ANATOMY OF VEINS OF DONOR FLAPS AND THE PROCESS OF VENOUS THROMBOSIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Одной из основных проблем в реконструк- тивной микрохирургии является спасение поги- бающего реперфузированного лоскута. Причина таких неудач чаще всего одна - прогресси- рующий венозный анастомотический тромбоз. В разработке алгоритма спасения скомпромети- рованного лоскута необходимо базироваться, прежде всего, на четких знаниях анатомии и па- тофизиологии артериального и венозного компо- нентов сосудистого русла лоскута. В настоящее время имеются хорошие условия для создания такого алгоритма. Они появились вскоре после формулирования ангиосомной концепции строе- ния сосудистого русла покровных тканей тела человека. Ангиосом - это трехмерная система кровоснабжения композитно выстроенного блока тканей (мышцы, нервы, соединительная ткань, кости, жировая ткань, кожа), кровоснабжаемого из одного общего источника - осевой артерии. Соседние ангиосомы соединяются между собой посредством анастомотических артерий редуци- рованного калибра (choke anastomotic vessels) и, реже, настоящих анастомотических артерий, т.е. без редукции калибра (true anastomotic vessels) [1]. На теле человека выделено 40 ангиосомов (рис. 1). Рис. 1. Ангиосомы тела человека (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987). Здесь и на рис. 2: 1 - щито- видный; 2 - лицевой; 3 - щечный (внутренний верхнечелюстной); 4 - глазной; 5 - поверхност- ный височный; 6 - затылочный; 7 - глубокий шейный; 8 - поперечный шейный; 9 - грудо- акромиальный; 10 - надлопаточный; 11 - задний, огибающий плечевую кость; 12 - огибающий лопатку; 13 - глубокий плеча; 14 - плечевой; 15 - локтевой; 16 - лучевой; 17 - задний межкостный; 18 - поясничный; 19 - верхний ягодичный; 20 - нижний ягодичный; 21 - глубокий бедра; 22 - надколенниковый; 22a - нисходящий коленный (сафенный); 23 - суральный; 24 - малоберцовый; 25 - латеральный подошвенный; 26 - передний большеберцовый; 27 - боковой огибающий бед- ро; 28 - приводящей мышцы (глубокий); 29 - медиальный подошвенный; 30 - задний больше- берцовый; 31 - поверхностный бедренный; 32 - бедренный общий; 33 - глубокий, огибающий подвздошную кость; 34 - глубокий нижний эпигастральный; 35 - внутренний грудной; 36 - боковой грудной; 37 - торакодорсальный; 38 - задний межкостный; 39 - передний межкостный; 40 - внутренний половой Fig. 1. Angiosomes of the human body (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987). Here and in fig. 2: 1 - thyroid; 2 - facial; 3 - buc- cal (internal maxillary); 4 - ophthalmic; 5 - superficial temporal; 6 - occipital; 7 - deep cervical; 8 - transverse cervical; 9 - acromiothoracic; 10 - suprascapular; 11 - posterior circumflex humeral; 12 - circumflex scapular; 13 - profunda brachii; 14 - brachial; 15 - ulnar; 16 - radial; 17 - posterior intercostals; 18 - lumbar; 19 - superior gluteal; 20 - inferior gluteal; 21 - profunda femo- ris; 22 - popliteal; 22a - descending genicular (saphenous); 23 - sural; 24 - peroneal; 25 - lateral plantar; 26 - anterior tibial; 27 - lateral femoral circumflex; 28 - adductor (profunda); 29 - medial plantar; 30 - posterior tibial; 31 - superficial femoral; 32 - common femoral; 33 - deep circum- flex iliac; 34 - deep inferior epigastric; 35 - internal thoracic; 36 - lateral tho- racic; 37 - thoracodorsal; 38 - poste- rior interosseous; 39 - anterior in- terosseous; 40 - internal pudendal Рис. 2. Веносомы тела человека (Taylor G.I., Caddy C.M., Watterson P.A. et al., 1990) Fig. 2. Venosomes of the human body (Taylor G.I., Caddy C.M., Watterson P.A. et al., 1990) Немного позже была сформулирована кон- цепция венозных территорий - веносомов [2] (рис. 2). Сосуды, формирующие веносом, зеркально отражают анатомию ангиосома (артериосома) (рис. 3). Сосудистые связи между территориями соседних веносомов обеспечиваются посредст- вом большого числа бесклапанных анастомоти- ческих вен - осциллирующих (двунаправленных). Они проходят в пределах поверхностных и глу- боких тканей, сопровождая анастомотические артерии с редуцированным калибром. Осцилли- рующие