызванная резким набуханием эндо- телиальных клеток. На этом основании авторы высказали предположение, что причиной воз- никновения «capillary no-reflow phenomenon» является набухание эндотелия стенки артери- альных сосудов в ответ на продолжительную ишемию тканей [2]. Изучение этого феномена было продолжено на кроликах после реплантации кожно- фасциального эпигастрального лоскута в разные сроки первичной ишемии - от 1 до 12 ч. Ангио- графические, микроскопические и гистологиче- ские исследования эпигастральных лоскутов по- казали наличие прогрессирующей обструкции микроциркуляторного русла (МР), напрямую связанной с продолжительностью первичной ишемии. Обструкция МР приобретала необра- тимый характер после 12-часовой ишемии лоскутов, приводящей к 100%-й их гибели. С увели- чением продолжительности ишемии в реперфу зированных лоскутах прогрессировало венозное полнокровие, увеличивалось число венозных клеточных агрегатов. При гистологическом исследовании в МР венозные клеточные агрегаты - это прогрессирующий во времени сладж эрит- роцитов и тромбоцитов. Прижизненная флуо- ресцентная микроскопия сосудов ишемизированных эпигастральных лоскутов показала уве- личение порозности стенки капилляров МР, пропускающих в интерстициальное пространство все в более и более возрастающем объеме как плазму, так и клеточные элементы крови - нейтрофилы. В результате, по итогам исследования, была сформулирована гипотеза происхождения «no-reflow phenomenon». Метаболический ацидоз в ишемизированных тканях сопровождается резким увеличением порозности сосудистой стенки с утечкой плазмы и нейтрофилов в интерстициальное пространство тканей лоскута. Кроме того, в ишемизированных тканях, например, реперфузируемых сегментов конечностей было выявлено небольшое по объему артериоло-венулярное шунтирование, которое практически не влияло на кровоток в МР ре- плантантов [3]. В итоге был сформулирован уточненный перечень причин, приводящих к «no-reflow phenomenon»: внутрисосудистая гемоконцентрация и внутрисосудистое сверты- вание крови, набухание клеток сосудистого эн- дотелия, вазомоторные дисфункции, увеличение проницаемости микрососудов, развитие интер- стициального отека тканей лоскутов [4]. Исследования этого феномена были направлены на изучение состояния фибринолитиче- ской активности эндотелия МР (тканевой акти- ватор плазминогена) реперфузируемых лоску- тов [5-7]. Экспериментальные исследования показали, что тканевая ишемия нарушает баланс в локальной тканевой системе тромбогенез - фибринолиз в направлении тромбогенеза. Под- тверждением тому стало умеренное улучшение кровотока в МР после введения в артерию лос- кута стрептокиназы для фибринолиза [6]. T.A. Zdeblick и соавт. (1985) своими исследова- Пластическая хирургия / Plastic Surgery 17 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 ниями подтвердили предположение C.L. Puckett и соавт. о том, что ишемические повреждения мягких тканей сопровождаются нарушением баланса в системе тромбогенез - фибринолиз [5]. Они были обусловлены региональным функциональным дефицитом тканевого акти- ватора плазминогена в связи с неспособностью клеток набухшего эндотелия МР его синтези- ровать. Микротромбы не подвергались лизиро- ванию и накапливались как в МР, так и в веноз- ном русле тканей реперфузируемого лоскута. С продолжением тканевой ишемии клеточные агрегаты объединялись, создавая непреодолимый барьер кровотоку в МР. Уменьшение ишемии, напротив, приводило к очищению МР от мик- ротромбов с их появлением в дренирующих венах. Надежным клиническим индикатором раз- вития «no-reflow phenomenon» в свободном лоскуте является увеличение числа эритроци- тарных агрегатов в крови отводящих вен уже через 5 мин после запуска кровотока, а также снижение уровня pH в тканях лоскута через 1 ч после реперфузии [5]. Эффективную техноло- гию интраоперационной ликвидации «no-reflow phenomenon» впервые предложили J.A. Gold- berg и соавт. (1989) [8]. Клинически феномен наступающей блокады кровотока через МР проявляется уменьшением венозного оттока (вскоре после запуска кровотока) на фоне со- стоятельного артериального микроанастомоза. Внутриартериальное, через сосудистую ножку, введение урокиназы (50000-125000 U) приво- дило к полному восстановлению кровотока у всех четверых пациентов с «no-reflow phenome- non». Этот препарат в силу своего системного воздействия не нашел широкого применения. Ему на смену пришел прямой активатор плазми- ногена, продуцируемый сосудистыми