Stationary Behavioral Oriented Psychiatric Therapy of Personally Frustration (on an example of narcissism).pdf Психиатрическая клиника Мерксхаузен (медицинский директор - профессор 1'. Кунце), ее филиалы в Касселе и Гуксхаузене, а также две поликлиники и институтские амбулатории, осуществляют психиатрическую помощь округа Кассель и западного сектора города Кассель (общая численность населения составляет 330 тысяч жителей) [Kunze, 1989, 1990, а, Ь]. Основанный на организации обеспечения здоровья в амбулаториях, дневных и полных стационарах главный принцип терапии, реализуемый в семи функциональных подразделениях клиники, - принцип территориальности социально-психиатрической и психотерапевтической помощи. Как показывает опыт других психиатрических и соматических клиник, что также находит отражение и в нашей практике, структура и содержание обращений пациентов в последние годы претерпела определенные изменения, нашедшие свое отражение в панораме заболеваемости: изменилось соотношение между невротическими и личностными («ранними») расстройствами; рост числа личностных расстройств, особенно острых нарушений, зависимостей и в сфере психотерапевтической практики, ставит нас перед терапевтической проблемой и вызывает среди поведенческих психотерапевтов острые дискуссии. Пациенты, которые подвержены множественным расстройствам (например, страхам, фобиям, депрессиям, автоагрессии, алкоголизму и наркомании) не могуг быть квалифицированы как заболевшие психозом. Здесь речь может вестись. скорее всего, о «минипсихозах». 3ia ситуация усложняется совершенно новой картиной болезни, как, например, патологическая игра, в основе которой, как правило, лежат личностные расстройства. Эта новая категория пациентов, обращаясь за психиатрической, психотерапевтической помощью, размывает рамки традиционной терапии. Для дифференциации вариантов помощи в сфере компетенции неотложной психиатрии, в 1984 году была открыта психотерапевтическая клиника на 22 койки. В задачу этой клиники входит региональное обслуживание людей с невротическими и личностными расстройствами. Что очень важно, что в процессе лечения, пациент сохраняет контакт с социумом, со своими близкими (пребывание дома по выходным дням, посещения дома, визиты родственников, если необходимо создать домашнюю атмосферу). Терапевтическая команда состоит из врача-психиатра, двоих специалистов-психологов (мужчин), специализированного в клинике и имеющего ученую степень психолога (женщины) и семи медсестер. Младший медперсонал (медицинские сестры, нянечки etc.) имеют большой психотерапевтический и психиатрический опыт и различные курсы повышения квалификации но разным направлениям психотерапии. Кроме того, в клинике широко используются методы трудо- и гештальттерапии, физио- и социотерапии. Диагностический и поведенческий аначт симптомов HapijiiccucmimecKux личностных нарушений Подробная беседа с пациентом при первой с ним встрече строится на основании нашего терапевтического опыта в точной диагностике нациссистических личностных нарушений, равно как и прочих отклонений, сначала, впрочем, по ходу психотерапии. Часто встречаются типические кризы. В заключение разговора и для большей ясности в понимании терапии личностных нар-циссистических расстройств, приведем один пример из нашей практики. 1 Перевод с немецкого: кандидат психологических наук В.Г. Залевский Господин К. (44 года) поступил к нам после того, как он уже некоторое время назад побывал в двух других психотерапевтически ориентированных клиниках с диагнозом «депрессивное истощение», что протекало на фоне вегетативных осложнений. Попытки оказать помощь пациенту, которые существенно направлялись его супругой, потерпели после короткого времени его пребывания в клинике крах. В первой клинике через несколько недель произошла смета терапевта, так как между предыдущим терапевтом и господином К. «ничего больше не получалось». Все, кто был задействован в психотерапевтическом процессе, были весьма довольны, когда пациент по собственному желанию покинул клинику. Застарелый супружеский конфликт, после этого события, был вновь инициирован как супругой пациента, так и самим господином К., который с многочисленными вегетативными осложнениями обратился в клинику экстренной психиатрической помощи. Здесь лечащий врач свела все множественные вегетативные нарушения пациента к депрессивному развитию и опыту участия в многочисленных значительных конфликтах пациента со своими коллегами, начальством и подчиненными на работе. Однако и здесь все усилия, направленные на облегчение страданий пациента, оказались напрасными. Типичными для нарциссистических кризов пациента, как нам кажется, были как депрессивные. так и