Use of the morphofunctional estimation of reaction of adrenal glandsas trouble-shooting test for definition conducting tanatologic factors in case of sharp poisoning by ethyl spirit,the common overcooling of the organism and the mechanical trauma.pdf В судебно-медицинской практике всегда возникают во-просы о причине смерти, степени тяжести телесных повреж-дений и их отношении к причине смерти, однако категорич-но высказаться по каждому вопросу бывает порой невоз-можно, особенно при комбинированном действии несколь-ких внешних факторов, каждый из которых может повлечьсмерть. Для категоричного суждения о причине смерти не-обходимо выявлять признаки, которые встречаются приодной причине смерти, но отсутствуют при другой, однакотаких признаков, которые носят название патогномоничных,не так много. Какие-либо признаки встречаются при однойпричине смерти чаще, чем при другой, и судить о причинесмерти можно только с учетом их совокупности. Надпочеч-ники реагируют на сильные внешние воздействия неспеци-фически, однако особенности каждого стрессора приводят ктому, что реакция модифицируется. На основе выявленныхразличий становится возможной дифференциация фактора,внесшего решающий вклад в изменение морфофункцио-нального состояния надпочечников.Дифференциальная диагностика непосредственной при-чины смерти в случаях острого отравления этиловым спир-том и механической травмы занимает при производстве су-дебно-медицинской экспертизы особое место ввиду их вы-сокой частоты как ведущих танатологических факторов.Реже судебно-медицинским экспертам приходится сталки-ваться со случаями смерти от общего охлаждения организ-ма. Возможное сочетание перечисленных факторов затруд-няет определение их роли в развитии летального исхода,делая подчас невозможным установление непосредственнойпричины смерти. Единственным решением проблемы можетявиться разработка для каждой конкретной патологии дос-товерных диагностических критериев, которые могут бытьиспользованы для подтверждения лабораторных методов,позволяющих ответить на вопрос, что считать непосредст-венной причиной насильственной смерти при наличии ком-плексных танатогенных воздействий, помогающих в уточ-нении определения категории, рода и вида смерти.Алкогольное опьянение, помимо прямого токсиче-ского воздействия, посредством влияния на централь-ную нервную систему, существенно понижает субъек-тивную оценку происходящей действительности и мо-жет способствовать получению механических повреж-дений и (или) развитию общего переохлаждения орга-низма, тем более что возникающее при опьянении рас-ширение кровеносных сосудов значительно усиливаеттеплоотдачу. Поэтому нередко при производстве судеб-но-медицинской экспертизы у умершего обнаруживаютодновременное наличие признаков острого отравленияэтиловым спиртом, общего охлаждения и механическихповреждений. Сложность судебно-медицинской диагно-стики обусловлена скудностью или полным отсутствиемспецифических морфологических проявлений.В качестве единственного диагностического крите-рия отравления этиловым спиртом выступает методсудебно-химического исследования, дающий лишь кос-венный ответ на вопрос о последовательности действияи вкладе в танатогенез сопутствующих механическихповреждений и (или) общего охлаждения организма.Кроме того, этому методу присущ ряд объективных исубъективных ограничений, характерных для любого ин-струментального исследования. Таким образом, един-ственный диагностический критерий решения этих важ-ных для следствия вопросов является весьма условным.Поскольку летальные исходы, вызванные общим ох-лаждением организма, являются не частой ситуацией впрактической деятельности судебно-медицинского экс-перта, их диагностика вызывает значительные затруд-нения, усугубляющиеся ещё и в связи с тем, что крите-рии диагностики смерти от охлаждения являются отно-сительными. Одним из основных признаков в случаяхсмерти от общего переохлаждения считается выявле-ние пятен Вишневского - кровоизлияний в слизистуюоболочку желудка [1]. Однако данный признак регист-рируется не более чем в 75 % случаев и не может счи-таться специфичным, поскольку возникновение крово-излияний происходит опосредованно через действие нацентральную нервную систему, являясь, по сути, про-явлением любой выраженной по силе стрессорной ре-акции. Другие признаки, на основании которых до на-стоящего времени выставляется диагноз смерти от об-щего охлаждения (образование льда при контакте телаи снега, признаки ознобления кожных покровов, крас-но-розовый цвет трупных пятен), являются ещё болееусловными [1, 2]. Оледенение тканей головного мозгаза счет увеличения его объёма может сопровождатьсярастрескиванием костей черепа с посмертными разры-вами кожи. В этом случае обнаруженные изменения мо-гут быть расценены как прижизненная черепно-мозговаятравма, что является не редкой диагностической ошиб-кой, особенно начинающих экспертов-танатологов, ещёболее затрудняет процесс диагностики, тем более что дру-гие методы морфологической диагностики смерти отохлаждения на сегодняшний день отсутствуют.