POSTMASTECTOMY LYMPHORRHEA: CURRENT METHODS OF TREATMENT AND OUTCOMES.pdf ВВЕДЕНИЕ ный дискомфорт. В настоящее время, в связи с отсутствием эффективных методов профилакти- ки и лечения постмастэктомической лимфореи, врачи вынуждены придерживаться тактики дли- тельного (от 3 сут до 14 дней) дренирования скопления лимфы в подмышечной ямке [7]. Лече- ние постмастэктомической лимфореи пункция- ми поддерживает болевой синдром в послеопе- рационной ране и в ряде случаев способствует присоединению вторичной инфекции [4]. Современные классификации лимфореи не имеют указаний на конкретные причины рас- сматриваемой патологии [5]. Цель работы состояла в анализе современ- ных научных данных, касающихся причин воз- никновения постмастэктомической лимфореи после модифицированной радикальной мастэк- томии по Маддену (J.L. Madden) с позиции по- вреждения лимфатической системы передней грудной стенки и верхней конечности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Мы проанализировали 120 научных статей, в основном англоязычных (на эту тему было най- дено всего несколько работ на русском языке), из базы данных MEDLINE за последние 20 лет, Поиск источников поводился по ключевым сло- вам «lymphedema», «lymphatic complications», «breast cancer-associated lymphedema», «lym- phatic mapping», «lymphorrhea», «lymphatic drainage collector», «upper limb». РЕЗУЛЬТАТЫ Радикальная мастэктомия по Маддену под- разумевает удаление молочной железы с поверх- ностной фасцией большой грудной мышцы и регионарной клетчаткой I-III уровней лимфо- диссекции [8] (рис. 1). К первому уровню отно- сят клетчатку, расположенную в нижней части подмышечной ямки; латеральная граница резек- ции - наружный край широчайшей мышцы, с медиальной стороны - наружный край малой грудной мышцы, верхняя граница резекции про- ходит по передней поверхности подключичной вены. Ко второму уровню относится средняя часть подмышечной ямки, между латеральной и медиальной границами малой грудной мышцы, а также межмышечная клетчатка (узлы Роттера). Третий уровень лимфодиссекции - это верху- шечная часть подмышечной ямки; клетчатка, на- ходящаяся медиально от внутреннего края ма- лой грудной мышцы, за исключением подклю- чичной клетчатки. Здесь находятся апикальные лимфоузлы. Рис. 1. Зоны подмышечной лимфаденэктомии (по Г.Л. Билич, В.А. Крыжановскому, 2010) [9] Fig. 1. Areas of axillary lymphadenectomy (G.L. Bilich, V.A. Kryzhanovsky, 2010) [9] С анатомической точки зрения в пределах I уровня лимфодиссекции при радикальной маст- эктомии по Маддену находятся передние лим- фатические узлы, расположенные вдоль латераль- ного края малой грудной мышцы. В границах II уровня лимфодиссекции нахо- дятся лимфоузлы: - центральные, залегающие в жировой клет- чатке подмышечной области; - межгрудные; - задние, или подлопаточные, распложенные на задней стенке подмышечной ямки, вдоль под- лопаточной артерии; - латеральные, или плечевые, расположенные на латеральной стенке подмышечной впадины. К III уровню регионарных лимфоузлов отно- сятся верхушечные, расположенные в пределах ключично-грудного треугольника, медиально от внутреннего края малой грудной мышцы. Их выносящие сосуды образуют подключичный ствол, который с правой стороны тела впадает в правый лимфатический проток, с левой сторо- ны - в грудной проток, далее в венозный угол или в одну из образующих его вен [10]. Вышеописанные лимфоузлы являются регионарными для молочной железы (рис. 2). Рис. 2. Регионарные лимфатические узлы молочной железы: 1-4 - подмышечные; 5 - подключичные (ипси- латеральные); 6 - надключичные (ипсилатеральные); 7 - внутренние (парастернальные); 8-9 - подмышечные; 10 - внутримаммарные (ипсилатеральные): лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндотора- кальной фасции (по Г.