Special aspects of private medical entity status as to registration, licensing and medical services.pdf Проблема и актуальность За последние 10 лет в России выросло число частных медицинских организаций, увеличилась их доля в общем объеме оказываемых медицинских услуг и медицинской помощи, однако при этом частные медицинские организации продолжают подчиняться в полной мере положениям, регулирующим деятельность государственных медицинских организаций. «За период с 2010 по 2020 г. число негосударственных медицинских организаций выросло более чем в пять раз (36,6% от общего числа медицинских организаций)» [1. С. 5]. Законопроект о частной медицинской деятельности, разработанный в 2010 г. [2], сначала был признан недостаточно проработанным, а на текущий момент отклонен как устаревший и не соответствующий современному положению дел. Но при этом до некоторых видов медицинских манипуляций частные организации были допущены только в 2014 г. после соответствующих изменений [3]. Важно также определить, каким образом вписывается в существующую систему деятельность частных медицинских организаций в рамках борьбы с COVID-19, в которую они включились очень активно [1. С. 37]. Кроме того, отсутствует дифференцированный подход к частным медицинским организациям, существующим в качестве самостоятельных единиц, и организациям, относящимся к иным более крупным субъектам деятельности, например ПАО «РЖД». При этом ряд профессионалов, занимающих высокие посты в системе здравоохранения, утверждают, что дифференциация в части регулирования деятельности частных и государственных медицинских организаций недопустима, поскольку конечного потребителя интересует «не форма собственности, а качество оказываемой помощи» [1. С. 14]. Тем временем в некоторых сферах медицинской деятельности частные организации значительно преобладают, например высокотехнологичная медицинская помощь и вспомогательные репродуктивные технологии. Таким образом, вопрос, нуждающийся в разрешении, заключается в том, каковы особенности правового положения частной медицинской организации с административно-правовой и гражданско-правовой точек зрения и насколько наличие или отсутствие таких особенностей оправдано фактическим состоянием сферы оказания медицинской помощи и медицинских услуг. Методы При подготовке данного исследования использовались общенаучные и частнонаучные методы. Методы анализа и синтеза использовались при изучении отдельных положений различных нормативных актов и создании общей картины правового регулирования положения частной медицинской организации. Особенную сложность представлял тот факт, что единого статута в отношении частных медицинских организаций не существует, поэтому потребовалось применение метода аналогии для поиска источников, описывающих правовое положение выбранного субъекта и в тех случаях, когда субъект прямо не назывался или относился к ряду включенных в регулирование субъектов. Метод экономического анализа права использовался для оценки эффективности нормативно установленного порядка включения частных медицинских организаций в систему ОМС. Методы дедукции и индукции применялись при построении умозаключений относительно распространения общих положений о деятельности медицинских организаций на частные медицинские организации, а также относительно необходимости создания в ряде случаев отдельного регулирования. Метод компаративистики использовался при выявлении сходств и различий в регулировании правового положения частных и государственных медицинских организаций, а также при выявлении сходств и различий в их фактическом положении. Также с помощью данного метода сопоставлялись положения отдельных договоров оказания медицинских услуг. Кроме того, сравнение проводилось в части сопоставления имеющегося регулирования и проекта закона о частной медицинской деятельности, который так и не был принят. Обзор литературы Целый ряд отечественных авторов посвящали свои работы различным аспектам рассматриваемого вопроса. Здесь намеренно используется слово «автор», а не «ученый» или «юрист». Одной из особенностей данной сферы является то, что целый ряд работ написан врачами, менеджерами, работниками административного аппарата из медицинской сферы. Это делает написанное прикладным и инструктивным, но не всегда дает возможность проанализировать правовую сторону вопроса, а также ответить на поставленный в исследовании вопрос, потому что работы посвящены тому, «как», а не «почему», и редко содержат анализ ситуации. Кроме того, ранее авторам настоящего исследования не встречались работы, рассматривающие ситуацию и с административно-правовой, и с гражданско-правовой точек зрения. В отношении работ, посвященных гражданско-правовой стороне вопроса, следует отметить такого автора, как М.