THE EXPERIENCE OF APPLICATION OF A BLOOD SUPPLIED BONE FLAP FROM THE INNER CONDYLE OF THE THIGH BONE FOR RECONSTRUCTION .pdf ВВЕДЕНИЕ С момента первого описания кровоснаб- жаемого костного трансплантата из внутреннего мыщелка бедренной кости R. Hertel и A.C. Mas- quelet [1] прошло три десятка лет, однако боль- шую известность среди специалистов во всем мире он получил относительно недавно. В 1991 г. K. Doi и соавт. [2, 3] описали возможность ис- пользования данного лоскута в свободном вари- анте. Но настоящая популярность пришла к нему благодаря работам сотрудников клиники Мэйо [4] и, конечно, Heinz Bьrger [5], который в 2008 г. предложил использовать данный лоскут с участком хрящевой ткани из ненагружаемой зоны мыщелка для реконструкции костей запя- стья. С тех пор применение трансплантата стало золотым стандартом при реконструкции не- больших костных дефектов и в особенности костей запястья. Однако, как всегда это бывает и по менее значимым поводам, весь прогрес- сивный хирургический мир разделился на два Пластическая хирургия / Plastic Surgery 39 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 лагеря - одних, видящих проблему, которую можно решить только с помощью остеохонд- рального лоскута, и других, тщательно взвеши- вающих все возможные проблемы в донорской зоне. В 2016 г. группа авторов, в состав которой вошли вечные оптимисты H. Bьrger и J.P. Higgins [6], провели анализ лечения 45 пациентов с па- тологией ладьевидной и полулунной костей. Участникам исследования в двух разных меди- цинских центрах была выполнена костная пла- стика кровоснабжаемым трансплантатом из внутреннего мыщелка бедренной кости. Иссле- дователи не обнаружили серьезных проблем в донорской зоне, более того, 44 из 45 пациентов были готовы, в случае необходимости, повторно пройти подобное лечение. Цель исследования: на основании анализа результатов применения кровоснабжаемого ко- стного лоскута из внутреннего мыщелка бедрен- ной кости для реконструкции костей верхней конечности определить практические преиму- щества и недостатки использования данного лоскута. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с января 2016 по декабрь 2019 г. были прооперированы 35 пациентов (19 (56%) мужчин и 16 (44%) женщин) в возрасте от 23 лет до 61 года с ложными суставами и асептическим некрозом костей верхней конечности, всем была произведена костная пластика с использованием кровоснабжаемого костного лоскута из внутрен- него мыщелка бедренной кости. Всем участникам исследования с целью пред- операционного планирования проводилась рентгенография кистевого сустава для опреде- ления взаимоотношений костей запястья и вы- явления признаков и определения степени дефор- мирующего артроза. Также всем пострадавшим с рентгенологическими признаками асептиче- ского некроза костей запястья была выполнена магнитно-резонансная томография. Для более точной оценки размера дефекта костной ткани всем прооперированным выполнялась мульти- спиральная компьютерная томография (МСКТ) в предоперационном периоде. Результаты лече- ния оценивали через 3 и 12 мес с момента вме- шательства. Наступление сращения в послеопе- рационном периоде также определяли по ре- зультатам МСКТ на сроках (3 ± 1) месяц. Для определения функции кисти до вмешательства и в послеоперационном периоде использовали гониометрию (объективная оценка) и опросники DASH и Mayo Wrist Score (субъективная оценка). Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу боли (VAS). У 19 (56%) пациентов был использован остео- хондральный вариант лоскута с участком хряще- вой ткани с ненагружаемой поверхности внут- реннего мыщелка бедренной кости, у 16 (44%) - без хряща. У 16 (44%) пациентов имелась пато- логия ладьевидной кости, у 8 (22%) - ложный сустав (использован трансплантат без хрящевого покрытия), у 8 (22%) больных имели место признаки асептического некроза проксимального полюса ладьевидной кости (использован костный лоскут с хрящевым покрытием). У 10 (30%) паци- ентов была диагностирована болезнь Кинбека в стадиях IIIA и IIIB по Lichtman и выполнена костная пластика кровоснабжаемым костным лоскутом с хрящевым покрытием по методике, описанной H. Bьrger [5]. У 9 (25%) пациентов был пересажен лоскут без хрящевого покрытия, у 3 из них (10%) имелись ложные суставы лучевой кости, у 4 (12%) - локтевой, у одной пациентки (3%) диагностирован атрофический ложный сустав диафиза плечевой кости, и еще у одного пациента (3%) наблюдался перелом-вывих пле- чевой кости вследствие электротравмы. Выбор вида анестезии зависел в 34 случаях исключительно от предпочтений