CHOICE OF THE BREAST RECONSTRUCTION METHOD IN PREVENTIVE MASTECTOMY. LITERATURE REVIEW.pdf ВВЕДЕНИЕ Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин во всем мире. В 2019 г. Аме- риканская ассоциация центральных регистров рака (American Cancer Society) зарегистриро- вала 252 710 новых случаев инвазивного рака, 63 410 случаев карциномы in situ и 40 610 случа- ев смерти от РМЖ [1]. По прогнозам, заболе- ваемость РМЖ превысит все виды рака в 2020 г., согласно исследованию базы данных Нацио- нального института рака (Surveillance, Epide- miology, and End Results (SEER) Program) [2]. В связи с увеличением числа женщин, у которых диагностируется РМЖ и которые выжили, Пластическая хирургия / Plastic Surgery 31 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 крайне важно постоянно быть в курсе совре- менных тенденций в области хирургической помощи, включая операции по сохранению груди, мастэктомию и реконструкцию [3]. Согласно статистическим данным последних лет, отмечен неуклонный рост заболеваемости РМЖ, что требует более тщательного изучения возможных мер профилактики этой патологии. Абсолютное число впервые установленного РМЖ в России по данным за 2019 г. составляет 70 569 случаев. Средний возраст больных РМЖ - 61 год [4]. Несмотря на то, что в большей сте- пени риску развития РМЖ подвержены женщины старшего возраста, у 1 из 250 женщин в возрасте до 30 лет существует вероятность развития данной патологии. Известно, что риск РМЖ увеличивается у пациенток с отягощенным семей- ным анамнезом [5]. Хирургический способ профилактики в каче- стве снижения риска развития РМЖ, по данным различных авторов, оказался наиболее разумной и часто применяемой процедурой у здоровых женщин с наличием мутации в генах BRCA1 и BRCA2 [6-8]. В большинстве случаев хирурги- ческое вмешательство в виде профилактической мастэктомии (ПМЭ) сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы. Различные хирургические методики, а также их положи- тельные и отрицательные стороны должны быть объяснены и тщательно рассмотрены совместно с пациенткой. У женщин с диагнозом РМЖ и наличием мутации в генах BRCA метод хирурги- ческого лечения зависит от прогноза основного заболевания, формы и размера молочной желе- зы, а также от предпочтения хирурга и самой пациентки [9]. Применение одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии в США продолжает вот уже несколько десятилетий де- монстрировать тенденцию к росту благодаря повышению осведомленности, а также иннова- циям в реконструктивной технике. Согласно статистическим данным Амери- канского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons), в США в 2018 г. реконструкция молочных желез была вы- полнена 101 657 женщинам, что на 4% больше, чем в 2017 г. и на 29% - по сравнению с 2000 г. [1]. Важно отметить, что в течение длительного времени доля реконструкций молочной железы по поводу РМЖ с использованием силиконовых эндопротезов составляет около 80% [8, 10]. Использование эндопротезов ассоциировано с более простой техникой операции, меньшей травматичностью, более коротким реабилитаци- онным периодом. Существуют исследования, доказывающие уменьшение риска развития РМЖ у женщин с отягощенным семейным анамнезом по развитию данного заболевания, но с отсутствующей мута- цией, которым проводилась профилактическая мастэктомия, в сравнении с теми, кому такая операция не была проведена. Так, по данным L.C. Hartmann и соавт., в 1999 г., при выполнении ПМЭ у пациенток с отягощенным семейным анамнезом, но при отсутствии генетической мутации, риск развития РМЖ уменьшался на 90% [11]. Данные исследований L.J. Herrinton и соавт. (2005), в которых пациенткам были выполнены операции по уменьшению объема железистой ткани молочной железы (резекции молочной железы), также показали снижение риска развития РМЖ [12]. Ряд авторов сообщили, что женщины, перенесшие операцию по «уменьшению/ре- дукции» молочной железы, имели более низкую заболеваемость РМЖ по сравнению с пациент- ками, у которых не было проведено никакого оперативного вмешательства на молочной железе [11, 12]. Однако, несмотря на широкое внедрение в практику профилактических