NEW MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUE OF TREATING PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME.pdf ВВЕДЕНИЕ По определению Американской ассоциации ортопедических хирургов, синдром карпального (запястного) канала (СКК) - это симптомати- ческая компрессионная невропатия срединного нерва на уровне запястья, характеризующаяся по- вышением давления внутри карпального канала и снижением функции нерва на этом уровне [1]. Данная патология является наиболее распро- страненной компрессионно-ишемической невро- патией верхней конечности, которой страдают от 3,7 до 5,0% всей популяции [2-4]. В мире более чем 500 тыс. пациентам ежегодно выполняются операции, направленные на декомпрессию сре- динного нерва [5, 6]. Синдром карпального канала также занимает второе место в рейтинге заболеваний с наибольшим периодом временной нетрудоспособности [7], а экономическая стои- мость хирургического лечения данной патологии в мире оценивается в 2,8 млрд долларов в год [5]. В большинстве классических трудов по хи- рургии кисти, периферических нервов и нейро- хирургии рекомендуется использовать деком- прессию карпального канала через продольный доступ с пересечением сгибательных складок запястья как эффективный метод лечения СКК с низким количеством осложнений [8-10]. Од- нако у данной методики имеется ряд недостат- ков, таких как формирование грубого и (или) болезненного рубца, боль по ладонной поверх- ности кисти и длительный реабилитационный период. Отмечается, что боль в области рубца или ладони, снижающая качество жизни, регист- рируется у 82% пациентов [11]. Эндоскопический релиз карпального канала был разработан в качестве альтернативы откры- той операции. Преимуществами эндоскопиче- ской декомпрессии по сравнению с открытой операцией являются: снижение послеопераци- онного койко-дня, более ранний возврат к тру- довой деятельности, формирование эстетиче- ских рубцов [12]. Тем не менее, и у этой мето- дики имеются документально подтвержденные осложнения, такие как повреждение поверхно- стной ладонной дуги, травмы срединного нерва, пальцевых нервов, сосудов и неполная деком- прессия карпального канала [13-16]. Кроме того, эндоскопические методики имеют более высокую стоимость. Они требуют наличия специального инструментария и высокого уровня хирургиче- ского мастерства. В последнее время активно разрабатываются и внедряются новые малоинвазивные хирурги- ческие методики лечения больных СКК. Данные методики были предложены с целью устранения потенциальных осложнений открытой и эндо- скопической операций путем уменьшения кож- ного доступа. При сравнении методик деком- прессии карпального канала с различной длиной оперативного доступа использование меньших разрезов позволяет пациенту быстрее вернуться к труду и обеспечивает лучшие косметические результаты [17, 18], а также более низкие пока- затели болевого синдрома после операции [19- 24]. Несмотря на наличие большого количества предложенных малоинвазивных методик, необ- ходимо отметить зачастую высокую стоимость операции за счет дорогостоящих расходных материалов, а также сложность выполнения опе- ративного вмешательства, требующую долгого обучения. В данной статье мы представляем новую малоинвазивную методику лечения СКК, суть которой заключается в подкожном рассечении поперечной связки запястья специальным лига- ментотомом, получившим рабочее название «кар- пальный крючок» («carpal hook») под УЗИ- навигацией. Предложенная методика не требует дорогих расходных материалов и достаточно проста в воспроизведении для специалистов, владеющих классической открытой операцией. Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с СКК путем создания и внедрения в клиническую практику новой легко воспроизводимой и недорогой мало- инвазивной методики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведенное исследование состояло из двух частей - топографо-анатомической и клиниче- 50 Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ской. Топографо-анатомическая часть работы включала две серии исследований, выполненных на 12 верхних конечностях (6 правых и 6 левых) 6 нефиксированных трупов (4 женщин и 2 муж- чин), умерших в возрасте от 42 до 68 лет в ре- зультате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхних конечностей. В первой серии исследований топографо- анатомической части на 4 конечностях изуча- лись особенности топографической анатомии области запястья и кисти, а также возможности ультразвуковой