чрезмерные эмоциональные реакции, связанные с предшествующим опытом господина К., что вело к неудачным терапевтическим вмешательствам. Это привело, кроме того, к тому, что пациент получил жесткий опыт неудачной психотерапевтической помощи. Этот интеракциональный терапевтический криз, который связан с завышенной самооценкой, и в особенности с массивной девальвацией существеннейших этапов терапевтического воздействия, видится для нарциссистических личностных расстройств на первой фазе терапии весьма типичным. В основном, тенденции к слому процесса психотерапии, снижение значимости терапевта или, чаще - ко-терапевта (ассистента) («зачем, собственно, он присутствует при разговоре?», «я хочу, чтобы меня лечил только академик!»). Пациент сам провоцирует смену терапевта и сетует, что он очень слабо ощущает психотерапевтический эффект. Если же он заявляет, что он уже достаточно здоров, то это также неправда. Это означает: Среди прочих актуальных интеракционапь-ных и когнитивных типов анализа поведения, биографический поведенческий анализ не безотказен. Относительно необходимости использования биографического анализа поведения высказался Doerig [1988], согласившийся с воз-, можностью его использования в том случае, если он помогает обнаружить травматизирующие события в жизни пациента. Такой расклад относит пациентов с тяжелыми нарциссистическими личностными расстройствами к особой категории больных. Например, случай К. В процессе терапевтического общения всегда становится понятнее, что знание человеком того, что ты был зачат вне брака, относится к одним из наиболее травмирующим жизненным переживаниям пациента. К моменту начала нашей терапевтической работы, для 43-летнего пациента главной проблемой была скрытность его отца. В начале процесса психотерапии сын выяснил у матери, что он раньше знал только как слух, что отцом его является другой мужчина, и что это скрывалось от него в течение 43 лет. В беседе с родными, сначала это упомянула его супруга. Хотя сначала пациент вообще не хотел об этом говорить. Эта проблема отцовства оказалась главным жизненным результатом, чьи последствия всегда становились понятными в актуальных психотерапевтических кризисных ситуациях. Концептуализация случая, определение целей и плана работы при лечении нарциссистических личностных расстройствах Наша клиническая практика показывает, что для лечения пациентов с нарциссистическими личностными расстройствами, необходимы те же терапевтические мероприятия, которые реализуются при работе с невротиками. Это также относится и к предполагаемым целям психотерапии и ее продолжительности. Кроме того, особенности наших пациентов с нарциссистичекими личностными расстройствами таковы, что амбулаторное лечение или «курс» лечения уже более недостаточны для достижения искомого результата. Психиатрическая клиника, по меньшей мере, на какое-то время, единственное место, которое не могут обойти ни больные, ни их родственники. В связи с этим, открываются такие возможности планирования психотерапии, на которые только здесь и можно получить согласие пациента, которые не будут им разрушены или «выплаканы», и которые в любой другой ситуации не будут соразмерными степени заболевания. Продолжительность лечения в открытых клиниках составляет, как правило, 6-9 месяцев стационара, которые, по своему окончанию, дополняется профилактическими наблюдениями пациента. Терапевтические цели, пациентом зачастую ставятся в начале работы либо как иррациональные, либо - чрезмерно смелые, либо - совершенно дезориентированные. Терапевтические цели терапевта могут быть следующие: переработка или разрушение депрессивного криза, депрессивной агрессии и суицидальной реакции; преобразование когнитивного дисфункционального нарциссистического узора и следующими за этим эмоциональных реакций и способов взаимодействия; - обучение копинг-стратегиям, которые, прежде всего, ориентированы на: защиту от: критики и от не(до)понимания; отвержения или обид; научение самопринятию и реалистическому отношению к себе; - улучшение качества взаимодействия с другими; определение адекватного взгляда (отношения) на себя; - обучение способам разрешения проблемных ситуаций; итоговое закрепление результатов стационарного лечения, что означает подготовка к возможным рецидивам нарциссистических кризов и выходам из них. Насколько эта группа больных может быть отнесена к пациентам, долгое время пребывающим в клинике, нокажег время. Имеющийся у нас опыт, позволяет вычленить значимые социальные критерии, которые могут носить прогностическую функции: включенность в социальную группу, наличие постоянных партнеров, профессиональная стабильность. Специализированной терапевтический программа