мастэктомий, во- прос об объеме операции остается открытым, в частности возможность проведения ПМЭ с сохранением сосково-ареолярного комплекса (САК). Принимая во внимание тот факт, что в дистальной части протоков молочной железы могут сохраняться частички ее ткани (TDLUs), рядом авторов рекомендуется выполнение опе- рации с удалением САК. Однако, по данным мета-анализа K. Yao (2015), в котором был соб- ран анамнез 201 пациентки с мутацией в генах BRCA1 и BRCA2, 150 женщинам выполнялась двусторонняя профилактическая подкожная мастэктомия, 51 - контралатеральная профилак- тическая подкожная мастэктомия по поводу диагностированного рака. По результатам иссле- дования не было получено статистически значи- мых данных о том, что возникающие в молочной железе рецидивы локализовались в области САК [13]. Консорциум по результатам реконструкции после мастэктомии (Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium - MROC) провел много- центровое проспективное исследование, в кото- ром оценивались результаты хирургического лечения женщин в возрасте 18 лет и старше с диагнозом наследственного одностороннего cr in situ или инвазивного РМЖ. Результаты пока- зали, что пациентки, выбравшие ПМЭ с двусто- ронней реконструкцией на основе имплантов, испытывали значительную удовлетворенность реконструированной молочной железой, изме- ренную по шкале BREAST-Q, наряду со сниже- нием тревожности и беспокойства о будущих эпизодах рака по шкалам GAD-7 и PROMIS-29. 32 Мантурова Н.Е., Мистакопуло Ф.Н., Зикиряходжаев А.Д. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Неудивительно, что выполнение контрлатераль- ной профилактической мастэктомии ассоци- ировалось с большей частотой осложнений, не- зависимо от того, проводилась реконструкция с помощью силиконового эндопротеза или ауто- трансплантата. Однако такие причины, как пси- хологические аспекты, например, страх перед возобновлением эпизодов болезни, спокойствие и эмоциональное благополучие, свидетельствуют в пользу выполнения данных операций у этой категории больных. [14, 15]. Несколько дополнительных моментов, воз- можно, способствуют расширению использова- ния имплантов при одномоментной реконст- рукции молочной железы и по настоящее время. Например, прогресс в технике выполнения под- кожной мастэктомии с сохранением САК позво- ляет улучшить эстетические результаты. Сили- коновые импланты теперь доступны в большом разнообразии размеров и форм (например, ана- томические/каплевидные), что позволяет инди- видуализировать подход к выбору нужного импланта. Разработка и внедрение в практику дополнительных материалов, таких как ацеллю- лярный дермальный матрикс и сетчатый имплант, также привели к прогрессу в создании субъек- тивно более естественного нижнего полюса мо- лочной железы, что послужило дополнительным его укрытием и созданием необходимого кар- мана для установки силиконового импланта [16]. Такие процедуры, как липофилинг, становятся все более популярными при установке имплан- тов, так как это позволяет скрыть все возможные неровности на поверхности кожи. Как было по- казано в уже упомянутом выше исследовании MROC, нельзя недооценивать роль таких факторов, ориентированных на пациента, как психологические преимущества и улучшение эстетических результатов одномоментной рекон- струкции на основе силиконового импланта, особенно у молодой группы пациентов [17]. Кроме того, такие факторы, как уменьшение продолжительности операции и послеопераци- онный период восстановления, могут стимули- ровать хирургов и пациентов в пользу выбора силиконовых имплантов. Несмотря на все возрастающее количество доказательств превосходства долгосрочной удо- влетворенности эстетическим результатом и улучшением качества жизни пациенток, пере- несших одномоментную реконструкцию с ауто- логичными методами [13, 18-22], в США пара- доксальным образом наблюдается относитель- ное снижение доли пациенток, выбирающих данный метод реконструкции [6]. Хотя появление перфораторных лоскутов, таких как DIEP, SIEA SGAP, PAP, TUG и других, казалось бы, предос- тавляет женщинам больший выбор и возмож- ность минимизировать травму донорских зон, тем не менее, микрососудистая