MICROSURGICAL FREE MUSCLE TRANSFER IN A COMBINATION OF REGIONAL AND SPINAL ANESTHESIA. CLINICAL CASE.pdf ВВЕДЕНИЕ Ишемическая контрактура Фолькмана - ре- зультат острого нарушения кровообращения в конечности, что случается, как правило, в рамках синдрома повышения давления в фасциальных футлярах. Согласно исследованиям, проведен- ным J.J. Thomas (1909) и H.J. Seddon (1964), ишемическому поражению подвергается не только мышечная ткань, но и периферические нервы, что становится причиной развития слож- ной контрактуры конечности с неврологическим сенсорным и моторным дефицитом [1, 2]. Из- вестно, что заболевание было описано доктором Р. Фолькманом (R.Volkmann) в 1881 г., хотя, по данным Hildebrand (1890), первые упоминания о подобной патологии были сделаны еще в сере- дине XIX в. [3]. С тех пор, на протяжении столе- тия, многие известные ученые, такие как J.J. Thomas (1909), J.B. Murphy (1914), C.M. Page (1923), R. J ones (1928), H.J. Seddon (1956), K. Tsuge (1975), на основе экспериментальных и клинических данных внесли значимые дополне- ния в вопросы этиологии, патогенеза и даже профилактики данного состояния, оставляя на втором плане самый сложный аспект - лечение. Наиболее частыми причинами острого наруше- ния кровообращения с развитием компартмент- синдрома в верхней конечности с последую- щими неврологическими нарушениями, которые могут реализоваться в ишемическую контракту- ру Фолькмана, являются надмыщелковые пере- ломы плечевой кости, переломы обеих костей предплечья, ожоги и раздавливающие повреж- дения мягких тканей верхней конечности (Hill R.L, 1936; Stanford S, 1944; Parkes A, 1951; Lipscomb P.R., 1995) [4-7]. Лечение ишемических расстройств и прове- дение декомпрессии фасциальных пространств путем фасциотомии на верхних конечностях на самом раннем этапе могут быть вполне эффек- тивными ввиду обратимости состояния. Тем не менее, в случае массивного поражения тканей, со временем развивается склерозирование мышц и формируется контрактура Фолькмана, приво- дящая к тяжелой дисфункции и деформации ко- нечности со стойкой утратой трудоспособности [8]. Именно данное состояние является вызовом для реконструктивного хирурга. Коррекция та- ких контрактур включает в себя различные мето- дики: тенолиз, невролиз, перемещение и удли- нение мышц и сухожилий. Наиболее сложным методом реконструкции считается микрохирур- гическая аутотрансплантация свободной мышцы, такой как тонкая мышца бедра, с ее невротиза- цией [9]. Применение микрохирургической техноло- гии - очень трудоемкий, время затратный и дорогостоящий вид хирургического вмеша- тельства. Ввиду длительности операции (более 4 ч) и необходимости одновременной работы в двух удаленных анатомических регионах (до- норская зона - нижняя конечность, реципи- ентная зона - верхняя конечность), такие вме- шательства у взрослых пациентов проводят в условиях общей анестезии (ОА) с эндотрахеаль- ной интубацией [10]. Тем не менее, некоторые пациенты в виду тяжести травмы и наличия со- путствующей патологии имеют высокие риски или даже противопоказания к проведению эндо- трахеального наркоза. Альтернативных вари- антов анестезиологического пособия пациен- там, которым предстоит микрохирургическая аутотрансплантация свободной тонкой мышцы с нижней конечности на верхнюю с выполне- нием микрохирургических анастомозов и нев- ротизацией, в доступной нам литературе най- дено не было. В связи с этим мы предлагаем использовать комбинированную регионарную анестезию: блокаду плечевого сплетения в межлестничном пространстве и спинальную анестезию. В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 69 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В 2019 г. на консультацию в АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск) обратился пациент Б., 38 лет, с жалобами на наличие контрактуры левой кисти, отсутствие движений в суставах кисти, отсутствие чувствительности ниже локте- вого сустава. Из анамнеза известно, что в 2017 г. мужчина попал в дорожно-транспортное происшествие и более часа был придавлен дверью перевернутого автомобиля, в результате получил раздавливаю- щую травму левой верхней конечности на уровне плеча. Бригадой скорой медицинской помощи пострадавший был доставлен в городскую боль- ницу и по тяжести состояния госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации. Были диагностированы политравма, геморрагический шок 2-й степени, множественные повреждения головы и тела (закрытая черепно-мозговая трав- ма, ушиб головного мозга, закрытая травма грудной клетки) и опорно-двигательного аппа- рата (переломы костей предплечья, голени, бед- ренной кости со смещением отломков). В отделе- нии анестезиологии и реанимации 1 мес нахо- дился в состоянии комы, на продленной искус- ственной вентиляции легких с трахеостомией. В условиях отделения реанимации пациенту производили массивные гемотрансфузии и