High-tech medical care and optimization of implementation costs.pdf Охрана здоровья населения является одним изосновных направлений государственной социаль-ной политики. Запущенный в 2006-2010 годах идействующий по настоящее время принципиаль-но новый приоритетный национальный проект«Здоровье» направлен на снижение смертности,заболеваемости, повышение доступности и каче-ства медицинской помощи. Всего за пять лет в рам-ках этого проекта высокотехнологичную помощь(ВМП) смогли получить более 1 млн пациентов.Основными направлениями достижения ука-занных целей стали совершенствование профилак-тической деятельности, укрепление первичногозвена здравоохранения и обеспечение населенияспециализированной, в том числе высокотехноло-гичной, медицинской помощью[1].Вся медицинская помощь, оказываемая насе-лению, делится на три вида: первичная медико-санитарная, специализированная и высокотехно-логичная. Одним из компонентов каждой совре-менной системы здравоохранения является такназываемая дорогостоящая, а также высокотехно-логичная медицинская помощь.Высокие медицинские технологии при рацио-нальном использовании ресурсов и их доступно-сти для широких слоев населения могут весьмасущественно увеличить возможности и эффек-тивность здравоохранения, позитивно влиять намедико-демографические показатели и улучшитьимидж отечественного здравоохранения в глазахграждан.Выделение данных видов медицинской помо-щи обусловлено развитием фундаментальных иприкладных наук, применением новых, наукоем-ких способов диагностики и лечения, которые посвоей стоимости несопоставимо выше стоимоститрадиционных медицинских технологий. Это свя-зано в первую очередь с проблемами финансовогообеспечения федеральных медицинских учрежде-ний в 90-х годах прошлого столетия, которые донастоящего времени являются основными произ-водителями высокотехнологичных видов диагно-стики и лечения в стране [2].В рамках приоритетного национального проек-та «Здоровье» высокотехнологичная медицинскаяпомощь определена как «медицинская помощь,которая выполняется высококвалифицирован-ными медицинскими кадрами, с использованиемсложных и уникальных медицинских технологий,основанных на современных достижениях науки итехники, таких как: операции на открытом сердце,трансплантация сердца, печени, почек, нейрохи-рургические вмешательства при опухолях голов-ного мозга, лечение наследственных и системныхзаболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокрин-ной патологии, хирургические вмешательства вы-сокой степени сложности».Понятие ВМП требует постоянной инноваци-онной, научной и высокотехнологичной лечебно-диагностической деятельности федеральных идругих медицинских учреждений, участвующихв программе оказания ВМП. Развитие данноговида медпомощи связано с приоритетными на-правлениями развития прикладных исследованиймедицинской науки; формированием актуальныхпредложений по разработке современных науч-ных и научно-технических программ и проектовпо оказанию ВМП населению; созданием едино-го информационного пространства, обеспечениемдоступности для всех участников системы предо-ставления гарантированной ВМП [3].История формирования национальной систе-мы ВМП в России начинается с 1992 года, когдастрана переживала политическую нестабильность,финансовый и общеэкономический кризис, обер-нувшийся резким падением производства и уровняжизни населения, что отразилось на системе здра-воохранения. В результате снижения доступностибесплатной медицинской помощи начали стихий-но развиваться платные медицинские услуги навсех уровнях оказания медицинских услуг, в томчисле и в федеральных клиниках, оказывающихспециализированную медицинскую помощь. Тог-да и появился термин «дорогостоящая (высоко-технологичная) медицинская помощь», стоимостьреализации и уровень оказания которой превыша-ют определенный пороговый уровень [4].Начиная с 2006 года и до настоящего времениВМП оказывается на основании государственногозадания, которое формируется Минздравсоцраз-вития России в соответствии с потребностями, за-явленными региональными органами управленияздравоохранения.Согласно ст. 6 Бюджетного кодекса РФ, «госу-дарственное (муниципальное) задание - это до-кумент, устанавливающий требования к составу,качеству и (или) объему (содержанию), условиям,порядку и результатам оказания государственных(муниципальных) услуг (выполнения работ)» [5].