техника по своей сути является сложным процессом с повышен- ными требованиями, предъявляемыми к практи- кующим врачам, а также к системе здравоохра- нения. Кроме того, отсутствие резидентов в меди- цинских центрах для оказания интраоперацион- ной помощи или помощи в послеоперационном уходе и ведение такой сложной категории боль- ных является еще одной причиной, по которой некоторые медицинские центры не могут пред- ложить метод реконструкции с использованием аутологичных лоскутов [23]. Все перечисленные выше аспекты нашли отражение в недавнем оп- росе членов Американского общества реконст- руктивной микрохирургии (American Society for Reconstructive Microsurgery), сообщивших о значительном снижении доли микрохирургиче- ской практики в их повседневной работе [24]. Существуют множество факторов, способст- вующих росту числа реконструкций молочной железы на основе силиконовых имплантов, вы- полняемых в США. Одной из основных причин, безусловно, является выбор самой пациентки. При анализе базы данных National Cancer Data- base (NCDB) за период 2008-2018 гг., частота реконструкций с использованием силиконовых имплантов ежегодно увеличивалась на 11%. По состоянию на 2018 г., применение силиконовых имплантов превзошли аутологичные лоскуты, как наиболее распространенный метод реконст- рукции молочной железы в США [23]. Еще одной из проблем реконструктивной хирургии молочной железы является билате- ральная реконструкция, в частности выполнение контрлатеральной реконструкции после ПМЭ по поводу наследственного РМЖ. За период с 1988 по 2017 г. число реконст- рукций обеих молочных желез увеличилось ввиду роста потребности выполнения профи- лактических мастэктомий у пациенток с наличием мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. В исследовании MROC [25] из 2247 пациенток, которым выпол- нялась билатеральная реконструкция, 622 жен- щины (27,7%) подверглись воздействию лучевой терапии (ЛТ), 1625 (72,3%) такому воздейст- вию не подвергались. Радиологи часто подни- мают вопрос о том, как билатеральные реконст- рукции препятствуют планированию. Точное геометрическое размещение тангенциальных лучей особенно важно для минимизации дозы для нормальных органов и контралатеральной стороны без ущерба для охвата ипсилатеральной реконструированной молочной железы и лим- фатических узлов. В исследовании MSKCC [26] сравнивали проведение ЛТ при односторонней и билатеральной реконструкции. Несмотря на Пластическая хирургия / Plastic Surgery 33 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 опасения, авторы данного исследования обна- ружили, что билатеральные реконструкции не снижают качество подведения рекомендуемой дозы и никак не усложняют планирование про- ведения ЛТ. Суммируя вышесказанное, можно констати- ровать, что за последнее десятилетие разработка ДНК-диагностических методик позволила иден- тифицировать пациенток с генетической пред- расположенностью к развитию РМЖ. Это обосновывает необходимость проведения в группах онкологического риска профилактиче- ских мероприятий, таких как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией, использование которых в клинической практике лечебно-профилактических учреждений России позволит снизить заболеваемость РМЖ и, воз- можно, наметить тенденцию к уменьшению смертности от данной патологии в целом. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает про- блему выбора, которую необходимо решать с пациенткой. Специалисты, имеющие большой практический опыт, часто отдают предпочтение определенному виду оперативного вмешатель- ства. Однако четких показаний к выполнению ПМЭ, применяемых в Европе и США, нет. Дан- ный вид операции в некоторых странах выпол- няется только на основании желания пациентки. Если говорить о здравоохранении России, то на сегодняшний день нет утвержденных стан- дартов обследования, лечения и профилактики пациенток-носителей мутаций генов BRCA [27]. Существующие отечественные клинические ре- комендации не отражают вопросов хирургиче- ского лечения BRCA-ассоциированного РМЖ, и зачастую в клинической практике врачам прихо- дится использовать зарубежные рекомендации, в частности ESMO Clinical Practice Guidelines и National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [28, 29]. В работе Ю.