RECONSTRUCTIVE SURGICAL TREATMENT OF THE TOTAL TRAUMATIC DEGLOVING OF THE HAND AND FINGERS (CLINICAL CASE).pdf ВВЕДЕНИЕ Под термином «перчаточное скальпирова- ние» (degloving injury) понимается травма в основном дистальных отделов конечностей, при которой происходит отрыв мягких тканей вме- сте с сосудисто-нервными пучками и сухожилия- ми от подлежащих костно-суставных структур по типу «снятой перчатки» [1, 2]. Это ситуация очень знакома кистевым и микрохирургам [3] и является серьезным вызовом их мастерству [2-4]. Уровень отрыва располагается на самом слабом участке между кожей и подлежащей тканью. На ладони он проходит над ладонным апоневрозом. На тыле кисти кожа свободно прикрепляется, и уровень отрыва проходит между поверхностной фасцией и оболочками над сухожилиями. Тыль- ные вены также включаются в состав оторван- ных тканей. I.A. McGregor заметил, что основ- ным фактором, определяющим тяжесть течения скальпирования, является повреждение именно сосудов [5]. Самое раннее сообщение об успешной реконструкции после скальпирования кисти по типу перчатки датируется 1898 г., когда Biggs использовал паховый лоскут для закрытия де- фекта кисти [6]. Концепция M. Godina (1986) о радикальном дебридменте и первичной рекон- струкции «в лечении сложных ран» [7], которая в дальнейшем была развита G. Lister и L. Scheker (1988) [8], остается актуальной при любых тяже- лых травмах конечности. Тотальная травматическая отслойка кожи кисти по типу «перчатки» приводит к обшир- ному дефекту мягких тканей и значительным функциональным нарушениям. Целью реконст- рукции является сохранение длины кисти, приемлемого внешнего вида и восстановления функции. Однако, в виду того, что такие травмы встреча- ются нечасто, нет золотого стандарта их лечения. На основании изучения литературы можно обо- значить следующие способы первичного лечения травматической отслойки кожи кисти [9]: 1) ампутация; 2) реплантация с восстановлением крово- снабжения в лоскуте или пластика по Красови- тову; 3) пластика несвободными лоскутами (пахо- вый лоскут, лоскут передней брюшной стенки, их комбинация в виде билобулярного лоскута, абдоминальное покетирование, лучевой и тыль- ный лоскуты предплечья); 4) свободные пересадки лоскутов. Наиболее простым методом является пла- стика отторгнутыми кожными лоскутами после их обработки по Красовитову [10-14]. Реплантация с микроанастомозированием сосудов частично оторванной по типу «перчат- ки» кожи кисти и пальцев впервые была описана в 1986 г. В настоящее время считается, что именно реплантация является лучшим методом лечения подобных травм [15]. Однако эта опе- рация имеет большее количество не приживле- ния лоскута, чем реплантация ампутированного пальца или сегмента конечности. Применение лоскута на ножке считается ос- новным методом в реконструктивной хирургии конечностей [16], что подразумевает несколько операций, длительную иммобилизацию и воз- можную контрактуру суставов. Применение таких лоскутов позволяет спасти поврежденный сегмент конечности. Лоскуты на ножке также актуальны в случае гибели пересаженного сво- бодного комплекса тканей. Наиболее широко используются паховый и гипогастральный несвободные лоскуты для закрытия раневых дефектов кисти и запястья. Паховым лоскутом можно закрыть как раны по ладонной и тыльной, так и циркулярно по всей поверхности кисти [16-19]. Абдоминальный и гипогастральный лоскуты подходят для пластики больших по площади дефектов тыла кисти и пальцев [16]. Задний межкостный лоскут и луче- вой лоскут предплечья также широко использу- ются для пластики дефектов кисти, запястья и первого межпальцевого промежутка [16, 18, 20, 21]. Если повреждение включает в себя пять пальцев или обе стороны кисти, размеры лоскута могут оказаться недостаточными для его закры- тия [22]. В тех случаях, когда площади лоскутов недостаточно для закрытия дефекта кисти, при- меняется процедура абдоминального или (реже) ALT-покетирования [23]. В случае применения любого варианта несвободного лоскута из отда- ленных областей тела требуется в последующем операция по отсечению ножки лоскута. Приме- нение свободных реваскуляризированных ком- плексов тканей позволяет избежать этого этапа, подчас давая возможность восстановить скаль- пированную кисть за одно вмешательство [24]. Lei Xu и соавт. подчеркивают, что такой метод одноэтапного восстановления возможен только в условиях специализированного микрохирур- гического центра с наличием нескольких под- готовленных бригад специалистов. Первичная максимально возможная реконструкция сокра- щает время восстановления, количество после- дующих операций, а также физический и эконо- мический ущерб от травмы [25]. На