Минздравсоцразвития России ежегодноутверждает государственное задание на оказаниеВМП гражданам Российской Федерации, котороеустанавливает:- гарантированный объем ВМП, финансовоеобеспечение которой осуществляется за счет бюд-жетных ассигнований федерального бюджета врамках «Программы государственных гарантийоказания гражданам РФ бесплатной медицинскойпомощи»;- профили и виды ВМП, оказываемой в рам-ках государственного задания;- распределение плановых объемов ВМП ввиде показателей по числу пролеченных больныхпо профилям федеральным бюджетных медицин-ских учреждений, находящихся в ведении Мини-стерства здравоохранения и социального развитияРФ, Федерального медико-биологические агент-ства, учреждениям, подведомственным РАМН,участвующим в выполнении государственного за-дания;- нормативы финансовых затрат на оказаниеВМП по профилям [6].Регионы самостоятельно определяют потреб-ность в ВМП для своих жителей на основанииструктуры и динамики заболеваемости на сво-ей территории. ВМП предоставляется в соот-ветствии со стандартами медицинской помощи,утвержденными приказами МинздравсоцразвитияРоссии для федеральных специализированныхмедицинских учреждений (далее - ФСМУ), ока-зывающих ВМП, и финансируется за счет средствфедерального бюджета. Финансовое обеспечениемероприятий по оказанию специализированноймедицинской помощи в диспансерах и другихспециализированных медицинских учрежденияхявляется расходным обязательством субъектовРоссийской Федерации. Финансовое обеспечениемероприятий по оказанию специализированноймедицинской помощи, оказываемой федеральны-ми специализированными медицинскими учреж-дениями, является расходным обязательствомРоссийской Федерации.В отличие от первичной медико-санитарнойпомощи специализированная медицинская по-мощь оказывается в соответствии со стандартами,которые наряду с видами медицинской помощиустанавливаются федеральным органом исполни-тельной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохране-ния.Специализированная медицинская помощьоказывается врачами - специалистами лечебно-профилактических учреждений. Право на оказа-ние бесплатной ВМП имеют все граждане нашейстраны без исключения. Главный критерий ее по-лучения - медицинские показания.Сегодня ВМП в стране охватывает 20 про-филей заболеваний, из них в 2011 году первыепять мест по объемам предоставленных услугвзрослым заняли: сердечно-сосудистая хирургия(27,3%), онкология (22,6%), травматология и орто-педия (14,1%), офтальмология (12,5%), нейрохи-рургия (5,2%). Объем услуг, оказанных детям,распределился следующим образом: педиатрия(20,8%), сердечно-сосудистая хирургия (18,5%),травматология и ортопедия (14,6%), онкология(8,5%), ревматология (6,4%). В [7] представленынаиболее востребованные профили ВМП, оказан-ной взрослым и детям.Право на оказание высокотехнологичной помо-щи в настоящий момент имеют 250 медицинскихучреждений и центров, из них: 117 федеральныхучреждений и 133 региональных медицинскихучреждения. В их состав входят федеральныебюджетные медицинские учреждения, находя-щиеся в ведении Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации,федеральные медико-биологические агентства иучреждения, подведомственные Российской ака-демии медицинских наук [8].Число пациентов, которым в России оказыва-ется ВМП, неуклонно растет. В 2006 году, по дан-ным мониторинга, высокотехнологичная помощьв России была оказана около 128 000 пациентов. В2010 и 2011 годах фактические объемы оказанияВМП составили 290000 и 322700 пролеченныхбольных, а в 2012 ВМП получат, как ожидается,358 000 пациентов, что привело к увеличению до-ступности и сокращению времени ожидания ока-зания высокотехнологической помощи детям поч-ти в три раза [9].Ни одно государство мира до сих пор не от-казалось от своих обязательств играть ведущуюроль в финансировании и регулировании дорого-стоящих медицинских услуг. Это обусловливаетнеобходимость достижения равновесия междуинтересами общества в целом (социальная спра-ведливость в доступности медицинской помо-щи), государства (экономическая эффективностьфункционирования системы здравоохранения) имедицинских учреждений (в т.ч. научного и прак-тического сообщества медицинских работников).В наибольшей зависимости объемы ВМП, фак-тически предоставляемые в специализированныхмедицинских учреждениях населению субъектовРФ, находятся от плановых показателей государ-ственного задания на оказание ВМП.Структура выполнения государственного за-дания влияет на затраты на одного пролеченногобольного, зависит от структуры используемых вучреждении видов ВМП и оказывается как в фе-деральных специализированных медицинскихучреждениях, в соответствии с государственнымзаданием за счет средств федерального бюдже-та, так и в медицинских учреждениях субъектовРоссийской Федерации, дополнительно к государ-ственному заданию, за счет бюджетных ассигнова-ний бюджетов субъектов Российской Федерации.