HYBRID ABDOMINOTHORACAL OPERATION IN TREATMENT OF A PATIENT WITH CHRONIC POST-TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA.pdf ВВЕДЕНИЕ Диафрагмальные грыжи встречаются у 5% населения [1]. Несмотря на доступность совре- менных методов диагностики, по-прежнему от- мечается высокая частота хронических пост- травматических грыж. Это связано с латентным течением малых разрывов диафрагмы в остром периоде, постепенным увеличением размеров дефекта и отсроченной экспрессией симптома- тики. Кроме того, периодически отмечаются диагностические ошибки, связанные с низкой настороженностью в отношении выявления по- вреждений диафрагмы в остром периоде травмы [2, 3]. Другим актуальным аспектом в хирургии диафрагмы традиционно остается вопрос выбора оперативного доступа [4]. Анатомо-топографи- ческие характеристики грудобрюшной преграды в большинстве случаев обусловливают возмож- ность применения и трансторакальных, и чрез- брюшинных доступов. В связи с этим хирургиче- ские вмешательства по устранению повреждений диафрагмы выполняют как общие, так и тора- кальные хирурги. Однако, если острой травмой, как правило, занимаются общие хирурги и врачи отделений политравмы, то устранение хрониче- ских посттравматических диафрагмальных грыж является чаще всего прерогативой торакальных хирургов. Решение о виде хирургического дос- тупа основывается на наличии повреждений внутренних органов, сроков после получения травмы, а также предпочтений оперирующего хирурга. Дискуссионными являются необходи- мость и последовательность проведения комби- нированных доступов ввиду их травматичности и возможности использования миниинвазивных технологий. В таких ситуациях обоснованной альтернативой представляется выполнение гиб- ридных вмешательств путем сочетания открытых и эндоскопических внутриполостных вмеша- тельств [5, 6]. Цель исследования: проанализировать случай из клинической практики у пациентки с хрони- ческой посттравматической диафрагмальной гры- жей, излеченной с помощью современных гиб- ридных хирургических технологий, с перспек- тивой дальнейшего их применения при данной патологии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Пациентка Р., 1986 г.р., поступила в хирур- гическое торакальное отделение Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Сере- давина (СОКБ) в плановом порядке с клиниче- ской картиной хронической дыхательной недо- статочности. В анамнезе: указания на закрытую травму живота в результате дорожно-транс- портного происшествия, случившегося свыше 10 лет назад. Пациентка отмечает легкий характер травмы, не приведший к госпитализации. На момент госпитализации: общее состоя- ние удовлетворительное, женщина предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке. При дыхании определяется отставание левой половины грудной клетки. Аускультативно дыха- тельные шумы справа проводятся по всем полям, слева резко ослаблены. SpO2 99%. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 120/ 70 мм рт ст. Пульс - 84 удара в минуту. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Нару- шений стула и мочеиспускания пациентка не от- мечает. Была проведена объективная оценка риска развития послеоперационных осложнений (ин- декс коморбидности Чарлсона, клиническая шкала в оценке риска некардиальных осложнений при планируемом оперативном вмешательстве, риск развития послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы). Риск оцени- вался как низкий. При дообследовании на догоспитальном этапе была выявлена транслокация селезеночного угла ободочной кишки до уровня купола левой плевральной полости (рис. 1). Протокол диагностики включал в себя об- зорную рентгенографию и ультразвуковое ис- следование органов грудной клетки и брюшной полости, ретроградную контрастную ирригогра- фию. В условиях СОКБ выполнена уточняющая мультиспиральная компьютерная томография, на основании которой была проведена предопе- рационная оценка степени транслокации внутри- брюшных органов и тяжести предполагаемого спаечного процесса. Подтверждена максималь- ная степень транслокации селезеночного угла, достигающего купола плевральной полости. Ви- зуализированы сращения между петлями кишок и долями легкого, находящимися в состоянии компрессионного ателектаза (рис. 2). В целом интерпретация данных клинико- инструментального обследования позволила сформулировать клинический диагноз: «Хрониче- ская посттравматическая диафрагмальная грыжа слева с транслокацией толстой кишки в левую плевральную полость. Компрессионный ателектаз левого легкого». Рис. 1. Крупнокадровая флюорография, выполненная на догоспитальном этапе Fig. 1. Large-frame fluorography performed at the