коррекции нарциссистических личностных расстройств Коррекция трех центральных проблем нарциссистических личностных расстройств (мании величия, неприятия критики, неспособности к сопереживанию) может реализовываться методом мультимодальной психотерапии [Lazarus], Сущность мании величия проявляется через когнитивные, воображаемые, слабо воспринимаемые (прежде всего, в плане социального восприятия), интерличностные и порой болезненные компоненты. Аналогичные признаки присущи как собственной некритичности, так и неспособности к сопереживанию. Нам представляется весьма существенным, что эти дифицитарные или проблемные сущностные признаки личностных расстройств, которые манифестируются на различных этапах психотерапевтического взаимодействия и таким образом могут быть доступны лечебному воздействию: Поведенческие проблемы, возникающие в общении пациента и терапевта или ко-терапевта, в групповой терапии и в беседах с другими пациентами в клинике. Это видится очень важным, наряду с когнитивными компонентами, возникающими на описанных этапах психотерапевтического взаимодействия. Кроме того, мы различаем типичные когнитивные эмоциональные и интеракциональ-ные поведенческие схемы, которые могут проявляться в различных фазах терапии. Коррекция специфических симптомо-комплексов нарциссистических расстройств, наряду с использованием когнитивных методов в индивидуальной беседе, может быть успешно реализована в группе и во взаимодействии с ко-терапевтами, другими пациентами. Работа со специфическим симптомоком-плексом при интеракциональном взаимодействии состоит во взаимном, без посредников, общении пациента и терапевта или также в процессе групповой работы. Несколько иная задача у младшего медперсонала, также контактирующего с пациентами в клинике (создание домашних условий, воплощение реальности, определение правил поведения и т.п.), и играющего весьма важную роль в реализации терапевтических мероприятий. Медсестры и нянечки поставляют весьма важную информацию для распознания и определения признаков нарцисси-стического мышления и поведения. Это поможет пациенту осознать проблему и посредством соответствующего психотерапевтического поведенческого метода проработать ее. Специальная программа терапии нарциссистических личностных расстройств может включать следующие фазы: Амбулаторная фаза Предварительная поведенческианалитическая беседа с пациентом в амбулатории, формулировка проблемы и подготовка к стационарной терапии. Пример Господин Ц. обратился к терапевту, когда ему было18 лет, нуждался длительное время в амбулаторной предварительной беседе. Он представлял собой образец полной социальной дезадаптации, школьного неудачника и комплекса навязчивых мыслей. Фаза стационарной поведенческой диагностики и формулирования проблемы в индивидуальной и групповой терапии Сразу после начала пребывания в стационаре, пациент начинает участвовать трижды в неделю в групповой интеракциональной психотерапии. В этот момент определяется, на основании данных наблюдения, поведенческая стратегия пациента, параллельно с чем идут беседы с терапевтом один на один, которые поддерживают поведенческий анализ па микро- и макроуровнях [Kanfer, 1990]. Иррациональные нарциссистические когниции детерминируют типичные нарциссистические эмоциональные реакции, которые тяжелейшим образом влияют на сферу межличностных отношений пациента, что означает противостояние с другими членами группы. Также переживания отношения к себе группы оказывают разрушающее воздействие и на так хрупкую самооценку пациента. В этот момент происходит комбинация индивидуальных и групповых методов работы, имеющая центральное значение для эффективности терапии. В группе пациент переживает последствия воздействия своей стратегии поведения на других людей. В процессе индивидуальной работы происходит основательная переработка оазальной когнитивной стратегии и выработка новых когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий взаимодействия. Групповая терапия имеет большое значение для поведенческого анализа, так как уже почти здесь включается интеракцональная сфера в наблюдения над поведением и появляется важнейший поведенческий аналитический материал. Таким образом, произошедшие в группе межличностные кризисы будут, по возможности, ежедневно, обсуждаться с пациентом в индивидуальных беседах. С пациентом таюке обсуждается и прорабатывается, какие индивидуальные когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии были им использованы. Этот аспект должен быть очень дельно осужден и стать подробным источником информации о нарциссистическом расстройстве пациента. С ним также прорабатывается особенности его личностного расстройства и ведется поиск его причин. И уже на этом этапе следует стремиться к горячим спорам в группе, придавая большое значение тому, что дисфункциональные стратегии пациента должны активно атаковаться и последовательно перерабатываться. Пример М.