TWO STAGE EAR RECONSTRUCTION IN CHILDREN BITED BY DOGS.pdf ВВЕДЕНИЕ Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Полностью раз- витое ухо характеризуется рядом извилин хряща, которые определяют нормальную анатомию. Хрящевой каркас имеет эластичную структуру, его толщина варьирует от 1,0 до 3,0 мм. Этот хрящ расположен между двумя тонкими кож- ными слоями, обеспечивающими его кровоснаб- жение. Кровоснабжение передней части ушной раковины происходит из ветвей поверхностной височной артерии, которая подходит к ушной раковине в области ножки завитка. Заушные ветви от наружной сонной артерии подходят в области нижней полости ушной раковины. Пе- редние и задние пути кровоснабжения сливаются в области ладьевидной ямки и образуют сплете- ние. Ушные раковины имеют уникальную форму, а по ряду других характеристик (размеры, отстоя- ние от черепа, выраженность мочки) отличаются у каждого человека. Наибольшую проблему в реконструктивной хирургии составляют приобретенные дефекты ушных раковин. Среди наиболее частых меха- низмов травмы выделяют укусы человеком или животным (как правило, собакой), воздействие элементов спортивных и военных снарядов и различных предметов во время драки, а также травмы, полученные в результате дорожно- транспортных происшествий [1]. К другим при- чинам приобретенных дефектов можно отнести инфекции и хирургические вмешательства по удалению новообразований, последствия пир- синга и даже меры наказания за преступления в некоторых государствах [2]. У детей среди приобретенных дефектов ушных раковин преобладают таковые вследствие укусов животных, главным образом, собак. Любые грубые отклонения от привычного внешнего вида ушных раковин обращают на себя внимание. В случае недобровольного возникно- вения дефекта это обстоятельство является серь- езной психологической проблемой для человека [2]. При этом отношение пострадавших к имеющимся у них дефектам отличается. В случае врожденных аномалий развития человек в боль- шей степени свыкается с проблемой, нежели ин- дивидуум с приобретенным дефектом. Последний после утраты части ушной раковины сталкива- ется с этой трагичной ситуацией внезапно. Со- ответственно, пациенты или родители пациентов с приобретенными дефектами ушных раковин более требовательны к результату пластической реконструкции. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Клиническое наблюдение 1 В отделение микрохирургии Детской город- ской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова поступила девочка 12 лет с множественными ранами лица, волосистой части головы и дефек- том правой ушной раковины в результате укусов домашней собаки. Обращают на себя внимание правая полови- на лица и волосистой части головы, покрытые пятнами крови. В области правой ушной рако- вины дефект в средней ее части. Вместе с ребен- ком был доставлен отчлененный фрагмент пра- вой ушной раковины, соответствующий дефекту. Фрагмент доставлен некорректно - отмечен прямой контакт с охлаждающим агентом. Ребенок был направлен в операционную. Выполнен туалет ран. При детальном осмотре повреждения: обширная лоскутная рана в правой теменной облас- ти; секторальный дефект правой ушной рако- вины, включающий завиток и чашу (рис. 1); отчлененный фрагмент в форме треугольника с длинами сторон 3,0 × 2,7 × 3,7 см. Дефект соста- вил 40% площади ушной раковины; множествен- ные небольшие укушенные раны и ссадины пра- вого нижнего века, верхней губы, правой щеки. Было принято решение выполнить двухэтап- ную реконструкцию правой ушной раковины с помощью хряща из отчлененного фрагмента и заднего ушного кожного лоскута. Из отчленен- ного фрагмента выделен и очищен эластичный хрящ, который был помещен на долженствую- щее место в области дефекта и фиксирован от- дельными узловыми швами по передней и задней поверхностям нитью 6/0 из рассасывающегося монофиламентного материала. В правой зауш- ной области выкроен кожный лоскут с основа- нием, обращенным к углу нижней челюсти. С помощью лоскута была закрыта передняя по- верхность дефекта. Задняя поверхность дефекта сближена с мягкими тканями височной области под лоскутом. Таким образом, правая ушная ра- ковина была временно фиксирована к височной области на срок 3 нед до прорастания лоскута сосудами реципиентной области, а именно краев дефекта ушной раковины. Выполнена первичная хирургическая обработка ран в области лица и правой теменной области. В послеоперационном периоде ребенку проводилась инфузионная (глюкозо-солевые растворы), ангиопротекторная (пентоксифил- лин 100 мг 2 раза в сутки) и антибактериальная (цефтриаксон 50 мг/кг в сутки) терапия в тече- ние 5 дней. Выполнялись ежедневные перевяз- ки с обязательным прокладыванием борозд и ямок ушной раковины с помощью марлевых салфеток. Рис. 1. Внешний вид дефекта правой ушной раковины у пациентки 12 лет после удаления пятен крови и обработки антисептиком Fig. 1. An appearance of the right auricle defect of a 12-year-old patient after removing blood stains and treatment with an antiseptic Рис. 2. Внешний вид правой ушной раковины той же пациентки через 2 нед после первого этапа реконструкции Fig. 2. An appearance of the right auricle of the same patient 2 weeks after the first stage of reconstruction Рис. 3. Внешний вид правой ушной раковины той же пациентки через 3 нед после второго этапа реконструкции Fig. 3. An appearance of the right auricle of the same patient 3 weeks after the second stage of reconstruction Также ребенку проведена антирабическая профилактика. На 7-е сут после операции девочка была выписана домой. На рис. 2 представлен внешний вид травмированной ушной раковины и донорских зон через 2 нед после первого этапа реконструкции. Через 3 нед после операции был проведен второй этап реконструкции ушной раковины. Отмечено хорошее приживление заднего уш- ного лоскута. Лоскут отделен от донорской зоны и окончательно фиксирован к правой ушной раковине. Донорский дефект, а также дефект ушной раковины по ее задней поверхности, который после первого этапа располагался под лоскутом, закрыты с помощью полнослойных аутодермотрансплантатов, взятых с медиальной поверхности левого плеча. Внешний вид правой ушной раковины и донорских зон через 3 нед после второго этапа операции представлен на рис. 3. С нашей точки зрения, имеет место хорошее приживление лоскута и трансплантатов. Клиническое наблюдение 2 Мальчик 5 лет поступил в отделение микро- хирургии Детской городской клинической боль- ницы им. Н.Ф. Филатова с травмой средней тре- ти левой ушной раковины после укуса собаки. Дефект размерами 4,5 × 0,8 см, включавший краевой участок хряща завитка в средней трети ушной раковины, составил 22% площади ушной раковины. Отчлененный фрагмент отсутствовал (рис. 4). Было выполнено двухэтапное закрытие дефекта с помощью заднего ушного лоскута с интервалом между операциями 3 нед. Внешний вид левой уш- ной раковины через 3 нед после первого этапа реконструкции представлен на рис. 5, через 2 нед после выполнения второго этапа - на рис. 6. Рис. 4. Внешний вид левой ушной раковины пациента 5 лет на момент поступления в стационар Fig. 4. An appearance of the left auricle of a 5-year-old pa- tient at the time of admission to the hospital Рис. 5. Внешний вид левой ушной раковины ребенка через 3 нед с момента первого этапа реконструкции Fig. 5. An appearance of the child's left auricle 3 weeks after the first stage of reconstruction Рис. 6. Внешний вид левой ушной раковины того же пациента через 2 нед после второго этапа реконструкции Fig. 6. An appearance of the left auricle of the same patient 2 weeks after the second stage of reconstruction Клиническое наблюдение 3 Мальчик 12 лет поступил в стационар с де- фектом верхней и средней трети левой ушной раковины в результате укуса собаки. Отчленен- ный фрагмент в форме сегмента эллипса разме- рами 4,7 × 1,0 см составил 28% площади ушной раковины (рис. 7). Отчлененный фрагмент ушной раковины был доставлен корректно. Рис. 7. Внешний вид левой ушной раковины мальчика 12 лет на момент поступления в стационар Fig. 7. An appearance of the left auricle of a 12-year-old boy at the time of admission to the hospital Была выполнена двухэтапная реконструкция левой ушной раковины с помощью утильного хряща отчлененного фрагмента и заднего ушного лоскута. Интервал между первым и вторым эта- пами реконструкции составил 3 нед. Вид левой ушной раковины непосредственно после первого этапа реконструкции представлен на рис. 8, через 4 нед от момента второго этапа - на рис. 9. Рис. 8. Внешний вид левой ушной раковины того же ребенка после первого этапа реконструкции Fig. 8. An appearance of the left auricle of the same child after the first stage of reconstruction Рис. 9. Внешний вид левой ушной раковины пациента через 4 нед после второго этапа реконструкции Fig. 9. An appearance of the patient's left auricle 4 weeks after the second stage of reconstruction ОБСУЖДЕНИЕ Проблема дефектов ушных раковин актуальна и имеет несколько решений. В современной ре- конструктивно-пластической хирургии все чаще подобные задачи могут быть решены с помощью арсенала микрохирургических техник по ре- плантации и аутотрансплантации комплексов тканей. Это соответствует концепции реконст- руктивного лифта [3], когда можно подняться на нужный этаж, выбирая необходимую опера- тивную технику, не прибегая к более простым методикам. Данная концепция оправдана, однако требует знания и владения всеми «этажами», т.