Ю. Старчиков. Им написан целый ряд работ, касающихся правового положения медицинской организации в гражданско-правовом договоре [4-6]. В данных работах представлен достаточно комплексный анализ положения сторон договора оказания медицинских услуг: организации, пациента, врача. Однако не делается акцента на разграничении или необходимости разграничения положения частных и государственных медицинских организаций, который можно наблюдать в данной статье. В общем и целом, о договоре оказания медицинских услуг написано достаточно много, есть несколько защищенных диссертаций [7, 8]. Данные диссертации представляют собой очень качественные и подробные исследования, однако фокусируются больше на содержании договора, нежели на его сторонах в частности, на правовом положении частной медицинской организации как стороны такого договора. Также хотелось бы отметить работу А.П. Кравцова [9]. Он рассматривает порядок и процедуру создания частного медицинского учреждения с самого начала и до запуска функционирующей организационной единицы. Работа достаточно подробно освещает процесс регистрации и лицензирования и содержит важные практические рекомендации, однако представленный в работе взгляд отражает позицию скорее менеджера-управленца, а не юриста. В 2008 г. вышла статья Т.В. Кузнецовой, посвященная различным организационно-правовым формам осуществления медицинской деятельности [10]. Автор исследует наиболее популярные ОПФ, описывает их достоинства и недостатки. Работа достаточно детализирована, однако на текущий момент ее практическая ценность невелика, поскольку после ее написания прошла реформа юридических лиц, некоторые упомянутые в статье виды более не существуют, да и сама ситуация на рынке медицинских услуг кардинально изменилась за прошедшие с публикации 13 лет. Более актуальных исследований на данную тему обнаружить не удалось. Таким образом, можно сделать вывод о том, что отдельные затрагиваемые в данном исследовании аспекты рассматривались ранее в других работах, однако часть из них устарела, некоторые же в принципе не носят юридического характера. Не удалось обнаружить ни одного исследования, специально посвященного правовому положению частной медицинской организации. Кроме того, уникальность данной статьи заключается в том, что она написана двумя специалистами - по административному и по гражданскому праву, что придает ей особый комплексный характер. Основная часть Организационно-правовая форма, регистрация, наименование и саморегулирование. В данной части перед авторами стоит задача раскрыть понятие частной медицинской организации с точки зрения административно-правовых аспектов, в частности, требований к организационно-правовой форме и коммерческой деятельности. Для того чтобы отметить требования, применимые к организации, основанной на частной форме собственности, следует проанализировать приведенное в законодательстве определение медицинской организации: «... медицинская организация -юридическое лицо независимо от организационноправовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности [11]. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационноправовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность» (статья 7 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [12]). В самом первом приближении, анализируя приведенное определение, можно сделать три вывода. Во-первых, закон, в отсутствие специальных указаний, не проводит различий между частными и государственными медицинскими организациями по большинству положений. Во-вторых, медицинскую деятельность могут осуществлять индивидуальные предприниматели. Здесь только следует заметить, что медицинская деятельность не может осуществляться самозанятыми лицами без регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, вне зависимости от уровня профессиональной подготовки, поскольку для них недоступна деятельность, подлежащая лицензированию [11]. В-третьих, лицензия на осуществление медицинской деятельности не имеет «ограничительного» характера, т.е. допускается одновременное осуществление иной деятельности, наряду с медицинской. Здесь в качестве примера сразу вспоминается ПАО «РЖД», медицинская деятельность которого имела такое большое значение в борьбе с COVID-19 [1. С. 46-47]. Иностранные юридические лица также могут оказывать медицинские услуги на территории Российской Федерации. Например, это возможно в рамках участия в проекте международного медицинского кластера [13]. В качестве одного из требований для ведения медицинской деятельности установлено то, что частные медицинские организации должны подключиться к единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Такое требование установлено с принятием соответствующего Постановления Правительства [14]. В данном случае не проводится различие между частными и государственными организациями. Интеграция в единую информационную систему уравнивает в правах всех пациентов, так как в любой момент при обращении пациента к любому врачу на любом основании врачу будет доступна вся история болезни и результаты всех исследований. Это повышает эффективность лечения. Частью этой системы являются Федеральный реестр медицинских организаций и Федеральный