Probabilistic determine the cause of death in cases incompatible with life mechanical injury and poisoning ethyl alcohol on the parameters of the morphofunctional state of the adrenal.pdf Использование статистических методов для доказатель-ства правильного отнесения каждого конкретного случая ктой или иной причине смерти в судебно-медицинской прак-тике является наиболее удобным и необходимым способомдифференциальной диагностики причины смерти при одно-временном действии на организм нескольких разнородныхтанатогенных факторов, могущих оказать значительное вли-яние на процесс и механизм умирания. Наиболее частосмерть от механических повреждений наступает на фоне ал-когольного опьянения, однако, и при смерти от отравленияэтиловым алкоголем на трупе можно найти телесные по-вреждения, которые сами по себе могли быть повлечьсмерть, но к ней отношения не имеют. Такими поврежде-ниями могут явиться причиненные при реанимационых ме-роприятиях или в агональный период С другой стороны,именно повреждения могут явиться причиной смерти, тогдак причине смерти отношения не имеет сопутствующая алко-гольная интоксикация Перед правоохранительными органа-ми в каждом конкретном случае возникает законный вопрособ отношении имеющихся на трупе телесных поврежденийк причине смерти, но ответить на данный вопрос катего-рично судебному медику без использования новых совре-менных методов исследования подчас невозможно. Воз-можности более обоснованного ответа на данный вопроспоявляются при применении современных статистическихметодов для выявления при исследовании трупа признаков,характеризующих ту или иную причину смерти.Из отравляющих веществ, с которыми наиболеечасто приходится сталкиваться в своей профессио-нальной деятельности судебно-медицинскому экспер-ту на первом месте стоит этиловый спирт [1]. По час-тоте развития смертельных исходов отравления эти-ловым алкоголем значительно опережают случаи от-равлений едкими ядами, окисью углерода, лекарствен-ными препаратами и другими токсическими вещест-вами [1, 2]. Существенные проблемы, возникающие вслучаях диагностики отравлений любой природы,связаны с отсутствием в значительном проценте слу-чаев характерных макро- и микроскопических изме-нений в органах и тканях умершего [3], в связи с чем,единственным относительно достоверным методомдиагностики отравлений является судебно-химиче-ское исследование с присущим ему рядом ограниче-ний объективного и субъективного характера. Наибо-лее оптимальным решением данной проблемы явля-ется обязательное подтверждение лабораторного ме-тода диагностики комплексом патогномоничныхструктурных изменений в высоко специализирован-ных органах. В выявлении таких морфофункциональ-ных критериев существенную помощь должен оказатькомплексный подход с использованием методов мор-фометрии и медицинской статистики [4], особенноучитывая возможности документального подтвержде-ния полученных результатов.Предпринято исследование 12 пар надпочечниковмужчин, погибших от отравления этиловым спиртом(содержание в крови этанола в концентрации 4,26±0,5 %осоответствует тяжелой степени алкогольного отрав-ления) или несовместимых с жизнью механическихповреждений (транспортная травма, падение с высо-ты) без выраженного атонального периода (и=25).Сравниваемые группы не отличались по возрасту исрокам от момента смерти до проведения вскрытия.Надпочечники извлекали с жировой клетчаткой,фиксировали в кальций-формоле [5] не менее 24 часови очищали от жира. Производилось раздельное взве-шивание левой и правой желез. На трех параллельныхравноудаленных срезах, делящих железу на четыреравные по длине части, с помощью сетки Автандило-ва, определялось количество точек относящихся ккорковому и мозговому веществу [6]. На основаниирассчитанного процентного соотношения зон вычис-лялась масса коркового и мозгового вещества и отно-шение массы коркового вещества к массе мозгового вкаждом надпочечнике.