Health as an Object of Governance: The Role of Universities.pdf Показатели уровня сформированности субъектной позиции учащихся по отношению к сохранению и укреплению своего здоровья в образовательных организациях экспериментального Вожегодского района за период с 2011 по 2018 г. значительно превосходят аналогичные показатели у детей из образовательных организаций контрольного Харовского района: показатель высокого уровня сформированности субъектной позиции учащихся 5-х классов школ экспериментального Вожегодского района вырос в 1,9 раза, учащихся 11-х классов этого района - в 1,7 раза; в 5-х классах школ контрольного Харовского района вырос в 1,2 раза, в 11-х классах этого района - в 1,2 раза Для сопоставления уровня сформированности субъектной позиции обучающихся образовательных организаций экспериментального Вожегодского и контрольного Харовского районов с динамикой объективных показателей их здоровья за период эксперимента мы изучили, как изменилось состояние их здоровья по группам здоровья, по амбулаторным картам в детских поликлиниках этих районов (табл. 6). Число детей с первой группой здоровья в образовательных организациях Вожегодского района за период эксперимента увеличилось на 6,3%. В контрольном Харовском районе за тот же период число детей с первой группой здоровья снизилось на 4,7%. Заключение Выявлено, что повышение уровня компетенций родителей в здоровых видах активности в процессе здоровьеформирующей деятельности школы способствует росту уровня сформированности субъектной позиции учащихся по отношению к сохранению и укреплению своего здоровья, а также улучшению объективных показателей их здоровья по группам здоровья. В процессе формирования субъектной позиции учащихся по отношению к сохранению и укреплению своего здоровья в образовательных организациях особое внимание следует уделять повышению уровня компетенций родителей в здоровых видах активности как междисциплинарному педагогическому фактору, способствующему воспитанию здоровой личности. Это может быть реализовано путем повышения грамотности родителей в таких видах активности в процессе здоровьеформирующей деятельности школы на основе комплексной образовательной программы, с привлечением подготовленных специалистов - педагога, психолога и медицинского работника. Понятия «здоровье» и «болезнь» вот уже больше ста лет являются предметом дискуссий, которые давно вышли за пределы медицинских наук. Определения меняются в связи с новыми открытиями, с пониманием культурных и социальных факторов, которые влияют на здоровье, и изменениями в политических приоритетах. Как пишет группа авторов - исследователей здоровья1 - в The BMJ (ранее - British Medical Journal), данное в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) классическое определение здоровья как полного благополучия больше не подходит для целей работы различных организаций здравоохранения, учитывая рост числа хронических заболеваний и развитие технологий [1]. Мы покажем изменения в понимании здоровья и возможности для ученых задавать новые исследовательские вопросы как следствие таких изменений в представлении о том, что такое здоровье. Распространенное в настоящее время определение здоровья было сформулировано ВОЗ в 1948 г. и описывало здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов». На момент своего появления такое определение было новаторским и весьма конструктивным, поскольку преодолевало представление о здоровье как об отсутствии болезни. Со здоровьем стало возможным работать не только медицинским работникам, но и представителям других специальностей; здоровье стало следствием состояния общества, культуры и поведения человека, а не просто результатом лечения и качества биологических показателей и медицинской помощи. Однако по мере старения населения и изменения структуры заболеваний классическое определение все чаще критикуется и рассматривается как контрпродуктивное для целей работы различных, в том числе немедицинских, организаций по профилактике и обеспечению здоровья. Это привело к появлению новой концепции здоровья. Утверждалось, что здоровье - это не состояние, а «ресурс для жизни», что задает его динамические характеристики. В 1984 г. ВОЗ пересмотрела определение здоровья, детерминировав его как «степень, в которой человек или группа людей способны реализовывать свои стремления и удовлетворять потребности, а также изменять окружающую среду или справляться с ней. Здоровье - это ресурс повседневной жизни, а не ее цель; это позитивное понятие, подчеркивающее социальные и личностные