Compensation for harm caused by medical treatment: Tort law vs. alternative (insurance) scheme.pdf Медицинская небрежность как правовое явление: вводные замечания Споры о возмещении вреда, причиненного пациенту вследствие медицинской травмы1, характерны практически для любого государства, вне зависимости от уровня доходов его граждан. Развитие медицинских знаний и технологий само по себе не снижает остроту подобных споров, а лишь повышает уровень требований к качеству медицинской услуги. Внешними факторами, способствующими росту количества исков пациентов к врачам и медицинским организациям, считают: внимание СМИ к проблемам качества медицинской помощи и присутствующий в репортажах обвинительный уклон, увеличение предложения юридических услуг по сопровождению медицинских споров [1. C. 132], повышение уровня правовой грамотности потребителей медицинских услуг, отсутствие или незначительность барьеров для обра-2 щения в суд . Для получения компенсации пациенту, как правило, необходимо обратиться в суд с иском к врачу (медицинской организации): доказать наличие профессиональной ошибки в действиях ответчика, а также причинную связь между ошибкой и ухудшением состояния здоровья. Юридическая сложность и длительность рассмотрения подобных споров общеизвестны. Например, в Японии одно из медицинских дел продолжалось более 10 лет, что в конечном счете привело к реформированию судопроизводства по данной категории споров - созданию «медицинских» судебных коллегий и системы назначаемых судом экспертов [2. С. 270-273]. Судебные споры по искам из медицинской небрежности часто сравнивают с верхушкой айсберга, поскольку основной объем претензий пациентов урегулируется вне зала судебного заседания (через медиативные процедуры, медицинские арбитражи). Врачи обычно не заинтересованы в публичном освещении неблагоприятных медицинских исходов, особенно летальных [3. C. 102-104]. Однако в ряде государств (Новая Зеландия, Скандинавские страны, некоторые штаты США, Япония) на протяжении длительного времени защита пациентов осуществляется с помощью альтернативных компенсационных схем, прежде всего, страхования пациентов. Объединяет эти схемы то, что для получения компенсации не требуется доказывать наличие ошибки в действиях врача (no-fault scheme). Предпосылкой выплаты компенсации является связь травмы пациента с медицинским вмешательством. Но поскольку любая альтернативная схема направлена на обеспечение большей доступности компенсации для пострадавших, вместо причинной связи используются иные критерии: предотвратимости вреда, чрезмерности вреда, резистентности пациента к инфекции. Несмотря на существующую критику в адрес компенсационных схем (например, из-за роста расходов на их администрирование), они успешно функционируют уже долгие годы. Еще удивительнее то, что в ряде государств обсуждается возможность замены деликтной ответственности врачей и медицинских организаций компенсационными схемами (Австралия, Великобритания). Однако решающий шаг в этом направлении так и не сделан [4, 5]. Возмещение вреда пациенту в системе деликтного права Ученые и практикующие юристы в своих комментариях к спорам о возмещении вреда вследствие врачебной ошибки (medical malpractice) указывают на необходимость доказывания истцом следующих обстоятельств: - наличие у ответчика обязанности перед истцом по осуществлению лечения; - отступление ответчика от соответствующего медицинского стандарта (клинических рекомендаций, протоколов); - наличие юридически значимого (компенсируемого) вреда здоровью пациента; - наличие причинной связи между дефектами лечения и наступившим вредом [1. С. 143-144; 6. С. 32; 7. С. 1149-1150]. Все перечисленные выше обстоятельства трактуются в зарубежной правовой доктрине более-менее единообразно. Стандарт лечения или заботы о пациенте определяется на уровне знаний и опыта среднего врача (average doctor), его возможных действий при сходных медицинских обстоятельствах. Иными словами, применяется объективный тест на профессиональную небрежность. При разрешении спора о медицинской небрежности в 1994 г. Верховный Суд Австрии дал следующее толкование ст. 1299 Гражданского уложения Австрии (ABGB) о стандарте исполнения профессиональной обязанности: «Врач нарушает свою обязанность по осуществлению заботы о пациенте, если поступает вопреки положениям медицинской науки и практики, либо пренебрегает обычной осторожностью добросовестного