е. различными по сложности методами рекон- струкции. Следует учитывать, что, несмотря на владение всеми перечисленными навыками и наличие микрохирургического оборудования, в ряде случаев не представляется возможным обнаружить пригодные для анастомозирования сосуды, как правило, вены [4, 5]. Не всегда пациенты с данным видом травмы попадают в учреждения, специализирующиеся на пластической и реконструктивной хирургии, особенно у детей. Datao Li. и соавт., Steffen A. и соавт. утверж- дают, что обычно лучше избавиться от отчле- ненного фрагмента ушной раковины, добиться заживления раны вторичным натяжением и прибегнуть к отсроченной реконструкции [4, 6]. Ряд авторов рекомендуют руководствоваться различными классификациями дефектов ушных раковин в зависимости от локализации [7] и раз- мера дефекта, характера утраченных тканей [4]. Ch. Thorne сообщает, что дефекты размером до 1,5 см могут быть закрыты первично [8]. S.N. Ali и соавт. утверждают, что двухэтапная реконструкция предпочтительнее, поскольку кожные лоскуты при одноэтапных вмешательст- вах могут быть неполноценными [9]. Существуют различные методики для рекон- струкций ушной раковины, такие как использо- вание хрящевого трансплантата с контрлате- ральной ушной раковины, реберного хряща и моделирование их по форме и размерам дефекта [2, 4, 8]. Применение полиэтиленовых пористых протезов также нашло своих сторонников и по- казывает хорошие результаты [10]. Успешность и надежность данных методик неоспорима, однако, в связи с высокими репара- тивными возможностями детского организма, в нашей клинической серии удалось обойтись без заимствования отдаленных донорских хрящей. Это означает простоту и меньшую травматич- ность используемого метода реконструкции. Мы предлагаем при локализации травмы в области завитка, ладьевидной ямки, а также при клиновидных дефектах, затрагивающих не более 50% площади ушной раковины использовать для реконструкции ушных раковин при дефектах двухэтапную пластику с использованием отчле- ненного фрагмента и заднего ушного лоскута. На первом этапе выполняется транспозиция заднего ушного лоскута на переднюю поверх- ность дефекта. Применение хряща отчлененного фрагмента оправдано при его корректной транспортировке и площади дефекта не менее 10% площади ушной раковины. По истечении 3-недельного срока необходимого для прижив- ления лоскута и прорастания его сосудистой сети в реципиентную область и обеспечения, таким образом, его кровоснабжения, выполня- ется второй этап реконструкции. Производится отделение лоскута от донорской зоны и закрытие при необходимости образовавшегося дефекта с помощью аутодермотрансплантата. По нашим наблюдениям, при возникновении повреждения завитка на протяжении, не затра- гивающем другие анатомические структуры уш- ной раковины, возможно использование двух- этапной реконструкции с помощью только зад- него ушного лоскута с достижением должного косметического результата. Таким образом, двухэтапная реконструкция ушных раковин при их дефектах с использованием заднего ушного лоскута в комбинации с хрящевой частью отчлененного фрагмента является осуще- ствимой и может быть выполнена в условиях ста- ционаров общехирургического профиля. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Утрата фрагмента ушной раковины, важного с косметической и функциональной точки зрения элемента наружного уха, требует качественного реконструктивного вмешательства. Предпочти- тельно применение простого, малотравматич- ного метода, не вовлекающего отдаленные до- норские зоны, предполагающего привнесение аналогичной по характеристикам тканей в зону дефекта. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES При всем многообразии выбора реконструк- тивных методов, в данной клинической серии описано успешное применение одного из них. Однако выбор методики всегда остается за опе- рирующим хирургом, исходя из сложившийся ситуации и возможности применения.

Скачать электронную версию публикации