ресурсы, а также физические возможности» [2]. Так был сделан первый шаг в переносе акцентов с благополучия человека на деятельностные характеристики: способности адаптироваться и управлять своим здо-ровьем2 в ситуациях социальных, физических и эмоциональных проблем [1]. При таком подходе в центре внимания исследователей и лиц, принимающих решения, оказываются умения людей адаптироваться и реализовывать свой потенциал, управлять своей жизнью и способность работать и участвовать в социальной деятельности вне зависимости от физического состояния. Это позволяет многим исследователям, в том числе медикам-профессионалам, не называть болезнью состояние инвалидности или затяжной болезни, к которому человек адаптировался и перестал воспринимать как болезнь, если он ведет обычный, социально активный образ жизни. Для акцентирования этого момента здесь описаны дебаты по поводу того, что значит быть здоровым. И это не равнозначно быть не больным. Отсюда и возникают вопросы, которым посвящена данная статья: как люди конструируют понятия «здоровье» и «болезнь» субъективно для себя, какое влияние на восприятие себя и образ жизни это оказывает? В условиях увеличения числа хронических заболеваний в популяции, а также совмещения нескольких заболеваний очень важно принять субъективную возможность вести привычный образ жизни и перестать воспринимать наличие хронических заболеваний как болезнь и пациентами, и программами профилактики и лечения. Это требует работы с категориями «здоровье» и «болезнь» со стороны не только медицинских специалистов, но и социальных исследователей, экономистов и психологов. Здоровье и болезнь давно изучаются различными академическими дисциплинами, но все большее признание получает движение в сторону общего междисциплинарного подхода к изучению здоровья, а также исследования практик конструирования понятия «здоровье» и способов принятия людьми решений в выборе образа жизни. Междисциплинарность предполагает связь традиционных подходов к изучению здоровья, предлагаемых эпидемиологией и клинической медициной, с экспертизой из таких областей знания, как общественное здоровье, социология, антропология, педагогика и психология. Различные научные направления освещают определенные проблемы, связанные со здоровьем, и предлагают их потенциальные решения, при этом комплексное понимание здоровья и выработка стратегий управления здоровьем возможны только в случае объединения усилий различных научных дисциплин. Именно анализу междисциплинарных исследований будет посвящен данный обзор литературы. Можно выделить следующие подходы различных дисциплин к пониманию здоровья [3]: - биологический подход; - биомедицинский подход; - подход «первичная медико-санитарная помощь»; - поведенческий подход; - детерминантный подход; - подход общественного здоровья (public health). Первые три подхода относятся к традиционным наукам, работающим со здоровьем, - биологии и медицине. Биологический подход изучает роль микроорганизмов в болезнях, а также генетику и маркеры риска. Биомедицинский подход исследует здоровье и болезни с точки зрения медицинской патологии людей, а подход «первичная медико-санитарная помощь» относится к организационным вопросам обеспечения здоровья и направлен на обеспечение равенства, доступа, расширение прав и возможностей и межсекторального сотрудничества. Следующая группа подходов предполагает междисциплинарное сотрудничество. И если первый из них - поведенческий подход - ориентирован на индивида и изменение факторов риска и образа жизни, то последние два подхода основаны на работе с социальными группами и населением в целом. Подход социальных детерминант здоровья помещает медицинские и социальные проблемы в более широкие социальные, структурные и культурные условия общества. Он обозначает факторы риска и факторы, благоприятствующие здоровью, и информирует о подходах к укреплению здоровья. Отсюда появляются идеи о формах организации процессов, позволяющих людям усилить контроль над своим здоровьем и улучшить его. Подход общественного здоровья относится ко всем организационным мерам по охране здоровья населения, профилактике заболеваний, укреплению здоровья и продлению жизни населения в целом. Общественное здоровье использует методы эпидемиологии и биостатистики для информирования о мерах по охране здоровья и профилактике заболеваний. Последние два подхода очень близки друг другу, хотя детерминантный подход предполагает работу как с количественными, так и с качественными данными, в то время как подход общественного здоровья в