вены, по которым кровь проходит в обе стороны, позволяют уравновешивать кровоток и давление в капиллярном русле тканей тела чело- века (головы, шеи, туловища). В связи с тем, что основной причиной, приводящей к гибели реперфузированного лоскута, является его венозная недостаточность, микро- хирургам необходимо иметь четкие представле- Рис. 3. Артериальный приток и венозный отток капил- лярного ложа (схема). Зеркальное соотношение ангио- сомов с веносомами. Красными стрелками показаны choke arteries, маленькими светло-синими стрелками - бесклапанные вены с двухсторонним током крови, большими синими стрелками - клапанные вены вено- сомов (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987) Fig. 3. Arterial inflow and venous outflow of the capillary bed (diagram). Mirror relationship of angiosomes with venosomes. Red arrows are shown choke arteries. Small light blue arrows - valveless veins with bilateral blood flow. Big blue arrows - valve veins of venosomes (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987) ния об анатомии венозного русла, например, в часто используемых ими кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутах. АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТАХ Кожно-фасциальный лоскут для клиническо- го применения был первые внедрен в практику B. Ponten в 1981 г. [3]. Это было сделано путем преобразования рандомного кожно-подкожного лоскута в осевой. По данным G.G. Hallock (2010), кровоснабжение тканей в истинном кожно- фасциальном лоскуте происходит из фасциаль- ного сосудистого сплетения, которое обеспечи- вает кровью комплекс тканей: кожа - глубокая фасция [4]. Однако в этом исследовании ничего не сказано об анатомии венозного русла кожно- фасциальных лоскутов. Между тем, анатомия вен мягких тканей тела человека к тому времени уже была хорошо изучена [2, 5, 6]. Анатомические работы, посвященные изучению вен донорских зон, носили чисто прикладной характер, поэтому представляют большую ценность для хирургов. По данным этих исследований, венозная система лоскута, дренирующая комплекс входящих в со- став кожно-фасциального лоскута тканей, пред- ставлена субпапиллярной венозной сетью, дер- мальным венозным и подкожным венозным сплетениями, а также поверхностными веноз- ными стволами, глубоким фасциальным микро- венозным сплетением и глубокими венозными стволами [6] (рис. 4). Субпапиллярная венозная сеть формируется в сетчатом слое дермы многочисленными постка- пиллярными микровенами - венулами диаметром 10-30 мкм, которые анастомозируют между со- бой. Многие из них конвергируют в одной точке. В этих случаях диаметр венул увеличивается до 50 мкм. Эти более крупные собирающие микро- вены пенетрируют дерму и дермальное венозное сплетение и впадают затем непосредственно в поверхностный венозный ствол (рис. 4). Дермальное венозное сплетение представле- но немногочисленными венами, проходящими вокруг придатков кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы); здесь микровены находятся в тесном соседстве с артериолами диаметром 15-20 мкм, формируя сосудистое сплетение. Артериолы из дермального сосуди- стого сплетения направляются в сторону сосоч- кового слоя дермы, а собирающие микровены диаметром 50-70 мкм проходят вдоль артериол и направляются вглубь в подкожную клетчатку. Подкожная (поверхностная фасциальная) венозная сеть располагается в подкожной клет- чатке и толще поверхностной фасции. В ней микровены диаметром менее 70 мкм сопровож- даются артериолами. Здесь, в подкожной клет- чатке, располагается поверхностный венозный ствол без артериального сосуда, нередко сопро- вождаемый кожным нервом. В поверхностный венозный ствол впадают собирающие микрове- ны не только из субпапиллярной венозной сети, но также из подкожной клетчатки (рис. 4). Глубокое фасциальное сосудистое сплетение находится в соединительнотканной клетчатке сразу под глубокой фасцией. Оно представлено хорошо выраженной микровенозной сетью и артериолами. После нескольких анастомозиро- ваний (конвергенции) мелкие вены укрупняются и впадают в глубокие венозные стволы, располо- женные также