Подушевые нормативы финансового обеспе-чения, предусмотренные «Программой государ-ственных гарантий оказания гражданам РФ бес-платной медицинской помощи», устанавливаютсяв расчете на одного человека в год - часть средствфинансируется за счет средств медицинского стра-хования, часть - за счет средств соответствующихбюджетов, предусматриваемых на оказание в томчисле специализированной (включая высокотех-нологичную) медицинской помощи [10].Цель Минздравсоцразвития России - разви-тие ВМП в России и обеспечение её доступно-сти и качества. Для этого ежегодно увеличивает-ся и финансирование на ВМП. По сравнению с2006 годом финансирование ВМП выросло болеечем в 5 раз: если в 2006 году на ВМП выделялось9,5 млрд рублей, то на 2012 год запланировано51,8 млрд рублей.Также отмечается рост финансирования и наодного пролеченного больного. В 2005 году дан-ный показатель составил 53 тыс. руб., в 2007 году -102,9 тыс. руб., в 2009 году - 117,9 тыс. руб., в2010 году - 129,3 тыс. руб. За последние 5 летрост финансирования на одного пролеченногобольного увеличился на 76,3 тыс. рублей по сред-ней стоимости. Увеличение суммы на одного про-леченного пациента, соответственно, ведет к ро-сту общей суммы затрат на ВМП и изменению ихструктуры [9].На территории г. Томска и Томской областиВМП оказывают 5 медицинских учреждений:ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в плано-вом объеме 3945 квот, ФГБУ «НИИ медицинскойгенетики» СО РАМН - 91 квота, ФГБУ «НИИонкологии» СО РАМН - 1394 квоты, ГОУВПО«Сибирский государственный медицинский уни-верситет» - 665, ФГУЗ «Клиническая больница№ 81 ФМБА» г. Северска - 554 квоты.По данным отчета департамента здравоохра-нения Томской области за 2009 год, за счет феде-рального бюджета ВМП получили 3 009 человек,или 141,8% (за счет выделения дополнительныхквот). Дорогостоящие виды медицинской помощиоказаны на сумму 25,9 млн рублей [11].Особенностью выделения средств на оказаниеВМП является то, что они предназначаются дляпокрытия лишь части расходов, предусмотренныхэкономической классификацией бюджетных рас-ходов, а именно оплата труда с начислениями, ме-дицинские расходы, приобретение оборудованияи предметов длительного пользования. Высоко-технологичная помощь предоставляется в соот-ветствии со стандартами медицинской помощи,утвержденными приказами МинздравсоцразвитияРоссии. Стандарты позволяют определить гаран-тированный объем ВМП и осуществить действен-ный контроль ее качества, призваны отразить над-лежащий уровень качества помощи. СтандартыВМП лежат в основе расчета норматива финансо-вых затрат и формирования объемов финансовыхсредств на оказание дорогостоящих видов меди-цинской помощи. Для планирования требуемыхобъемов финансовых затрат в разрезе утвержден-ных профилей медицинской помощи с применени-ем высоких технологий используются специаль-ные показатели - нормативы финансовых затрат.Нормативы финансовых затрат (или «бюджетныефинансовые нормативы», «бюджетные оценки»)на оказание ВМП - финансовые средства, утверж-денные приказом Минздравсоцразвития России вцелях реализации государственного задания пооказанию ВМП в подведомственных Росздраву,ФМБА России и РАМН ФСМУ, рассчитанные в со-ответствии со стандартами медицинской помощии обеспечивающие за счет средств федеральногобюджета затраты, связанные с оказанием ВМП врасчете на единицу финансирования ВМП - про-леченного больного на основе принятых норма-тивных документов. Указанные нормативы фи-нансовых затрат дифференцируются по профилямВМП, предусматривают состав компенсируемыхзатрат и применяются в целях планирования, фи-нансирования и учета расходов средств федераль-ного бюджета на ВМП.Нормативы финансовых затрат различны, онизависят от профиля ВМП и ежегодно отражаютсяв приказе «О порядке формирования и утвержде-нии государственного задания на оказание высо-котехнологичной медицинской помощи гражда-нам Российской Федерации за счет бюджетныхассигнований федерального бюджета» [12].