основном оперирует с данными статистики. В современной литературе наблюдается стремление преодолеть узость традиционных статистических подходов к изучению и оценке мероприятий по управлению здоровьем. Например, предлагается включать в исследования такие данные, как административные записи, электронные медицинские карты, электронные датчики [4, 5] или большие данные [6]. Детерминантный подход и общественное здравоохранение сходятся также в нескольких направлениях исследований. Одно из них - изучение политического и практического опыта успехов и неудач в области общественного здравоохранения, нацеленного на достижение более высоких стандартов здоровья. Цель этих исследований - достижение более справедливого и социально ответственного распределения ресурсов. Другим общим направлением исследований являются экологические вопросы здоровья. Эти исследования подчеркивают взаимосвязь между здоровьем планеты и здоровьем населения. И, наконец, исследования неравенства в обеспечении здоровья и форм их преодоления, в рамках которых оцениваются локальные особенности обеспечения здоровья и даются рекомендации для специалистов по укреплению здоровья и первичной профилактике. Исследования в рамках таких концепций здоровья полезны для управления и программ профилактики, потому что они фокусируются на расширении возможностей управления здоровьем каждого человека или даже организации (например, путем изменения образа жизни). Но столь широкое понимание здоровья усложняет процессы измерения показателей здоровья для группы, в отношении которой может строиться стратегия управления здоровьем. Если в определение мы закладываем скорее субъективный, нежели объективный статус здоровья, то применять традиционные унифицированные оценки измерения здоровья оказывается проблематичным, что усложняет процессы управления здоровьем внутри организации и любых программ профилактики. Из существующих методов оценки функционального состояния и измерения качества жизни и чувства благополучия, позволяющих работать с субъективным состоянием индивидов, нужно назвать классификационные системы ВОЗ, измеряющие градации здоровья. Они оценивают такие аспекты, как инвалидность, функционирование и воспринимаемое качество жизни и благополучия. В области первичной медикосанитарной помощи Дартмутской кооперативной группой и Всемирной организацией семейных врачей была разработана оценка функционального статуса COOP / Wonca, валидированная для различных социальных и культурных условий, чтобы получить представление о предполагаемом здоровье отдельных лиц. Диаграммы функциональной оценки здоровья COOP / Wonca представляют шесть различных измерений здоровья [7, 8], каждое из которых определяет способность выполнять повседневную жизнедеятельность по шкале от 1 до 5. Подобные инструменты предоставляют ценную информацию о самых разных аспектах - от функционирования до качества жизни, которое мы ощущаем. Тем не менее инструментов для измерения таких аспектов здоровья, как способность человека адаптироваться к новым условиям, пока явно недостаточно. Так же как есть необходимость в оценке того, как по-разному люди воспринимают понятие здоровья и оценивают его. Разработка качественных и количественных методик для оценки выбора здоровья (health choice) - важное направление работы исследователей. Задавая более широкую рамку определения здоровья, исходя из субъективных показателей и закладывая деятельностный подход, общество изменяет представление о субъектах обеспечения здоровья. Успешно адаптируясь к болезни, люди могут вести обычную жизнь и чувствовать себя здоровыми, несмотря на физические ограничения [9, 10]. Такое понимание требует пересмотра программ адаптации и профилактики, а также перечня организаций - участников данных программ. Поэтому управление здоровьем начинает рассматриваться как дело не только органов здравоохранения и государства. Оттавская хартия по укреплению здоровья гласит: «Здоровье создается и поддерживается людьми в рамках их повседневной жизни; где они учатся, работают, играют и любят» [11]. С этой точки зрения в последнее десятилетие университеты, будучи крупными экосистемами, в которых живут и работают студенты и преподаватели, рассматриваются как платформы, в рамках которых возможно осуществление мер по управлению здоровьем и развитию здорового образа жизни. Прежде всего потому, что университеты, особенно классические, позволяют проводить масштабные исследования здоровья и способов его обеспечения. А также потому, что университеты рассматриваются как «живые лаборатории» для