METHODOLOGICAL ASPECTS OF AUTOTRANSPLANTATION OF A REINNERVATED CHIMERIC MUSCULOSEUS FLAP FROM THE TORACODORSAL ARTERY P.pdf ВВЕДЕНИЕ Основным методом лечения больных местно- распространенным раком полости рта является хирургическое вмешательство. Адекватное онко- логическое лечение плоскоклеточного рака языка требует агрессивной хирургической тактики, чтобы обеспечить R0 и минимизировать риск рецидива. Операции при местно-распространен- ном раке языка предусматривают удаление опухоли в пределах нескольких анатомических областей, что приводит к обширным дефектам полости рта. Это неизбежно сопряжено с утра- той необходимых функций организма: жевания, глотания и речи. Поэтому для повышения каче- ства жизни больных с местно-распространенным раком дна полости рта на первый план выходит одномоментная реконструкция возникающих дефектов. Лучшие результаты восстановления функции достигаются в том случае, когда оставляются нетронутыми большая часть мышц языка. «Не- большие» дефекты, например, удаление четверти языка или меньше, могут быть замещены собст- венной тканью языка с максимальным сохране- нием его мобильности и функций. «Большие» дефекты, например, после гемиглоссэктомии, лучше всего замещаются с помощью свободных кожно-фасциальных аутотрансплантатов [1-3]. Выбор аутотрансплантата для замещения обширных дефектов полости рта в первую оче- редь зависит от объема удаляемых тканей. На сегодняшний день функциональная реконструк- ция языка у больных после почти тотальной или тотальной глоссэктомии с удалением мышц дна полости рта и сохранением гортани остается сложной нерешенной задачей [4]. Отсутствие оптимального аутотрансплантата, который хотя бы отдаленно напоминал этот мультифункцио- нальный орган и соответствовал его задачам, яв- ляется одной из проблем в лечении таких паци- ентов. В настоящей статье описан клинический слу- чай успешной функциональной реконструкции языка химерным реиннервированным кожно- мышечным торако-дорзальным лоскутом с вклю- чением широчайшей и зубчатой мышц после то- тальной глоссэктомии с удалением мышц дна полости рта (chimeric LD+SA flap). КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Пациентка 37 лет обратилась в отделение мик- рохирургии Московского научно-исследователь- ского онкологического института им. П.А. Гер- цена - филиала ФГБУ «Национальный медицин- ский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена) с жалобами на опухоль в полости рта. При визуальном осмотре полости рта: от- крывание рта в полном объеме, до 4,0 см, безбо- лезненное. Девиации нижней челюсти не отме- чается. Слизистая оболочка полости рта - розо- вого цвета, умеренно увлажнена. По правой боковой поверхности языка в средней трети с распространением на заднюю его треть опреде- ляется опухолевое образование инфильтратив- но-язвенной формы роста с признаками пере- хода за среднюю линию. Размеры опухоли - 3,5 Ч 3,0 см. 86 Мордовский А.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Ребрикова И.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Рак языка у пациентки 37 лет. При МРТ с внутривенным контрастированием определяется объемное образование справа размерами до 37 Ч 42 Ч 38 мм, с распространением на корень, на левую половину языка и дно полости рта Fig. 1. Cancer of the tongue in a 37-year-old patient. In MRI with intravenous contrast, a volumetric formation on the right with dimensions up to 37 Ч 42 Ч 38 mm is determined, with extension to the root, to the left half of the tongue and the floor of the mouth На снимках магнитно-резонансной томо- графии (МРТ) - по всей правой боковой по- верхности языка, с распространением на ко- рень, на левую половину языка и дно полости рта определяется объемное образование раз- мерами до 37 Ч 42 Ч 38 мм, с нечеткими конту- рами с инвазией верхнего контура левой подъя- зычной слюнной железы. В средней и нижней трети шеи лимфатические узлы не изменены (рис. 1). Ультразвуковое исследование шеи: в верхней трети справа (I группа) визуализируются со- хранной структуры эхографически гиперплази- рованные лимфатические узлы с максимальными размерами 26 Ч 8 мм. Дополнительно на шее справа ближе к средней трети (II группа) визуа- лизируются лимфатические узлы округлой фор- мы, с нарушенной дифференцировкой, гипоэхо- генной достаточно однородной структуры, без усиления васкуляризации, размерами ориенти- ровочно 12 Ч 7 Ч 9 мм. По данным дополнительных исследований, в том числе компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшин- ного пространства, поражения других органов и систем не выявлено. В результате был установлен клинический диагноз «рак языка IVA стадии сТ4а сN2b cM0 G2» (по Международной классификации злока- чественных новообразований TNM 8-го издания AJCC). Пациентке была выполнена глоссэктомия с удалением мышц дна полости рта, двухсторон- няя лимфаденэктомия на шее (ND I-V справа, I-III слева), одномоментная микрохирургиче- ская реконструкция языка химерным кожно- мышечным лоскутом с включением широчайшей и зубчатой мышц (рис. 2). Рис. 2. Вид раны после тотальной глоссэктомии с резек- цией мышц дна полости рта и лимфаденэктомии на шее Fig. 2. An appearance of the wound after total glossectomy with resection of the muscles of the floor of the mouth and lymphadenectomy on the neck По данным гистологического исследования: плоскоклеточный умеренно дифференцирован- ный рак языка с глубиной инвазии 25 мм, фоку- сами лимфоваскулярной и периневральной ин- вазии. В краях резекции опухолевого роста нет. В двух из четырех лимфатических узлов III груп- пы - макрометастазы рака, аналогичного выше- описанному строения, с распространением в прилежащую клетчатку. Размер наибольшего пораженного лимфатического узла - 16 мм в наибольшем измерении. Был установлен патоморфологический диаг- ноз «рак языка IVB стадии сТ4а сN3b cM0 G2 В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 87 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 (по Международной классификации злокачест- венных новообразований TNM 8-го издания AJCC). Далее пациентке была проведена адъю- вантная химиолучевая терапия. Хирургическая техника Химерный лоскут включает в себя кожно- мышечную часть, которая состоит из кожи, под- кожной клетчатки и волокон широчайшей мыш- цы спины, и дополнительную мышечную часть из волокон передней зубчатой мышцы на единой сосудистой ножке. В состав лоскута включены два нерва: торако-дорзальный и длинный груд- ной (рис. 3) [5]. Рис. 3. Кожно-мышечный химерный лоскут на торако- дорзальных сосудах: 1 - кожно-мышечный фрагмент, включающий широчайшую мышцу спины; 2 - мышеч- ный фрагмент, включающий переднюю зубчатую мыш- цу; 3 - сосудистая ножка лоскута (торако-дорзальные артерия и вена); 4 - торако-дорзальный нерв; 5 - длинный грудной нерв Fig. 3. Musculocutaneous chimeric flap on the thoraco- dorsal vessels: 1 - musculocutaneous fragment, including the latissimus dorsi; 2 - muscle fragment, including the serratus anterior muscle; 3 - vascular pedicle of the flap (thoraco-dorsal artery and vein); 4 - thoraco-dorsal nerve; 5 - long pectoral nerve Формирование лоскута производится в по- ложении пациента лежа на спине с отведенной верхней конечностью. Начальный разрез выпол- няется вдоль переднего края кожно-мышечной части лоскута. Далее идентифицируют сосуди- стую ножку лоскута от места его отхождения - a. v. and n. thoracodorsalis. При формировании кожно-мышечной части лоскута размер, форма кожной подушки и ее направление относительно расположения мы- шечных волокон определяются по трафарету, снятому в соответствии с размером послеопера- ционного дефекта языка. Выделение кожно- мышечной части лоскута начинают по латераль- ному краю широчайшей мышцы спины в аксил- лярной области, где мышца легко отделяется от грудной клетки. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхож- дения от торако-дорзальной артерии. Передний край мышцы приподнимают и от- тягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. При этом тщательно сохра- няются все дополнительные артериальные и венозные ветви, идущие от торако-дорзального сосудисто-нервного пучка к передней зубчатой мышце. При диссекции в каудальном направле- нии обнаруживают нейрососудистые ворота, которые находятся на 2-4 см дистальнее отхож- дения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами. Кожную подушку необходимой формы и размера выкраивают до мышечной фасции. После этого приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных волокон по периметру, соответствующему раз- меру послеоперационного дефекта. Далее пере- ходят к формированию второй части лоскута из зубчатой мышцы. Определяют длинный грудной нерв и выделяют его в проксимальном направле- нии. Размер мышечной части лоскута из передней зубчатой мышцы определяется по трафарету, снятому в соответствии с размером послеопера- ционного дефекта диафрагмы дна полости рта. Мышца рассекается до наружной поверхности ребер, тем самым