Е. Островерхову и соавт., 1996) [11] Fig. 2. Regional lymph nodes of the mammary gland: 1-4 - axillary; 5 - subclavian (ipsilateral); 6 - supraclavicular (ipsilateral); 7 - internal (parasternal); 8-9 - axillary; 10 - intramammary (ipsilateral): lymph nodes in the intercostal regions along the edge of the sternum in the endothoracic fascia (G.E. Ostroverkhov et al., 1996) [11] Лимфатическая система молочной железы находится в тесных анатомо-функциональных отношениях с лимфатическим руслом ипсила- теральной верхней конечности. Современные методы исследования, такие как непрямая лим- фосцинтиграфия, флуористентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне и МРТ- лимфография, позволили подробно изучить лимфоотток от верхних конечностей [12-15]. Доказано, что ткани верхней конечности дрени- руются через поверхностную и глубокую системы лимфооттока. Поверхностная система собирает тканевую жидкость от кожи, подкожной клет- чатки и поверхностной фасции верхней конеч- ности [10] (рис. 3). Различают медиальную сеть, которая соби- рает лимфу от ладонной поверхности кисти и медиадорзальной поверхности верхней конеч- ности, и латеральную сеть, дренирующую лимфу от тыла ладони и латеральной поверхности верхней конечности (рис. 3, 4). а б Рис. 3. Схема лимфооттока верхней конечности: а - поверхностный лимфоотток конечности по H. Suami (2007) (фиолетовым цветом выделена область латераль- ного лимфосома: А - дельтопекторальный лимфоузел; зеленым цветом отмечен медиальный лимфосом: В - надключичный лимфоузел, С - латеральная группа под- мышечных лимфоузлов) [16]; б - глубокий лимфоотток верхней конечности: D - дельтопекторальный лимфо- узел [9] Fig. 3. Scheme of the upper limb lymph outflow: a - super- ficial limb lymph outflow according to H. Suami (2007) (the area of the lateral lymph node is highlighted in purple: A - the deltopectoral lymph node; the medial lymph node is marked in green: B - the supraclavicular lymph node, C - the lateral group of axillary lymph nodes) [16]; б - deep lymphatic drainage of the upper limb: D - deltopectoral lymph node [9] Рис. 4. Группы подмышечных лимфоузлов: 1 - лате- ральная; 2 - медиальная; 3 - верхушечная [9] Fig. 4. Groups of axillary lymph nodes: 1 - lateral; 2 - me- dial; 3 - apical [9] Основной путь лимфооттока из поверхност- ного лимфатического русла проходит по меди- альной поверхности верхней конечности вблизи крупных поверхностных подкожных вен (эпи- фасциально) и далее через латеральные подмы- шечные узлы - в центральные лимфатические узлы подмышечной впадины. Лимфатический отток достигает верхушечных лимфатических узлов, откуда лимфа через подключичный ствол попадает в грудной лимфатический проток либо в правый лимфатический проток. Латеральный путь лимфооттока из поверх- ностного лимфатического русла проходит через дельтопекторальные лимфоузлы в надключичные лимфатические узлы, откуда через подключич- ный ствол переходит в грудной проток либо в подключичную вену. Между медиальным и латеральным поверх- ностными путями существуют коллатерали. Глу- бокие лимфатические сосуды верхней конечно- сти располагаются под поверхностной фасцией и сопровождают магистральные сосуды кисти, предплечья и плеча (субфасциально), собирают лимфу от костей, суставов, мышц, нервов верхней конечности и отводят ее в глубокие локтевые узлы, а затем в медиальные подмышечные узлы. Далее лимфа попадает в верхушечные узлы под- мышечной ямки, откуда через подключичный ствол - в грудной проток, а затем в венозный угол. Между поверхностной системой лимфоот- тока верхней конечности и глубокой системой существуют коллатерали на уровне запястья и локтевого сустава, в норме они не функциони- руют [16, 17]. Радикальная мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией I-III уровней приводит к ло- кальному разрушению, как части поверхностного русла конечности на стороне операции, так и глубокого русла. При этом иссечение латераль- ной группы подмышечных лимфоузлов прерывает лимфоотток от медиального пути поверхностной сети верхней конечности. Иссечение централь- ной и (или) апикальной групп подмышечных лимфоузлов прерывает как поверхностный ме- диальный, так и глубокий пути лимфооттока от верхней конечности. Во всех случаях дистальная часть пересечен- ных путей на верхней конечности по-прежнему функционирует [18], забирает лимфу от эпи- и субфасциальных структур верхней конечности на стороне операции и проводит ее до места пе- ресечения, т.