анестезиолога и его квалификации, так как блокадами перифе- рических нервов, более предпочтительными при операциях на дистальных отделах конечностей, владеют в наше время далеко не все анестезио- логи. В единственном случае (у пациента с по- вреждением головки плечевой кости) общая анестезия была осознанным коллегиальным вы- бором. АНАТОМИЯ По данным группы авторов из клиники Мэйо [7], лоскут в 89% случаев кровоснабжается вет- вью бедренной артерии - нисходящей коленной артерией (arteria descendens genus) (рис. 1, а), средняя длина которой составляет 13,7 см, в 100% случаев данная зона одновременно крово- снабжается верхнемедиальной коленной арте- рией (arteria superior medialis genus), средняя длина этой артерии равна 5,2 см. Также была определена зона мыщелка, в которой имеется наибольшее количество перфорантных сосудов, питающих костную ткань (рис. 1, б). Учитывая размеры мыщелка бедренной кости, не представляется возможным забор трансплан- тата длиной более 4,0 см. В 2008 г. H. Bьrger [5] предложил использовать вариант данного лос- кута с хрящевым покрытием из ненагружаемой зоны мыщелка бедра для реконструкции про- ксимального полюса ладьевидной кости и полу- лунной кости. В связи с очень стабильной сосу- дистой анатомией дополнительные исследования данной области перед операцией мы не выпол- няем. 40 Мельников В.С., Бабаева Ю.В., Хентов А.А. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Сосудистая анатомия области внутреннего мыщелка бедренной кости [4, 5]: А - средняя длина сосудистой ножки в зависимости от питающего сосуда; Б - среднее количество перфорантных сосудов, питающих кость, на единицу площади Fig. 1. Vascular anatomy of the area of the inner condyle of the femur [4, 5]: A - the average length of the vascular pedicle, depending on the supplying vessel; Б - the average number of perforating vessels feeding the bone, per unit area ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Забор лоскута производится в положении пациента лежа на спине с контрлатеральной стороны от реципиентной зоны, с тем, чтобы при необходимости использования костылей в послеоперационном периоде, они удерживались неповрежденной верхней конечностью. Нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах, отводится и ротируется кнаружи. Для забора трансплантата мы не используем турникет, допол- нительно зона доступа обкалывается раствором Клайна. Первой выделяется зона мыщелка, так как в этом месте имеется минимальное количе- ство мягких тканей, и доступ к донорской зоне очень прост. Затем определяется окончательная зона забора лоскута с поверхности мыщелка. Выбор зависит от формы и размера дефекта, ко- торый нужно заместить, учитывается располо- жение сосудов в донорской зоне, в том числе и перфорантных, проникающих в кость. В случае необходимости замещения остеохондрального дефекта, лоскут с хрящевым покрытием выкраи- вается с ненагружаемого внутрисуставного уча- стка внутреннего мыщелка бедренной кости из переднего отдела коленного сустава. После раз- метки лоскута выделяется его сосудистая ножка. При реконструкции костей кистевого сустава не требуется длинной сосудистой ножки, в связи с этим целесообразно выделять лоскут на верхне- медиальной коленной артерии, которая присут- ствует в 100% наблюдений. В случае потребности в более длинной ножке, забор лоскута произво- дился на нисходящей коленной артерии (имеется только у 89% пациентов). В нашей практике в двух случаях более длинная нисходящая коленная артерия не была обнаружена, что не повлияло на ход операции, так как лоскуты были необходимы для реконструкции костей запястья, и длинная сосудистая ножка не требовалась. После забора лоскута донорский костный дефект мы ничем не замещаем, выполняем тщательный гемостаз, и послойно ушиваем рану. Дополнительная иммо- билизация для донорской нижней конечности не требуется. Для операций на кистевом суставе мы ис- пользуем два доступа - ладонный и тыльный. Выбор в пользу ладонного доступа принимается в случае реконструкции ладьевидной кости, в том числе ее проксимальной части. В этом слу- чае артерия лоскута анастомозируется с лучевой артерией по типу «конец-в-бок», комитантные вены лоскута - «конец-в-конец» с комитантны- ми венами лучевой артерии. Вскрытая капсула сустава не восстанавливается для предотвраще- ния сдавления сосудистой ножки. В случаях ре- конструкции полулунной кости (рис. 2) мы ис- пользуем тыльный доступ. Капсула кистевого сустава при этом вскрывается по R.A. Berger [8], что позволяет получить хорошие обзор и про- странство для манипуляций в процессе опера- ции. Пластическая