лече- ние синдрома полиорганной недостаточности. После стабилизации состояния были прове- дены последовательные операции открытого вправления головки левой лучевой кости, остео- синтеза метаэпифиза левой локтевой кости, ос- теосинтез переломов бедра и костей голени, микрохирургического невролиза левого плече- вого сплетения под нейрофизиологическим кон- тролем, микрохирургического невролиза сре- динного нерва и локтевого нервов с интраопе- рационной электростимуляцией в условиях эндотрахеального наркоза. Со временем пациент отметил формирование контрактуры кисти (рис. 1). Предварительный диагноз: контрактура Фолькмана левой кисти, по- сттравматическая нейропатия левого срединного, локтевого и лучевого нервов, состояние после открытого оскольчатого перелома проксималь- ного отдела костей левого предплечья от 18.06.17, открытого вправления головки левой лучевой кости, остеосинтеза метаэпифиза левой локтевой кости от 07.08.17, микрохирургического невролиза левого плечевого сплетения под ней- рофизиологическим контролем от 18.10.2017, микрохирургического невролиза срединного и локтевого нервов с интраоперационной электро- стимуляцией от 30.03.18. Пациенту были даны рекомендации для уве- личения амплитуды пассивных движений в сус- тавах кисти и назначено дополнительное инст- рументальное обследование. По данным спи- ральной компьютерной томографии: полная окклюзия локтевой и задней межкостной арте- рий, контраст проходим только в лучевую и пе- реднюю межкостную артерию. По данным элек- тронейромиографии: аксональное поражение срединного, локтевого и лучевого нервов, полное биоэлектрическое молчание мышц предплечья. В связи с отсутствием функционирующих мышц на предплечье пациенту было предложено прове- дение микрохирургической аутотрансплантации свободной тонкой мышцы с нижней конечности на верхнюю конечность в позицию сгибателей с выполнением микрохирургических анастомо- зов и невротизацией для восстановления сгиба тельных движений пальцев. а б Рис. 1. Внешний вид левой кисти пациента Б. с тыльной (а) и ладонной стороны (б) Fig. 1. An appearance of the patient's B. hand from the back (a) and palmar sides (б) 70 Байтингер А.В., Шейкина Т.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии С учетом тяжести предшествующих травм была проведена совместная консультация анесте- зиолога-реаниматолога и лечащего врача НИИ микрохирургии. Данные физикального осмотра представлены в таблице. Пациенту выставлена степень анестезиологического риска III по ASA, МНОАР III степень (4 балла). Риск венозных тромбоэмболических осложнений по Caprini - 4 балла (умеренный). Данные анестезиологического осмотра пациента перед операцией Data of anesthetic examination of the patient before surgery Показатель Значение Рост, см 178 Масса тела, кг 75 ИМТ 23, 67 ( нормальный вес). Оценка сознания по ШКГ 15 баллов, сознание ясное Зрачки D=S, фотореакция сохранена Температура тела 36,4 °С Дыхание 16 в мин, самостоятельное, жесткое во всех отделах с обеих сторон, хрипов нет Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, теплые, отеков нет. На шее нормотрофический рубец после трахеостомии SpO2, % 99 Оценка по шкале Эль-Ганзури 1 Открывание рта более 4 см Тироментальное расстояние, см 6,5 Шкала Маллампати II класс Подвижность шеи 90 ° Данные общекли- нических обследо- ваний крови, мочи, ЭКГ В пределах нормы Учитывая предполагаемую длительность операции (более 6 ч), а также перенесенную пациентом кому в течение 1 мес, трахеостомию (по данным бронхоскопии, стеноз трахеи не выявлен), ранее перенесенные операции под общей анестезией, наличия анестезиологических рисков, пациент был отнесен к категории высо- кого риска послеоперационных неврологиче- ских осложнений. Запланирована комбиниро- ванная регионарная анестезия: блокада левого плечевого сплетения в межлестничном про- странстве, спинальная анестезия на поясничном уровне, на фоне внутривенной седации, без вы- ключения сознания. Запасной вариант анестезии: эндотрахеальный наркоз. Операция была разделена на три этапа: 1 - выделение реципиентных сосудов (передняя межкостная артерия и вены) и нерва (моторная ветвь мышечно-кожного нерва); 2 - подъем и забор свободного мышечного лоскута тонкой мышцы бедра (рис. 2); 3 -выполнение микросо- судистых анастомозов и реиннервация лоскута на предплечье, фиксация лоскута и сухожильный шов. Рис. 2. Свободный мышечный лоскут тонкой мышцы бедра на операционном столике Fig. 2. Free muscle flap of the small muscle of the thigh on the operating table Анестезиологический этап Подготовка к операции: прием пищи не позднее чем за 6 ч до операции. Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,3 мл подкожно за 12 ч до операции, компрес- сионный трикотаж на нижние конечности. Анестезиологическое обеспечение. Налажен мониторинг витальных функций организма: ар- териальное давление (АД) - 115/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80, по данным ЭКГ-монитора: ритм синусовый, SpO2 - 99%. Установлен периферический веноз- ный катетер 18G. Преинфузия: 500 мл раствора стерофундина изотонического. Премедикация на столе: атропин 0,5 мг; промедол 2%-й - 1 мл; феназепам 1 мг. Выполнена регионарная анесте- зия - блокада левого плечевого сплетения в межлестничном пространстве под УЗИ-нави- гацией с помощью нейростимулятора. Для вы- полнения блокады использовали наропин (ро- пивакаин) 0,75%-й - 20 мл, лидокаин 2%-й - 20 мл. После развития адекватного блока, был на- чат первый этап операции длительностью 1 ч 50 мин. На протяжении всего этапа операции состояние пациента было стабильным, дыхание - самостоятельное адекватное, гемодинамика ус- тойчивая. Показатели мониторинга: АД - 105- 115/60-65 мм рт. ст., ЧСС - 70-76, SpO2 - 99%. Инсуфляция кислородом 3-4 л/мин через на- зальные канюли. Инфузионная терапия: раствор Рингера - 500мл. После окончания первого В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 71 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 этапа операции была наложена асептическая по- вязка на операционную рану. Для выполнения второго этапа операции пациент, с помощью медицинского персонала, принял положение сидя на операционном столе. В асептических условиях была выполнена спи- нальная анестезия на уровне L4-L5 раствором бупивакаина 12,5 мг. После развития блока ус- тановлен уретральный катетер. Начат второй этап операции, а затем третий. Общая продол- жительность операции составила 7 ч 50 мин. На протяжении всей операции состояние пациента было стабильным, дополнительного введения анестетиков не понадобилось. АД - 105- 115/60-65 мм рт. ст, ЧСС - 70-80, SpO2 - 99%. Коррекция гемогидробаланса, инфузионная те- рапия в объеме (за время всей операции): сте- рофундин изотонический - 1000 мл, раствор Рингера - 500 мл, физиологический раствор NaCl 0,9%-й - 500 мл. По окончании операции пациент в стабильном состоянии был переведен в палату отделения. Кровопотеря - в пределах 200 мл. В раннем послеоперационном периоде опио- идные анальгетики не применяли; пациент полу- чал 10 мг кеторола внутримышечно в режиме «по требованию» в течение первых 3 сут. ОБСУЖДЕНИЕ Общую анестезию можно применять при любых хирургических вмешательствах. Однако ее применение связано со значительным вмеша- тельством в жизненно важные функции орга- низма, такие как дыхание, сознание, гемодина- мика и другие, что несет за собой целый ряд рисков. Существуют хирургические вмешатель- ства, где риск от общей анестезии превышает пользу от операции. В таких случаях в арсенале анестезиолога имеются альтернативные методы анестезиологического пособия, например, регио- нарная анестезия. Использование разных методов регионарной анестезии позволяет выполнять анатомически селективную блокаду нервных стволов с гораздо меньшим вмешательством в витальные функции организма, а также обеспе- чить надежное обезболивание в постоперацион- ном периоде и снизить необходимость исполь- зования опиоидных анальгетиков [11, 12]. Осложнения общей анестезии, в первую очередь, могут быть связаны со сложностями обеспечения проходимости дыхательных путей и трудной интубацией трахеи. Неврологические расстройства, вплоть до фатальных, занимают одно из лидирующих мест в статистике анесте- зиологических осложнений. Частота встречае- мости неврологических осложнений ОА варьи- руется от 2,0 до 15,4% случаев. И.Н. Пасечник с соавт. (2009) установили, что под влиянием различных общих анестетиков происходит по- вреждение белков и липидов на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной зашиты [13]. На частоту и тяжесть побочного влияния общей анестезии на центральную нервную сис- тему (ЦНС) влияет доза анестетиков и длитель- ность общей анестезии. Повышение риска пора- жения ЦНС отмечается при увеличении длитель- ности ОА более 3,5 ч. Показано, что изменение гемодинамического профиля при длительной ОА наблюдается после 3 ч анестезии и достигает максимальных значений к 5-6-му часу ОА [13]. Неуклонный рост интереса к проблеме невроло- гических осложнений после оперативных вмеша- тельств под общей анестезией обусловлен расши- рением объема микрохирургических операцией в пластической реконструктивной хирургии с увеличением длительности оперативного вмеша- тельства более 5 ч. Результатом этого является пропорциональное увеличение числа наблюде- ний поражения ЦНС в послеоперационном пе- риоде в самых разнообразных клинических формах (психопатологические и психотические реакции, в том числе посттравматическое стрес- совое расстройство после перенесенного фено- мена пробуждения во время общей анестезии), таких как [14]: - послеоперационный делирий; - судорожный синдром; - послеоперационная когнитивная дисфунк- ция; - диссомнические расстройства (нарушение цикла сон-бодрствование); - тремор, координаторные