предотвращается повреждение межреберных мышц и париетальной плевры на этом уровне. Вышесказанное относится и к ниж- нему краю мышечной части лоскута. Путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности про- изводят отделение передней зубчаткой мышцы. Сформированный лоскут переносят в область шеи для дальнейшего моделирования, реваску- ляризации и реиннервации. Кожно-мышечную часть лоскута из волокон широчайшей мышцы спины фиксируют в полос- ти рта с одной стороны к корню языка либо к основанию надгортанника, а с другой стороны - к телу нижней челюсти по периметру костно- мышечными швами, в направлении мышечных волокон широчайшей мышцы спины от надгор- танника к внутренней поверхности нижней че- люсти. После фиксации кожно-мышечной части лоскута формируют микрохирургические анасто- мозы с реципиентными сосудами на шее. Затем вторую часть лоскута из передней зубчатой мышцы размещают в позицию наружных мышц дна полости рта и фиксируют с одной стороны к телу подъязычной кости, с другой стороны - костно-мышечными швами к телу нижней челю- сти по периметру (рис. 4). 88 Мордовский А.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Ребрикова И.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в Рис. 4. Этапы реконструкции языка после его тотального удаления у пациентки 37 лет химерным лоскутом: а, б - фиксация кожно-мышечной части химерного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины в полости рта к основанию надгортанника; в - фиксация мышечной части из волокон передней зубчатой мышцы к нижней челюсти в позиции наружных мышц дан полости рта Fig. 4. Stages of the reconstruction of the tongue after its total removal in a 37-year-old patient with a chimeric flap: a, б - fixation of the musculocutaneous part of the chimeric flap from the fibers of the latissimus dorsi muscle in the oral cavity to the base of the epiglottis; в - fixation of the muscle part from the fibers of the serratus anterior muscle to the lower jaw in the position of the external muscles given to the oral cavity После окончательной фиксации кожно- мышечной и мышечной частей лоскута форми- руют невральные анастомозы между торако- дорзальным, длинным грудным и подъязычным нервами по типу «конец-в-конец» (рис. 5). Рис. 5. Сформированные невральные анастомозы между подъязычным нервом с одной стороны и торако- дорзальным и длинным грудным нервами - с другой стороны Fig. 5. Formed neural anastomoses between the hypoglos- sal nerve on one side and the thoraco-dorsal and long tho- racic nerves on the other side Так, с помощью мышечного фрагмента лос- кута из зубчатой мышцы восстанавливаются наружные мышцы дна полости рта и стабилизи- руется гортанный комплекс, а с помощью кожно- мышечного фрагмента из широчайшей мышцы спины восстанавливается язык (рис. 6). Рис. 6. Схема расположения лоскута в полости рта. Кожно-мышечная часть лоскута в позиции языка с од- ной стороны фиксирована к основанию надгортанника, с другой стороны - к передней поверхности нижней челюсти. Мышечная порция лоскута в позиции мышц дна полости рта с одной стороны фиксирована к подъя- зычной кости, с другой стороны - к нижней челюсти Fig. 6. Layout of the flap in the oral cavity. The musculocu- taneous part of the flap in the position of the tongue, on the one hand, is fixed to the base of the epiglottis, on the other hand, to the anterior surface of the lower jaw. The muscular portion of the flap in the position of the muscles of the floor of the oral cavity is fixed to the hyoid bone on one side, and to the lower jaw on the other side РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Восстановление языка является сложной за- дачей из-за его центральной роли в артикуляции, глотании и защите дыхательных путей [6]. Опе- рации при местно-распространенном опухоле- вом процессе языка предусматривают удаление В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 89 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 опухоли в пределах нескольких анатомических областей, что приводит к обширным дефектам полости рта. Реконструкция языка после таких операций значительно продвинулась благодаря использованию в хирургической практике сво- бодного переноса тканей. Для устранения де- фектов после тотальной или субтотальной глос- сэктомии требуется большой объем трансплан- тируемой ткани, включая мышечный фрагмент. Во-первых, это необходимо, чтобы помочь нео- языку коснуться неба для лучшего произношения слов и