эндотели- альными клетками и оказывающий селективное фибринолитическое воздействие на формирую- щийся тромб. При «no-reflow phenomenon» рекомбинантный прямой активатор плазмино- гена (альтеплаза) вводят в дозе 2,5 мг (одно- или двукратно, второе введение в такой же дозе - через 15 мин) через венотомный разрез в отводя- щей вене либо через венозный анастомоз после снятия одного шва и наложения клипсы на реци- пиентную вену. Введение препарата выполня- ется навстречу артериальному кровотоку. Ре- зультаты оказались весьма обнадеживающими - в 67% случаев успешными [9]. Дальнейшее клиническое внедрение реком- бинантного прямого активатора плазминогена (альтеплаза) на ранних этапах тромбообразова- ния показало его высокую избирательную тром- болитическую активность в скомпрометирован- ных свободных лоскутах. Даже после обычного (подкожного) введения препарата (2 м г, 1 160 000 IE) в различные участки лоскута можно получить хороший тромболитический эффект [10-12]. Профилактику «no-reflow phenomenon» можно обеспечить уменьшением времени пер- вичной ишемии и холодовой консервацией [4]. Таким образом, «capillary no-reflow phenome- non» - феномен многофакторного происхожде- ния, включающий артериальную обструкцию в сосудах МР (набухание клеток эндотелия), невы- раженное артериоло-венулярное шунтирование, повреждение локальной эндотелиальной системы тромбогенез - фибринолиз в сторону активации фибринолиза и метаболического отека тканей лоскута в ответ на аноксию и ацидоз. «NO-REFLOW PHENOMENON» В КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТАХ Устойчивость поперечнополосатой мышеч- ной ткани к ишемии зависит не только от ее ме- таболических потребностей, но и от типа мы- шечных волокон. Большинство скелетных мышц у человека имеют два типа волокон с различным метаболизмом и, соответственно, различной устойчивостью к ишемии: первый тип - «крас- ные», второй - «белые». В нижней конечности человека передняя группа мышц бедра и голени имеет преимущественно первый тип мышечных волокон («красные»), которые получают энер- гию в основном за счет окислительного фосфо- рилирования. Задняя группа мышц имеет пре- имущественно второй тип мышечных волокон («белые»), которые получают энергию в ос- новном за счет анаэробного гликолиза. В связи с этим передняя группа мышц нижних конечно- стей более чувствительна к ишемии, чем задняя [13]. Необратимые изменения в скелетных мышцах наступают после 3 ч полной ишемии. При синдроме «ишемии/реперфузии» фаза реперфузии наступает сразу после восстановле- ния кровотока в области необратимых ишемиче- ских повреждений тканей и характеризуется чередой патофизиологических событий, приво- дящих к дальнейшему повреждению ишемизи- рованных тканей. Реперфузия восстанавливает приток кислорода, электролитов и различных пи- тательных веществ, так необходимых для спасения ишемизированных мышц, вызывая их дальнейшее повреждение. Патоморфологов заинтересовало происхождение этого феномена в скелетных мышцах, забираемых в состав свободных кожно- мышечных лоскутов. Экспериментальные иссле- дования, посвященные изучению последствий 4-часовой турникетной ишемии конечности у хомячков, пополнили информацию о реперфузи- онных повреждениях микрососудов в скелетных 18 Байтингер В.Ф., Селянинов К.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии мышцах. Они были обозначены как «reflow- associated events» или «reflow-paradox» [14]. «Reflow-paradox» включает в себя ряд специ- фических лейкоцитарно-эндотелиальных взаимо- отношений (leukocyte rolling, leukocyte adherence, leukocyte plugging) и увеличение микрососуди- стой проницаемости после запуска кровотока в ишемизированных мышцах. Парадокс состоит в том, что, по данным электронной микроскопии, образование микротромбов, а также внутрисосу- дистое свертывание крови в МР скелетных мышц не являются для них значимыми фатальными причинами [52]. Хотя микротромбы и внутрисо- судистое свертывание крови приводят к гибели кожно-фасциальных реперфузируемых лоскутов. С помощью прижизненной флуоресцентной микроскопии M.D. Menger и соавт. (1997) оце- нивали состояние микрососудов скелетных мышц, а именно, до 4-часовой турникетной ишемии и после 30-минутной, 2- и 24-часовой реперфузии [14]. Оценивали лекоцитарно- эндотелиальные взаимоотношения в посткапил- лярных венулах: leukocyte rolling и leukocite ad- herence. Реперфузия ишемизированных мышц сопровождается увеличением leukocyte rolling (прокатыванием лейкоцитов (нейтрофилов) по эндотелию) в начале реперфузии. Лейкоцитарная адгезия (прилипание нейтрофилов к эндотелию) возрастала, приводя к лейкоцитарной окклюзии просвета микрососудов. Эти процессы происте- кали на фоне повышения порозности сосуди- стой стенки капилляров и посткапиллярных венул, нарушая целостность сосудистого эндоте- лия (набухание эндотелиоцитов) со значительной утечкой макромолекул и нейтрофилов в интер- стициальное пространство. Развивался интерсти- циальный отек реперфузируемой ткани, в кото- рой происходило сдавление просвета капилляров и повышение гидравлического сопротивления в них, что приводит к нарушениям перфузии тканей. Доказательств ведущей роли нейтрофилов в патогенезе ишемических/реперфузионных по- вреждений тканей (подкожная клетчатка, мыш- цы) свободных лоскутов предостаточно [15-18]. Ко всем известным причинам «reflow paradox» прибавилась еще одна, которую считают перво- причиной, - повышенная концентрация реак- тивных форм кислорода (ионы кислорода, сво- бодные радикалы и перекиси), индуцирующих внутрисосудистый лейкоцитарный роллинг, лей- коцитарную адгезию и диапедез нейтрофилов за пределы сосудистой стенки для утилизации продуктов распада ишемически поврежденных тканей. Кроме того, реактивные формы кисло- рода включают иммунную систему, а также рекру- тируют тромбоциты для начала процесса зажив- ления раны [19, 20]. В настоящее время механизмы адгезии и акку- муляции нейтрофилов на сосудистом эндотелии, приводящие к лейкоцитарной окклюзии микро- сосудов и к «reflow paradox», представляются следующим образом: повреждение эндотелия набуханием вызывает дополнительную экспрес- сию молекул адгезии (селектинов, ICAM-1- цитокин межклеточной адгезии и VCAM-1- цитокин адгезии лимфоцитов), что приводит к запуску процесса адгезии лейкоцитов на сосуди- стом эндотелии микрососудов. Последняя про- ходит в две стадии - роллинга (прокатывание лейкоцитов вдоль эндотелия) и плотной адгезии (остановки лейкоцитов), с дальнейшим лейко- цитарным тромбированием - и завершается ми- грацией лейкоцитов за пределы сосудов. Наиболее важным цитокином, обеспечи- вающим экстравазацию лейкоцитов из просвета микрососудов, является PECAM-1 (platelet- endothelial cell adhesion molecule 1). Теория ведущей роли реактивных метаболитов (свобод- ных радикалов) кислорода в реперфузионных повреждениях скелетных мышц выдержала про- верку другими экспериментами. Была подтвер- ждена возможность ослабления лейкоцитарного роллинга и лейкоцитарной адгезии с помощью супероксиддисмутазы (20 мг/кг массы тела) и аллопуринола (50 мг/кг массы тела). Диапедез лейкоцитов (нейтрофилов), т.е. их экстравазацию за пределы микрососудов можно значительно уменьшить путем введения аллопуринола и забло- кировать супероксиддисмутазой [14]. Создание человеческой рекомбинантной супероксиддис- мутазы открывает новые перспективы в ком- плексном лечении синдрома «ишемии/репер- фузии» в клинических условиях. Таким образом, реперфузионные поврежде- ния поперечнополосатых мышц после продол- жительной ишемии, вызванные реактивными метаболитами кислорода (ионы кислорода, сво- бодные радикалы, перекиси), характеризуются лейкоцитарным тромбированием капилляров и экстравазацией лейкоцитов из просвета микро- сосудов. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Процесс биологического временного тром- бообразования запускается нейтрофилами во взаимодействии с тромбоцитами. Временные микрососудистые тромбозы - довольно частое явление, которое встречается при нейродегене- ративных заболеваниях и тромботических мик- роангиопатиях (тромбоцитемия), системных инфекциях (сепсис), инфаркте миокарда и ин- сультах. В таких случаях микротромбы встраиваются в механизмы иммунной защиты. В реали- зации этого процесса участвуют нейтрофильная серин-протеаза, нейтрофильная эластаза - белки нейтрофилов; они принимают участие в форми- ровании временных иммуномикротромбов в мелких кровеносных сосудах печени, которые достигают мест локализации гнойного процесса в различных областях человеческого тела. Тем самым предотвращается распространение ин- фекции по общему кровотоку. Такая двойная функция нейтрофилов может отражать эволю- ционно консервативную древнюю филогенети- ческую связь между свертыванием крови и ан- тимикробной защитой. Эта связь сохранилась как нормальное физиологическое явление у арт- роподов (членистоногих), у которых кровенос- ная и лимфатическая система структурно и функ- ционально не разделена; она общая, со