Для гистологического исследования взяты кусочкииз середины левых надпочечников, таким образом, что-бы на срезе присутствовали все зоны коркового веще-ства и мозговое вещество. Оценка состояния клубочко-вой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества имозгового вещества проведена полуколичественно по4-бальной системе на препаратах, окрашенных гема-токсилином и эозином. В каждом случае оценены: кро-венаполнение всех морфофункциональных зон, количе-ство в них адренокортикоцитов с пикнотизированнымиядрами, наличие и выраженность очаговой и диффуз-ной моно1гуклеарнои инфильтрации, число отдельно рас-положенных в синусоидах соответствующих зон кор-кового вещества лимфоцитов, моноцитов, плаз-мо-цитов и фибробластов. В капсуле оценена выражен-ность фиброза, в сетчатой зоне выраженность и рас-пространенность липофусциноза. В мозговом веществе -объем цитоплазмы адренапоцитов, степень её базофи-лии и вакуолизации. Исследование липидов в наруж-ных, средних и внутренних отделах пучковой зоныпроведено на срезах, окрашенных Суданом черным [5].На телеметрической установке, состоящей из свето-вого микроскопа, персонального компьютера и видео-камеры, производилось кариометрическое исследование[6]. Изображение поля зрения микроскопа при оптиче-ском увеличении хЗОО вводилось в компьютер с помо-щью видеокамеры. Масштаб линейного увеличения оп-ределяли калибровкой с помощью объекта-микрометра.В программе Adobe PhotoShop 5.0 for Windows пользу-ясь опцией «лассо», позволяющей измерять площадьнеправильных фигур, обводились контуры ядер эндок-риноцитов. В каждой зоне коркового вещества измеренаплощадь не менее 30 ядер, рассчитана средняя площадьядер и коэффициент её вариации. В итоге сравнениеморфофункционального состояния надпочечников в об-суждаемых группах проведено по 77 параметрам.Для избежания предвзятости в оценке измеренияплощади ядер и расчете массы коркового и мозговоговещества был использован двойной слепой контроль.Номера гистологических препаратов и фотографийнадпочечников шифровались различными способами,расшифровка проводилась по завершении обработкивсех случаев. Статистическая обработка результатовпроведена с использованием логистического регрес-сионного анализа из пакета программ SAS 6.12.Целью исследования было выявление среди изу-чаемых параметров морфофункционального состоя-ния надпочечников тех, которые могли бы стать пре-дикторами, зарегистрировав которые, можно было быс помощью математической формулы, отнести иссле-дуемый случай к той или иной группе (отравлениеэтиловым спиртом или механическая травма). Этомогло бы явиться практически значимой разработкой,способной помочь в дифференциации причины смер-ти при обнаружении на трупе признаков действия раз-нородных танатогенных факторов, которые могутиметь вероятностное отношение к смерти.Как показали результаты исследования, определе-ние параметров морфофункционального состояния над-почечников с высокой долей вероятности позволяетотнести случай к определенной группе - конкордант-ность = 92,2%.Наиболее информативными параметрами морфо-функционального состояния надпочечников позво-ляющими различить изучаемые причины смерти яви-лись: площадь ядер адренокортикоцитов пучковойзоны (А), выраженность диффузной мононуклеарнойинфильтрации клубочковой зоны (В), кровенаполне-ние клубочковой зоны (С) (табл. 1). При этом показа-тель силы связи фактической принадлежности, ипредсказанной - D Сомера = 0,844.Т а б л и ц а 1Критерии включения параметров морфофункционального состояния надпочечников в логистическую регрессиюПараметр Хи-квадрат Вальда Уровень значимости, р Стандартизованная оценкаА 8.7804 0,0030 0,760123В 5,4284 0,0198 -0,711691С 7,4424 0,0064 - 1,313593Полученные результаты, являясь значимой для прак-тической и теоретической судебной медицины разработ-кой, способны существенно помочь в дифференциациинепосредственной причины смерти при обнаружении натрупе признаков воздействия разнородных, но имеющихвероятное отношение к смерти факторов.

Скачать электронную версию публикации