е. в «пустую» подмышечную ямку. При этом возникает ряд вопросов. Почему после радикальной мастэктомии по Маддену длительная лимфорея наблюдается приблизительно в 85%, а не в 100% случаев? Почему вторичная лимфе- дема верхней конечности после этой операции развивается не в 100%, а в 60-70% [18] наблю- дений? И это, несмотря на тот факт, что у всех пациенток в ходе данного хирургического вмеша- тельства подмышечная лимфаденэктомия осуще- ствляется стандартно: клетчатку с лимфоузлами удаляют в пределах одних и тех же анатомиче- ских ориентиров. Ответы на данные вопросы можно найти в классических отечественных ана- томических работах, посвященных вариантной анатомии лимфатических узлов, дренирующих молочную железу. Речь идет о вариантной анато- мии лимфатической системы подмышечной ямки, описанной выдающимся советским анатомом, академиком АМН СССР Д.А. Ждановым [19]. Академик АМН СССР профессор Димитрий Аркадьевич Жданов (1908-1971) - директор Томского медицин- ского института в 1943-1947 гг. Academician of the USSR Academy of Medical Sciences Professor Dimitriy A. Zhdanov (1908-1971) - Director of the Tomsk Medical Institute in 1943-1947 Особый интерес представляют описанные профессором Д.А. Ждановым (1945) несколько вариантов расположения подмышечных лимфо- узлов. 1. Латеральная группа подмышечных лимфо- узлов расположена на медиальной поверхности плеча либо выше подключичной вены, их выно- сящие лимфатические сосуды также расположены выше подключичной вены. 2. Все группы подмышечных лимфоузлов (латеральные, передние, задние, центральные) расположены на вершине подмышечной ямки. 3. Отсутствует латеральная группа подмы- шечных лимфоузлов, часть лимфатических со- судов от поверхностного русла верхней конеч- ности располагаются выше подключичной вены и отводят лимфу напрямую в подключичный ствол. 4. Центральная группа подмышечных лимфо- узлов общая для верхней конечности и молочной железы. При этом 1-й и 3-й варианты (до 20% в попу- ляции) расположения лимфатических узлов подмышечной области по Жданову делают не- возможным пересечение медиального поверх- ностного пути лимфооттока от верхней конеч- ности, а 2-й и 4-й варианты (5-7%) опасны раз- витием лимфореи и последующих нарушений лимфооттока, даже при выполнении минималь- ного объема лимфаденэктомии - биопсии сиг- нального лимфоузла. Роль изолированного пересечения лимфоот- тока от молочной железы в патогенезе постмаст- эктомической лимфореи не просматривается, поскольку пораженный опухолью орган удаляют в полном объеме, а истечение лимфы из прокси- мальных отделов лимфодренажной системы уда- ленной молочной железы невозможен [10], так как отводящие лимфатические сосуды удаленных регионарных лимфатических узлов имеют кла- панный аппарат, исключающий рефлюкс лимфы из подключичного ствола в полость подмышеч- ной раны [20]. Кроме того, было доказано, что методы предотвращении постмастэктомической лимфореи путем компрессии грудной стенки в области операции оказались неэффективными [21], что подтверждает незначительную роль отводящих лимфатических сосудов удаленной молочной железы в патогенезе постмастэктоми- ческой лимфореи. ОБСУЖДЕНИЕ В литературе описано множество способов профилактики и лечения постмастэктомической лимфореи: отказ от диссекции тканей электро- каутером в пользу гармонического диссектора, использование коагуляции раневой полости плазмой [22], тампонада полости раны фрагмен- том широчайшей мышцы спины на ножке [23], тампонада малой грудной мышцей, склеротера- пия раневой полости, сдавление раны компрес- сионным трикотажем, дренирование полости