своей гемолимфой [21]. Временные микрососудистые тромбозы также распространены у онкологических боль- ных [22, 23]. Возможно, поэтому частота ана- стомотических тромбозов и других раневых (гнойных) осложнений в реципиентной области после пересадки свободных лоскутов остается довольно высокой именно у онкобольных - 19,8%. Описана так называемая медленная ги- бель реперфузированных лоскутов, которая происходит через несколько недель после пере- садки, что обусловлено вторичными микро- тромбозами с медленным прогрессирующим отключением МР. Вторичные микротромбы могут быть имму- нотромбами, так как медленная гибель лоскутов была описана после пересадки свободных лоску- тов у пациентов, прооперированных по поводу хронических гнойно-трофических и посттром- бофлебитических язв нижних конечностей, об- ширных мягко-тканных некрозов подошвенной поверхности стопы, некрозов мягких тканей бедра у наркоманов, при хроническом остео- миелите длинных трубчатых костей голени и др. [24]. Доказательством существования именно иммунотромбов в микрососудах и крупных со- судах у лиц с вышеперечисленными заболева- ниями являются данные биохимических иссле- дований тромбов: из них были выделены ней- трофильная эластаза, молекулы активатора тканевых факторов свертывания крови и фактор XII [23]. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА В СВОБОДНЫХ ЛОСКУТАХ Изучению приспособительных реакций МР к различным показателям объемного кровотока в разных реципиентных сосудах посвящены еди- ничные работы [25-27]. Однако в них не учиты- вался тот факт, что реперфузируемые лоскуты могут быть различной площади, формы и состава, а потому иметь различный объем сосудистого русла. Эти моменты очень важны при изучении причин микрососудистых осложнений в рекон- структивной микрохирургии. Известно, что кро- воток в скелетных мышцах зависит от метаболи- ческих потребностей (метаболическая ауторегу- ляция кровотока), тогда как кровоток в коже регулируется постганглионарными симпатиче- скими нервными волокнами. По данным ультра- звуковой флоуметрии реципиентных и донор- ских артерий пересажанных мышечных лоску- тов, наиболее информативным показателем в оценке гемодинамических послеоперационных изменений кровотока был лишь один - его сред- няя скорость. В донорской артерии ножки лоскута (ниже анастомоза) средняя скорость кровотока в течение всего периода отдаленных исследований (через 3, 6 и 9 мес после операции) была на 12,5% выше, чем в реципиентных арте- риях (выше анастомоза). При этом диаметры донорских артерий в ножке лоскута были на 14% меньше диаметров реципиентных сосудов в тече- ние периода наблюдений. Индексы резистенции в донорских и реципиентных артериях в течение всего периода отдаленных исследований остава- лись одинаковыми. Пиковые систолические ско- рости кровотока в донорских и реципиентных артериях существенно не отличались. Конечные диастолические скорости крово- тока в донорских артериях ножки были положи- тельными. Эти сонографические находки можно интерпретировать следующим образом: увели- чение средней скорости кровотока, наблюдаемое в послеоперационном периоде в течение 6 мес, происходит в основном за счет повышения конечной диастолической скорости кровотока в донорской артерии, а также вследствие сни- жения индекса резистенции в ней. Полученные результаты объясняют потерей саморегуляции кровотока в денервированных мышцах, которая начинает восстанавливаться по истечении 6 мес после пересадки мышечного лоскута [25]. Предположения о гемодинамических разли- чиях кровотока в реципиентных артериях лоску- тов, имеющих различный тканевой состав, были подтверждены в исследованиях S. Nasir и соавт. (2009) [28]. Ближайшие и отдаленные гемоди- намические изменения в реципиентных артериях пересаженных свободных кожно-фасциальных и мышечных лоскутах были оценены по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии. Реципиентные артерии были выбраны для сво- бодной пересадки тонких SCIA/SIEA лоскутов, а также мышечных лоскутов: широчайшей мышцы 20 Байтингер В.Ф., Селянинов К.