В структуре бюджетных расходов федерально-го медицинского учреждения нормативы финан-совых затрат на оказание ВМП включают расходыв расчете на одного пролеченного больного: наоплату труда работников с учетом начисления назаработную плату - в среднем до 30% от норма-тива финансовых затрат; на приобретение меди-каментов, включая оплату дорогостоящих расхо-дных материалов, предусмотренных стандартамиоказания медицинской помощи, утвержденнымиМинздравсоцразвития России, - в среднем до60 % от норматива финансовых затрат; на при-обретение, техническое обеспечение и ремонтмедицинского оборудования, используемого приоказании ВМП, - в среднем 10 % от нормати-ва финансовых затрат [13]. Высокотехнологич-ную медицинскую помощь можно рассматриватьусловно с двух сторон - медико-клинической ифинансово-организационной. Для первой наибо-лее актуальны вопросы наличия и постоянногоразвития, обновления материально-техническойбазы, соответствующей квалификации персона-ла и разработки стандартов ВМП. Особенностьюфинансово-организационной стороны являетсяежегодное увеличение объема выделяемых фе-деральным бюджетом средств на оказание ВМП,усиление мер контроля за эффективным их ис-пользованием. Между тем при существующемпринципе выделения средств на выполнение го-сударственного задания по «профильному норма-тиву» различия в структуре выполняемых видовпомощи приводят к тому, что, оказывая ВМП,медицинские учреждения могут находиться какв финансово благоприятной ситуации, так и в не-благоприятной ситуации. Размер суммарных (пол-ных) фактических расходов на оказание ВМП, атакже соотношение статей расходов являютсяважнейшим элементом анализа эффективностивыделяемых средств из федерального бюджета ирасходуемых финансовых средств федеральнымигосударственными учреждениями [10]. В то жевремя применение нормативов финансовых за-трат, стандартов оказания ВМП и принципы фи-нансирования имеют ряд недостатков и затрудня-ют проведение финансово-аналитической работымедицинских учреждений.Нормативные затраты, основанные на феде-ральных стандартах, не учитывают вероятностьдополнительных затрат, обусловленных возрас-том, сопутствующими патологиями, осложнения-ми пациентов, а также сложившуюся структуругоспитализаций, изменение технологий диагно-стики и лечения пациентов, а отражают лишьусредненные затраты по группе однородныхФГБУ и по профилю.Стандарты позволяют определить гарантиро-ванный объем ВМП и осуществить действенныйконтроль ее качества. Однако до настоящего вре-мени указанные стандарты не позволяют опреде-лить прогнозируемые и реальные расходы, хотявначале предполагалось, что они будут служитьосновой для определения стоимости одного слу-чая высокотехнологичного лечения.Принципы создания стандартов основаны натеоретическом наборе услуг, отдельных медицин-ских препаратов, расходных материалов, которыеприменяются при лечении того или иного забо-левания. Высокотехнологичную помощь предпо-лагалось учитывать как отдельную, неделимуюуслугу (каждое действие врача и медсестры), таки высокотехнологичную операцию (огромное ко-личество хирургов, анестезиологов, операцион-ных сестер, сотни медикаментов и расходных ма-териалов). Можно только предполагать, наскольковысока погрешность таких оценок и как это по-влияет на финансирование выполняемых объемовпо программе ВМП, поскольку механизма учетареальных затрат на больного в сопоставлении снормативами финансовых затрат нет. Стандартымогут работать эффективно, если разрабатывают-ся и используются в медицинском учреждении вусловиях действующей системы, если стандартразрабатывается вне этой системы, то он простослужит неким ограничителем [12].Наличие нескольких каналов финансированиядеятельности медицинских учреждений, оказы-вающих ВМП, таких как бюджет, ОМС, платныемедицинские услуги, затрудняет контроль за рас-ходованием средств, выделяемых на софинанси-рование расходных обязательств по ВМП, и объ-ясняют завышенные расходы ФБГУ на оказаниеспециализированной помощи, не относящейся кВМП.Нам представляется, что более точный анализфинансовых затрат на одного пролеченного боль-ного по профилям и видам ВМП представляетсявозможным только в случае применения персо-нифицированного учета фактических затрат налечение каждого больного. Такая система персо-нифицированного учета, фиксирующая движениепациента от постановки диагноза до получениямедицинской помощи, позволит не только про-контролировать порядок предоставления ВМПнаселению, но и предоставит возможность в по-лучении информации о фактических расходах наединицу оказываемой медицинской услуги.Учет затрат лечебно-технологического про-цесса оказания медицинской услуги является цен-тральной частью всей учетной работы в учрежде-ниях здравоохранения. К нему тянутся результатывсех остальных сфер деятельности и хозяйствен-ных процессов. Задачи этой сферы учета опреде-ляют организацию и методику учета материалов,заработной платы, расчетных и других хозяй-ственных операций. При этом данная проблемаактуальна не только для томских медицинскихучреждений, но и для других медицинских учреж-дений нашей страны [14].

Скачать электронную версию публикации