М. Будик (2015) проводился анализ лечения и выполнения ПМЭ 30 пациент- кам с диагнозом «BRCA- и рТ53-ассоцииро- ванный рак молочной железы». В результате исследования было выявлено, что в группе жен- щин, перенесших профилактическую мастэкто- мию с одномоментной реконструкцией, не от- мечалось ни одного случая развития рака контр- латеральной молочной железы при медиане на- блюдения 36,5 мес. В группе без хирургической профилактики рак контрлатеральной молочной железы развился в среднем через (6,6 ± 5,8) года у 58% женщин [30]. В отечественных исследованиях остается мало изученным вопрос влияния профилакти- ческой мастэктомии на качество жизни паци- енток [28]. Клиническая эффективность и без- опасность применения хирургических методов профилактики BRCA-ассоциированного РМЖ были изучены в большом количестве зарубеж- ных клинических исследований и включены в международные клинические рекомендации [1, 28, 29]. В работе О.С. Ходорович (2018) проведен анализ лечения 130 пациенток с клиническим диагнозом «BRCA-ассоциированный рак мо- лочной железы» [27]. В связи с тем, что боль- шинство женщин с BRCА1-ассоциированным РМЖ находились в возрасте до 50 лет, у них преобладали радикальные операции с одномо- ментной реконструкцией (43,8%). Обоснованием для выполнения профилактической контрлате- ральной мастэктомии у женщин, уже имеющих BRCA1-ассоциированный РМЖ, послужил ре- зультат проведенного анализа числа случаев раз- вития рака в контрлатеральной молочной железе у пациенток, которым профилактическая контр- латеральная мастэктомия не выполнялась. В ходе работы было обнаружено, что рак в контрла- теральной молочной железе в группе женщин с BRCA1-ассоциированным РМЖ развился у 22 (47,8%) из 46 пациенток без хирургиче- ской профилактики, при медиане наблюдения (152,0 ± 20,2) мес. Рак в противоположной мо- лочной железе развился в среднем через (77,5 ± 5,4) мес от манифестации первого забо- левания. При этом у женщин, перенесших про- филактическую мастэктомию, не было отмечено ни одного случая развития рака контрлатераль- ной молочной железы при медиане наблюдения (39,4 ± 8,9) мес. Автор делает вывод о том, что профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией является технически несложной операцией, сопряженной с небольшим количе- ством осложнений (9,7%). Показатель общей выживаемости у женщин, перенесших профи- лактическую мастэктомию, статистически зна- чимо выше в сравнении с группой женщин, ко- торым данный вид профилактики не выполнялся (р = 0,005). Кроме того, ключевым является тот факт, что результаты выполнения профилакти- ческой мастэктомии с одномоментной реконст- рукцией удовлетворяют требованиям пациенток и оказывают положительное влияние на каче- ство их жизни и психоэмоциональное состояние (высокая оценка по шкале удовлетворенности результатом в целом опросника BREAST-Q - (86,4 ± 15,3) балла). Вместе с тем, в представленных отечествен- ных работах не указаны преимущества и недос- татки того или иного метода реконструкции при выполнении ПМЭ. Таким образом, несмотря на то, что теме профилактической мастэктомии уделено боль- шое количество зарубежных работ (в отличие от 34 Мантурова Н.Е., Мистакопуло Ф.Н., Зикиряходжаев А.Д. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии отечественных), на наш взгляд, недостаточно освещен вопрос выбора метода реконструкции молочных желез при выполнении ПМЭ, что требует дальнейшего детального изучения. На сегодняшний день имеется большое количество нерешенных вопросов, связанных с правовыми аспектами для выполнения подобных оперативных вмешательств на территории Российской Феде- рации. Так, с 2011 г. (медицинская технология «Профилактическая мастэктомия с одно- моментной реконструкцией» (ФС №2011/009 от 03.02.2011) разрешено выполнение только контрлатеральной ПМЭ с одномоментной ре- конструкцией у женщин с верифицированным диагнозом «BRCA-ассоциированный РМЖ» [31], а вопрос о выполнении двусторонней ПМЭ у женщин с наличием мутации в генах BRCA1 и BRCA2 остается открытым.

Скачать электронную версию публикации