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии спины, нежной мышцы бедра. Контролем явля- лись параметры кровотока в соответствующих артериях противоположной стороны. Все изме- рения реципиентных артерий (лицевой, поверх- ностной височной, лучевой, большеберцовых и тыльной артерии стопы) выполняли до операции и в сосудистой ножке лоскута (проксимальнее уровня сосудистого анастомоза) через 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Артериальные и венозные анастомозы у всех 15 обследованных пациентов были выполнены по типу «конец-в-конец». Такой гемодинами- ческий показатель, как минимальная скорость кровотока (конечная диастолическая скорость), вместе с индексом резистентности имеют боль- шую ценность при изучении гемодинамики в реципиентных артериях. Конечную диастоличе- скую скорость регистрируют в конце фазы диа- столы. Если она близка к нулю или наблюдается обратный ток крови, то это означает, что разви- вается ишемия в бассейне этой артерии. При высоком индексе резистентности (перифериче- ское сосудистое сопротивление) даже в случае высокой систолической скорости лоскут будет испытывать недостаток поступления крови, а в диастолу кровь вообще не сможет преодолеть это сопротивление. В реципиентных артериях сосудистой ножки мышечных лоскутов (проксимально уровня сосу- дистого анастомоза) минимальная (конечная диа- столическая) скорость кровотока возрастала по сравнению с таковой в контрольных артериях, а также с послеоперационными данными в сосуди- стой ножке (дистальнее анастомоза) на 10-е сут и через 1 мес. Минимальная скорость кровотока в сосудистой ножке была положительной, но несколько ниже, чем в контрольной (коллате- ральной) артерии. Показатели минимальной (диастолической) скорости кровотока в реци- пиентных артериях реперфузируемых мышечных лоскутов (проксимальнее сосудистого анасто- моза) начинали снижаться через 1 мес после операции с максимумом снижения в промежутке 6-12 мес. Снижение минимальной (диастоличе- ской) скорости кровотока в реципиентных ар- териях кожных лоскутов начиналось гораздо раньше, чем в мышечных лоскутах, - после 10-х сут [28]. Что касается индекса резистентности, харак- теризующего величину периферического сосу- дистого сопротивления (прямая корреляция) [29], то в реципиентных артериях сосудистой ножки она составляет (95 ± 5)% от контрольной артерии. Индексы резистентности в реципи- ентных артериях кожных лоскутов были выше, чем в мышечных лоскутах (соответственно (99 ± 6)% и (89 ± 9)%), однако различия оказа- лись статистически незначимыми. Диаметры ре- ципиентных сосудов в сосудистых ножках обеих групп лоскутов (тонкие кожно-фасциальные и мышечные) не отличались от таковых в кон- трольных (контрлатеральных) артериях. Объемная скорость кровотока в реципиент- ных сосудах в сроки 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес по- сле пересадки лоскутов менялась в зависимости от размеров лоскутов. В мышечных лоскутах, которые по размерам были больше кожных, отмечалась более высокая объемная скорость кровотока [28]. Таким образом, по данным ультразвуковой флоуметрии, в отдаленном послеоперационном периоде в кожных и мышечных лоскутах отсут- ствует увеличение сосудистого (периферическо- го) сопротивления. Наиболее информативными являлись показатели средней и минимальной диастолической скорости кровотока. Минималь- ная (диастолическая) скорость была положи- тельной. Это хороший функциональный признак для оценки адекватности кровотока в реперфузи- рованных лоскутах. Средняя скорость кровотока в артерии нож- ки мышечного лоскута (дистальнее анастомоза) в течение всего периода отдаленных исследова- ний (3, 6 и 9 мес после операции) была на 12,5% выше, чем в реципиентной артерии (прокси- мальнее анастомоза). При этом диаметр артерий в ножке мышечного лоскута был на 14% меньше диаметра реципиентных сосудов в течение всего периода наблюдений. Показатели минимальной скорости кровотока в реципиентных артериях реперфузируемых мышечных лоскутов (до сосу- дистого анастомоза) начинали снижаться через 1 мес после операции с максимумом в проме- жутке 6-12 мес. Снижение минимальной скорости кровотока в реципиентных артериях кожных лоскутов на- чиналось гораздо раньше, чем в мышечных, - после 10-х сут. БОРЬБА ЗА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПЕРЕСАЖЕННОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В своем докладе на Mayo Clinic & Chang Gung Symposium in Reconstructive Surgery (Мюнхен, Германия, 19-22 октября 2016 г.) лидер мировой реконструктивной микрохирургии в разделе опухолей головы и шеи Fu Chan Wei (Тайвань) разделил все интерпретации осложне- ний в микрососудистой хирургии на две группы: «интуитивные» и «научно обоснованные». Го- воря об оценке перфузии пересаженных лоску- тов, он вынужден был признать, что большое число методов (лазерная допплерометрия, фото- спектрометрия, комбинация лазерной