планирования и введения новых практик и качественной оценки проводимых мероприятий до распространения подобных мер за их пределами (см., напр.: [12]). Важным направлением работы университетов в плане профилактики рассматривается образовательная деятельность в отношении студентов кампуса. Исследования подтверждают, что паттерны поведения, сформированные в университете, по крайней мере для физической активности, остаются стабильными в течение пяти лет после окончания учебы [13]. Также для успешной работы университетского кампуса необходимой представляется работа с сотрудниками университета, поскольку если люди способны выработать успешные стратегии управления собственным здоровьем, то нарушения функционирования не сильно изменяют воспринимаемое качество жизни - явление, известное как парадокс инвалидности [14]. Встраивая такие программы в управление кампусом, вуз и регион могут снижать расходы на медицинское обслуживание [1]. Нами были проанализированы публикации базы данных Scopus аналитическими инструментами SciVal. Согласно проведенному анализу, проблемы управления здоровьем в рамках университетских кампусов привлекают все большее внимание исследователей: начиная с 2010-х гг. наблюдается устойчивый рост публикаций по этой теме - с чуть меньше 400 статей в 2013 г. до почти 700 в 2019 г. (рис. 1). Аналитические инструменты SciVal ранжируют ключевые слова публикаций базы данных Scopus по различным дисциплинам по популярности среди исследователей. Для этого выделяется топ-10% ключевых слов по уровню цитирования, количеству статей и количеству открытия текстов статей с соответствующими ключевыми словами. Рис. 1. Количество публикаций по теме «Управление здоровьем» в университетах (ключевые слова health management и university). Источник: рассчитано авторами по базе данных Scopus Основные направления в рамках данных исследований, согласно количеству цитирований и заходов на страницы статьей, - это изучение физической активности студентов (самая популярная тема; рис. 2), здоровый образ жизни студентов университетов (рис. 3), здоровое питание (рис. 4), пищевые привычки студентов (рис. 5). Если данный тренд сохранится, то исследование здоровья в университетских кампусах войдет в топ-10% ключевых слов научных публикаций. Рис. 2. Количество публикаций по теме «Физическая активность студентов университетов» (ключевые слова physical activity и university students). Источник: рассчитано авторами по базе данных Scopus Рис. 3. Количество публикаций по теме ЗОЖ студентов университетов (ключевые слова healthy lifestyle и university students). Источник: рассчитано авторами по базе данных Scopus Рис. 4. Количество публикаций по теме «Здоровое питание студентов университетов» (ключевые слова healthy nutrition и university students). Источник: рассчитано авторами по базе данных Scopus Рис. 5. Количество публикаций по теме «Пищевые привычки студентов университетов» (ключевые слова food habits и university students). Источник: рассчитано авторами по базе данных Scopus Как показывают графики, расширение исследований по всем направлениям обозначилось с 2009-2010 гг. Это можно связать с тем, что в эти годы было проведено масштабное исследование «Университеты, развивающие здоровье», или «Здоровые университеты», и опубликованы его результаты [15]. Исследование проводилось в рамках национальной программы «Здоровые университеты» (Health provided university) в Великобритании, в нем приняли участие 64 британских вуза. Именно тогда начался процесс переосмысления роли университетов в управлении здоровьем, стала создаваться глобальная сеть здоровых университетов, которая на сегодняшний день включает ассоциации университетов разных стран: от Великобритании до Канады и стран Южной Америки. Дополнительным стимулом к росту исследований стало подписание в 2015 г. Оканаганской хартии о создании Сети университетов здоровья [16]. Тематика восприятия здоровья студентами (запрос Health perception AND university students), судя по данным базы Scopus, вызывает большой исследовательский интерес. Количество публикаций по этой теме за 10 лет (с 2010 по 2020 г.) увеличилось более чем в два раза. Основными направлениями исследований самых цитируемых статей по данной теме были: во-первых, проблемы восприятия здоровья или отдельных факторов риска, например потребления алкогольной и табачной продукции и способов измерения субъективного благополучия, во-вторых, вопросы инклюзии как групп инвалидов, так и национальных или сексуальных меньшинств; в-третьих, процессы адаптации