основании изучения доступной литературы можно выде- лить следующие группы повторных операций после первичной пластики перчаточных дефектов кисти [9]: 1) реконструкция рубцовых деформаций; 2) истончение лоскута; 3) устранение синдактилий. Обычно после абдоминального покетирова- ния формируется кисть, называемая «варежкой» [22]. Последующие операции направлены на выделение первого пальца и формирование пер- вого межпальцевого промежутка. Для этой цели методом выбора является использование несво- бодного лучевого лоскута [20]. Обезжиривание лоскута, выделение сохранившихся пальцев с формированием межпальцевых промежутков, а также устранение рубцовых деформаций состав- ляют последующие этапы восстановительного лечения [20-22, 26, 27]. Общей проблемой для всех оперированных пациентов было наличие выраженных костно-суставных контрактур к концу лечения [26], делающих восстановленную кисть малофункциональной. Несмотря на это, по данным Т.Р. Минаева и соавт. (2012), 90% пациентов остались довольны результатами ле- чения [26]. Систематическая функциональная реабилитация кисти также является ключевым моментом к успеху [24]. Таким образом, отрыв кожи кисти по типу «перчатки», несмотря на свою относительную редкость, остается социально и экономически значимой травмой, кардинальным образом из- меняющей судьбу пострадавшего. И совершен- ствование методов реконструктивно-пласти- ческого лечения должно максимально реаби- литировать пострадавшего физически и соци- ально. Цель исследования: предложить схему лечения пострадавших с тотальной отслойкой кожи кисти и пальцев по типу «перчатки». МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В Центре травматологии и ортопедии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (НИИ - ККБ №1, г. Краснодар) ежегодно выполняется до 40 различных пластик скальпи- рованных дефектов кисти. Циркулярный тоталь- ный отрыв кожи кисти и пальцев является доста- точно редким повреждением. Клинический пример Больной П., 29 лет, житель Ставропольского края, получил травму на производстве: рука по- пала во вращающийся механизм станка - кожу кисти и пальцев оторвало по типу «перчатки» с небольшим кожным лоскутом на основании нижней трети предплечья. В местной больнице была выполнена первичная хирургическая обра- ботка раны, отслоенная кожа уложена и пришита. Через 26 ч после травмы родственники само- стоятельно доставили пострадавшего в НИИ - ККБ №1. Пациент при поступлении был про- оперирован в экстренном порядке. Отслоенная кожа с признаками некроза (рис. 1) не подлежала даже попытке реплантации. Выполнена повторная хирургическая обработка, некрэктомия (рис. 2) сформирован кож- но-жировой лоскут передней брюшной стенки, под который и была помещена кисть пострадав- шего (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 мес произведена префаб- рикация лоскута передней брюшной стенки, еще через 3 нед - отсечение ножки лоскута, пластика дефекта передней брюшной стенки и кисти сво- бодными расщепленными кожными аутотранс- плантатами (рис. 4, 5). а б Рис. 1. Вид ладонной (а) и тыльной (б) поверхностей кисти пациента П., 29 лет, при поступлении в стационар Fig. 1. View of the palmar (a) and dorsal (б) surfaces of the hand of patient P., 29 years old, upon admission to the hospital а б Рис. 2. Ладонная (а) и тыльная (б) поверхности кисти после некрэктомии Fig. 2. Palmar (a) and dorsal (б) surfaces of the hand after necrectomy Рис. 3. Кисть помещена под лоскут передней брюшной стенки Fig. 3. The hand is placed under the flap of the anterior abdominal wall Рис. 4. Ладонная поверхность «варежки» кисти боль- ного перед пластикой расщепленными кожными ауто- трансплантатами Fig. 4. The palmar surface of the «mitten» of the patient's hand before plasty with split skin autografts Рис. 5. Тыльная поверхность «варежки» кисти больного после извлечения из кармана передней брюшной стенки Fig. 5. Dorsal surface of the “mitten” of the patient's hand after extraction from the pocket of the anterior abdominal wall Через 3 мес была выполнена остеонекрэкто- мия: удалены некротизированные ногтевые фа- ланги II-IV пальцев и средние фаланги II, III пальцев. Затем выполнялось иссечение рубцов ладонной поверхности правой кисти, устранение синдактилии II и III пальцев, пластика II пальца местными тканями и свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом с правого бедра. Осуществлялась пластика ладонной поверхности несвободным кровоснабжаемым паховым лоску- том (рис. 8) и донорской раны свободным рас- щепленным аутотрансплантатом. Следующая операция заключалась в выделе- нии I пальца и формировании I межпальцевого промежутка несвободным кровоснабжаемым «лучевым» лоскутом (рис. 6, 7). Рис. 6. Формирование I пальца и I межпальцевого про- межутка Fig. 6. Formation of the I finger and I interdigital space Рис. 7. Первый межпальцевой промежуток сформирован с использованием несвободного «лучевого» лоскута Fig. 7. The first interdigital space is formed using a non- free “radial” flap Рис. 8. Пластика ладонной поверхности несвободным кровоснабжаемым паховым лоскутом Fig. 8. Plastic surgery of the palmar surface with a non-free blood-supplied inguinal flap Через 1 мес ножка несвободного пахового лоскута была отсечена, выполнена кожная пла- стика местными тканями, адаптация кожно- жирового лоскута на правой кисти, обезжирива- ние тыльной поверхности I пальца и тенара этой кисти. Далее последовательно, с промежутком 2 мес, выполнялись: устранение синдактилии II- III и IV-V пальцев, пластика свободными некро- воснабжемыми кожными аутотрансплантатами (рис. 9), устранение синдактилии III-IV пальцев, а также обезжиривание лоскута в области I меж- пальцевого промежутка, этапные обезжиривания на пальцах и тыле кисти (рис. 10). Рис. 9. Формирование II и IV межпальцевых промежут- ков Fig. 9. Formation of II and IV interdigital spaces а б Рис. 10. Вид тыльной (а) и ладонной (б) поверхностей кисти после формирования пальцев и этапных обезжи- риваний Fig. 10. View of the dorsal (a) and palmar (б) surfaces of the hand after the formation of fingers and staged degreasing Общий срок хирургической реабилитации больного после тотального скальпирования кисти и пальцев по типу «перчатки» составил при- мерно 1,5 года. Больной доволен достигнутым результатом, занимается спортом, ведет активный образ жизни. Место работы не поменял. ОБСУЖДЕНИЕ Скальпирование кисти с отслойкой кожи по типу «перчатки» является тяжелой инвалидизи- рующей травмой, представляющей вызов знани- ям и умениям кистевого хирурга и травматолога. Не всегда имеется техническая и физическая возможность выполнить микрохирургическое вмешательство в экстренном порядке. В данном случае больной был доставлен к нам через 26 ч после травмы с явными признаками некроза мягких тканей. Поэтому актуальными являются способы реконструкции кисти с использованием кровоснабжаемых лоскутов, позволяющих вос- становить эстетический и функциональный компоненты поврежденного сегмента. При тоталь- ном дефекте мягких тканей кисти хирург всегда сталкивается с проблемой недостатка донорских ресурсов, которая может быть решена либо за счет одномоментного использования нескольких кровоснабжаемых аутотрансплантатов, либо пу- тем абдоминального покетирования. В нашем случае это позволило сохранить конечность. Дальнейшие операции были направлены на вы- деление пальцев из сформированной «варежки», восстановление I межпальцевого промежутка и истончение лоскута. Сгибание восстановленных пальцев отсутствовало из-за анкилозов межфа- ланговых суставов, однако перспектива их пла- стики и последующих операций на сухожилиях с целью восстановления движений представля- лась нам сомнительной. Тем более, что в лите- ратуре мы не встретили ни одного указания на подобные реконструкции. Таким образом, пред- ставленный метод этапных кожно-пластических операций позволяет сохранить и воссоздать кисть больного, максимально адаптировать его к повседневной бытовой и профессиональной жизни. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании опыта лечения указанного па- циента и анализа литературы можно предложить следующую схему лечения пострадавших с то- тальной отслойкой кожи кисти и пальцев по типу «перчатки». При наличии возможности (несколько часов от травмы до доставки постра- давшего в стационар, отсутствие выраженного разрушения и некроза отторгнутого лоскута, удовлетворительное состояние пострадавшего, наличие операционного микроскопа, микрохи- рургического инструментария, а также подго- товленной бригады специалистов в лечебном учреждении) предпочтительна реплантация от- слоенного лоскута. При ее невозможности или гибели реплантированного комплекса тканей показано спасение конечности при помощи ме- тода абдоминального покетирования либо ком- бинации двух несвободных лоскутов. При этом «лучевой» реверсивный лоскут, на наш взгляд, целесообразно использовать для последующего формирования I межпальцевого промежутка. После отсечения ножки (или ножек) лоскута кисть представляет собой «варежку», из кото- рой, комбинируя обезжиривание лоскута, выде- ление пальцев с формированием межпальцевых промежутков и пластическим замещением гру- бых рубцовых деформаций, возможно макси- мально полно воссоздать эстетический и функ- циональный образ практически утраченного сегмента.

Скачать электронную версию публикации