ABDOMINOPLASTY: HISTORY, CURRENT STATE AND PROSPECTS (THE LITERATURE REVIEW).pdf С момента возникновения учения о консти- туции человека телосложение всегда рассматривалось с двух позиций - здоровья и эстетики. Связь телосложения и общего уровня здоровья, а также телосложения и особенностей течения заболеваний хорошо изучена и отражена в мно- гочисленных отечественных и зарубежных ис- точниках [1-5]. При этом вопросы эстетической составляющей конституции человека на сего- дняшний день до конца не решены. Не вызывает сомнений тот факт, что желание сохранить моло- дое подтянутое тело как можно дольше во вре- мени является естественной потребностью чело- века и определяет стратегию развития различных направлений пластической хирургии. В последние годы особую популярность приобрели коррекция передней стенки живота и контурная пластика тела. В общемировом мас- штабе частота проведения абдоминопластики в структуре всех пластических операций составляет около 20%. Несмотря на то, что подобное вмеша- тельство зачастую ассоциируется с высокотех- нологичными методиками, данное направление имеет 130-летнюю историю. Впервые иссечение излишней кожи на животе практиковалось еще в 1890-е гг. при лечении массивных пупочных грыж, что облегчало работу хирурга и ускоряло заживление послеоперационной раны. По сути, это была первая дермолипэктомия, выполненная Demars и Marx [6]. В абдоминопластике, как и в любой другой области хирургии, одной из важнейших проблем являются вопросы хирургических доступов. С.И. Плегунова и соавт. в своем обзоре приво- дят 14 вариантов разрезов, большинство из ко- торых представляют сегодня лишь исторический интерес [7]. Совершенствование техники абдо- минопластики вывело на первый план вопросы эстетические, что послужило разработке много- численных вариантов разрезов и техник наложе- ния швов с целью минимизировать визуализацию последних после заживления [8]. Современная абдоминопластика имеет целью не просто удаление избытка кожи и подкожно- жировой клетчатки. Данное вмешательство под- разумевает целый комплекс хирургических мани- пуляций, включающих помимо прочего укрепле- ние мышечно-апоневротического остова перед- ней брюшной стенки, коррекцию фасциальных структур, устранение диастаза прямых мышц живота; часто абдоминопластике предшествует липосакция [9]. Учитывая большое количество методических подходов в абдоминопластике, Д.Г. Агапов и соавт. предлагают простую, но весьма емкую классификацию: классическая абдо- минопластика, миниабдоминопластика и редко используемые методики. Данная группа авторов считают, что последние не могут являться мето- дом выбора, так как сопряжены с большим рис- ком развития осложнений [10]. По мнению Б.Ж. Муса и В.А. Зотова [11], помимо классической методики и миниабдоминопластики, в некоторых случаях методом выбора могут быть комбинированная абдоминопластика с вертикальным и горизонтальным доступами, а также реверсивная методика, или верхняя аб- доминопластика, создающая возможность одно- временно с пластикой передней стенки живота провести маммопластику. В отношении выбора метода операции при абдоминопластике разработаны четкие алгорит- мы, учитывающие такие показатели, как: эла- стичность кожи и способность ее к сокращению, степень развития подкожной жировой основы, тонус мышечно-апоневротического каркаса, нали- чие диастаза прямых мышц живота и вентральных грыж [12]. С.П. Галич и соавт. выделяют пять типов деформации передней брюшной стенки, к кото- рым рекомендуется применять дифференциро- ванный подход при операции [13]. К первому типу относят преимущественно послеродовый птоз в области гипогастрия, как с избытком под- кожно-жировой клетчатки, так и без такового. При данном типе мышечно-апоневротический каркас не изменен. Также к первому типу отно- сят деформации, сформировавшиеся вследствие наличия на передней стенке живота рубцов от предыдущих операций. При втором типе мы- шечно-апоневротический каркас также находит- ся в удовлетворительном состоянии, но всегда присутствует локальный избыток жировой ткани толщиной, не превышающей 5 см не только в гипогастрии, но и в мезогастрии. При третьем типе деформации передней брюшной стенки толщина подкожно-жировой клетчатки превы- шает 5 см, имеют место выраженный птоз в виде фартука и диастаз прямых мышц живота. Чет- вертый тип характеризуется куполообразной формой живота со значительной релаксацией мышечно-апоневротического каркаса при не- значительном избытке жировой ткани во всех отделах передней брюшной стенки. И, наконец, при пятом типе деформации при сочетании чрезмерного жироотложения, выраженной ги- потонии мышечно-апоневротического каркаса и провисании живота до лобка и ниже, всегда присутствуют системные нарушения со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Клинический опыт авторов позволяет констатировать, что у 100 % пациентов с 4-м и 5-м типами деформации проведение лишь эсте- тической абдоминопластики недостаточно, тре- буется также укрепление мышечно-апоневроти- ческого каркаса. В 2010 г. И.