допплеро- Пластическая хирургия / Plastic Surgery 21 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 метрии и фотоспектрометрии, транскутанная полярография, микродиализ, флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым и др.) недостаточно информативны либо дорогие и используются в ограниченном числе клиник. Проанализировав более 1000 пересадок сво- бодных лоскутов, выполненных в госпитале «Chang Gung», Fu Chan Wei пришел к выводу о том, что наиболее простыми и надежными тестами для оценки перфузии пересаженных лоскутов у европеоидов и монголоидов являются измерение температуры кожи и цвет кожи лос- кута, капиллярный ответ в коже лоскута; у нег- роидов - данные контактной термометрии и микродиализа. Докладчик настаивал на факте недостаточного внимания врачей-микрохирургов на наличие ряда сопутствующих заболеваний, создающих плохой фон для реперфузии лоскутов. По данным различных авторов, выживае- мость пересаженных свободных лоскутов в раз- деле реконструктивной микрохирургии опухо- лей головы и шеи довольно высокая - 92-98% [30-33]. Частота осложнений небольшая (2-8%), однако мало кто сообщает о том, каким большим трудом достигались эти высокие показатели выживаемости лоскутов. На долю ревизий со- судистой ножки приходилось от 3,7 до 16,0% повторных операций [32-36]. Уровень успеш- ности ревизии сосудистой ножки составлял 58% [37]. В этой связи большую актуальность при- обрели исследования по ранней диагностике нарушений капиллярной перфузии крови в пе- ресаженных лоскутах до их клинических прояв- лений. Наиболее чувствительными, но очень дорогостоящими среди них являются микродиа- лиз и тканевая оксиметрия, которые постепенно начинают внедряться в клиническую микрохи- рургическую практику. Микродиализ, в основе которого лежит электрохимический метод мониторинга внутри- тканевого метаболизма, - чрезвычайно чувстви- тельная технология для оценки глубины ишемии в реперфузированных лоскутах. Он позволяет быстро определить уровень маркеров, характе- ризующих аэробный и анаэробный обмены в коже и подкожной клетчатке (глюкоза, лактат, пируват, глицерол). Недавние исследования в клинических условиях показали, что наиболее чувствительным и специфическим маркером послеоперационного состояния МР в тканях реперфузированного лоскута является отношение уровня лактата к уровню глюкозы (L/G), кото- рое в норме составляет менее 1. При тромбозе в ножке лоскута - выше 25. После успешной реви- зии ножки соотношение начинает нарастать [38]. Мы считаем, что для ранней диагностики даже незначительных ишемических проявлений в лоскуте, вызванных уменьшением кровотока в МР, достаточными могут быть оценка капил- лярного ответа и анализ крови на глюкозу (аэробный обмен) обычным глюкометром (норма - 6,8 ммоль/л). Тканевая оксиметрия для оценки оксигена- ции лоскута на глубине 5-12 мм - неинвазивная околоинфракрасная спектроскопия для измере- ния концентрации оксигемоглобина, дезоксиге- моглобина (в микромолярных концентрациях), цитохромоксидазы, воды, липидов с помощью инфракрасного излучения. Метод чувствитель- ный, надежный, позволяет дифференцировать артериальный и венозный характер нарушений перфузии. Однако оборудование для тканевой оксиметрии весьма дорогостоящее и имеется сегодня только в ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России (Москва). Борьба за выживаемость пересаженного лоскута начинается уже интраоперационно. Это вызвано двумя основными причинами, которые появляются в ходе самой операции: выполнен- ными микрососудистыми швами и нарушением ламинарного тока крови в донорской артерии и ее ветвях, что может активировать механизм тромбогенеза. Нарушение ламинарного тока крови обусловлено не только артериальными микрососудистыми швами, но и афферентной и эффекторной денервацией всего сосудистого русла реперфузированных лоскутов. Кровь, как неньютоновская жидкость, в условиях, когда за- медляется скорость кровотока, становится менее текучей. Вязкость крови повышается, что вы- звано увеличением молекулярных взаимодействий между эритроцитами, а также между белками плазмы крови и эритроцитами. Все это может привести к слипанию эритроцитов и даже к целым клеточным цепочкам (сладж-комплексам), что еще в большей степени увеличивает вязкость крови. Последняя сильно зависит от температуры тела и гематокрита. повышается примерно на 2% на каждый градус Цельсия при снижении темпе- ратуры тела человека. При нормальном 40%-м гематокрите отно- сительная вязкость крови, согласно уравнению Пуазейля, учитывающему вязкость крови по отношению к вязкости воды, увеличивается до 4 (рис. 1). Но такое увеличение является нелиней- ным, т.