субфасциально. В местах слияния мелких венозных притоков в более крупные, а также в коммуникантных венах диаметром более 150 мкм, соединяющих поверхностные и глубокие венозные стволы, располагаются венозные клапаны. Они направ- ляют ток венозной крови от кожи в сторону глу- бокой фасции и субфасциальной клетчатки (см. рис. 4). Глубокие венозные стволы (обычно в количестве двух) становятся комитантными акси- альными венами, которые сопровождают акси- альную артерию будущего осевого кожно- фасциального лоскута. Их используют для микро- сосудистого анастомозирования. Рис. 4. Венозная архитектура кожно-фасциального лоскута (Zhong S.Z. et al., 1994): 1 - вены субпапиллярной мик- ровенозной сети; 2 - вены дермального и подкожного венозных сплетений; 3 - коммуникантные вены с клапанами, соединяющими поверхностный и глубокий венозные стволы Fig. 4. Venous architecture of the fascial skin flap (Zhong S.Z. et al., 1994): 1 - veins of the subpapillary microvenous network; 2 - veins of the dermal and subcutaneous venous plexuses; 3 - communicating veins with valves connecting the superficial and deep venous trunks) Таким образом, венозный отток из кожно- фасциальных лоскутов происходит по крупному поверхностному продольному венозному ство- лу, расположенному в подкожной клетчатке, близко к коже, и не имеет крупной сопровож- дающей артерии. На конечностях это v. cephalica, v. basilica, v. saphena parva. На передней брюш- ной стенке - v.v. thoracoepigastrica и их притоки. Клапаны коммуникантных вен направляют ве- нозную кровь из поверхностных стволов в глу- бокие. ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИИ ВЕН В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТАХ Современные данные по анатомии венозного оттока из тканей свободных кожно-фасциальных лоскутов могут помочь с выбором надежного венозного сосуда для их дренирования. Приме- ром прикладного использования приведенных выше анатомических данных служит алгоритм выбора главной дренажной вены для латераль- ного грудного лоскута (LT-flap). Латеральный грудной лоскут (10 × 15 см) поднимают на кож- ных ветвях a. thoracica lateralis либо a. thoracodor- salis. Его забирают в вертикальном направлении, между передней и задней подмышечными ли- ниями и используют в свободном варианте для закрытия мягкотканных дефектов после удаления опухолей головы и шеи. Этот лоскут, в отличие от широко используемого в челюстно-лицевой хирургии лучевого лоскута, не наносит большого ущерба донорской зоне [7]. Проблемное место в применении LT-лос- кута - поиск хорошего диаметра донорских вен для обеспечения адекватного венозного дренажа из этого кожно-фасциального лоскута. Донор- скими венами для лоскута должны быть коми- тантные вены, сопровождающие кожную ветвь a. thoracica lateralis (a. mammaria externa) либо a. thoracodorsalis. К сожалению, эти вены тонкие и изначально недостаточны для венозного дре- нажа такого большого лоскута. Проблему неаде- кватного венозного дренажа из латерального грудного лоскута можно решить за счет веноз- ного дренажа из кожи и подкожной клетчатки по поверхностному венозному стволу - грудо- надчревная вена (v. thoraco-epigastrica). Грудо- надчревная вена становится для латерального грудного лоскута главной дренажной веной; коми- тантные вены, сопровождающие кожные ветви артерий, не нужно будет использовать для ана- стомозирования. Главная дренажная вена про- ходит в подкожной жировой клетчатке передне- боковой стенки груди, от вершины подмышеч- ной ямки вдоль проекции латерального края широчайшей мышцы спины до уровня пятого межреберья. В терминальном своем отделе гру- донадчревная вена направляется в сторону под- мышечной вены. На уровне нижней трети перед- ней стенки подмышечной ямки (края большой грудной мышцы) эта вена называется v. thoracica lateralis, которая впадает в подмышечную вену. Ее диаметр здесь больше, чем диаметр коми- тантных вен, сопровождающих кожную артери- альную ветвь a. thoracica lateralis (a. mammaria externa), либо кожную ветвь a. thoracodorsalis (рис. 5) [8]. С учетом новых анатомических данных по венозной архитектуре донорских