реестр медицинских работников, которые позволяют аккумулировать информацию о субъектах медицинской деятельности, стимулировать повышение квалификации и осуществлять контрольные функции. Причем включение в систему требуется до получения лицензии и необходимо для ее предоставления. Саморегулирование для частных медицинских организаций является необязательным, но допустимым в рамках добровольного саморегулирования в соответствии со ст. 5 ФЗ О саморегулируемых организациях [15]. В 2011 г. в соответствии с законом была создана первая саморегулируемая организация для частных медицинских организаций НП «Объединение частных медицинских клиник и центров», в 2016 г. она была переименована в Национальную Ассоциацию медицинских организаций (НАМО) и под этим названием существует до сих пор. На момент создания организации в России частная медицина находилась на начале пути своего развития, ей была необходима поддержка и эффективное администрирование. Для защиты пациентов устанавливались стандарты профессиональной деятельности и субсидиарная ответственность НАМО, как и в любой сфере саморегулирования. При этом на протяжении всей истории своего существования данная организация демонстрирует устойчивый рост числа участников [16]. Может показаться, что на данный момент в саморегулировании в сфере частной медицины нет такой потребности, да и в целом саморегулирование было непопулярно1. Кроме того, в НАМО, несмотря на активную рекламную кампанию и подробное описание успехов, на конец 2020 г. насчитывалось всего 215 членов от общего числа в более чем 50 тыс. медицинских организаций [16]. При этом рассматриваемая организация не единственная в своём роде, кроме того, ее деятельность затрагивает не только участников, но и влияет на регулирование частной медицинской деятельности в целом. По словам руководства НАМО, «до сих пор на практике государственная политика в части специальных программ развития и государственной поддержки применяются только для государственной системы здравоохранения» [16]. Таким образом, можно сделать вывод о необходимости саморегулирования в сфере частной медицинской деятельности, что будет уравновешивать активную государственную поддержку и удобное регулирование для государственных клиник. При самом внимательном анализе действующего законодательства и фактически внесенных в ЕРГЮЛ записей не удается обнаружить никаких специальных правил в отношении наименования юридического лица, оказывающего медицинские услуги. В отличие от банков [18. Ст. 7] и страховых организаций [19. Ст. 4.1 п.3], в отношении медицинских организаций даже не существует требования о включении в название какого-либо указания на род деятельности (мед, здрав, лечение, клиника). В государственных медицинских учреждениях такое указание присутствует в самой организационно-правовой форме, например ФГБУЗ - федеральное государственное учреждение здравоохранения, ГКБ - государственная клиническая больница. Из названия частных медицинских организаций род их деятельности часто не следует, что может вводить потребителя в заблуждение, хотя и способствует сохранению конфиденциальности в отношении самого факта обращения в медицинское учреждение, в случае если счет или чек из такой организации попадет в сторонние руки. Сама процедура регистрации такого юридического лица, за исключением некоторых рассмотренных ранее обстоятельств, а также прохождения процедуры лицензирования, на которой мы остановимся далее, никакими особенностями, по сравнению с обычным порядком регистрации юридических лиц, не выделяется. Вопросы лицензирования. Лицензирование в медицинской деятельности представляет собой элемент необходимого контроля со стороны государства. В этой сфере передача деятельности исключительно на саморегулирование представляется нецелесообразной в связи с повышенной социальной значимостью медицинской деятельности и высокой степенью опасности недостатков и ошибок в этой области. Аналогичной позиции придерживаются и суды при вынесении решений. Например, согласно Апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 19 ноября 2015 г. по делу № 33-10888/2015, «учитывая, что осуществление медицинской деятельности без соответствующей лицензии приводит к нарушению прав граждан в сфере медицинской деятельности и создает опасность причинения им вреда в будущем, выводы суда о запрете такой деятельности являются правильными...» [20]. Таким образом, из данного суждения можно сделать вывод о том, что в случае заключения договора оказания медицинских услуг в отсутствие у частной медицинской организации соответствующей лицензии, такой договор будет признан ничтожным. Полномочия по лицензированию медицинской деятельности осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и территориальные органы Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации [11, 12, 21-23]. Она же выпускает информационные письма, разъясняющие положения регулирования о лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности. Также