А. Мизиевым и С.А. Алишановым был предложен комбинированный метод абдо- минопластики, включающий диссекцию кожно- жирового лоскута ниже пупка с сохранением на апоневрозе 0,8 см жировой ткани с последующей липосакцией, проводимой выше пупка и на боко- вых поверхностях живота. По мнению авторов, такой подход позволяет снизить травматичность операции, прежде всего, за счет сохранности кровеносных и лимфатических сосудов [14]. Особое место абдоминопластика занимает в качестве ведущего метода коррекции после значительного снижения массы тела [15]. Так, Э.В. Шихирман считает, что для достижения оптимального результата операции, выполненной на фоне последствий существенной потери веса, необходим сугубо индивидуальный подход, по- зволяющий, с одной стороны, минимизировать риски послеоперационных осложнений, а с дру- гой стороны, достичь максимального эстетиче- ского удовлетворения со стороны пациентов [16]. Автор констатирует, что наилучшие ре- зультаты достигаются при использовании сле- дующего комплекса хирургических приемов: применение комбинированных разрезов, пла- стика мышечно-апоневротического комплекса, применение методики «перевернутой буквы V» для пластики пупка и отказ от чрезмерного на- тяжения тканей для профилактики их ишемии и связанных с ней осложнений. По мнению В.Г. Гавриленко, пациентам с морбидным ожирением нецелесообразно и даже небезопасно ограничиваться лишь корригирую- щей липосакцией и абдоминопластикой [17]. В таких клинических ситуациях авторы рекомен- дуют в качестве первого этапа лечения бариат- рические операции, и лишь после планировать эстетическую коррекцию, так как сама по себе абдоминопластика не является методом лечения ожирения, не устраняет его причин и не обеспе- чивает профилактику прогрессирующего набора массы тела. Такой подход Н.С. Бордан и Ю.И. Яшков называют многоцелевой абдомино- пластикой [18]. Кроме того, согласно концепции многоцелевой абдоминопластики, корригирую- щие операции, несмотря на благоприятный эсте- тический результат, никоим образом не влияют на течение сопутствующих заболеваний, ассоци- ированных с ожирением [19]. В раннем послеоперационном периоде про- блемой остается наличие болевого синдрома, проявления которого находятся в прямой кор- реляции с количеством жировой ткани в орга- низме: чем ее больше, чем интенсивнее боль. Кроме того, боль со временем может приобре- сти хронический характер [20]. А.Е. Копасов и С.Г. Морозов доказывают, что уровень противо- воспалительных цитокинов в крови у женщин с ожирением III степени порой превышает норму более чем в 2 раза и остается высоким на протя- жении недели после проведенной абдоминопла- стики [21]. Это указывает на воспалительный характер индукции боли у таких женщин. В то же время пациентки, имеющие нормальную массу тела, не оценивают болевой синдром как ярко выраженный, а уровень цитокинов в их крови превышен незначительно и приходит в норму в первые дни после операции. Абдоминопластика, как и любое другое хи- рургическое вмешательство, не застрахована от развития осложнений. Это могут быть серомы, гематомы, несостоятельность шва и увеличение времени его заживления, а также инфекционные осложнения [22-24]. Развитие послеоперацион- ных осложнений абдоминопластики находится в сфере пристального внимания не только хи- рургов, но и патофизиологов. Чаще всего срав- ниваются две группы пациентов, которым была выполнена данная операция, - группа лиц с нор- мальной массой тела и группа пациентов, стра- дающих ожирением, поскольку именно ожирение рассматривается как дополнительный фактор развития осложнений. Сотрудниками НИИ об- щей патологии и патофизиологии (г. Москва) проведено исследование экспрессии хемокинов в нейтрофилах и клетках подкожного жира в вышеуказанных группах пациентов. А.Е. Копа- сов и соавт. оценили роль хемокинов в форми- ровании воспалительных реакций тканей после абдоминопластики [25, 26]. При ожирении экс- прессия хемокинов повышена, что ассоцииру- ется с увеличенным притоком нейтрофилов в жировую ткань, что, в свою очередь, может про- воцировать усиление лейкоцитарной инфильтра- ции операционного шва и повышать риск ослож- нений, связанных активностью протеолитических ферментов нейтрофилов. Этой же группой ав- торов было доказано, что экспрессия хемокинов, ассоциированных с моноцитами/макрофагами, в клетках подкожной жировой ткани находится в прямой корреляционной зависимости с коли- чеством жира в организме и частотой развития осложнений после абдоминопластики [27]. Сле- дует также отметить, что количество жировой ткани в организме перед проведением абдоми- нопластики и после нее авторы рекомендуют определять методом биоимпедансного анализа, так как последний является неинвазивным, точ- ным и доступным. Осложнение в виде увеличения сроков заживления операционной раны после проведенной абдоминопластики А.