лоскутов при- ходит и новое понимание технических проблем венозного дренирования пахового лоскута, осе- вые сосуды которого отходят и впадают в бед- ренные сосуды (артерия, вена) ниже паховой связки. Речь идет о сосудах пахового лоскута a. circumflexa ilium superficialis и двух venae comi- tantes (поверхностные вены, окружающие крыло подвздошной кости), которые проходят вдоль проекции паховой связки, несколько ниже ее. В подкожной клетчатке через территорию пахо- вого лоскута в вертикальном направлении про- ходит более крупная вена - v. epigastrica super- fiсialis, которая впадает в бедренную вену рядом либо вместе со стволом v. circumflexa ileum super- ficialis. Естественное желание хирурга использо- вать эту относительно крупную вену для дрени- рования пахового лоскута анатомически и функ- ционально оказалось необоснованным. Данная вена не является сопровождающей (комитант- ной) ни для a. circumflexa ileum superficialis, ни для a. epigastrica superficialis. V. epigastrica superficialis участвует в формировании венозного анасто- моза между системами верхней и нижней полых вен. Поверхностная ветвь нижней эпигастраль- ной артерии проходит по передней поверхности апоневроза прямой мышцы живота; глубокая ветвь этой артерии и ее комитантные вены проходят во влагалище прямых мышц живота. Поэтому для пахового лоскута главными дрени- рующими венами являются описанные выше две комитантные вены, сопровождающие аксиальную артерию - a. circumflexa ilium superficialis (см. рис. 5). Существуют такие кожно-фасциальные лос- куты, в которых поверхностная подкожная вена не является поверхностным венозным стволом и не имеет анастомотических связей с глубокими венозными стволами (комитантными). Она про- ходит через лоскут транзитом. Речь идет о тыль- ном лоскуте стопы на a. dorsalis pedis и его venae comitantes. Поэтому включение в сосудистую ножку ветви v. saphena magna для венозного дре- нажа из лоскута чревато обструкцией венозного дренажа из тыльного лоскута стопы. Рис. 5. Подкожные вены грудной и брюшной стенок тела человека (Frank H. Netter, 1989) Fig. 5. Subcutaneous veins of the chest and abdominal walls of the human body (Frank H. Netter, 1989) Таким образом, анатомические данные по ве- нозной архитектуре кожно-фасциальных лоскутов указывают на возможность приоритетного вклю- чения поверхностного венозного ствола в сосу- дистую ножку лоскута. Поверхностный венозный ствол, дренирующий кожно-фасциальные лоску- ты, располагается в подкожной жировой клет- чатке. Другие подкожные вены в кожно-фасци- альных лоскутах, например, видимые на тыле сто- пы, являются транзитными и не имеют никакого отношения к дренированию тканей лоскута. АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА В КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТАХ Кожно-мышечный лоскут для клинического применения был впервые описан S.J. Mathes и соавт. в 1978 г. Они применили свободный gra- cilis musculocutaneous flap для закрытия обшир- ного мягкотканого дефекта на задней поверхно- сти нижней трети голени [9]. Успешная опера- ция с закрытием большой глубины дефекта и сохранением хорошего кожного кровотока в кожно-мышечном лоскуте (рис. 6) была предо- пределена знанием анатомии и высоким профес- сионализмом хирургов. Рис. 6. Кровоснабжение кожи в кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутах (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987): DC - прямые кожные артерии; SC - перегоро- дочно-кожные артерии; MC - мышечно-кожные арте- рии; D - кожа; SF - поверхностная фасция; DF - глубо- кая фасция; SA - осевая артерия; M - мышца Fig. 6. Blood supply to the skin in the skin-fascial and skin- muscle flaps (Taylor G.I., Palmer J.H., 1987): DC - direct skin arteries; SC - septal-cutaneous arteries; MC - muscu- locutaneous arteries; D - leather; SF - superficial fascia; DF - deep fascia; SA - axial artery; M - muscle Впервые в 1988 г. австралийские хирурги и анатомы P.A. Watterson, G.I. Taylor и J.G. Crock на огромном анатомическом материале (425 препаратов) изучили венозные территории ряда поверхностных и глубоких мышц тела