визуализации в данной области применительно к выполнению малоинвазивной лигаментотомии поперечной связки запястья. Первым этапом под ультразвуковым (УЗ) кон- тролем наносили предоперационную разметку, отмечали на коже локализацию срединного нерва, дистального и проксимального краев удержива- теля сгибателей. Вторым этапом осуществляли линейный доступ в проекции срединного нерва и производили осторожную послойную диссек- цию тканей для визуализации подлежащих ана- томических структур. При этом основное вни- мание уделялось соответствию сонографических данных реальной анатомической картине, с даль- нейшим планированием доступов для малоинва- зивной лигаментотомии поперечной связки запя- стья (рис. 1, а-б). На третьем этапе выполняли рассечение карпальной связки под контролем зрения с помощью специально разработанного инструмента, получившего название «карпальный крючок» (carpal hook) (рис. 1, в-е). а б в г д е Рис. 1. Этапы первой серии анатомического исследования (протокол №2): а - выполнение разметки под УЗ- контролем; б - выполнение линейного доступа к поперечной связке запястья; в - инструмент заведен под карпальную связку; г, д - этапы рассечения связки; е - контроль полного рассечения поперечной связки запястья Fig. 1. Stages of the first series of anatomical research (protocol No. 2): a - performing the marking under ultrasound control; б - performing linear access to the transverse ligament of the wrist; в - the instrument is inserted under the carpal ligament; г, д - stages of dissection of the ligament; e - control of complete dissection of the transverse wrist ligament Новые технологии / New technologies 51 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Во второй серии исследований проводили апробацию малоинвазивной лигаментотомии поперечной связки запястья на 8 конечностях при помощи «карпального крючка» для даль- нейшего использования в клинической практике. Первым этапом под УЗ-контролем выполняли предоперационную разметку границ карпального канала и расположения срединного нерва. На втором этапе при помощи «карпального крючка» под ультразвуковой навигацией произ- водили малоинвазивную лигаментомию удержи- вателя сгибателей (рис. 2). Третьим этапом выполняли линейный разрез кожи в проекции срединного нерва с последую- щей диссекцией подлежащих мягких тканей для контроля полного пересечения поперечной связки запястья и исключения ятрогенного повреждения близлежащих анатомических структур (рис. 3). Таким образом, в топографо-анатомической части исследования нами были изучены особен- ности ультразвуковой картины и топографиче- ской анатомии области запястья и кисти приме- нительно к выполнению малоинвазивной лига- ментотомии поперечной связки запястья при помощи специального инструмента - «карпаль- ного крючка» под УЗ-навигацией, определены оптимальные точки доступа к удерживателю сгибателей. На основании полученных данных, предложенная нами техника операции позво- лила выполнить полное рассечение связки во всех наблюдениях при отсутствии повреждения анатомических структур, что дало возможность апробировать данную методику в клинической практике. Как в экспериментальной, так и в клиниче- ской части исследования с целью пред- и пост- операционной визуализации использовался портативный УЗИ-аппарат «Logio E R7» (General Electric, США) с датчиком 12L-RS пропускной способностью 5-13 МГц. а б в Рис. 2. Этапы второй серии анатомического исследования (протокол №7): а - инструмент введен под карпаль- ную связку через проксимальный доступ; б - выполнение дистального доступа; в - инструмент проведен через удерживатель сгибателей, режущая часть погружена под кожу, подкожное рассечение ладонной связки запя- стья Fig: 2. Stages of the second series of anatomical research (protocol No. 7): a - the instrument is inserted under the carpal ligament through the proximal approach; б - performing distal access; в - the instrument is passed through the flexor retainer, the cutting part is immersed under the skin, subcutaneous dissection of the palmar ligament of the wrist а б Рис. 3. Этапы контроля полноты рассечения поперечной связки запястья (протокол № 7): а - выполнение доступа к карпальной связке; б - визуальный контроль полного рассечения связки Fig. 3. Stages of control of the completeness of the dissection of the transverse wrist ligament (protocol No. 7): a - access to the carpal ligament; б - visual control of complete dissection of the ligament 52 Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новая методика малоинвазивной лигаментотомии карпальной связки Авторами совместно с инженерами завода «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) был разработан новый инструмент для малоинвазивного рассе- чения поперечной связки запястья. Он пред- ставляет собой металлический стержень диамет- ром 2 мм. Одна часть инструмента имеет тупой конец, треть стержня дугообразно изогнута. Другой конец имеет вид крючка с заточенной внутренней частью (рис. 4). Рис. 4. Схема хирургического инструмента для малоин- вазивного рассечения связки запястья («карпальный крючок») Fig. 4. Scheme of a surgical instrument for minimally inva- sive dissection of the wrist ligament (“carpal hook”) Суть малоинвазивной лигаментотомии за- ключается в подкожном рассечении попереч- ной связки запястья режущей частью «карпаль- ного крючка» из двух проколов кожи длиной 1-3 мм. Положение пациента - лежа на спине, рука уложена на приставной столик ладонью вверх. После предоперационной разметки, обработки операционного поля и местной инфильтрацион- ной анестезии Sol. Lidocaini 2%, скальпелем осу- ществляли поперечный прокол кожи диаметром 2-3 мм в проекции проксимальной части попе- речной связки запястья. С помощью микроза- жима типа «Москит» и скальпеля выполняли доступ к срединному нерву и проксимальному краю поперечной связки запястья. Тупой изогнутый конец инструмента вводили в карпальный канал под УЗ-навигацией. При вы- ходе из карпального канала кончик инструмента упирался в кожу ладони изнутри. В этом месте выполняли прокол диаметром 1-2 мм, через ко- торый выводили тупой конец «карпального крючка» до полного погружения режущей части под кожу через проксимальный доступ. Особое внимание обращали на этап погружения режу- щей части инструмента под кожу для предот- вращения излишнего ее повреждения. Рассечение связки выполняли режущей ча- стью инструмента при проведении его под кожей между проксимальным и дистальным доступами. При этом ощущается сопротивление и характер- ный хруст в момент рассечения. Режущую часть крючка выводили сгибатель- ным движением для минимизации дистального доступа. Все манипуляции выполняются под УЗ-контролем (рис. 5). Рис. 5. Схема выполнения малоинвазивной лигаменто- томии карпальной связки (пояснения в тексте). Худож- ник М. Жогина Fig. 5. Scheme of minimally invasive ligamentotomy of the carpal ligament (explanations in the text). Painter - M. Zhogina Ссылка на видео с описанием методики опе- рации: https://youtu.be/b7ZEyemCJek QR-код со ссылкой на видео операции: В клинической части исследования апроби- ровали малоинвазивную лигаментотомию по- перечной связки запястья из доступов, обосно- ванных в топографо-анатомической части исследования. В период с 2018 по 2020 г по предложенной методике было выполнено 56 операций у 46 пациентов (35 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 28 до 89 лет (средний возраст (52,5 ± 7,2) года). Все исследуемые имели подтвержденный клинически и инструментально СКК II стадии по Szabo [25] (табл. 1). Новые технологии / New technologies 53 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Таблица 1. Классификация синдрома карпального канала по Szabo (1992) Table 1. Classification of carpal tunnel syndrome according to Szabo (1992) Стадия Критерии I Периодические боли и парестезии в зоне иннервации срединного нерва, чаще ночью, либо при выраженной физической актив- ности. Электронейромиография (ЭНМГ) может быть без патологии II Постоянные парестезии и боли, покалы- вание в зоне иннервации срединного нерва, усиливающиеся при физической нагрузке и значительно нарушающие тру- довую активность. Постоянные ночные пробуждения. На ЭНМГ - умеренные нарушения нерв- ной проводимости III То же, что и II + слабость мышц кисти, при осмотре - гипотрофия или атрофия мышц тенара. На ЭНМГ - выраженные нарушения нервной проводимости Для первичной диагностики использовали провокационные тесты (Тинеля, Фалена, Дюр- кана), с учетом характерных жалоб больных на онемение, боль и парестезии в области иннер- вации срединного нерва на кисти. Для верифи- кации диагноза применяли электронейромио- графию и (или) ультрасонографию срединного нерва в области карпального канала. Согласно проведенным ранее исследованиям, наиболее чувствительным и специфичным сонографиче- ским признаком сдавления нерва считали увели- чение площади его поперечного сечения более 10 мм2 на уровне входа в карпальный