pre- hospital stage а б в Рис. 2. Мультипланарная компьютерная томография: фронтальные (а, б) и аксиальные (в) срезы Fig. 2. Multiplanar computed tomography: frontal (a, б) and axial (в) slices Хирургическое лечение Были выставлены показания к хирургиче- скому лечению. Поскольку основной целью операции являлось восстановление целости диа- фрагмы и нормального анатомического распо- ложения внутренних органов, темой обсуждения стал выбор оперативного доступа. Проведена оценка степени спаечного процесса между орга- нами брюшной и плевральной полостей, вероят- ности реэкспансии ателектазированного легкого, а также возможности тактильных и инструмен- тальных манипуляций из абдоминального и тора- кального доступов. Кроме того, был проанали- зирован риск возникновения абдоминального компартмент-синдрома при перемещении удли- ненной и перераздутой толстой кишки в брюшную полость. В случае интраоперационной оценки несо- ответствия объема брюшной полости объему внутренних органов с учетом вновь перемещен- ной толстой кишки обсуждался также вопрос резекции селезеночного угла и части нисходящей кишки с одномоментным наложением прямого коло-колоанастомоза. Таким образом, на основании анализа полу- ченных объективных данных, прогнозирования интраоперационной ситуации и возможных ос- ложнений было принято решение о проведении трансабдоминальной операции с возможностью выполнения торакоскопии для устранения внут- риплевральных патологических состояний. При этом подобный гибридный характер операции позволил бы минимизировать операционную травму и исключить вмешательства со стороны грудной клетки, сопровождающиеся более значи- мым послеоперационным болевым синдромом. Оперативное вмешательство проведено 03.12.2018 г. под общим обезболиванием. Паци- ентке была выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости значимого спаечного про- цесса не обнаружено. Отмечалось перемещение всего желудка, селезенки, большого сальника, поперечной ободочной кишки и селезеночного угла, начального отдела тощей кишки в левую плевральную полость через дефект левого купола диафрагмы. Сращений между грыжевыми воро- тами и стенками органов нет. Указанные органы последовательно были перемещены обратно в брюшную полость, при этом визуализированы спайки между селезеночным углом ободочной кишки и нижней долей левого легкого. Также было отмечено перераздутие поперечной обо- дочной кишки. Дефект диафрагмы располагался на границе мышечной и сухожильной частей по заднему скату, имел овальную форму, размеры около 12 см в длиннике и 6 см - в поперечнике (рис. 3). Через данный дефект была произведена видеоторакоскопия левой плевральной полости. Легкое в тотальном компрессионном ателектазе, недостаточно полно расправляется при гипер- вентиляции (рис. 4). Было выполнено торако- скопическое рассечение спаек между нижней долей легкого и селезеночным углом, кишка полностью перемещена в брюшную полость. Рис. 3. Абдоминальный этап операции. Визуализирован дефект в левом куполе диафрагмы Fig. 3. Abdominal stage of the operation. A defect is visua- lized in the left dome of the diaphragm Рис. 4. Трансдиафрагмальная торакоскопия. Отмечается тотальный ателектаз левого легкого. Спаечный процесс отсутствует Fig. 4. Transphrenic thoracoscopy. Total atelectasis of the left lung is noted. The adhesion process is absent После выполнения интраоперационной сана- ционной фибробронхоскопии и плавного дове- дения уровня положительного давления в конце выдоха до 12 см вод. ст. была достигнута полная реэкспансия легкого. Дефект диафрагмы ушит двухрядными узловыми П-образными швами с использованием нерассасывающихся полифила- ментных нитей и укреплен полоской эндопро- теза, фиксированного к нормальным тканям диафрагмы по окружности. Учитывая наличие изолированного пареза поперечной ободочной кишки, с целью профилактики абдоминального компартмент-синдрома и острой кишечной не- проходимости была выполнена блокада корня брыжейки 0,5%-м раствором новокаина. Также для декомпрессии кишечного пареза выполнены ретроградная трансанальная интубация толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки, дренирование плевральной и брюшной полостей. Операция была завершена дрениро- ванием плевральной и брюшной полостей и ушиванием ран. Послеоперационный период протекал без осложнений. Трансанальный декомпрессионный зонд удален на 2-е сут после операции по мере восстановления кишечной перистальтики, тогда же удалены дренажи. На контрольной рентгенограмме от 10.12.2018 (рис. 5): легкие полностью расправ- лены, тень средостения не смещена, высота сто- яния левого купола диафрагмы соответствует нормальному положению, признаков