студентов и управления стрессами. Самые цитируемые тексты изучают взаимосвязи между здоровыми привычками и воспринимаемым мотивационным климатом в спорте среди студентов университетов [17], представления учащихся о спорте и физической активности [18, 19], оценку восприятия здоровья группой студентов в соответствии с образом жизни [20], а также вопросы психологического благополучия студентов [21, 22]. Основными методами исследований стали анкетирование и интервьюирование. Например, группой авторов была поставлена задача создания модели для изучения мотивационного климата для занятий спортом, которая бы учитывала другие возможные переменные, связанные со здоровьем [16]. Авторы разработали несколько анкет, которые будут адаптированы для проведения планируемого исследования факторов риска здоровью на выборке студентов томских вузов. В статье представлены: опросник из 33 пунктов «Воспринимаемый мотивационный климат в спорте» (PMCSQ-2); тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT); опросник опыта, связанного с видеоиграми (QERV); опросник по физической активности для подростков (PAQ-A); тест по Индексу качества средиземноморской диеты. Подобные исследования субъективных оценок здоровья и благополучия были проведены в разных странах разными инструментами. Из высокоцитируе-мых недавно опубликованных работ стоит упомянуть результаты исследований, проведенных в Испании [20], Корее [23] и Румынии [24]. Исследователи провели наблюдение, собрали антропометрические данные участников исследования, провели три вида анкетирования: приверженность средиземноморской диете, восприятие состояния здоровья и физическая активность. Разница данных была проанализирована с помощью статистических методов. Другая группа исследователей также изучала представления о физической активности, но применяла метод исследования метафор. Были проанализированы метафорические выражения, разработанные студентами факультета спорта и факультета физической активности первого года обучения в качестве инструмента для ответа на два исследовательских вопроса: с одной стороны, каково их восприятие своих преподавателей физического воспитания и, с другой стороны, какое значение имеет физическая активность в личной жизни студентов. Были проведены интервью с 51 студентом Университета Аликанте. Исследователи из Университета Колумбии [19] анализировали связь между переменными, заданными теориями самоопределения, теориями запланированного поведения, университетской средой и практикой физической активности студентов университета. Результаты, полученные на выборке из 363 студентов, позволили проанализировать удовлетворение и разочарование основными психологическими потребностями, мотивационные процессы, восприятие намерений и уровней физической активности в свободное время. Представления о вреде курения табака среди студентов университетов - предмет исследования большого числа статей последних лет [25, 26]. Методы сбора данных в основном включают анкетирование и интервьюирование, разработанные на основе имеющихся тестов, в том числе указанных выше. Для изучения восприятия табачных изделий, средств массовой информации, имеющих антитабачную повестку, и политики регулирования потребления табака среди молодежи были использованы полуструктурирован-ные интервью с 60 студентами колледжа Джорджии в возрасте 18-25 лет, курящих сигареты, бездымный табак, электронные сигареты или кальян [25]. Вторая группа исследователей провела сравнительное исследование представлений курящих студентов в пяти странах Ближнего Востока [26]. Участники были набраны из числа студентов университетов каждой страны. Характеристики учащихся, их поведение в отношении курения, вкусовые предпочтения и знания о вреде табака и его заменителей были собраны с помощью интернет-опроса. Вопросы психологического благополучия изучаются обычно применительно к разным типам студентов: испытывающим финансовые трудности [21], считающим себя «нетрадиционными» [22], либо в процессе анализа медицинской информации [27]. Как правило, такие исследования проводятся на основе анкетирования либо методом проведения эксперимента. Еще одной значимой темой исследований является изучение барьеров и доступности университетов для лиц с ограниченными возможностями, при этом анализируются как проблемы, выявленные студентами с ограниченными возможностями, так и восприятие студентами интеграции. Для оценки студентами применяются: метод биографического повествования, который позволяет участникам свободно говорить о себе, не заглушая свою