нарушения; - хореоатетоз; - послеоперационная острая сенсоневральная тугоухость; - послеоперационный инсульт; - спастическая параплегия; - частичная дегенерация спинного мозга; - опистотонус; - злокачественная гипертермия; - смерть на фоне глубокого угнетения струк- тур восходящей ретикулярной формации ствола головного мозга. Общая анестезия может служить причиной различных повреждений нервной системы в по- слеоперационном периоде. При этом наруше- ния функции ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и нев- рологического статуса пациента в предопераци- онном периоде, возраста пациента и множества других факторов. Вследствие этого невозможно сделать вывод о том, что общая анестезия дает какой-то определенный тип повреждения ЦНС. Однако в большинстве исследований, посвящен- ных указанной проблеме, приводятся данные о 72 Байтингер А.В., Шейкина Т.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии некотором общем угнетении функционального состояния ЦНС в послеоперационном периоде в виде снижения памяти, реактивности, внимания, появления координаторных нарушений. Отме- чено, что на когнитивные (познавательные) и психомоторные функции ЦНС оказывают небла- гоприятное влияние практически все известные анестетики для общей анестезии [14]. В патогенезе неврологических осложнений принимают участие многие факторы: метаболи- ческие, гемореологические, гипоксические, ток- сические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркуля- торного русла, нарушению обмена внутрикле- точного кальция, разобщению ассоциативных и межнейрональных связей в различных структу- рах головного мозга. Механизм действия ОА реализуется на уровне центральных структур, преимущественно ретикулярной формации го- ловного мозга, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору головного мозга, после усугубления при глубокой наркотической депрессии ЦНС во время длительной ОА [14]. Известно, на фоне ОА отмечается повышение агрегационной ак- тивности тромбоцитов, гиперкоагуляции и угне- тение фибринолиза, что способствует тромбо- образованию. При спинальной анестезии сни- жается гемостатический потенциал крови за счет антиагрегационного и гипокоагуляционно- го действия, препятствуя формированию тром- бофилического состояния и предотвращая раз- витие тромботических осложнений [15]. Серия рандомизированных исследований продемонстрировала улучшение исходов при регионарной анестезии по сравнению с общей. При операциях на нижних конечностях под ре- гионарной анестезией отмечалось снижение ча- стоты тромбоза шунтов и глубоких вен, а также уменьшение кровопотери. Установлено снижение послеоперационной летальности и других серь- езных осложнений при выполнении нейроакси- альных регионарных блокад [11]. Регионарная анестезия, как и любой другой метод в медицине, имеет ряд осложнений. Прямое повреждение нервных стволов иглой, интраневральное введе- ние анестетика, внутрисосудистое введение ме- стного анестетика, системная и местная токси- ческая реакция на местный анестетик и др. Од- нако существуют меры профилактики данных осложнений: использование визуализации иглы по средствам ультразвуковой навигации, исполь- зование электронейростимуляции, выполнение аспирационных проб на каждом этапе манипуля- ции и дробное введение анестетика минималь- ными дозами по 2-5 мл и остановкой на 15-30 с с этапной оценкой наличия признаков систем- ной токсичности, обязательное соблюдение ре- комендуемых доз местных анестетиков. Было доказано, что использование игл «карандашного» типа, обеспечивающих введение местного анесте- тика по методике «неподвижной иглы», профи- лактирует постпункционную головную боль в случае выполнения спинальной анестезии [16]. Таким образом, в нашем клиническом случае можно выделить следующие преимущества при- менения регионарной анестезии перед общей: 1) с нижение анестезиологического риска, связанного с интубацией трахеи после трахео- стомии в анамнезе; 2) снижение риска развития неврологических осложнений, учитывая длительность операции (более 6 ч) и перенесенной пациентом черепно- мозговой травмы, комы в течение 1 мес; 3) снижение риска возникновения гемокоа- гуляционных осложнений, вызванных ОА; 4) сохранение обезболивания в постопера- ционном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В выборе варианта анестезии анестезиолог должен руководствоваться множеством различ- ных факторов, осуществляя индивидуальный подбор методики для каждого пациента. Приме- нение комбинированной проводниковой и спи- нальной анестезии является безопасным мето- дом анестезиологического обеспечения. Подоб- ная комбинация удобна в применении и может стать методом выбора анестезиологического пособия при многочасовых микрохирургических операциях, особенно для пациентов из группы анестезиологических рисков эндотрахеального наркоза.

Скачать электронную версию публикации