человека. Венозные территории мышц соответствовали артериальным [2]. Там, где артериальные тер- ритории (ангиосомы - артериосомы) соединя- лись между собой посредством choke arteries (артерии редуцированного калибра), венозные территории (веносомы) с большим количеством венозных клапанов соединялись бесклапан- ными осциллирующими венами. Такая венозная архитектура была характерна как для поверхно- стных, так и для глубоких тканей. Бесклапанные (осциллирующие) вены допускают движение крови в обоих направлениях, позволяя уравно- весить венозный отток и давление в венах по всей ткани. По данным G.I. Taylor и соавт. (1990), венозная архитектура в кожно-фас- циальных и кожно-мышечных лоскутах пред- ставлена одинаково [5]. Структурной единицей венозной архитектуры является венозный мо- дуль, который повторяется в различных формах (рис. 7, А, В). Модули участвуют в формировании субпа- пиллярной сосудистой сети, дермального и суб- дермального сосудистых сплетений. Ножки ве- нозных модулей (венозные перфораторы) имеют клапаны. Венозные перфораторы направляются в подкожную клетчатку, где участвуют в форми- ровании продольных венозных стволов (рис. 7, С, D). По венозным перфораторам осуществля- ется дренаж крови из кожи и подкожной клет- чатки. Их сопровождают перфорирующие артерии. Поверхностная венозная система покровных тканей (кожа и подкожная жировая клетчатка) тела человека связана с венозной системой под- лежащих скелетных мышц посредством v.v. com- municantes, проходящих через мышечную толщу. Схема взаимоотношений поверхностных и глубо- ких венозных систем в кожно-мышечном лоскуте приведена на рис. 8. Особого внимания заслуживает анатомия веносомов скелетных мышц. По данным P.A. Wat- terson и соавт. (1988), скелетные мышцы по строению венозного русла можно разделить на три типа [2]: - тип А - имеют одну венозную территорию (веносом) дренирования по направлению к punctum fixum или punctum mobile этих мышц (m. gastrocnemius, m. subscapularis); - тип B - имеют две венозные территории (веносомы) дренирования, разделенные зоной осциллирующих бесклапанных вен (m. pectoralis major, m. trapezius, m. triceps brachii, m. rectus abdo- minis); - тип С - имеют несколько венозных терри- торий (веносомы), разделенных несколькими зонами осциллирующих вен (m. latissimus dorsi, m. deltoideus, m. sartorius, m. soleus). С учетом указанных обстоятельств, веноз- ный отток из скелетных мышц может происхо- дить по большой ножке или по маленьким нож- кам, либо по нескольким ножкам одновременно. Такое направление венозного дренажа гаранти- ровано соответствующей анатомией венозных клапанов в веносомах. Типы мышц и их взаимо- отношения с веносомами представлены на рис. 9, а, б. Рис. 7. Венозные модули: А - базисный венозный модуль; В - модифицированный венозный модуль; С - соедине- ния венозных модулей и формирование венозной сети; D - сеть венозных перфораторов («венозных ножек»), участвующих в образовании субдермального венозного сплетения и продольных венозных каналов. Вены, обозна- ченные сплошным черным цветом - клапанные. Вены с открытым просветом - бесклапанные (осциллирующие) (Taylor G.I. et al., 1990) Fig. 7. Venous modules: A - basic venous module; B - modified venous module; C - connections of venous modules and the formation of a venous network; D - a network of venous perforators (“venous legs”) involved in the formation of the subdermal venous plexus and longitudinal venous canals. Veins in solid black are valvular. Veins with an open lumen are valveless (oscillating) (Taylor G.I. et al., 1990) Рис. 8. Схема кожно-мышечного лоскута в поясничной области, иллюстрирующая взаимосвязь поверхностной (S) и глубокой (D) венозных систем (Taylor G.I. et al., 1990) Fig. 8. Scheme of a musculocutaneous flap in the lumbar region, illustrating the interdependence of the superficial (S) and deep (D) venous systems (Taylor G.I. et al., 1990) а б Рис. 9. Типы мышц в их взаимоотношениях с веносомами (Watterson P.A. et al., 1988): а: А - ножки дренируют венозную кровь из m. gastrocnemius (A) в направлении (а) v. poplitea (большая ножка) и (b) - в вены, дренирующие m. soleus (малая ножка); B - вены m. subscapularis дренируют кровь в vv. circumflexa scapulae (a); C - вены m. pectoralis major дренируют кровь в (а) v. axillaris и в (b) в v. thoracica interna; D - вены m. rectus abdominis дренируют кровь в (а) v. thoracica interna и в (b) v. iliaca externa; б: А - ножки дренируют вены m. deltoideus (А) в направлении (а) v. circumflexa humeri posterior, (b) v. cephalica, (c) v. thoraco-acromialis, (d) v. profunda brachii; B - вены m. triceps в (a) v. circumflexa humeri posterior, в (b) v. profunda brachii; С - вены m. sartorius в направлении (а) v. femoralis communis, (b) v. femoralis superficialis, (c) v. poplitea, (d) v. saphena magna; D - вены m. latissimus dorsi в (a) v. subscapularis, (b) v.v. intercostales posteriores, (c) v.v. lumbares Fig. 9. Muscle types in their relationship with venosomes (Watterson P.A. et al., 1988): а: A - legs drain venous blood from m. gastrocnemius (A) in direction (a) v. poplitea (large leg) and (b) - into the veins draining m. soleus (small leg); B - veins m. subscapularis drain blood into vv. circumflexa scapulae (a); C - veins m. pectoralis major drain blood in (a) v. axillaris and in (b) in v. thoracica interna; D - veins m. rectus abdominis drain blood in (a) v. thoracica interna and in (b) v. iliaca externa; б: A - the legs drain the veins of m. deltoideus (A) in direction (a) v. circumflexa humeri posterior, (b) v. cephalica, (c) v. thoraco- acromialis, (d) v. profunda brachii; B - veins m. triceps in (a) v. circumflexa humeri posterior, in (b) v. profunda brachii; C - veins m. sartorius in direction (a) v. femoralis communis, (b) v. femoralis superficialis, (c) v. poplitea, (d) v. saphena magna; D - veins m. latissimus dorsi in (a) v. subscapularis, (b) v.v. intercostales posteriores, (c) v.v. lumbares Таким образом, венозная архитектура в кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоску- тах построена по одному плану. Структурной единицей их венозной архитектуры является ве- нозный модуль, который повторяется в различ- ных формах. Венозный отток из кожно- мышечных лоскутов реализуется по поверхност- ной и глубоким венозным системам, объединен- ным коммуникантными венами, имеющими ве- нозные клапаны, направляющие движение крови из поверхностных слоев в глубокие. ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИИ ВЕН В КОЖНО- МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТАХ Венозная архитектура кожно-мышечного лоскута сформирована многочисленными ве- нозными модулями. Они соединяются между собой, образуя непрерывную сеть бесклапанных аркад (рис. 10, а, б) [2, 10]. а б Рис. 10. Венозная архитектура кожи и подкожной клет- чатки в осевых лоскутах: а - базисный венозный модуль, осциллирующие бесклапанные вены обозначены крас- ным цветом (Caggiati A., 2016); б - осциллирующая бес- клапанная вена с впадающими в ее просвет тонкими клапанными венами соседних веносомов (Watter- son P.A. et al., 1988). Fig. 10. Venous architecture of the skin and subcutaneous tissue in the axial flaps: a - basic venous module, oscilla- ting valveless veins are marked in red (Caggiati A., 2016); б - an oscillating valveless vein with thin valve veins of neighboring venosomes flowing into its lumen (Watter- son P.A. et al., 1988). Примечательно, что эти модули обнаружи- ваются во всех кожно-мышечных лоскутах. Их звездчатое строение можно найти даже в фор- мировании крупных наружных вен. Примером тому служат венозные притоки большой под- кожной вены в области сафено-феморального соустья. Артериальная и венозная анатомия в поверхностных и глубоких тканях донорского кожно-мышечного лоскута соответствуют ана- томии ангиосома (артерисома) и веносома и, в идеале, если лоскут поднят по границе ангио- сомной территории, то они должны быть на 100% детерминированы с сосудами ножки осе- вого лоскута. Ангиосомы отделяются друг от друга сосудами особого рода - choke arteries (запасных артерий или артерий редуцированного калибра) с наибольшей концентрацией этих со- судов в скелетных мышцах; веносомы с большим количеством