PSYCHOMETRIC APPROACH TO ASSESSMENT ISSUES IN CHILD NEUROPSYCHOLOGY.pdf Нейропсихологическая диагностика является узкоспециализированной областью деятельности медицинских психологов и достаточно успешно применяется в учреждениях здравоохранения с целью выделения фактора, лежащего в основе нарушения структуры измененной психической деятельности в результате очагового поражения мозга. Особое место данному направлению отведено в детской психологии, в частности детской нейропсихологии. Основываясь на знании онтогенеза (морфо- и функ-циогенеза) различных форм психической деятельности и механизмов их функционирования в норме и патологии, можно квалифицированно выполнить системный анализ нарушений высших психических функций (ВПФ) либо их дефицитарности у детей. Задачей современной нейропсихологии детского возраста является всемерное содействие полному раскрытию возможностей развития ребенка. Это напрямую связано с понятием и установлением параметров нейропсихологической нормы либо выявлением ней-ропсихологических коррелятов индивидуальных различий. Особо актуальной является проблема определения возрастных норм, поскольку структуры мозга в детском возрасте находятся в состоянии развития [1]. В клиническом плане это проявляется в течении гетерохронии, неравномерности формирования и протекания психических процессов, наличии кризисных периодов созревания и т.п. Норма характеризуется отчетливо проявляющейся в детском возрасте неравномерностью развития ВПФ и, в отличие от не-нормы, возможностью компенсации функциональных слабостей. Подобного рода маскировка дефи-цитарности ВПФ и особенности квалификации индивидуальных различий в развитии ВПФ у детей требуют проведения тщательной диагностики [2]. Одной из форм реализации этого требования является осуществление синд-ромного нейропсихологического анализа, позволяющего получить наиболее полную картину текущего статуса в развитии ребенка.Понятие нейропсихологического синдрома в детском возрасте отлично от такового у взрослых. Связано это с онтогенетически обусловленными различиями в уровнях сформированности и продуктивности мозговых функциональных систем (ФС). В ходе онтогенеза меняется характер связей между мозговыми зонами и компонентами ФС, наблюдается усиление или ослабление роли каждого из этих компонентов в обеспечении созревания и деятельности ВПФ [7]. В этом случае нейропсихологический симптом может рассматриваться как недостаточная функциональная зрелость того или иного участка мозга.В детской нейропсихологической диагностике можно выделить три направления квалификации и интерпретации результатов нейропсихологического исследования [7]:1..Факторный анализ, целью которого является определение нейропсихологического фактора. Квалификация результатов осуществляется в соответствии с оценкой содержания психических процессов, связанных с деятельностью разных отделов мозга.2..Синдромный анализ, проявляющийся описанием нейропсихологических синдромов и симптомокомплек-сов. Этот вид анализа направлен на выявление определенного фактора как взаимосвязи различных сохранных и нарушенных психических функций.3..Метасиндромный анализ как описание закономерных сочетаний нейропсихологических синдромов [8]. Метасиндромный анализ направлен на оценку совокупности нейропсихологических факторов, детерминирующих проявления психической деятельности и поведения в норме и патологии у детей конкретного возраста. Этот вид диагностики основан на выявлении индивидуальных особенностей психического развития, обусловленных индивидуальной спецификой мозговой организации детей. Метасиндромный анализ лежит в основе индивидуального подхода к ребенку как стратегии исследования в детской дифференциальной нейропсихологии.Метасиндромный анализ позволяет оценить у ребенка степень сформированности психических функций, вклад различных мозговых структур в текущую картину психических функций, динамику их формирования, провести анализ вовлеченности того или иного отдела мозга в обеспечение психических функций на конкретном этапе возрастного развития.При нейропсихологической диагностике требуется отразить определенную специфику синдромного анализа формирования психических функций в онтогенезе. В клинической нейропсихологии симптом рассматривается как внешнее проявление нарушения работы психической функции, определенного ее звена. Это нарушение фиксируется в виде ошибок, которые допускает испытуемый при выполнении заданий, и в виде измененного протекания психического процесса, функции, деятельности. Очевидно, что такое использование термина «симптом» не является адекватным при оценке состояния формирующихся психических функций. Результаты выполненных Ю.В. Ми-кадзе, Ж.М. Глозман, А.В. Семенович исследований последнего десятилетия требуют рассматривать допускаемые ребенком ошибки при выполнении заданий как симптомы неадекватной работы формирующихся функциональных систем [5, 6]. Однако подобную «ошибочность» деятельности следует соотносить с нарушениями продуктивности, свойственными еще не сформировавшемуся звену психической функции. При этом нарушения продуктивности могут рассматриваться как индивидуальные варианты организации психической деятельности, а не как патология определенного звена ФС [7]. Эта особенность продуктивности специфична для определенного возрастного периода ребенка и может не соответствовать психической деятельности взрослого человека. Таким образом, ошибки, расцениваемые как симптомы, указывают на несформиро-ванность звеньев психической функции, а их качественное своеобразие определяет общее состояние всей функциональной системы. В свою очередь, количество ошибок соотносится со степенью зрелости того или иного звена.Таким образом, центральной задачей нейропсихоло-гического исследования детей является определение качественных особенностей ВПФ в определенном возрасте, характеризующих специфику какого-либо нарушения либо формирования психических функций на определенном этапе онтогенеза. В этом видится главная особенность современной детской нейропсихологии, поскольку при нейропсихологическом исследовании взрослых наиболее распространенная задача - выявление и квалификация факта расстройства той или иной функции.В нейропсихологии детского возраста особо актуальной является проблема определения возрастных норм. Решение ее осложняется тем, что структуры мозга в детском возрасте находятся в состоянии развития, характеризующегося процессами гетерохронии, неравномерности формирования и протекания психических процессов, наличием кризисных периодов созревания и т.