среднего врача в подобных обстоятельствах. Однако он не считается поступившим неправильно, если метод медицинского вмешательства, который он избрал, соответствовал практике авторитетных специалистов в данной области медицины, даже если другие специалисты избрали бы иной вариант лечения. В последнем случае врач обязан предпринять необходимые меры безопасности, чтобы предотвратить известные медицинской науке риски подобного вмешательства» [8. С. 17]. Критерий профессиональной заботы врача о пациенте может определяться и со ссылкой на общий уровень медицинской науки (ст. 762 Обязательственноправового закона Эстонии3). Общий уровень медицинской науки подразумевает такие методы лечения, которые настолько распространены, что их рассматривают при обучении или повышении квалификации врачей. При оценке правильности лечения необходимо ответить на вопрос, действовал ли лечащий врач как минимум так же качественно, как образованный4 и опытный врач той же специальности. В настоящее время во многих государствах проводится работа по стандартизации медицинских услуг, что в значительной степени упрощает истцу доказывание факта нарушения ответчиком профессиональных обязанностей [10]. Однако в большинстве случаев для оценки правильности действий врача стороны спора и судьи по-прежнему обращаются к помощи медицинских экспертов. При этом корреляция между выводом медицинских экспертов и результатом судебного разбирательства достаточно высока5. Еще одним обязательным условием ответственности врача и (или) медицинской организации6 является причинная связь между дефектами лечения и неблагоприятным исходом. К доказыванию причинной связи, как правило, предъявляются высокие требования. С этой целью используются различные критерии: but for test, conditio sine qua non, proximate cause. Их общий смысл в том, что соответствующая связь должна быть непосредственной (ближайшей) и установлена с высокой степенью вероятности. При строгом следовании данным критериям процессуальное положение пациента-истца кажется незавидным. Однако это лишь первое впечатление. Немецкими судами применительно к медицинским спорам были разработаны доктрины, позволяющие перенести бремя доказывания с пациента на врача. Например, при ненадлежащем ведении медицинской документации судьи опираются на опровержимую презумпцию, согласно которой отсутствие записи о диагностическом тесте или терапевтическом лечении приравнивается к непроведению соответствующей медицинской процедуры. В случаях, когда лечение было особенно небрежным (grobe Behandlungsfehler7) и создавало более чем вероятный риск причинения вреда, уже ответчик обязан доказать, что ошибки в лечении не находятся в причинной связи с вредом [7. C. 1152-1154]. В 2011 г. раздел 8 ГГУ («Договор об оказании услуг») был дополнен §§ 630 a-h об обязательствах из договора лечения, в которых также нашли отражения вышеуказанные доказательственные доктрины. Механизм перераспределения бремени доказывания, применительно к медицинским травмам, используется и в законодательстве Эстонии. Соответствующие положения включены в гл. 41 Обязательственноправового закона. Бремя доказывания оснований от-ветственности/их отсутствия переходит на исполнителя медицинских услуг, если он не документирует надлежащим образом оказываемую медицинскую помощь (п. 3 ст. 770 ОПЗ). В отношении причинной связи бремя доказывания переходит на исполнителя, если им были допущены ошибки в диагностике или лечении, повлекшие такое повреждение здоровья пациента, которого явно можно было бы избежать при использовании традиционного лечения (п. 4 ст. 770 ОПЗ)8. В Великобритании, несмотря на всеобщее признание критерия but for9, получили распространение аналогичные доказательственные приемы, позволяющие смягчить бремя доказывания для пациента. В частности, если истец сможет продемонстрировать, что небрежность ответчика способствовала существенному увеличению риска для его здоровья (material increase in risk), он вправе рассчитывать на возмещение вреда [1. С. 148]. Формирование данного подхода связывают с делом McGhee v. National Coal Board (1972)10. Более того, некоторые Лорды-судьи в частных мнениях допускают возможность использования доктрины утраты шанса (Loss of chance11) в ограниченных случаях, например, если медицинский спор характеризуется значительной неопределенностью в части последствий для пациента при своевременном и правильном лечении В 2002 