Ц. «Я могу все» (переоценка своих возможностей, неадекватная когнитивная Я-концепция). Подобная позиция очень быстро распознается группой как фальшивая, атакуется и перерабатывается человеком депрессивно-нарциссист ически. Данная реакция пациента обязательно должна быть проанализирована и переработана в индивидуальной беседе с ним. Ш2 Данная когнитивная схема пациента должна постоянно прорабатываться в группе и обсуждаться как можно чаще в индивидуальных сеансах. Фаза специфической интервенции и работы над частными проблемами На первом плане этой фазы находится групповая терапия, которая в дальнейшем будет только интенсифицироваться. Коммуникативная групповая терапия будет вестись по таким направлениям, как тренинг уверенности в себе, игровые группы, группы музыкальной терапии, группы терапии страхов etc., наряду с этим, будут использоваться такие приемы гештальттера-пии, трудотерапии и терапии занятостью. Также данная фаза включает в себя комбинации групповой и индивидуальной работы, что было описано выше. Содержание терапии тренинг восприятия, с особым акцентом на восприятие себя и других; общение, где присутствуют оскорбительные реакции и болезненные ситуации; общение, где присутствует мания величия пациента; - тренинг эмоционального восприятия, например, спорта и подобных активирующих мероприятий (вопрос: что происходит с моими эмоциями, когда я себя так веду?); - тренинг эмоционального восприятия и выражения эмоций (вопрос: что вы чувствуете, когда вы ведете себя тем или иным образом, когда вас критикуют или просто обращаются к вам?). В частности используются Обязательно все пациенты, находящиеся в клинике, трижды в неделю принимают участие в иитеракциональной групповой терапии, методологическим основанием которой является концепция Граве. Число членов группы оставляет, в среднем, 8 человек. В группе, которую ведет соответствующий специалист (психотерапевт) совместно с ко-терапевгом/-терапевтами, участвуют также пациенты с нарциссистически-ми личностными расстройствами. Здесь прорабатываются интеракциональные конфликты, в части их когнитивной и эмоциональной составляющих. И, как нам кажется, основываясь на имеющемся опыте когнитивной психотерапии, наиболее адекватным будет здесь использование рационально-эмотивной терапии в том варианте, который предложил Молтсби. Сюда же можно отнести еженедельный, продолжительностью от 8 до 10 часов, тренинг уверенности в себе (базовый курс и курс для «продвинутых»), который завершается совместным in-vivo-упражнением. В этой программе участвуют пациенты нарциссистическими личностными расстройствами, причем оказывается, что у них снова выявляются трудности в стандартных ситуациях. Перспективным поведенческим психотерапевтическим методом коррекции нарциссистических личностных расстройств, как показывает наша многолетняя практика, является поведенчески ориентированная групповая музыкальная терапия, которая может использоваться 1-2 раза в неделю. Определенное время мы проводили эксперименты с несколько более простой формой музыкальной терапии - «барабанной группой». Данная форма групповой работы, вполне вероятно, предлагает нам подобающий дополнительный метод, в рамках мультимо-дальной терапии интеракциональных и эмоциональных процессов. Когнитивная терапия, преобладающая у нас в форме рационально-мотивной терапии по Молтсби, видится весьма действенным методом групповой и индивидуальной работы с дисфункциональными когнициями при нарциссистических расстройствах. Как уже говорилось выше, как поведенческий анализ, так и психотерапия хоть и относятся к ежедневным терапевтическим процедурам, но идентификация специфических дисфункциональных нарциссистических когниций осуществляется в различных плоскостях общения в стационаре. Следующая фаза когнитивной терапии, содержание которой составляют выработка альтернативных мыслительных и поведенческих стратегий, осуществляется в формах индивидуальной или групповой работы, а также в беседах с ко-терапевтами. В заключение выполняются in-senso-упражнения, в ходе которых в уме проигрываются различные проблемные ситуации. Затем пациенту предлагается «тест на реалистичность». Это значит, что он должен апробировать новую поведенческую стратегию в группе, в клинике, в экспозиционном упражнении и в некоторых других ситуациях. Решение проолем мании величия, самооценки, беспомощности, идеализации, принятия себя и других также возможно в рамках когнитивной терапии. Также когнитивно-поведенческая