клапанов отделяются друг от друга посредством бесклапанных осциллирующих вен. После подъема свободного кожно-мышечного лоскута на конечностях, вены лоскута лишаются механизма «венозной помпы», а также емкост- ной функции поверхностного и глубоких про- дольных венозных стволов. Что касается плани- рования кожной площадки кожно-мышечного лоскута, то нельзя не учитывать ее соотношений с анатомией веносома мышцы, включаемой в лоскут. Например, в широчайшей мышце спины верифицированы три веносома: из проксималь- ной трети мышцы венозный отток идет в v. sub- scapularis, из средней трети - в v.v. intercostales posteriores, из дистальной трети - в venae lumbales. Из дистального отдела лоскута венозный отток в направлении большой венозной ножки (v. sub- scapularis) невозможен. С учетом новых обстоя- тельств, открывшихся после описания веносомов в теле человека, появилось деление осевых кож- но-мышечных лоскутов на две группы: анатоми- чески благоприятные и анатомически неблаго- приятные (рис. 11) [2]. а б Рис. 11. Анатомически благоприятные (a) и анатомиче- ски неблагоприятные (б) кожно-мышечные лоскуты (Watterson P.A. et al., 1988) Fig. 11. Anatomically favorable (а) and anatomically unfa- vorable (б) musculocutaneous flaps (Watterson P.A. et al., 1988) Анатомически благоприятные кожно-мышеч- ные осевые лоскуты - это лоскуты на основе мышцы типа А, имеющей с выкраиваемой кожной площадкой общую венозную систему. В этом случае не будет никакой анатомической (клапанной) обструкции для венозного дренажа. Кожно-мышечные лоскуты на основе мышц типа В или С могут не иметь с кожей общей венозной системы. Если кожная площадка находится над венозной территорией ножки или над подлежа- щей зоной осциллирующих вен, венозный дренаж будет анатомически благоприятным. Если кожная площадка будет находиться на поверхности сле- дующей или последующей венозной мышечной территории, то лоскут будет проблемным (ана- томически неблагоприятным). В этих ситуациях создаются большие препятствия венозному от- току со стороны клапанов другого веносома, с другим направлением венозного дренажа. СОБСТВЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ АВТОРОВ НА ПРОФИЛАКТИКУ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА В СВОБОДНЫХ ЛОСКУТАХ При подъеме свободных кожно-фасциальных лоскутов на конечностях или теле человека хи- рург пересекает поверхностные венозные стволы по всему периметру лоскута. При недостаточно тщательном гемостазе в донорском лоскуте увеличивается не только кровопотеря (артериальная и венозная), но и наносится ущерб емкостной функции венозных стволов, что сопровождается падением давления в осевой вене реперфузи- руемого лоскута (ниже 15 мм рт. ст.) и замедле- нием кровотока в ней. При подъеме свободных кожно-мышечных лоскутов и недостаточно тща- тельном гемостазе в лоскуте нарушается емкост- ная функция поверхностных и глубоких венозных стволов. Кроме того, в кожно-мышечных лоскутах нарушается функция «венозной помпы» в заби- раемых в лоскут скелетных мышцах. В этих усло- виях (на фоне выполненного микрососудистого венозного анастомоза) запускается процесс тром- бообразования (триада Вирхова). Только тща- тельный и надежный гемостаз в раневой поверх- ности свободных лоскутов позволяет сохранить емкостную функцию в пересеченных поверхно- стном и глубоком венозных стволах. Это является хорошей гарантией стабилизации кровотока в лоскутах на этапе несвободного лоскута. Данное обстоятельство стало основанием для внедрения в нашей клинике технологии формирования неофаллоса на сохранном кровотоке (рис. 12). Рис. 12. Этапы операции по реконструкции полового члена (фаллопластика) (собственные данные): а - разметка в реципиентной зоне (1 - доступ к a. et v. epigastrica inferior, 2 - доступ к двигательной ветви n. obturatorius); б - раз- метка торакодорсального лоскута для формирования неофаллоса; в - подъем торакодорсального лоскута; г - фор- мирование неофаллоса; д - сформированный неофаллос, фиксированный к донорскому ложу за счет сосудистой ножки (показана стрелкой); донорское ложе ушито; е - вид сформированного неофаллоса в