г. Палатой Лордов было рассмотрено дело Gregg v. Scott12, в котором истец просил взыскать компенсацию в связи с несвоевременной диагностикой ответчиком онкологического заболевания. Вследствие допущенной врачом ошибки, благоприятный десятилетний прогноз для истца снизился с 42 до 25%. И хотя большинством голосов (3:2) Палата Лордов вынесла отрицательное решение, Лорд Николас и Лорд Хоуп выразили мнение, что доктрина утраты шанса может использоваться при рассмотрении споров о медицинской небрежности (как основание для вывода о наличии причинной связи) при определенных обстоятельствах и в ограниченном числе случаев. Подход российских судов к оценке причинной связи (в качестве условия ответственности) в так называемых врачебных делах не отличается последовательностью и логикой. Еще несколько лет назад в качестве юридически значимой суды рассматривали 13 исключительно прямую причинную связь , что создавало пациентам серьезные проблемы в получении компенсации. Однако со временем в вопросах доказывания причинной связи произошли метаморфозы. Во-первых, суды перестали воспринимать вывод судебно-медицинских экспертов о наличии опосредованной (косвенной) связи между дефектами медицинской помощи и ухудшением состояния больного в качестве препятствия для удовлетворения иска пациента. Родственники умершего пациента обратились с иском к больнице о возмещении расходов на погребение и компенсации морального вреда. Решением суда иск удовлетворен. Апелляционной инстанцией решение оставлено без изменения, отмечено, что материалы дела свидетельствуют о наличии опосредованной (косвенной) причинной связи между дефектами диагностики и смертью пациента. При этом характер связи не может служить основанием для отказа в иске (апелляционное определение Красноярского краевого суда от 10.02.2020 № 33-1935/2020)14. Во-вторых, презумпция вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ) в контексте медицинских споров стала трактоваться судами как обязанность ответчика (!) доказать невозможность достижения благоприятного результата даже при условии правильного лечения. Иными словами, при наличии дефектов лечения бремя доказывания причинной связи де-факто переносится на медицинскую организацию15. Однако такой формальный подход характерен лишь для исков о компенсации морального вреда. При рассмотрении иной категории требований (о возмещении утраченного заработка, расходов на лечение, содержания по случаю потери кормильца) наличие прямой причинной связи все еще является обязательной предпосылкой удовлетворения иска16. Как следствие, текущая судебная практика в России по медицинским спорам представлена в основном «половин-17 чатыми» решениями . Оптимизация судопроизводства по медицинским спорам: создание специальных судебных коллегий и системы назначаемых судом экспертов Некоторые страны идут гораздо дальше разработки доказательственных доктрин в пользу пациента, оптимизируя непосредственно судебное производство. Показателен опыт Японии, которая в начале 2000-х гг. столкнулась с проблемой резкого увеличения количества медицинских споров и в какой-то степени «беспомощностью» судей в их разрешении. В 2001 г. Верховный Суд Японии инициировал ряд процедурных реформ, включавших в себя установление четких сроков судебного разбирательства с концентрированным процессом сбора доказательств, расширение системы назначаемых судом экспертов (court-appointed experts)18. Ключевым аспектом реформы стало создание специальных медицинских коллегий в районных судах наиболее крупных городских поселений (Токио, Осака, Йокогама и пр.). Специфика формирования и работы коллегий заключалась в том, что соответствующие судьи регулярно проходили профессиональную подготовку и повышение квалификации как в области права, так и в сфере медицины: посещая занятия в медицинских вузах и на базе лечебных учреждений, а также участвуя в тренингах, проводимых более опытными коллегами. Уже к 20052006 гг. средняя продолжительность рассмотрения медицинского спора снизилась с 1 000 до 600 дней. Институт назначаемых судом экспертов также сыграл положительную роль. Эксперты оказывают помощь судьям медицинских коллегий в различных формах. Например, коллегия в Йокогаме привлекает экспертов для получения консультативной помощи на ранней стадии рассмотрения дела (expert commissioners): при определении предмета доказывания, сборе необходимых доказательств. Коллегия в Токио обращается