повышен- ной пневматизации петель кишечника нет. Рис. 5. Контрольная обзорная рентгенография органов грудной клетки от 10.12.2018 Fig. 5. Control plain chest X-ray dated 10.12.2018 Явлений дыхательной недостаточности и признаков компартмент-синдрома в послеопе- рационном периоде не наблюдалось. Пациентка выписана на 10-е сут после операции в удовле- творительном состоянии. Через 4 нед после выписки пациентке был назначен контрольный рентгеновский снимок органов грудной клетки с последующей кон- сультацией торакального хирурга. На осмотре: пациентка жалоб не предъявляет, общее состоя- ние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем легочным полям, патоло- гических хрипов и шумов не выявлено. SpO2 99%. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы. Нарушений стула пациентка не отмечает. Послеоперацион- ный рубец без особенностей. Рекомендовано длительное ношение после- операционного бандажа (до 6 мес). Рентгенологически: данные идентичны контрольному после- операционному снимку от 10.12.2018. ОБСУЖДЕНИЕ Проблема диагностики и лечения диафраг- мальных грыж достаточно хорошо изучена [7-9]. Тем не менее, с перманентной частотой встре- чаются случаи латентного течения и поздней диагностики. Длительное течение заболевания обусловливает максимальную степень анатомо- топографических изменений, сопровождающихся функциональными нарушениями. Так, длитель- ная компрессия легкого приводит к развитию пневмофиброза и иррегулярной буллезной эм- физемы, а транслокация кишки - к растяжению петель и брыжейки с большим риском развития непроходимости или абдоминального компарт- мент-синдрома в случае обратного перемещения при реконструктивной операции. В приведенном наблюдении указаний на эпи- зоды кишечной непроходимости не отмечалось, что, вероятнее всего, было обусловлено отсут- ствием значимого спаечного процесса между перемещенными органами и грыжевыми воро- тами. В то же время имелись риски, связанные с повреждением легочной паренхимы при ре- экспансии легкого и резким увеличением внутри- брюшного давления при обратном перемещении органов в брюшную полость. Минимизировать вероятность развития осложнений удалось путем бережного торакоскопического пневмолиза, дос- тижения интраоперационного расправления лег- кого и ретроградной интубации толстой кишки. Выбор оперативного доступа в хирургии посттравматических диафрагмальных грыж тра- диционно сводится к обоснованиям в пользу трансторакальных или чрезбрюшных доступов. Применение комбинированных открытых дос- тупов чрезвычайно редко ввиду высокой травма- тичности, однако в ряде случаев оно необходимо из-за наличия сочетанных внутриплевральных и внутрибрюшных патологоанатомических изме- нений эквивалентной степени тяжести. В такой ситуации применение эндоскопических и гиб- ридных технологий является перспективной аль- тернативой открытой хирургии [10-12]. При этом чаще всего обосновано выполнение чрез- брюшной трансдиафрагмальной торакоскопии, характеризующейся высокой чувствительностью и достаточно широким спектром возможных внутриплевральных манипуляций. Ликвидация дефекта диафрагмы в большинстве случаев дос- тигается путем ушивания, в 10-12% случаев тре- буется использование протезов. Рецидивы диа- фрагмальных грыж после хирургического лечения при должном соблюдении оперативной техники отмечаются крайне редко. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рассмотренный в нашем исследовании кли- нический случай подтверждает, что диагностика и лечение грыж диафрагмы остаются одним из разделов медицины, находящихся на стыке инте- ресов общих и торакальных хирургов, рентге- нологов, пульмонологов и гастроэнтерологов. Редкость данной патологии и особенности ее клинического течения обусловливают опреде- ленное число диагностических ошибок, позднюю обращаемость, частоту вероятных осложнений. Комплексное обследование и тщательная пред- операционная подготовка пациента способст- вуют формированию оптимального алгоритма оперативного пособия и снижению риска воз- можных интраоперационных происшествий. Нами был определен план операции с возмож- ными вариантами, что привело к оптимальному для пациентки решению в пользу органосбере- гающей операции с низкими рисками возможных осложнений. Выполнение видеоторакоскопии через уже имеющийся дефект в куполе диафрагмы позволило снизить травматичность операцион- ного доступа, что способствовало значительному уменьшению операционной травмы. Выполнение гибридных вмешательств с использованием ком- бинированных доступов на стыке дисциплин яв- ляется перспективным направлением в современ- ной клинической практике.

Скачать электронную версию публикации