реципиентной области после запуска кровотока, ушивание раны Fig. 12. Stages of penile reconstruction surgery (phalloplasty) (own data): a - marking in the recipient zone (1 - access to a. et v. epigastrica inferior, 2 - access to the motor branch of n. obturatorius); б - marking of the thoracodorsal flap for the formation of the neophallus; в - lifting the thoracodorsal flap; г - the formation of the neophallus; д - formed neophallus, fixed to the donor bed due to the vascular pedicle (shown by the arrow); donor bed is sutured; е - view of the formed neo- phallus in the recipient area after the start of blood flow, wound suturing Предложенная технология позволяет полу- чить ряд преференций при последующей сво- бодной пересадке неофаллоса: постоянный кон- троль надежности гемостаза при формировании неофаллоса, обработка донорской сосудистой ножки для будущего анастомозирования, опре- деление объемной скорости кровотока в эле- ментах сосудистой ножки неофаллоса. Период перфузии сформированного неофаллоса про- должается, пока идет подготовка соответствую- щих по скорости объемного кровотока реципи- ентных сосудов. В результате после пересечения сосудистой ножки будет сокращен период пер- вичной ишемии в подготовленном для свободной пересадки неофаллосе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Венозная сеть, как в кожно-фасциальных, так и в кожно-мышечных лоскутах имеет общую архитектуру. Венозный отток из кожно- фасциальных лоскутов происходит по продоль- ным венозным стволам: поверхностному и глу- боким. Поверхностный венозный ствол прохо- дит в подкожной клетчатке, близко к коже, не имеет крупной сопровождающей артерии. На конечностях это v. cephalica, v. basilica, v. saphena parva. На передней брюшной стенке - v.v. thoraco- epigastrica и их притоки. Глубокие венозные ство- лы проходят под глубокой фасцией, близко к ней, и имеют артериальное сопровождение. Напри- мер, на конечностях глубокие венозные стволы сопровождают a. radialis, а. ulnaris, a. poplitea, a. tibialis posterior. Клапаны коммуникантных вен направляют венозную кровь из поверхностного венозного ствола в глубокий. Венозный отток из кожно-мышечных лоскутов происходит по поверхностной и глубокой венозным системам, объединенным коммуникантными венами, про- ходящими через мышечную толщу. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES В создании объединенной венозной сети тела человека главную роль отводят осцилли- рующим (бесклапанным) венам. Они соединяют соседние венозные территории (веносомы), вены которых отличаются обилием в них веноз- ных клапанов. Такая система функциональных взаимоотношений бесклапанных и клапанных вен позволяет реализовывать свободный ток венозной крови между венами соседних веносо- мов. При планировании кожной площадки кож- но-мышечного лоскута необходимо учитывать ее соотношения с анатомией веносома(ов) в подлежащей мышце. При подъеме свободного кожно-фасциального лоскута на конечностях или теле человека хирург пересекает поверхно- стные венозные стволы по всему периметру лоскута. При недостаточно тщательном гемоста- зе в донорском лоскуте не только увеличивается кровопотеря (артериальная и венозная), но и наносится ущерб емкостной функции веноз- ных стволов. Это сопровождается падением дав- ления в осевой вене реперфузируемого лоскута (ниже 15 мм рт. ст.) и замедлением кровотока в ней. При подъеме свободных кожно-мышечных лоскутов и недостаточно тщательном гемостазе в лоскутах нарушается емкостная функция поверхностных и глубоких венозных стволов. Кроме того, в кожно-мышечных лоскутах пре- кращается функция «венозной помпы» в заби- раемых в лоскуты скелетных мышцах. В этих условиях на фоне выполненного микрососуди- стого венозного анастомоза запускается про- цесс тромбообразования (триада Вирхова). Только тщательный и надежный гемостаз в ра- невой поверхности донорских лоскутов позво- ляет сохранить емкостную функцию в пересе- ченных поверхностном и глубоком венозных стволах. Это является хорошей гарантией для стабилизации кровотока на этапе несвободного лоскута.

Скачать электронную версию публикации