к помощи назначаемых экспертов на заключительной стадии судебного разбирательства, используя такую форму, как конференция (conference of experts). С этой целью подбираются 3-4 медицинских эксперта из релевантных делу областей медицины, которые уже после представления сторонами всех доказательств по делу передают судье краткие письменные заключения, а затем выступают с устными докладами, отвечая на уточняющие вопросы судей и представителей сторон [2. С. 270-272]. Альтернативные схемы: общая характеристика Дискуссии о недостатках деликтной системы, перспективах её замены альтернативными компенсационными схемами возникли еще в 1970-х гг. и носили преимущественно теоретический характер. Однако на фоне усилившейся критики в адрес длительных судебных разбирательств по искам из медицинской небрежности и кризиса в отрасли страхования ответственности врачей в середине 1980-х гг.19 многие государства предприняли реальные шаги в этом направлении. Новая Зеландия ввела универсальную компенсационную схему для всех случаев причинения вреда личности, отказавшись одновременно от применения деликтного права. Скандинавские государства предусмотрели страховые схемы в отношении травм, полученных при любых видах медицинских вмешательств. Наконец, еще в ряде государств были введены ограниченные версии компенсационных схем, чтобы изъять из сферы деликтной ответственности наиболее проблемные медицинские травмы. В частности, в двух штатах США - Вирджинии (1987) и Флориде (1988), а также в Японии (2009) были введены программы компенсации для лиц, получивших неврологические травмы при рождении (birth-related injuries). Ключевым отличием всех не основанных на вине схем компенсации от деликтной системы является отсутствие необходимости доказывать небрежность в действиях врача. Как и в деликтном праве, в компенсационных схемах необходимы два других условия: пациент должен получить травму (вред здоровью), и эта травма должна быть связана с лечением. Для установления медицинского происхождения травмы используются формальные критерии (Avoidability, Tolerability, Dispro-portionate)20, что позволяет компенсировать более широкий спектр медицинских травм, чем деликтное право с его строгим стандартом доказывания причинной связи, не говоря уже о сроках осуществления компенсационных выплат, сокращении судебных и репутационных издержек. Вопрос о наличии у пациента права на получение компенсации (Eligibility of claim), как правило, решается экспертами-оценщиками внутри специально созданного органа для выплаты компенсаций - Фонда страхования пациентов (Швеция), Центра страхования пациентов (Финляндия) либо административными «судьями» (Департамент по административным спорам штата Флорида, США). Несмотря на внешнее сходство с системой обязательного социального страхования, компенсационные схемы имеют частноправовую природу. Это выражается, прежде всего, в источниках финансирования схем - взносы врачей и медицинских организацией. Бюджетные средства привлекаются на факультативной основе. От страхования профессиональной ответственности врачей (professional liability insurance) альтернативные схемы отличает специфика страховых рисков - медицинские травмы, не обязательно связанные с профессиональной небрежностью. Скандинавская модель страхования пациентов Финская схема страхования пациентов (Patient insurance scheme) действует вне судебной системы. Схема страхования была введена в действие в 1987 г., после чего пациенты получили возможность обращаться за компенсацией вреда в Центр страхования пациентов (Potilasvakuutuskeskus, PVK)21 вместо предъявления иска в суд22. Как следствие, количество судебных споров о возмещении вреда за медицинскую небрежность сократилось до 20 исков в год, в то время как остальная часть проходит через Центр. Количество таких обращений постоянно увеличивалось, но рост прекратился на рубеже 7-8 тыс. в 2011 г . Законом (Patient Injury Act, 1985) предусмотрены семь оснований для выплаты компенсации: травмирование пациента в процессе лечения; инфицирование; причинение вреда неисправным медицинским оборудованием; отрицательные последствия неверного назначения лекарства; причинение чрезмерного вре-да23 и др. Для случаев травмирования предпосылкой выплаты компенсации является предотвратимость вреда (Avoidability). Вред подлежит компенсации, если опытный врач действовал бы иначе в сравнении с фактически оказанным лечением, и