раны, поздняя активизация ипсилатеральной конечности, использование аналогов соматоста- тина и др. Авторы описывают значительное поло- жительное влияние предлагаемых ими методов на профилактику и течение лимфореи. Вместе с тем, большое количество публикаций, в осо- бенности англоязычных, указывают на малую эффективность описанных выше методов [24-34]. Следовательно, становится очевидным, что тре- буется разработка оптимального метода профи- лактики и коррекции постмастэктомической лимфореи, в эффективности которого было бы невозможно усомниться. Учитывая патогенез постмастэктомической лимфореи, связанный с пересечением медиаль- ного поверхностного и глубокого путей лимфо- оттока от верхней конечности в своих прокси- мальных частях, с дренированием лимфы от верхней конечности в «пустую» подмышечную ямку, выполнение лимфошунтирующих операций представляется перспективным и патогенетиче- ски обоснованным направлением. Выполнить наложение лимфовенозных ана- стомозов можно либо сразу после подмышечной лимфаденэктомии (по F. Boccardo) (рис. 5), либо отсрочено, через несколько недель после основ- ной операции (по К.Г. Абалмасову) (рис. 6). Рис. 5. Первичные лимфо-венозные анастомозы по F. Boccardo и соавт. (1995) [35] Fig. 5. Primary lympho-venous anastomoses according to F. Boccardo et al. (1995) [35] Рис. 6 Лимфо-венозные анастомозы «конец-в-конец» по К.Г. Абалмасову и соавт. (2002) [36] Fig. 6. End-to-end lympho-venous anastomoses according to K.G. Abalmasov et al. (2002) [36] Идея отведения лимфы конечности в веноз- ное русло была многократно и удачно реализо- вана при лечении лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магист- ральных артериях нижних конечностей [36]. Однако применение вышеописанного метода для профилактики и лечения лимфореи требует дальнейшего изучения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При радикальной мастэктомии по Маддену удаляют молочную железу с новообразованием, фасцию большой грудной мышцы и подмышеч- ной клетчаткой I-III уровней. При этом в боль- шинстве случаев удаляют также латеральную группу подмышечных лимфоузлов, что приводит к нарушению оттока лимфы от поверхностной лимфатической сети медиальной части верхней конечности на стороне операции. В зону экс- тирпации молочной железы попадают медиаль- ные и апикальные подмышечные лимфатические узлы; при этом прерывается лимфоотток от глу- бокой лимфатической сети верхней конечности на стороне операции. Наличие или отсутствие постмастэктомической лимфореи у разных па- циенток при выполнении одного и того же объема подмышечной лимфаденэктомии можно объяснить вариантной анатомией лимфатиче- ских узлов в подмышечной ямке. Почти у 20% пациенток может быть два варианта синтопии лимфоузлов (латеральная группа подмышечных лимфоузлов расположена на медиальной по- верхности плеча либо выше подключичной вены, их выносящие лимфатические сосуды также рас- положены выше подключичной вены; отсутствует латеральная группа подмышечных лимфоузлов, часть лимфатических сосудов от поверхностного русла верхней конечности располагаются выше подключичной вены и отводят лимфу напрямую в подключичный ствол), которые делают невоз- можным пересечение выносящих (отводящих) лимфатических сосудов, дренирующих лимфу от поверхностного медиального русла верхней ко- нечности на стороне операции при выполнении стандартной трехуровневой подмышечной лим- фаденэктомии. Во всех остальных случаях лим- форея связана с пересечением медиального по- верхностного и глубокого путей лимфооттока от верхней конечности в своих проксимальных час- тях и ее накоплением в «пустой» подмышечной ямке. В этих условиях лимфошунтирующие опе- рации сразу после радикальной мастэктомии по Маддену представляются перспективным патоге- нетически обоснованным микрохирургическим вмешательством. Однако данный метод профи- лактики и коррекции лимфореи требует даль- нейшего изучения.

Скачать электронную версию публикации