канал или в районе гороховидной кости [26]. Правая кисть страдала в 43,5% случаев (20 наблюдений), левая - в 34,8% (16 наблюдений), у 10 (21,7%) больных имело место двустороннее поражение. Все операции выполнялись амбулаторно в условиях центра хирургии кисти ММЦ «СОГАЗ» и проводились кистевыми хирургами, имеющими опыт классических открытых операций. Для оценки степени болевого синдрома ис- пользовали шкалу ВАШ до операции и на 1, 3, 5-е сут после нее. Для определения особенно- стей восстановления функции кисти применяли Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ) и опросник qDASH перед операцией, на 1, 7, 14, 30-е сут и через 6 мес после операции. Для анализа травматичности оперативного пособия оценивали длину произ- водимых доступов в миллиметрах, время опера- ции в минутах и качество рубцов через 6 мес после операции с помощью Ванкуверской шкалы оценки рубцов, предложенной T. Sullivan. Клиническое наблюдение Пациентка М., 57 лет, обратилась в клинику с жалобами на ночные боли и онемение в I-III пальцах левой кисти. Из анамнеза: эпизоды оне- мения пальцев кисти беспокоили около 3 лет, последние 4 мес присоединились ночные боли и парестезии, онемение пальцев кисти приобрело постоянный характер. При осмотре: положительные симптомы Тинеля, Фалена, Дюркана на уровне попереч- ной связки запястья. По результатам ЭНМГ и УЗИ верифицировано сдавление срединного нерва на уровне карпального канала. Поставлен диагноз «синдром карпального канала II стадии по Szabo». Больной предложена операция - малоинвазивная лигаментотомия ладонной связки запястья под УЗ-контролем, согласие пациентки получено. В амбулаторных условиях под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Lidocaini 2% - 6 мл), после обескровливания конечности жгутом (экспозиция жгута - 10 мин) выполнена миниинвазивная лигаментотомия поперечной связки запястья с помощью инст- румента «карпальный крючок». Длительность операции составила 9 мин. Проксимальный доступ - 3 мм, дистальный - 2 мм. Швы не на- кладывали, края ран адаптированы стрипами (рис. 6). Выполняли УЗ-контроль полноты рассечения связки. После операции наложена асептическая повязка. Иммобилизацию не применяли. Первая перевязка через сутки, выполнялась обработка ран без снятия стрипов. Следующую перевязку со снятием стрипов выполняли через 3 дня. Заживление ран происходило на 7-е сут. До заживления ран рекомендовалось ограничить физическую активность. Через сутки после опе- рации была разрешена незначительная бытовая нагрузка. Через 2 нед после операции пациентка вернулась к профессиональной деятельности. РЕЗУЛЬТАТЫ Срок наблюдения составил от 6 до 18 мес. Все пациенты находились на амбулаторном ле- чении, перевязки выполнялись через 1-2 дня до заживления ран. Средняя продолжительность нахождения пациентов в клинике составила 1,5 ч. Предложенная методика не требует накла- дывания швов, сведение краев раны осуществ- ляется стрипами. У всех больных раны зажили первичным натяжением, в среднем на 7-е сут. Средняя продолжительность оперативного вме- шательства составила (10,0 ± 4,5) мин. 54 Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в г д е ж Рис. 6. Этапы малоинвазивной лигаментотомии карпальной связки с помощью инструмента «карпальный крючок» («carpal hook»): а - введение тупого конца инструмента через проксимальный доступ; б - выведение инструмента через дистальный доступ; в - УЗ-контроль положения инструмента; г - режущая часть лигаментотома погружена под кожу, рассечение карпальной связки; д-е - движение при выведении инструмента из раны; ж - вид кисти через 7 дней после операции Fig. 6. Stages of minimally invasive ligamentotomy of the carpal ligament using the “carpal hook” instrument: a - inser- tion of the blunt end of the instrument through the proximal approach; б - removal of the instrument through the distal access; в - ultrasonic control of the tool position; г - the cutting part of the ligamentotome is immersed under the skin, dissection of the carpal ligament; д-е - movement when removing the instrument from the wound; ж - view of the hand 7 days after surgery Новые технологии / New technologies 55 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 В течение 24 ч после операции все пациенты отмечали значительное субъективное улучшение чувствительности и качества сна. Полное восста- новление чувствительных ощущений занимало в среднем несколько месяцев. Для оценки результатов проводимого лечения в динамике, перед