вреда можно было бы избежать. В свою очередь, критерий выплаты компенсации при инфицировании основан на резистентности пациента к определенной инфекции (Tolerability). Это означает, что при обычном ходе вещей пациент не должен был бы получить инфекционное заболевание с учетом истории его болезни, текущего состояния здоровья, а также характера предоставляемого лечения и сопутствующих ему рисках; при этом учитываются и последствия развития инфекции - их влияние на результат медицинского вмешательства. Для иных оснований выплаты предусмотрены собственные критерии права на компенсацию [16]. Принципы работы Центра и подходы к решению вопроса о наличии у пациента права на компенсацию подробно освещены на официальном сайте. В отдельной рубрике приведены примеры положительных и отрицательных решений Центра применительно к отдельным направлениям медицинской практики (гинекология, стоматология, ортопедия, глазные операции и пр.). Пациент обратился за компенсацией, ссылаясь на то, что в ходе лечения 22-го зуба инструмент сломался внутри корневого канала зуба. Вследствие данного обстоятельства пациенту пришлось сделать три дополнительных визита к стоматологу, продлить период временной нетрудоспособности. Центр принял решение в пользу пациента, указав на то, что корневой канал не был узким или изогнутым, поэтому поломки инструмента можно было избежать - в случае выполнения манипуляции более опытным специалистом и при более аккуратном подходе. В другом случае пациент просил выплатить компенсацию в связи с повреждением премоляра при введении трахеальной трубки (интубации). Центр отказал в выплате компенсации, указав на то, что проведение интубации было необходимой процедурой (для восстановления дыхания), а поврежденный зуб ранее подвергался лечению, был заполнен пломбировочным материалом с четырех сторон. В отличие от здоровых зубов, зубы со слабым пародонтом или протезные конструкции, как правило, не выдерживают нагрузки при введении трахеальной трубки. Данный вред был неизбежен. Сходные по своему функционалу, источникам финансирования и критериям выплаты компенсации схемы существуют и в других Скандинавских странах: Швеции, Дании, Норвегии [17]. Компенсационные схемы в отношении неврологических травм при рождении: опыт США и Японии В отличие от Новой Зеландии и Скандинавских стран, в США отсутствуют какие-либо обязательные национальные программы возмещения вреда пациентам. Однако два штата, Вирджиния и Флорида, ввели на добровольной основе компенсационные программы (не основанные на вине) для детей, получивших неврологические травмы при медицинском сопровождении родов24. Вирджиния и Флорида создали специальные фонды25 для выплаты компенсаций. Распоряжение средствами фонда, в том числе урегулирование заявлений о компенсационных выплатах, осуществляют одноименные ассоциации: Birth-Related Injury Program (BIP26) - в Вирджинии, Neurological Injury Compensation Association (NICA27) - во Флориде. Получение компенсации из фонда является альтернативой судебному преследованию врача или госпиталя. Если ребенок признается соответствующим критериям для выплаты компенсации, он и его родители не вправе предъявлять иск о возмещении вреда. И наоборот, при отклонении требования о компенсации за счет фонда, за потерпевшими остается право на предъявление иска в суд. Право на компенсацию возникает при соответствии травмы (birth-related neurological injury) определенным критериям: травма должна быть получена при оказании медицинской помощи практикующим акушером-гинекологом или в медицинском госпитале; травма вызвана кислородным голоданием или механическим повреждением головного или спинного мозга (в процессе родов); вследствие травмы ребенок утратил двигательные функции, способности к когнитивной деятельности или нуждается в постоянном уходе в повседневной жизни (при питании, пользовании туалетом и пр.)28. В отличие от Скандинавской модели страхования пациентов, в основе которой лежит критерий предот-вратимости вреда, Программы компенсации для новорожденных с неврологическими травмами используют критерий связи травмы с процессом ведения родов (birth-related injury). Этот критерий также формализуется - через описание локализации травм, возможных причин травмирования и даже с помощью некоторых доказательственных презумпций, например, относительно причин дистресса плода (fetal distress presumption)29. Правило о данной презумпции было