п. Поэтому важным требованием к современным методам нейропсихологического обследования детей является их строгая дифференцированность по возрасту испытуемых, а также относительность применения понятия и качественно-количественных характеристик нормы тестов. Как следствие - обращение отечественных нейро-психологов к психометрическому подходу, опирающемуся на стандартизованные процедуры обследования и обработки получаемых данных, наличие возрастных и социально-культурных нормативов [5-7].В последнее время в работах отечественных нейро-психологов часто приводятся данные, полученные с помощью метода квантификации результатов нейропси-хологической диагностики. По нашему мнению, термин «квантификация» (лат. kvant - частица) не совсем точно отражает сущность происходящих при использовании этого метода преобразований качественных данных (выраженных в показателях номинативных шкал результатов применения нестандартизованных методик нейро-психологической диагностики) [5]. Присвоение баллов результатам в зависимости от меры выраженности наблюдаемых нарушений является фактически не «кван-тифицированием» результатов (дроблением на части), а их представлением в ординарном виде - результаты психодиагностического исследования отражаются в виде упорядоченных данных («слабо.», «умеренно.» либо «сильно нарушено») с последующим присвоением баллов (значений ранга нарушения). Более точным, на наш взгляд, дескриптором для такого варианта количественного преобразования качественных данных психодиагностического исследования является «ординирование».Интеграция двух подходов - психометрического и качественного нейропсихологического анализа - позволяет выйти на новый уровень нейропсихологической диагностики; применение стандартизированных методов исследования и оценки психических процессов и состояний не препятствуют качественному анализу особенностей психической деятельности, изучению индивидуальной вариабельности онтогенеза. Одним из критериев выбора психометрических тестов в рамках нейропсихологического подхода может служить оценка их потенциала в исследовании возрастных особенностей ВПФ (например, возможность сравнения результатов клинико-психологического исследования с объективной, экспериментально-психологической оценкой состояния и степени выраженности нарушений ВПФ) [8]. Становятся возможными объективированная оценка динамики проявлений психического функционирования при различных формах патологии, недоразвития, несформированности отдельных структур мозга, а также определение их соответствия норме (возрастные особенности).Актуальность развития психометрического подхода в нейропсихологии и нейропсихологической диагностике очевидна. Проблема заключается лишь в выборе конкретного инструментария психометрики как области психодиагностики. Следует подчеркнуть и важность формирования современного понимания и наполнения качественного анализа в нейропсихологии. По нашему мнению, сохраняет актуальность следующее высказывание Л.С. Выготского: «Чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании и попытка получить результаты наших исследований чисто механическим, арифметическим путем. ложны. Без субъективной обработки, то есть без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования» (цит. по: [2. С. 76]). Без привлечения лишенного механистичности «арифметического пути» невозможно решение одной из основных задач нейропси-хологической диагностики - задачи нейропсихологичес-кого факторного анализа в её классическом понимании.Существуют как положительные, так и отрицательные стороны психометрического подхода в нейропси-хологической диагностике детского возраста [7, 5].С одной стороны, психометрический подход позволяет увеличивать широту исследования, обеспечивать «воспроизводимость» данных, высокую эффективность и надежность дифференцирования здоровых детей и детей с поражением мозга, обеспечить психологов-психодиагностов стандартизированной базой данных для сравнительных исследований, ускорить процедуру исследования [4].С другой стороны, результаты психометрического подхода характеризуются недостаточной глубиной анализа, ригидностью воспроизведения, слабыми возможностями оценки некоторых базовых функций (память, внимание, речь), недостаточными возможностями использования метода при локальных повреждениях головного мозга и т.п.В свою очередь, традиционный нейропсихологичес-кий метод позволяет провести более глубокое качественное обследование нарушений и дефектов развития психических функций. Данная категория методов характеризуется широким набором стратегий оценки, отсутствием строгой процедуры обследования, требованиями к сочетанию тестов в батарею, обеспечивающую достаточную гибкость исследования какой-либо функциональной системы.Таким образом, главной задачей интеграции психометрического и качественного подходов в детской ней-ропсихологической диагностике должна стать разработка, во-первых, критериев оценки сохранности - нару-шенности ВПФ, во-вторых, онтогенетической несфор-мированности либо дефицитарности развития ВПФ вследствие повреждения мозговых структур.В наиболее обобщенном виде следует считать, что нейропсихологические исследования в современной отечественной нейропсихологии позволяют получить качественные характеристики всех сохранных и нарушенных психических функций. При этом полнота оценки результатов нейропсихологической диагностики обеспечивается интерпретацией психодиагностических данных в многомерном пространстве, образованном в рассматриваемом случае плоскостью нейропсихологичес-кого факторного анализа1, плоскостью нейропсихологи-ческого синдромного анализа и плоскостью клинико-психолого-анатомического диагноза. Методологической основой такого направления нейропсихологической диагностики является клинический (экспертный) метод, обладающий большей эффективностью по отношению к плохо поддающимся объективизации и осмыслению феноменам. Такого рода психодиагностическое исследование является надежным средством индивидуальной диагностики, отражающим индивидуально-психологические особенности испытуемых, а не их соотнесенность с какими-либо статистическими показателями [3]. Этот подход не опирается на психометрические основы психодиагностики в их буквальном понимании (например, в отношении математико-статистического обоснования надежности, валидности методик, а тем более в отношении z-преобразованных распределений полученных результатов) [4, 9]. Методики позволяют выявить структуру и механизмы нарушений, но не обеспечивают статистически обоснованное доказательство индивидуально-психологических отличий обследованных лиц от других людей, а тем более от испытуемых «нормативной группы». Решение последней задачи является одной из краеугольных проблем медицинской психодиагностики.

Скачать электронную версию публикации