субъективность; глубинные интервью, часто дополняющиеся наблюдениями, фотографиями и интервью с ключевыми лицами в жизни каждого студента; структурный анализ, реализуемый с использованием индуктивной системы категорий и кодов, включенных в программу анализа данных MaxODA103 [28]. Для оценки преподавательским составом интеграции студентов с ограниченными возможностями и описания мер, которые они используют для удовлетворения конкретных потребностей этих студентов, проводятся и полуструктурированные интервью [29]. В большинстве статистических исследований показано, что есть значительные различия восприятия здоровья в зависимости от возраста, пола, объективных показателей здоровья, воспринимаемого состояния здоровья и других факторов. Это подтверждает тезис о том, что не существует единого и однозначного понимания и определения «здоровья». Оно не статично, а меняется в связи с изменениями контекстов, в которых существует - систем здравоохранения, появляющихся технологий, и развитием знаний о том, какие факторы влияют на здоровье и на его восприятие. Люди считают, что здоровье необходимо для благополучия, но то, как люди определяют свое собственное здоровье, зависит от множества факторов. Выбор в пользу здоровья (health choice) - очень актуальная тема исследований в отношении здоровья (см. напр.: [30, 31]). Проблема в том, что все еще отсутствует целостное представление о факторах, определяющих этот выбор. Более того, нет понимания того, как люди конструируют собственную картину здоровья. Исследования выбора в пользу здоровья обычно по умолчанию предполагают, что эти представления консистентны4 и более или менее близки базовым рекомендациям и представлениям ВОЗ. Однако понятия «здоровье» и «здоровый образ жизни», «физическая активность» и «полезное питание» отличаются для разных групп людей и не являются целостными. Где и по каким признакам проходят границы этих групп и представлений, что влияет на их появление - значимый теоретический вопрос, ответ на который предстоит найти в рамках будущих исследований. Социальная актуальность таких исследований состоит в том, что контекстуальные характеристики формируют разные представления о здоровье и определяют подходы к управлению им в различных культурных, географических и политических контекстах. Исследователи убеждены, что культурные системы ценностей влияют на результаты деятельности в области здравоохранения. Причем эти культурные ценности можно изучать как для макрокультурных групп (религиозные группы, географические группы, профессиональные группы), так и на микроуровне в рамках культур учреждений или различных локальных сообществ. Во всех культурных контекстах -местных, национальных, мировых и даже биомедицинских - необходимость понимания взаимосвязи между культурой и здоровьем, особенно культурных факторов, влияющих на оздоровительное поведение, в настоящее время имеет решающее значение [32]. Такой фокус на локальные представления о здоровье и здоровом образе жизни применительно к группам студентов позволит понять, какие представления о здоровье и здоровом образе жизни превалируют в группах студентов, какие факторы влияют на данные представления, каковы механизмы, заложенные в конструирование субъективного восприятия данных понятий. Университетский кампус - удачная локация для проведения подобных исследований, поскольку ежегодно, в сентябре, сюда приезжает большое число незнакомых между собой людей, с разными культурными, социально-экономическими характеристиками, из разных регионов и стран. Здесь есть возможность контролировать довольно большое число переменных в процессе исследования, если проводить его среди первокурсников в сентябре-октябре, когда особенности жизни в кампусе не повлияли еще значительно на представления студентов о здоровье. Проведенный анализ литературы показал тенденцию расширения исследований вопросов здоровья в рамках университетов, позволил выделить основные направления и методы таких исследований. Это открывает новые возможности для развития в Томском государственном университете междисциплинарных исследований проблем здоровья и разработки эффективных подходов к улучшению здоровья и благосостояния населения через формулирование детерминант здоровья и факторов, угрожающих ему. Результаты такой научной работы могут лечь в основу программы управления здоровьем студентов и преподавателей кампуса Томского государственного университета. В случае успешности ее можно будет экстраполировать на другие образовательные организации России.

Скачать электронную версию публикации