включено в законодательство штата Вирджиния в 2003 г. и позволяет предположить наличие связи между неврологической травмой и процессом ведения родов, если медицинская организация не предоставляет запись фетального кардиомонитора. В свою очередь, суды Вирджинии выработали аналогичную презумпцию для ситуаций, когда медицинская организация не предоставляют информацию об уровне кислорода в пуповинной крови. В случае признания неврологической травмы соответствующей критериям компенсации семья пострадавшего ребенка получает пожизненное финансирование всех необходимых и разумных расходов: на лечение, реабилитационные процедуры, медицинский уход и обучение в специальных условиях. Также возмещается потеря доходов за период с 18 до 65 лет. Компенсационные программы для лиц, пострадавших вследствие поствакцинальных осложнений Еще одной областью медицины, где компенсационные схемы получили признание, является иммунопрофилактика заболеваний. Вакцины не являются абсолютно безопасными и в редких случаях все же приводят к тяжелым осложнениям (инвалидности, смерти). В отсутствие доказательств медицинской небрежности или недоброкачественности вакцин, для пострадавшего крайне сложно получить компенсацию в судебном порядке. Осознавая это, ряд государств ввели специальные программы компенсации вреда, связанного с поствакцинальными осложнениями (Vaccine Injury Compensation, VIC), не основанные на вине. Эти программы отражают веру в то, что будет справедливым и разумным, что общество, которое защищает себя посредством программ иммунопрофилактики, принимает на себя ответственность за их побочные эффекты и обеспечивает финансовую защиту пострадавшим [18]. Программы VIC появлялись и совершенствовались на протяжении всего XX в., по состоянию на 2018 г. они действуют в 25 государствах - членах Всемирной организации здравоохранения30. Существуют отличия в том, какие виды вакцин (и поствакцинальных осложнений) охватываются компенсационными схемами. Некоторые схемы распространяются лишь на случаи обязательных и рекомендованных государством вакцин, в то время как другие - на все одобренные препараты. Практически все компенсационные программы устанавливают пороговые значения вреда (длительность нетрудоспособности, инвалидность и т.п.), при которых возникает право на получение ком-31 пенсации . Финансируются программы преимущественно за счет бюджетных средств (65%), особенно в странах со средним и невысоким уровнем доходов населения. Источниками финансирования также могут быть взносы фармацевтических32 и медицинских организаций; пошлины, удерживаемые с импортеров вакцин. Вопрос о наличии у пострадавшего права на получение компенсации, как правило, разрешается в административном порядке, с возможностью внутренней апелляции. При этом могут использоваться формальные критерии (таблицы распространенных осложнений при вакцинации) для предварительной оценки связи расстройства здоровья с проведением иммунопрофилактики. Так, если анафилактический шок проявляется в течение 4 ч с момента вакцинации против гепатита В, то предполагается, что он вызван вакциной. Если осложнение «не вписывается» в таблицу, то его связь с вакцинацией проверяется с помощью иных критери-33 ев , в том числе с привлечением комиссии медицинских экспертов или врачей-эпидемиологов. Перспективы для российской правовой системы (заключение) Опыт некоторых государств показывает, что и в рамках традиционной деликтной системы пациенту может быть обеспечена эффективная защита нарушенных прав за счет использования специальных доказательственных доктрин, включая правила о перераспределении бремени доказывания. Это позволяет сгладить имеющуюся изначально информационную асимметрию в отношениях между истцом (пациент, его близкие) и ответчиком (врач, медицинская организация). В качестве негативных аспектов системы остаются длительные сроки ожидания выплат и значительные судебные издержки, но и они могут быть скомпенсированы за счет оптимизации судопроизводства по данной категории споров, а также развития внесудебных (альтернативных) механизмов разрешения споров - медиации, медицинских арбитражей и т.