такие информационные письма содержат подробные разъяснения относительно уже состоявшихся нарушений, вызванных недостаточным пониманием существующего лицензионного регулирования [24]. Требования к получению лицензии и перечень подлежащих лицензированию видов деятельности подробно представлены в Постановлении Правительства [21]. В июне 2021 г. вышло новое Постановление, исправившее часть недостатков предшествующего регулирования. Ранее существовала абсурдная ситуация, связанная с необходимостью получать лицензию/указывать в списке услуги, которые по факту являются сопутствующими и необходимыми для оказания основной деятельности, например стерилизация инструментов в стоматологии [25], адаптация плана лечения при наличии диабета. Целый ряд дел, проанализированных в материале, представленном на сайте НАМО [26], подтверждает как нелогичность такой ситуации, так и ригидность позиции Минздрава, игнорирующего требования ФАС по изменению подхода к фактически «принудительному лицензированию». Подход Верховного Суда, как и ФАС РФ, можно обозначить в целом так: нельзя принуждать к лицензированию или констатировать факт наличия нарушения, если оказываемые услуги предназначены не для третьих лиц, а по сути сопровождают оказание услуг по основному перечню лицензии, являясь необходимыми (например, сестринский уход за больными, организованный в учреждении, предполагающем стационарное лечение). На текущий момент проблема, по большей части, решена. Новое Постановление Правительства о лицензировании, вступившее в силу с 1 сентября 2021 г. [21], исключило из перечня подлежащей лицензированию деятельности такие виды работ, практически полностью реализовав предложения по исключению, сделанные по итогам постановлений ФАС и рекомендаций НАМО. Также и отдельные постановления исключают требования о получении отдельных лицензий. Например, в приложении к приказу Минздрава России № 109н указано, что проведение рентгенологических исследований при оказании стоматологических услуг не требует наличия отдельной лицензии, соответствующие разъяснения содержатся в Информационном письме Росздравнадзора [27]. Единственный неисключенный вид деятельности - санитарногигиенические лабораторные исследования. Нельзя сказать, что его сохранение в списке необходимо и носит позитивный характер, так как сложность всё же полностью не устранена. Проведение таких исследований необходимо, например, для выявления причины заболевания (при отравлении веществами, содержащимися в окружающей среде). Таким образом, частным медицинским организациям всё же придется при получении лицензии указывать такой вид услуг/помощи в своём заявлении. По итогам изменений оставшейся административной сложностью будет необходимость переоформления лицензий с целью исключения не подлежащих теперь лицензированию видов деятельности не позднее 1 сентября 2022 г. [27]. Требования к получению лицензии установлены п. 5 упомянутого Положения. Речь идет о наличии помещения, оборудования, компетентных кадров. Причем не содержится специальных указаний относительно количества таких подготовленных кадров, поскольку допускается ведение медицинской деятельности в форме индивидуальной предпринимательской деятельности, что фактически может представлять собой открытие врачебного кабинета с одним консультирующим специалистом. Здания и сооружения, а также аппаратура могут принадлежать юридическому лицу на любом законном основании, например находиться в аренде. Некоторые авторы пишут о больших затратах, связанных с необходимой подготовкой помещений, которые должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям, указывая на то, что поиск и ремонт таких помещений являются одной из основных сложностей наряду с получением санитарно-эпидемиологического заключения [28]. Дополнительно для отдельных видов деятельности критерии для получения лицензии могут быть установлены специальными законами, касающимися донорства или трансплантации [29]. Квалификация кадров должна соответствовать Приказу Минздравсоцразвития [30]. Одной из отмечаемых в обсуждениях [31] сложностей после введения новых требований является установление повышенных нормативов наличия медицинского образования у руководителей частных медицинских организаций: «Высшее профессиональное образование по специальности “Лечебное дело”, “Педиатрия”, “Медикопрофилактическое дело”, “Стоматология”, послевузовское профессиональное образование и/или дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по специальности “Организация здравоохранения и общественное здоровье” или высшее профессиональное (экономическое, юридическое) образование и специальная подготовка по менеджменту в здравоохранении» [30. П. II]. Проблема заключается в том, что в частной медицинской организации управленческая должность предполагает наличие специальных знаний и навыков в области менеджмента и управления, нежели медицинского образования. С этим можно поспорить с учетом того, что на руководителя медицинской организации может