проталкивания пищевого комка в горта- ноглотку. Во-вторых, достаточный объем нео- языка направляет слюну и пищу в боковые отделы гортаноглотки, что сводит к минимуму аспира- цию. В данных случаях для достижения адекват- ного объема ткани используют свободные кож- но-мышечные лоскуты. По данным литературы, имеются скудные данные об использовании кожно-мышечных аутотранспалнтантатов, кото- рые позволяют адекватно восполнить объем резецируемых тканей, однако результаты реаби- литации таких пациентов неоднозначны [7-14]. Тем не менее, полностью функциональная реконструкция языка не может быть выполнена даже с использованием современных методов микрохирургической аутотрансплантации [15]. Технически невозможно воссоздать такой сложный орган и восстановить все утраченные функции. Поэтому целью реконструкции языка является восстановление его функций как можно ближе к первоначальному статусу. Имеется сообщение об использовании химерного антериолатерального лоскута с вклю- чением мышцы vastus lateralis с двигательным и чувствительным нервами. Ozlenen Ozkan и соавт. сообщают об удовлетворительных результатах реабилитации 6 пациентов после удаления опу- холи и микрохирургической реконструкции [16]. Однако формирование данного лоскута может привести к ряду осложнений, которые связаны с различной вариабельностью хода и локализации кожно-мышечных перфарантов. Также в данном методе отсутствует стабилизация подъязычной кости после тотальной глоссэктомии и резекции мышц дна полости рта, а стабилизация гортан- ного комплекса и сохранение кости в правиль- ном анатомо-физиологическом положении умень- шает сроки и улучшает качество функциональной реабилитации пациентов. Целью разработки нашего метода явились, во-первых, попытка компенсации функции пер- вой фазы глотания, это было сделано с помощью кожно-мышечной частью химерного лоскута с достаточным объемом, который был заново ин- нервирован с подъязычным нервом. Во-вторых, за счет мышечной части химерного лоскута и его фиксации мы попытались воспроизвести функ- цию супрахиоидных мышц для поднятия подъя- зычной кости и гортанного комплекса при гло- тании (первая и вторая фазы) путем сокращения реиннервированной передней зубчатой мышцы. Через 3 мес после операции глотание стало заметно улучшаться, к концу 6-го мес женщина была полностью переведена на естественное питание полужидкой пищей и деканюлирована. Однако неясно, было ли это улучшение прямым результатом реиннервированного лоскута. Тем не менее, данное клиническое наблюдение паци- ентки показало, что иннервированные мышцы химерного лоскута позволяют улучшить функ- циональность, поскольку отсутствовала атрофия и появилась ее способность сокращаться. У пациентки через 9 мес после операции восстановленный язык имел хороший объем без атрофии из-за отсутствия жировой дегенерации мышечной части лоскута (рис. 7). Также была отмечена моторная реиннервация в виде некон- тролируемого сокращения мышечных волокон и регистрации электрических потенциалов по данным электромиографического исследования. Рис. 7. Вешний вид полости рта пациентки через 9 мес после операции Fig. 7. An appearance of the patient's oral cavity 9 months after surgery Важнейшей частью этой реконструкции является синхронизация движений широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, что может обеспечить физиологически превосходное функциональное восстановление основных функ- ций языка. Эти данные являются существенными для последующего изучения моторной реинер- вации трансплатируемых тканей и восстановления движений неоязыка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанный способ хирургического ле- чения местно-распространенного рака языка с 90 Мордовский А.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Ребрикова И.В. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии одномоментным устранением дефекта свободным химерным лоскутом с включением передней зуб- чатой мышцы и широчайшей мышцы спины и моторной реиннервации позволяет радикально удалить опухоль, стабилизировать гортанный комплекс, восстановить диафрагму дна полости рта, создать адекватный объем неоязыка, а также получить хорошие функциональные косметиче- ские результаты и значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре. Это создает благоприятные условия для медицинской, трудо- вой и социальной реабилитации сложной группы больных с местно распространенными опухолями полости рта.

Скачать электронную версию публикации