е. повышение гематокрита сопровожда- ется непропорциональным повышением отно- сительной вязкости крови. Например, по дан- ным вискозиметра, увеличение гематокрита всего на 20% (с 40 до 60%) сопровождается увеличением относительной вязкости крови на 100% (с 4 до 8) (рис. 2). Эти измерения были выполнены в пробах крови, забранных из артери- альных сосудов различного диаметра до уровня артериол. 22 Байтингер В.Ф., Селянинов К.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Вязкость воды (ньютоновская жидкость) и кро- ви (неньютоновская жидкость), описанные уравнением Пуазейля [44, 45] Fig. 1. Viscosity of the water (Newtonian fluid) and blood (non-Newtonian fluid) described by the Poiseuille equa- tion [44, 45] Рис. 2. Вязкость крови, измеренная вискозиметром [44, 45] Fig. 2. Blood viscosity measured in a viscometer [44, 45] Для сосудов МР природой был предусмот- рен специальный компенсационный механизм снижения гематокрита в мелких сосудах (арте- риолах и капиллярах), описанный как феномен сигма (феномен Фарея-Линдквиста). В капиллярах эритроциты деформируются (их диаметр больше диаметра просвета капилля- ров) и выстраиваются в цепочку, которая продви- гается по капилляру подобно «змее», в оболочке из плазмы. Относительно этого тонкого слоя плазмы клетки крови легко скользят по направле- нию к венулам. В результате условия капилляр- ного кровотока улучшаются. Данный механизм помогает предотвратить повышение вязкости крови в сосудах МР, которое может произойти из-за снижения скорости кровотока в мелких артериальных сосудах. С учетом того, что капил- ляры (в отличие от артериол) не имеют нервной регуляции, следует ожидать сохранение ком- пенсационного механизма Фарея-Линдквиста, препятствующего увеличению вязкости в капил- лярах денервированных свободных лоскутов. Большое количество патофизиологов и кли- ницистов работали в направлении технологий уменьшения периферического сосудистого со- противления в микрохирургических лоскутах (несвободные, свободные) различного состава. Основная задача их исследований - повышение текучести крови за счет снижения ее вязкости. Этим работам предшествовали эксперименты на хомячках с моделью 4-часовой турникетной ише- мии / реперфузии скелетных мышц конечности для подбора молекулярной массы плазмозаме- щающего препарата декстрана в качестве кор- ректора ишемических и реперфузионных по- вреждений в скелетных мышцах. Декстран - полимер глюкозы с различной молекулярной массой, в зависимости от которой растворы дек- страна (Dx) дают различные функциональные эффекты. В экспериментах использовали Dx 1, Dx 40, Dx 60, Dx 70, Dx 110 и Dx 150. Все декст- раны - в негемодилирующей дозе (5 мг/кг массы тела). Контроль - физиологический раствор. Изучали реперфузионные сосудистые (капил- лярные) повреждения в скелетных мышцах ко- нечностей через 30 мин после снятия турникета. В результате наиболее эффективным оказался Dx 40. Он увеличивал функциональную плот- ность капилляров, снижал лейкоцитарный рол- линг и препятствовал лейкоцитарной адгезии. Однако ни одна из фракций декстрана, включая Dx 40, не смогла уменьшить постишемическую макромолекулярную экстравазацию [39]. Многие микрохирурги сделали вывод о по- лезности декстрана с низкой молекулярной мас- сой (Dx 40) при свободной пересадке кожно- мышечных и мышечных лоскутов. Более того, еще в 1985 г. R. Reilly обнаружил у низкомоле- кулярного декстрана-40 эффект торможения процесса тромбогенеза: он угнетал функцию аккумуляции тромбоцитов, дестабилизировал полимеризацию фибрина, увеличивал время кровотечения, улучшал микроциркуляцию [40]. Этот препарат стал широко внедряться в прак- тику реконструктивной микрохирургии, однако через несколько лет были описаны тяжелые ос- ложнения в виде анафилактического шока, отека легких и остановки дыхания [41, 42]. Врачи- микрохирурги вновь вернулись к пентоксифил- лину (тренталу) - гемореологическому агенту, повышающему деформируемость (flexibility) эритроцитов и улучшающему микроциркуляцию в ишемизированных тканях [43]. Этот препарат, как известно, не влияет на свертывающую сис- тему крови. Другими словами, пентоксифиллин стоит на страже компенсационного механизма Фарея-Линдквиста. Пластическая хирургия / Plastic Surgery 23 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Идея уменьшения