быть возложена обязанность по принятию медицински значимых решений. Тем не менее такое существенное ужесточение требований может привести к существенному дефициту кандидатов и необходимости срочно искать замену текущему руководству, что приведет, как указано в тех же материалах, к массовому закрытию частных медицинских организаций. Подводя итоги требованиям к лицензированию, можно указать на то, что, несмотря на видимую простоту и прозрачность установленных требований, при их детальном изучении обнаруживается множество сложностей, особенно отражающихся именно на частных медицинских организациях. Для государственных медицинских учреждений помещения выделяются государством, обладают заранее установленными характеристиками. Также более простым можно считать решение вопроса о назначении руководителя, поскольку он назначается соответствующим государственным органом, учреждающим клинику. При этом руководство государственным медицинским учреждением не предполагает решения такого количества финансовых вопросов. Таким образом, при получении лицензии на осуществление медицинской деятельности частные медицинские организации сталкиваются с большим числом сложных к соблюдению требований. Особенности правового статуса при оказании медицинской помощи. В данной статье видится оптимальным разграничить правовой статус частных медицинских организаций при оказании медицинской помощи и медицинских услуг. Законодатель данные понятия разграничивает, ставя себя, тем самым, на наш взгляд, в сложное положение. Еще в 2008 г. А.И. Муранов в публикации, посвященной последствиям для юристов вхождения России в ВТО, критиковал разделение понятий «услуги» и «помощь», говоря о том, что использование термина «юридическая помощь» ставит наших адвокатов в неконкурентоспособное положение по отношению к зарубежным юристам с точки зрения терминологии ВТО [32. С. 167169, 177]. Термин «помощь» в целом не представляется удачным для включения в нормативные документы, если только это не связано с устойчивыми сочетаниями типа «правовая помощь», где это действительно предполагает содействие, основанное на известной степени добровольности. К медицинским манипуляциям, направленным на восстановление здоровья, безусловно, можно относить слово помощь в общелексическом значении2, однако с позиции гражданского права и определения правового положения субъектов, особенно оказывающих такую помощь, разграничение действий по оказанию «помощи» и «услуг» создает ненужную путаницу. Мы не зря так подробно останавливаемся в данной статье на разграничении этих понятий. Причина такого внимания в том, что, исходя из внимательного юрислингвистического анализа положений законодательства, государственные медицинские организации презюмируемо оказывают медицинскую помощь, а медицинские услуги только при наличии соответствующих законодательных предпосылок [33. П. 7-8]. Частные медицинские организации, напротив, оказывают медицинские услуги, а оказание медицинской помощи предполагается в части соблюдения общих требований о недопустимости отказа в оказании экстренной помощи и проведении экстренного вмешательства [33. П. 21; 34. Ст. 124], а также в случае включения в программу ОМС по отдельным видам медицинской помощи. Такой вывод не следует напрямую из определений «медицинской помощи» и «медицинской услуги», представленных в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»3. Проведенное разграничение даёт нам основания полагать, что частные медицинские организации чаще оказываются в положении стороны по договору оказания платных медицинских услуг, и когда это происходит, положения медицинского законодательства сочетаются с требованиями ГК РФ, а при оказании медицинской помощи мы обращается к ГК РФ только для установления деликтной ответственности. При этом закон «О защите прав потребителей» применяется только при оказании медицинских услуг, что подтверждается позицией ВС РФ [35]. Последнее кажется несправедливым, поскольку создает разные стандарты защиты для разных категорий пациентов, однако не создает различий между положением частных и государственных медицинских организаций. Таким образом, при анализе правового положения частных медицинских организаций при оказании медицинской помощи, помимо выявления применимых и неприменимых положений правового регулирования, наибольший интерес для нас представляют основания оказания частными медицинскими организациями медицинской помощи. Как уже указывалось ранее, таких оснований два - экстренный характер вмешательства и участие в программе ОМС. Последнее рассматривается далее более подробно, а применительно к экстренному вмешательству хочется лишь отметить парадоксальную ситуацию, при которой последовательно или одновременно совершаемые манипуляции могут подчиняться различным режимам. Так произойдет, если при обычном порядке оказания медицинской услуги возникнет необходимость устранения экстренной ситуации. Тогда на часть вмешательства, подчиняющуюся режиму услуги, будет