коррекция успешна при непереносимости критики пациентом: «Когда все люди играют на флейтах, критик высказывает свое мнение». Во время пребывания в стационаре пациенты с нарциссиситическими расстройствами с серьезными депрессивными реакциями, когда они скрывают кризисы самооценки, демонстрируют вспышки оешенства, их окружение, терапевты, команда и другие люди пе имеют для них никакого значения. И эти депрессивные кризисы локализуются с помощью индивидуальных бесед в рамках когнитивной методологии. Интервальная фаза при завершении стационарного лечения Выходные дни и разнообразные контакты пациентов вне клиники, которые разрешены новыми правилами, на этой фазе пребывания в стационаре, предшествующей выходу из него, составляет центральное содержание этого этапа лечения. Роль и шдачи обслуживающего персонала в лечении нарциссистических личностных расстройств Как это часто встречается в психиатрической практике, роль обслуживающего персонала сводится к ко-теапевтическим функциям. Для этого у нас существуют качественные 6-месячные курсы повышения квалификации младшего медперсонала в рамках поведенческой терапии в специализирующейся по поведенческой психотерапии лаборатории Гамбург-Эппендорф (профессор Ханд). Это обучение осуществляется в рамках модельной правительственной программы по психиатрии, равно как и многолетний проект повышения квалификации младшего медперсонала и обширная музыкапь-нотерапевтическая образовательная программа двоих медицинских сестер и одного психолога из нашей клиники. Значение квалифицированного обслуживающего персонала как ко-терапевтов при лечении личностных расстройств важна в том плане, что при личностных нарциссистических кризах пациентов психотерапевт далеко не всегда может оказаться «под рукой». С другой стороны, младший медперсонал больше времени проводит вместе с пациентами, что вызывает, порой, трения и конфликты между обеими сторонами. Но, кроме того, в кризисных и конфликтных си-езтуациях медсестры и нянечки больше собеседники, что дает им возможность быстрее принять меры по преодолению кризов. Предпосылкой этому, по нашему мнению, является большая значимость для пациентов в их излечении, именно ухаживающего персонала, а не терапевтов. Поэтому в рамках медиаторной концепции поведенческой психотерапии, младший медперсонал приобретает существеннейшее значение. Таким образом, ко-терапевт вдет не только некоторые элементы психотерапевтической коррекции, он незаменим при биографическом анализе поведения и в поиске главных дисфункциональных стратегий пациента, равно как и информирован о генеральном плане психотерапии. Для того же, чтобы все были информированы о планах и текущем состоянии пациентов, ежедневно проводятся терапевтические конференции. Итоговые размышления Некоторые основные положения, которые мы извлекли из нашей практики стационарного лечения нарциссистических личностных расстройств: При проведении анализа поведения, особенно чтобы распознать травматизируюие жизненные события и их специфическую структуру и предпосылки, необходимо детально изучать временной его анамнез. При биографическом анализе поведения и при индивидуальной терапевтической коррекции жизненных и учебной истории пациента, необходимо принимать во внимание и кажущиеся незначительными события, чтобы затем помочь пациенту в конкретных ситуациях применять адекватные стратегии преодоления и решения проблем. Принцип постоянной рефлексии в интерак-циональном взаимодействии здесь и сейчас и диалоге, или, иначе говоря, сохранная способность вести диалог, шраег решающую роль, как для продвижения терапии, так и в терапевтических кризисных ситуациях. Когнитивная проработка и определение проблемы в рамках рационально-эмотивной терапии имеет большое значение. Необходимо быть чрезвычайно осторожным на первой фазе терапии с применением провокационных методов. Их использование может быть только тогда спешным, когда между пациентом и терапевтом установлен положительный эмоциональный контакт. Юмор до тех пор не будет понят пациентом, пока он сам не пошутит. Терапевт и его команда представляют модель копинг-стратегй. Модель саморегуляции по Канферу может оказать помощь пациенту в са-моорганизции. Обслужтивающий персонал приобретает особые ко-терапевтические функции. Терапия личностных расстройств очень продолжительна, протекает очень неровно и весьма напряженна и эмоционально обременительна для терапевта и его команды. Стационарные поведенческие терапевтические мероприятия индивидуальны, в том числе и во временном отношении. При стационарном лечении необходимо пройти многомесячный курс, зачастую необходимо и повторное помещение в клинику.

Скачать электронную версию публикации