хирургия / Plastic Surgery 41 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 а б Рис. 2. Реконструкция полулунной кости кровоснаб- жаемым остеохондральным транспантатом из медиаль- ного мыщелка бедренной кости (наблюдение авторов): а - до операции, б - через 2,5 мес после операции Fig. 2. Reconstruction of the lunate bone with a blood- supplied osteochondral transplant from the medial femo- ral condyle (observation of the authors): a - before sur- gery, б - 2.5 months after surgery При использовании тыльного доступа арте- рия лоскута анастомозируется по типу «конец- в-конец» с тыльной ветвью лучевой артерии в зоне анатомической табакерки через дополни- тельный разрез кожи, комитантные вены лоскута также анастомозируются «конец-в-конец» с комитантными венами тыльной ветви лучевой артерии. В случае разницы в диаметре можно в качестве реципиентных использовать подкож- ные вены в этой области. При этом капсула кис- тевого сустава ушивается частично, так чтобы не скомпрометировать сосудистую ножку лоскута. В послеоперационном периоде больным на- значаются строгий постельный режим в течение 5 дней, антикоагулянтная терапия в профилак- тической дозе, антибактериальная терапия; с целью борьбы с отеком используется гормональ- ная терапия (также на 5 дней). Спустя 5 дней больным разрешается постепенно, по мере купи- рования болевых ощущений, нагружать опери- рованную нижнюю конечность. В случае рекон- струкции кистевого сустава требуется иммоби- лизация гипсовой лонгетой до 8 нед. РЕЗУЛЬТАТЫ У 19 (56%) пациентов применялся остеохон- дральный вариант лоскута. Отдаленные результа- ты в сроки до одного года после операции были отслежены и проанализированы у всех пациен- тов. Консолидация, по данным компьютерной томографии, наступила у 32 пациентов (91,5%) в сроки (2,6 ± 0,5) месяца. Все пациенты отмечали снижение боли с 7,0 до 2,3 баллов по шкале VAS. Согласно опроснику DASH (субъективная оценка), количество баллов снизилось с 68 до 37. В случае использования остеохондрального лос- кута для реконструкции кистевого сустава кли- нически значимого увеличения объема активных движений не наблюдалось (в среднем на 16°), однако именно эта категория пациентов отмеча- ли наибольшее снижение болевого синдрома. В трех случаях (9%) использования костного лоскута консолидация так и не наступила (лож- ный сустав ладьевидной кости - у 1 пациента, ложный сустав в верхней трети локтевой кости - у 2 больных). У одной пациентки (3%) после реконструкции ладьевидной кости развилась инфекция области операции, которая была купи- рована консервативно, но привела к прогрессиро- ванию деформирующего артроза и ограничению объема движений в кистевом суставе. У одной пациентки после забора остеохондрального лос- кута появились жалобы на выраженный болевой синдром в донорском коленном суставе, усили- вающийся при ходьбе по лестнице. Данное ос- ложнение связано с нарушением хирургической техники, так как лоскут был выкроен из нагру- жаемой хондральной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. Клинический пример 1 Пациентка Л., 30 лет, получила травму в ре- зультате падения дома, был диагностирован за- крытый перелом плечевой кости со смещением. После травмы была доставлена в больницу, где ей произведена операция «комбинированное и последовательное использование чрескостного и интрамедуллярного или накостного блокируе- мого остеосинтеза, невролиз лучевого нерва» (дословно из выписки из истории болезни). Через 3 мес после операции женщина отме- тила появление нестабильности в зоне травмы. На рентгенограмме было выявлено, что перелом не сросся, а металлофиксатор сломан. Пациентка прооперирована повторно: «удаление металло- фиксаторов, невролиз лучевого нерва, корриги- рующая остеотомия, остеосинтез левой плечевой кости пластиной LCP» (дословно из выписки из истории болезни). 42 Мельников В.С., Бабаева Ю.В., Хентов А.А. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в Рис. 3. Рентгенография плечевой кости пациентки Л., 30 лет (наблюдение авторов): а - через 3 мес после первой операции; б - через один год после второй операции; в - через 4 мес после костной пластики кровоснабжаемым костным лоскутом из внутреннего мыщелка бедренной кости Fig. 3. X-ray of the humerus of patient L., 30 years old (observation of the authors): a - 3 months after the first operation; б - one year after the second operation; в - 4 months after bone grafting with a blood-supplied bone graft from the inner condyle of the femur Спустя один год после операции, в результате незначительной нагрузки нестабильность поя- вилась вновь. По данным рентгенографии и КТ, выявлены атрофический ложный сустав и несо- стоятельность металлофиксатора. Больной была выполнена костная пластика кровоснабжаемым костным лоскутом из медиального мыщелка бед- ренной кости. Артерия и вены лоскута были ана- стомозированы по типу «конец-в-конец» с одной из мышечных ветвей плечевой артерии и коми- тантными венами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Консолидация, по дан- ным рентгенографии и КТ, наступила через 4 мес. Функциональные результаты были оценены через год после операции. Боль, изначально не основная жалоба пациентки, снизилась с 3 баллов по шкале ВАШ до 0. Объем движений в плечевом и локтевом суставах не был нарушен ни до, ни по- сле операции. Согласно опроснику DASH, субъ- ективная оценка до операции - 87,5; через год после операции - 15,0. Жалобы на боль и ограни- чение функции коленного сустава полностью прошли через 2 мес с момента операции. Клинический пример 2 Пациент К., 28 лет, получил травму в резуль- тате падения с опорой на левую кисть, не лечился. После купирования острого болевого синдрома продолжил заниматься йогой, однако сохра- няющиеся боли и ограничение функции кисте- вого сустава заставили пациента через 1,5 года после травмы обратиться за медицинской помо- щью. Был диагностирован асептический некроз полулунной кости. Больному была выполнена костная пластика полулунной кости кровоснаб- жаемым остеохондральным лоскутом из внутрен- него мыщелка бедренной кости. С учетом того, что из-за фрагментации полулунной кости (рис. 4) было невозможно оставить и исполь- зовать вогнутую суставную поверхность кости, а трансплантат покрыт хрящевой тканью только с одной стороны, с целью избежать развития деформирующего артроза между трансплантатом и головчатой и трехгранной костями было при- нято решение сформировать артродезы в ском- прометированных суставах. Артерия и вены трансплантата были анастомозированы «конец- в-конец» с тыльной ветвью лучевой артерии и ее комитантными венами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Иммобилизация гипсовой лонге- той продолжалась 8 нед. Через 3 мес, по данным КТ, наступила консолидация (рис. 4, д, е). Функ- циональные результаты лечения оценены через год после операции. Болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился с 8 до 2 баллов. Объективные критерии оценки: увеличился объем активного и пассивного разгибания кисти в кистевом суставе с 40є до 45°, сгибание увеличилось с 5° до 34° (рис. 5), также увеличилась сила схвата кисти с 23 до 40 кг. Субъективная оценка проводилась по опроснику DASH, средний балл до операции составлял 68,5, через год после операции - 25,0 балла. Пластическая хирургия / Plastic Surgery 43 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 а б в г д е Рис. 4. Реконструкция полулунной кости кровоснабжаемым остеохондральным транспантатом из медиального мыщелка бедренной кости у пациента К., 28 лет (наблюдение авторов): а, б - МР-картина до операции, симптом «чёрной луны»; в, г - КТ до операции; д, е - КТ через 3 мес после операции Fig. 4. Reconstruction of the lunate bone with a blood-supplied osteochondral transplant from the medial femoral con- dyle of patient K., 28 years old (observation by the authors): a, б - MRI picture before surgery, a symptom of the “black moon”; в, г - CT before surgery; д, е - CT scan 3 months after surgery Рис. 5. Функция кисти у пациента К., 28 лет, через 1 год после операции Fig. 5. Hand function in patient K., 28 years old, 1 year after surgery 44 Мельников В.С., Бабаева Ю.В., Хентов А.А. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Жалобы пациента на дискомфорт в донор- ской области полностью исчезли через 3 мес после операции. Через 4 мес мужчина вернулся к заня- тиям йогой. Клинический пример 3 Пациентка В., 34 года, получила травму в 2016 г. в результате удара о руль во время ката- ния на квадроцикле. Лечилась консервативно и без эффекта, перелом ладьевидной кости не сросся. В январе 2019 г. была прооперирована в одной из клиник г. Москвы, где произведена операция «артролиз правого лучезапястного сустава, чрескостный остеосинтез ладьевидной кости винтом с костной аутопластикой и заме- щением постно-хрящевого дефекта ладьевид- ной кости» (костная пластика некровоснаб- жаемым трансплантатом из гребня подвздош- ной кости, остеосинтез ладьевидной кости винтом). Но, несмотря на безупречно прове- денное хирургическое вмешательство, консо- лидация не наступила. В июле 2019 г. больная была госпитализирована с диагнозом «Асепти- ческий некроз проксимального