Е. Копасов и соавт. связы- вают с активностью свободных радикалов в коже, а именно супероксидного аниона, продукция которого осуществляется нейтрофилами [27]. У людей, страдающих ожирением, уровень данного иона в образцах кожи в несколько раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Наиболее частым осложнением после прове- денных пластических операций многие исследо- ватели называют развитие серомы [28]. Серома представляет собой ограниченное аномальное скопление серозной жидкости, значительное ко- личество которой может привести к отслаиванию кожных лоскутов с нарушением кровоснабжения тканей. В область поврежденных клеток жировой ткани мигрируют макрофаги, которые являются источниками хемокина CCL2, поддерживающего экссудативное воспаление [29]. Существующие на сегодняшний день подхо- ды к профилактике ранних послеоперационных осложнений позволили добиться минимальной частоты возникновения сером, не превышающей 3-5% [30, 31]. Для профилактики развития после- операционных осложнений, в том числе сером, Н.О. Миланов и соавт. считают целесообразным применение биологического клея на основе био- полимера фибрина в наиболее распространенных эстетических операциях, в числе которых зна- чится и абдоминопластика [32]. В последние годы все чаще предлагается рассматривать абдоминопластику с позиций мультидисциплинарности, что предполагает про- ведение симультанных операций различной на- правленности [33]. Особенно это актуально для пациентов с морбидным ожирением. Наиболее часто ожирению сопутствуют вентральные грыжи и желчнокаменная болезнь [34-36]. Согласно клиническим наблюдениям И.П. Чумбуридзе и соавт., при ожирении соче- тание вентральной грыжи и кожно-жирового птоза является серьезным не только эстетиче- ским, но и функциональным дефектом, вызы- вающим снижение двигательной активности, нарушение функций внутренних органов и от- рицательно влияющим на психоэмоциональное состояние [37]. В таких случаях авторы признают оптимальным совмещение операции герниопла- стики с реконструктивными вмешательствами на передней брюшной стенке. У.А. Курбанов и соавт. приводят результаты симультанной холецистэктомии у 46 женщин, страдающих хроническим калькулезным холеци- ститом, выполненной в сочетании с абдомино- пластикой [38]. Лишь у двух прооперированных пациенток было отмечено развитие серомы в послеоперационном периоде, у остальных он протекал гладко. В этой связи авторы считают, что симультанная холецистэктомия при абдоми- нопластике является оптимальной для одновре- менного устранения абсолютно разных хирур- гических проблем в ходе одной операции и нар- ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES коза, а также сокращает для пациента временные и финансовые затраты, уменьшает период вре- менной нетрудоспособности. И.И. Барт и соавт. считают, что проблема абдоминоптоза и вентральных грыж связана с дисплазией соединительной ткани, в основе ко- торой лежит генетически детерминированная низкая активность рибосомальных генов, приво- дящая к диссоциации коллагенов I-III типов в соединительной ткани [39]. Кроме того, воз- можно развитие синдрома анатомо-функцио- нальной недостаточности, сочетающей абдоми- ноптоз, вентральную грыжу и пролапс уроге- нитального отдела промежности, сопровождаю- щейся стрессовым недержанием мочи. Такой синдром успешно лечится симультанно. Хирур- гическое вмешательство при этом включает эндопротезирование грыжевого дефекта, абдоми- нопластику и лифтинг урогенитального отдела промежности [40, 41]. Долгосрочное сохранение результатов абдоминопластики является важной проблемой. По данным Д.М. Чащиной [42], отдаленные резуль- таты операции предполагают со стороны паци- ента приложение ряда усилий. Автор предлагает рекомендации по физической активности и спе- циальный комплекс упражнений, направленных на укрепление передней брюшной стенки в каче- стве профилактики необходимости проведения повторной абдоминопластики. Следует отме- тить, что при выборе методов и средств физи- ческой культуры для таких пациентов автор ру- ководствуется рекомендациями А.Е. Батурина и соавт. [43] и учитывает соматотип. Так, на на- чальном этапе для лиц астенического и нормо- стенического типов рекомендуются аэробные нагрузки (бег трусцой), а для пикнического типа следует ограничиться ходьбой и выполнять уп- ражнения на эллипсоиде с умеренной нагрузкой. Любое хирургическое вмешательство подра- зумевает безукоризненное знание хирургом не только вопросов классической анатомии, но и возможных вариантов строения оперируемой области, вариантов топографии сосудистых образований и нервных стволов [44]. Таким образом, несмотря на значительное развитие технологий, применяемых при прове- дении абдоминопластики, знание фундаменталь- ных аспектов является важнейшим в практике хирурга. Совершенствование методик продол- жается.

Скачать электронную версию публикации