выполнением оперативного вмешательства у каждого больного определялось функциональное состояние кисти. Все больные имели характерные болевые симптомы (среднее значение по шкале VAS - 6,2 ± 2,3, а также на- рушения функции кисти (среднее значение по опроснику qDASH - 51,48 ± 3,46; по Бостон- скому опроснику: шкала тяжести симптомов - 3,0 ± 0,7; шкала функциональных нарушений - 3,1 ± 0,7. Все результаты опросов по шкалам VAS, qDASH и Бостонскому опроснику до и после операций (через 1, 7 сут, 1 и 6 мес) представлены в табл. 2, 3 и 4. Таблица 2. Результаты опросов по шкале VAS Table 2. The results of surveys on the VAS scale Срок проведения опроса Количество баллов До операции 6,20 ± 2,30 1-е сут 0,84 ± 0,67 3-и сут 0,51 ± 0,21 5-е сут 0 Таблица 3. Результаты опросов по шкале qDASH Table 3. The results of surveys on the qDASH scale Срок проведения опроса Количество баллов До операции 51,48 ± 3,46 1-е сут 38,75 ± 2,33 7-е сут 26,14 ± 2,82 14-е сут 17,84 ± 3,12 30-е сут 12,52 ± 2,40 6 мес 7,39 ± 1,84 Таблица 4. Результаты Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ) Table 4. The Results of Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) Количество баллов Срок проведе- ния опроса Шкала тяжести симптомов Шкала функцио- нальных наруше- ний До операции 3,0 ± 0,7 3,1 ± 0,7 1 мес 1,7 ± 0,4 1,6 ± 0,4 6 мес 1,3 ± 0,3 1,3 ± 0,5 Средние размеры доступов для выполнения миниивазивной лигаментотомии: проксимальный - (3 ± 1) мм, дистальный - (1,5 ± 0,5) мм. Каче- ство рубцов оценивали по Ванкуверской шкале (табл. 5) [27] через 6 мес после операции, сред- ний балл равен 0 (+0,1). Таблица 5: Ванкуверская шкала оценки рубцов (Sullivan Т. et al., 1990) Table 5: Vancouver Scar Scale (Sullivan T. et al., 1990) Параметр Характеристика Оценка, баллы Нормальный 0 Розовый 1 Красный 2 Васкуляризация Багровый 3 Нормальный 0 Гипопигментация 1 Пигментация Гиперпигментация 2 Нормальный 0 Мягкий\\податливый 1 Упругий 2 Твердый 3 Плотный, натянутый, спаяный с окружающи- ми тканями 4 Эластичность Контрактура 5 Плоский 0 Менее 2 мм 1 2-5 мм 2 Высота\\толщина Более 5 мм 3 Суммабаллов Инфекционных осложнений, а также ятро- генного повреждения других анатомических структур не возникало. Однако у двух пациентов (4,3%) в течение месяца после операции дина- мика была слабоположительной, беспокоили эпизоды ночных болей и парестезии. Этим паци- ентам было выполнено УЗ-исследование, на ко- тором выявлено недосечение карпальной связки вследствие анатомических особенностей. Оба пациента были прооперированы повторно, од- ному из них выполнена декомпрессия срединного нерва из двух мини-доступов, второму - повтор- ная малоинвазивная лигаментотомия «карпаль- ным крючком». Рецидивов на сроке наблюдения до 1,5 лет не наблюдалось. Необходимо отметить, что у одной пациентки, прооперированной на позднем сроке беременно- сти, в послеоперационном периоде возникло лишь незначительное снижение боли и онемения, которые купировались через месяц после родо- 56 Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В. и др. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии разрешения. Данную пациентку мы не включали в исследование, и не рекомендуем выполнять миниинвазивные операции беременным женщи- нам, у которых онемение носит временный харак- тер, поскольку симптоматика у них обусловлена затруднением венозного возврата и отеками периферических сегментов конечностей [28]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные свидетельствуют о вы- сокой эффективности малоинвазивной лигамен- тотомии карпальной связки с помощью ориги- нального инструмента. Достоинствами предло- женной методики является минимальная травматизация тканей, позволяющая уменьшить реабилитационный период, а также улучшить качество кожных рубцов. Другими положитель- ными факторами операции являются снижение затрат на лечение, небольшая продолжитель- ность операции и отсутствие необходимости в госпитализации. Для использования «карпаль- ного крючка» не требуется дорогостоящее обо- рудование, за исключением УЗ-аппарата. Малоинвазивная лигаментотомия запястной связки с помощью нового инструмента может быть применена в практике кистевых хирургов и нейрохирургов, имеющих опыт открытых опе- раций и базовые навыки ультразвуковой диагно- стики. Данная методика нуждается в сравнении как с классической методикой релиза карпального канала, так и с другими миниинвазивными опе- ративными вмешательствами.

Скачать электронную версию публикации