полюса ладье- видной кости правой кисти, состояние после костной пластики и остеосинтеза винтом» (рис. 6). Была выполнена костная пластика кро- воснабжаемым остеохондральным лоскутом из внутреннего мыщелка бедренной кости. Результаты лечения оценены в августе 2020 г. Болевой синдром по шкале ВАШ умень- шился с 7 до 2 баллов. Объем разгибания в кис- тевом суставе увеличился с 45 до 56°, сгибания - с 27 до 44° (рис. 7). Субъективный опросник DASH показал положительную динамику в уменьшении количества баллов с 87,5 до 15,0. На момент контрольного осмотра жалобы на дис- комфорт в донорской зоне отсутствовали. а б Рис. 6. Рентгенография кистевого сустава пациентки В., 34 года, до (а) и через 13 мес (б) после операции Fig. 6. X-ray picture of the wrist joint of patient V., 34 years old, before (a) and 13 months (б) after surgery а б в г Рис. 7. Реконструкция проксимального полюса ладьевидной кости кровоснабжаемым остеохондральным лоскутом из внутреннего мыщелка бедренной кости (наблюдение авторов): а, б - функция до операции; в, г - функция через 13 мес после операции Fig. 7. Reconstruction of the proximal pole of the scaphoid with a blood-supplied osteochondral flap from the inner con- dyle of the femur (authors' observation): а, б - function before surgery; в, г - function 13 months after surgery Пластическая хирургия / Plastic Surgery 45 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 ОБСУЖДЕНИЕ Кровоснабжаемый костный лоскут из меди- ального мыщелка бедренной кости стал приме- няться сравнительно недавно, однако прочно вошел в практику многих хирургов по всему миру. Это произошло благодаря ряду его достоинств, таких как: стабильная сосудистая анатомия дан- ной зоны, относительно легкая диссекция лоскута, а также возможность забора лоскута в перио- стальном, костном и остеохондральном вариан- тах. Однако наряду с преимуществами сущест- вуют и недостатки: относительно небольшой максимальный размер лоскута (не более 4 см, что обусловлено размером медиального мыщелка бедренной кости), возможные проблемы в до- норской зоне, особенно в случае забора остео- хондрального варианта лоскута. Также следует учитывать тот факт, что лоскут состоит из тон- кого периостального слоя и губчатой кости. Это удлиняет процесс его перестройки в случаях применения данного лоскута при реконструкции диафизарной части длинных трубчатых костей [9]. Учитывая все перечисленные преимущества и недостатки, кровоснабжаемый костный лоскут из медиального мыщелка бедренной кости стал лоскутом первого выбора при реконструкции костей запястья [10]. Отдельную главу в истории данного кост- ного лоскута написал H. Bьrger [5], предложив включать в его состав хрящевое покрытие с не- нагружаемой поверхности мыщелка. Это по- зволило расширить показания для реконструк- тивных операций на костях запястья в случаях асептического некроза полулунной кости и проксимального полюса ладьевидной кости, при отсутствии признаков деформирующего артроза в смежных суставных поверхностях, и избежать так называемых «операций спасения» (формирование парциальных артрозов костей запястья, удаление проксимального ряда костей запястья). Место приложения костного лоскута не ограничивается патологией верхней конечно- сти: в литературе имеется описание клинических наблюдений использования лоскута для рекон- струкции челюстно-лицевой зоны [11], гортани [12] и голеностопного сустава [13], что указы- вает на его универсальность и практическую значимость в современной реконструктивной хирургии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кровоснабжаемый костный лоскут из внут- реннего мыщелка бедренной кости является перспективным для замещения дефектов костной ткани размером не более 4 см и универсальным для реконструкции костей запястья. Соблюде- ние всех технических особенностей во время операции позволяет значительно снизить боле- вой синдром, повысить субъективную оценку качества жизни и увеличить объем активных движений в суставах реконструированной верх- ней конечности. Консолидация наблюдалась у 91,5% пациентов в сроки (2,6 ± 0,5) мес. Лишь в 8,5% клинических наблюдений потребовались повторные хирургические вмешательства. Длительный (более 2 мес) болевой синдром в донорской зоне встречается редко (менее 3% случаев) и связан с нарушением методики забора лоскута. Учитывая все преимущества и недостатки, кровоснабжаемый костный лоскут из медиаль- ного мыщелка бедренной кости можно считать лоскутом первого выбора при реконструкции небольших костных (до 4 см) и остеохондральных дефектов.

Скачать электронную версию публикации