распространяться законодательство о защите прав потребителей, а на совершаемое параллельно вмешательство, подчиняющееся режиму медицинской помощи - не будет. Отдельного внимания заслуживают вопросы возможности для частных медицинских организаций оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. В соответствии с законом, «высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники» [11. Ст. 34]. Ранее оказание такой помощи, например ЭКО, было возможно только на базе государственных организаций, что обусловливалось необходимостью повышенного контроля со стороны государства. Оказание высокотехнологичной помощи при этом - довольно затратное мероприятие. Оборудование и работа специалистов стоят достаточно много, далеко не все государственные медицинские учреждения могли позволить себе установку оборудования и дополнительное обучение персонала. Это приводило к огромным очередям на получение помощи такого рода. На текущий момент запрет на проведение высокотехнологичных медицинских манипуляций частными медицинскими организациями снят. Однако стоимость оказания таких услуг в частных клиниках крайне высока. В результате пациенты стоят перед непростым выбором - заплатить большую сумму и быстро получить необходимое или получить бесплатно по ОМС, но после крайне длительного ожидания. Для решения этой проблемы в 2019 г. было принято постановление, предполагающее порядок включения частных медицинских организаций в перечень организаций по оказанию высокотехнологичной помощи за счет средств ОМС [36]. Это было встречено с большим оптимизмом. Юристы, специализирующиеся на медицинской сфере, писали об этом как о большом достижении в юридико-публицистических статьях. «С точки зрения Министерства здравоохранения, подобные изменения - это путь к созданию конкурентной среды между медицинскими организациями, способ повысить качество медпомощи и ее доступность» [37]. Фактически, значительно увеличилось количество учреждений, технически полностью оснащенных, в которых стало возможно получение высокотехнологичной помощи бесплатно. Причем планировалось, что их число будет неуклонно расти [38]. Предполагалось, что оказание помощи «бесплатным» (за счет средств ОМС) пациентам не будет конкурировать с возможностью оказывать такую помощь на основании договора оказания платных медицинских услуг, это рассматривалось как дополнительное преимущество: «Частным клиникам выгодно присоединение к системе ОМС, поскольку такое сотрудничество обеспечивает стабильный приток пациентов и денежных средств» [37]. Но всё не так радужно, как кажется на первый взгляд. Оказание выскотехноло-гичной помощи на основании средств ОМС предполагает определенные расчеты, сделанные на уровне государственных органов, фактически - тарифы. Они варьируются в зависимости от региона, однако кардинально расходятся с себестоимостью оказания таких услуг частными медицинскими организациями. Приведём в пример уже упоминавшееся ЭКО. «Тариф, который существует в Москве, один из самых низких в России. Выделяемые 118 тыс. руб. покрывают только затраты на расходные материалы, препараты и труд специалистов. А в оказание любой услуги должна быть включена амортизация, необходимо докупать оборудование, совершать коммунальные платежи, включать плату за аренду, например, помещения, в котором находится клиника. Такой тариф для нас экономически непривлекателен», - говорит главный врач клиники Remedi, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Елена Младова [39]. Всё это приводит к тому, что на текущий момент многие клиники Москвы и Санкт-Петербурга рассматривают необходимость выхода из программы ОМС, так как экономически это крайне необоснованно [39]. Как минимум так ситуация выглядит на текущий момент. Есть, однако, ряд обстоятельств, говорящих как в пользу необходимости участия частных медицинских организаций в программу ОМС, так и в пользу того, что их выход экономически оправдан. Следует отметить, что у населения в период COVID-19 существуют объективные опасения при обращении в государственные медицинские учреждение, поскольку наличие больших очередей, несмотря на специальные рекомендации о ведении ковидных больных амбулаторно на дому и выделение отдельных дней для приема таких больных в клиниках [40], порождает страх заражения, вполне обоснованный, с учетом низкого уровня сознательности граждан. В таком случае многие лица делают выбор пользу частных медицинских учреждений, где прием больных эффективно организуется в назначенное время и ведется работа по предотвращению скопления пациентов в коридорах. Таким образом, даже при выходе или отказе участвовать в программе ОМС иссякание потока клиентов частным клиникам не грозит. Однако объективно, как уже упоминалось выше, стоимость медицинских манипуляций в частной клинике достаточно высока, при этом экономические последствия пандемии COVID-19 для населения оказались весьма тяжелыми4. Вследствие этого может сложиться такая ситуация, при которой у населения просто не останется