д. Текущая судебная практика в России по медицинским спорам свидетельствует о потребности в легальном разрешении или доктринальном обосновании перераспределения бремени доказывания в пользу пациента в определенных случаях (при ненадлежащем ведении или утрате медицинской документации, при совершении грубой медицинской ошибки и пр.). Возможно, следует дополнить § 2 гл. 59 Гражданского кодекса РФ соответствующими положениями, взяв за основу законодательный опыт Германии или Эстонии. Определение приемлемого стандарта доказывания причинной связи применительно к медицинским спорам, равно как и возможность использования пропорционального подхода в ситуациях неопределенности причинно-следственной связи, -вопросы, которые требуют дальнейшего обсуждения. В отечественной литературе отмечается, что оптимальный стандарт доказывания может варьироваться в зависимости от ряда факторов, в том числе информационной асимметрии. В частности, чем больше преимуществ у оппонента в доступе к доказательствам, тем больше оснований снимать с обремененной стороны (например, пациента) бремя доказывания [20. С. 90-96]. Альтернативные (не основанные на вине) компенсационные схемы обладают рядом преимуществ для пациента: более широкий охват медицинских травм, относительно небольшой период ожидания выплаты, отсутствие необходимости в доказывании факта медицинской небрежности и причинной связи, экономия на судебных издержках. Даже присутствующие в некоторых схемах ограничения (максимальные размеры выплат по отдельным видам травм и пр.) представляются несущественными на фоне многочисленных решений об отклонении исков пациентов, основанных на нормах деликтного права. В свою очередь, врачам и медицинским организациям компенсационные схемы позволяют более открыто обсуждать неблагоприятные медицинские исходы, не опасаясь разорительных исков из медицинской небрежности и последующих расходов на страхование ответственности. У всех вышеперечисленных преимуществ есть «цена», которая выражается в необходимости стабильных источников финансирования альтернативной схемы - в виде регулярных отчислений врачей и медицинских организаций, фармацевтических компаний, инвестиций со стороны частных страховщиков. Создание в России универсальной компенсационной схемы (для всех случаев вреда при медицинском вмешательстве) при фактическом отсутствии конкурентных начал в сфере здравоохранения34, неразвитости страхования профессиональной ответственности врачей и отсутствии статистки неблагоприятных медицинских исходов представляется преждевременным. Можно предложить начать с двух пилотных проектов, предусмотрев выплату компенсаций лицам, пострадавшим от поствакцинальных осложнений, а также семьям детей, получивших неврологические травмы при рождении. Во-первых, подобные программы присутствуют во многих социально ориентированных государствах (не только Европы) и обеспечивают полноценную и своевременную реабилитацию пострадавшим35. Во-вторых, это позволит предупредить нарастающее количество судебных споров, связанных с указанными медицинскими травмами, применительно к которым экспертное подтверждение врачебной ошибки может быть затруднительным. Предложенные схемы следует вводить именно в качестве альтернативных механизмов урегулирования медицинских споров: у пострадавшего пациента должно сохраняться право выбора - воспользоваться этой альтернативой или обратиться в суд с иском. Администрирование компенсационных программ должно быть ориентировано на использование внебюджетных источников финансирования - страховых взносов, уплачиваемых медицинскими организациями, частнопрактикующими врачами, производителями и продавцами фармацевтической продукции. Критерии компенсируемости медицинской травмы, включая признак «связи» с медицинским вмешательством (или вакцинацией), не должны быть многосложными и провоцирующими апелляционные разбирательства внутри и вне компенсационной схемы. В противном случае схема может утратить свою привлекательность в глазах пациентов. Обязательным элементом компенсационных программ должно быть аккумулирование и обобщение данных о неблагоприятных медицинских исходах - с целью дальнейшего использования полученной информации в учебных и превентивных целях. Информацию о результатах работы программ, характере удовлетворенных и отклоненных заявлений о компенсации целесообразно доводить в обезличенном виде до сведения потенциальных потерпевших (пациентов), например путем размещения на официальном сайте администратора про-граммы36. Это сделает более предсказуемой юридическую оценку травмы пациента, сократит количество необоснованных обращений и, в конечном счете, издержки по администрированию схемы.

Скачать электронную версию публикации