периферического сосуди- стого сопротивления в реперфузированных лос- кутах продолжала волновать ученых, решивших разработать безопасные для пациента геморео- логические препараты с такими же качествами как у декстрана-40 (реополигюкина). За основу был взят 6%-й раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). На современном рынке эти препараты представлены 6%-м раствором рефортана (волю- вен), 10%-м инфуколом и их многочисленными аналогами. Они снижают гематокритное число и вязкость крови. Снижение гематокритного числа (управляемая гемодилюция), с одной сто- роны, вызывает падение кислородной емкости крови, с другой стороны, снижение вязкости крови обеспечивает улучшение макро- и микро- циркуляции, которое с компенсирует первый показатель. В этой связи были проведены мно- гочисленные экспериментальные исследования на крысах линии Wistar, посвященные изучению влияния нормоволемической и гиперволюмиче- ской гемодилюции на микроциркуляцию в репер- фузированных эпигастральных лоскутах [44, 45] и на выживаемость лоскутов с рандомным кро- вотоком - McFarlane flap [46]. Нормоволемиче- ская острая гемодилюция после запуска крово- тока в лоскуте, вызванная удалением 2,25 см3 крови и возвратом 2,25 см3 в смеси физиологи- ческого раствора и 6%-го ГЭК в соотношении 50/50%, через сутки показала гематокритное число (26,80 ± 0,005) %. Гиперволемическую острую гемодилюцию после запуска кровотока вызывали удалением и последующим возвратом большего объема крови и внутрисосудистой смеси. Через сутки она показала гематокритное число (28,11 ± 0,04) %. По данным микроангиографии 30%-м рент- геноконтрастным раствором микропаком, в обеих гемодилюционных группах происходило увеличение микроциркуляторной перфузии лос- кутов. Выживаемость эпигастральных лоскутов (через 7 сут после операции) с нормо- и гипер- волюмической гемодилюцией была значительно выше (99,5 и 99,3% соответственно), чем без гемодилюции (70,55%, p < 0,05) [44]. В хирургической практике встречаются слу- чаи гибели лоскутов в результате перекрута со- судистой ножки. В этой связи были проведены специальные экспериментальные исследования по изучению выживаемости несвободных эпига- стральных лоскутов у 63 крыс линии Wistar при дозированных перекрутах (90, 180, 270 и 360°) сосудистой ножки, без острой нормо- или гипо- волюмической гемодилюции и после ее созда- ния. Была применена та же методика управляе- мой гемодилюции, что и в исследовании M. Amoroso и соавт., только объем забора и воз- врата был уменьшен до 2 см3. В контроле (без гемодилюции) перекруты сосудистой ножки на 90, 180 и 270° не сопровождались гемодинамиче- скими расстройствами в лоскутах с изменением цвета кожи, отеком или венозным полнокровием. Гемодилюция не оказывала никакого влияния на выживаемость лоскутов после перекрута сосуди- стой ножки лоскута на 90, 180, 270°. И только с перекрутом ножки в 360° в 38% случаев у жи- вотных контрольной группы развивался парци- альный или тотальный некроз лоскутов. В ос- тальных случаях наблюдались различные прояв- ления нарушений гемодинамики в виде отека или венозного полнокровия. Оказалось, что управляемая гемодилюция серьезно влияет на выживаемость лоскутов после перекрута сосуди- стой ножки на 360°. Если без гемодилюции (в контроле) выживаемость составила 81 %, то после острой гиповолюмической гемодилюции - 98,7%, а после острой нормоволемической гемо- дилюции - 100% [45]. Позитивная роль нормо- волемической гемодилюции была подтверждена и на лоскутах Мак Фарлейна [46]. Большой объем экспериментальных иссле- дований по патофизиологии сосудистого русла в пересаженных свободных лоскутах различного тканевого состава, а также большой клиниче- ский опыт микрососудистых операций позво- лили выйти на формулирование алгоритма по профилактике и лечению осложнений после реперфузии реплантированных сегментов конеч- ностей и пересадки разнообразных микрохирур- гических лоскутов (рис. 3, 4) [47]. Анализируя алгоритмы профилактики и лечения осложнений после реплантации и пересадки свободных лос- кутов необходимо обратить внимание на ис- пользование медицинских пиявок при венозной недостаточности пересаженного лоскута. Нату- ральный гирудин улучшает параметры микро- циркуляции в лоскутах через механизм ингиби- рования свободных радикалов кислорода в ише- мизированных тканях [48]. Однако нередко сама процедура натуральной гирудотерапии вызывает психологическое отвращение у паци- ент

Скачать электронную версию публикации