средств для оплаты лечения в частных медицинских учреждениях. Тогда участие в программе ОМС позволит сохранить некоторое количество пациентов и окупить полностью или частично себестоимость оказываемых услуг, в которую входит оплата труда медицинских работников. Это позволит сохранить кадры до момента выхода из кризиса. В текущей экономической ситуации отказ от государственного финансирования, даже с учетом его фактической недостаточности, представляется необоснованным. Таким образом, законодатель может использовать текущий период для разработки экономических и правовых стимулов для сохранения участия частных медицинских организаций в программе ОМС после выхода из кризиса. Такие меры будет необходимы, а проверку их эффективности можно осуществить за счет правового эксперимента на территории наиболее дисбалансированных с этой точки зрения субъектов Федерации (из упомянутых, например, Москва и Санкт-Петербург). При этом нет общего порядка включения частных медицинских организаций в систему ОМС, это касается только отдельных видов медицинской помощи. Например, появился пилотный проект № 189 ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере». В этом проекте выделены конкретные виды помощи, оказываемые частными медицинскими организациями за счет бюджетных средств. Также с 2019 г. реализуется проект по вовлечению частных медицинских организаций в оказание помощи лицам старше 65 лет [43]. Можно задуматься о том, что при включении частных клиник в систему ОМС необходимо дополнительное финансовое стимулирование, чтобы покрывать хотя бы себестоимость услуги, предполагая, что доход извлекается в рамках основной части деятельности частной медицинской организации. Таким стимулированием могут стать дополнительные налоговые льготы в пределах суммы помощи, оказываемой по ОМС. Причем на текущий момент недостаток определенного нормативно порядка включения частных медицинских организаций в систему ОМС по отдельным видам помощи довольно очевиден. Хотя с учетом сложной эпидемиологической ситуации, в которой мир находится уже довольно длительное время, становится понятно, по каким причинам не корректируются соответствующие положения - все силы медицины брошены на борьбу с пандемией, однако у юристов как раз есть возможность детально изучить текущее положение дел и предложить оптимальные пути устранения выявленных проблем. При этом отрадно отметить, что ряд обсуждаемых актуальных проблем решается довольно оперативно. В уже упомянутом ранее докладе о современных проблемах деятельности частных медицинских организаций было отмечено, что вовлечение частных медицинских организаций в программу вакцинации населения от COVID-19 было оперативным и крайне важным, однако фактически противозаконным. Причиной этого было указание ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» на то, что в подпадающих под действие этого закона мероприятиях могут участвовать только государственные организации. Но уже 2 июля 2021 г. в закон были внесены изменения, устанавливающие такую возможность для всех медицинских организаций, вне зависимости от ОПФ. В целом сегрегация в этой сфере не в полной мере оправдана. По справедливому замечанию Е.Е. Черняковой [1. С. 14], пациентов интересует не форма собственности организации, а качество оказываемой медицинской помощи, которое от такой формы, очевидно, не зависит. Еще одна сложность связана с субъектами, которые участвуют в оказании медицинской помощи в государственных и частных медицинских организациях. Современное регулирование [44] не содержит запрета на привлечение частных медицинских организаций студентов, не завершивших обучение, на должности среднего и младшего медицинского персонала, а также для прохождения практики. Некоторые вузы заявляют о наличии соответствующих договоров с частными медицинскими организациями о приёме студентов для прохождения практики, например у СПбГУ целый ряд таких договоренностей был достигнут уже на период 2016/17 года [45]. Более того, в ряде специализаций, например в стоматологии, доля частных организаций на рынке намного больше, нежели государственных. Однако, по нашему мнению, стоит взглянуть на эту ситуацию с точки зрения пациента. Обращаясь в частную клинику и оплачивая недешевые медицинские услуги, пациент рассчитывает, что на всех этапах получения медицинской помощи и оказания медицинских услуг таковые будут оказываться опытным персоналом. Привлечение к указанной деятельности студентов-медиков не оправдывает законных ожиданий пациентов. Можно было бы оценить предложение привлекать студентов только к тем манипуляциям, которые осуществляются в отношении лиц, обратившихся в частные медицинские организации бесплатно в рамках ОМС, на основании программы включения частных медицинских организаций в программу ОМС, о чем написано в соответствующем разделе данной статьи. Однако такая сегрегация представляется крайне несправедливой. Кроме того, в российском праве фактичес

Скачать электронную версию публикации