Для разработки дополнительных методов диагностикиперечисленных вариантов танатогенеза нами было пред-принято морфометрическое исследование надпочечников39 мужчин зрелого возраста (35,2 ± 3,1) лет, погибших отострого отравления этиловым спиртом (факт, документи-рованный судебно-медицинским и судебно-химическимисследованием), 19 мужчин зрелого возраста (40,8 ± 3,9)лет, умерших при наличии документированного общегоохлаждения организма и 32 мужчин аналогичного возраста(38,8 ± 3,2) лет, умерших от несовместимой с жизнью ме-ханической травмы. Отсутствие атонального периода прак-тически полностью исключало возможность развития вданной группе неспецифической ответной реакции надпо-чечников на процесс умирания [3, 4], что позволило рас-сматривать её в качестве своеобразного контроля. Группыстатистически значимо не отличались по срокам от момен-та наступления смерти до проведения вскрытия, состав-лявшим (25,2 ± 4,2) ч в случаях смерти от острого отравле-ния алкоголем, (23,7 ± 6,2) ч в случаях общего охлажденияорганизма и (25,1 ± 2,1) ч в случаях смерти от механиче-ской травмы. Из исследования были исключены случаи свыраженной соматической патологией. Диагноз верифици-ровался с учетом обстоятельств смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа, гистологического, био-химического и химического (количественное определениесодержания этилового спирта) исследования.В ходе вскрытия трупа производили стандартный заборкрови и мочи для химического определения концентрацииэтилового спирта и макроскопическое исследование внут-ренних органов, причем дополнительно проводили микро-скопическое морфометрическое исследование надпочеч-ников. Для этого надпочечники извлекали с окружающейклетчаткой и фиксировали в кальций-формоле не менее24 ч, после чего, используя общепринятый метод изготов-ления гистологических препаратов, надпочечники обезво-живали в спиртах возрастающей концентрации, проводиличерез ксилол и заключали в парафин. Срезы окрашивалигематоксилином и эозином по обычной методике [5].Параметр Выраженность кровенаполнения1 балл Сосуды спавшиеся2 балла Слабое кровенаполнение3 балла Умеренное кровенаполнение4 балла Выраженное кровенаполнениеПри исследовании гистологического препарата при уве-личении хЗОО измеряли площадь ядер эндокриноцитов пуч-ковой зоны левого надпочечника не менее чем у 30 клеток.Для этого изображение поля зрения светового микроскопавводили в компьютер с помощью видеокамеры с последую-щей калибровкой с использованием обьекта-микромегра. Впрограмме Adobe PhotoShop 5.0, пользуясь опцией «лассо»,позволяющей измерять площадь неправильных фигур, обво-дили контуры ядер эндокриноцитов. Полуколичественно по4-балльной системе определяли выраженность кровенапол-нения пучковой зоны левого надпочечника.Расчетные формулы получены с применением логисти-ческого регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12,с помощью которого были рассчитаны коэффициенты пе-ред значимыми признаками, входящими в уравненияр - еХР 5' 7 4 + ° ' 2 6 А ~ 1 '°7 '1 0 0 о/1 ~ 1 + ехр( - 5,57 + 0,26А -1,07В)Р - ехр(-4,27 + 0,26Л-1,07Д)2 1 + ехр( - 4,27 + 0,26А -1,075) 1Р3=\-(Р{+Р2),где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны лево-го надпочечника, мкм2; В - выраженность кровенаполне-ния сосудов пучковой зоны левого надпочечника; вероят-ности отнесения погибших: Pi - к группе «несовместимая сжизнью травма»; Р2 - к группе «общее охлаждение орга-низма»; Р3 - к группе «отравление этиловым спиртом».При Р\ > Р2 и Р] > Рз диагностируют смерть отмеханической травмы, при Р} > Pi и Р3 > Р2 - отострого отравления этиловым спиртом, при Р2> Рх и Р2> Pi - от общего охлаждения организма.Конкордашность данного анализа (безошибочность, от-носительная частота принятия правильного решения по от-несению умерших к своей группе) для исследуемых группсоставляет 92,2 %, что является высоким показателем.Предлагаемый способ позволяет по определенной сово-купности соотношений параметров морфофункциональногосостояния надпочечников провести дифференциальную ди-агностику смерти от острого отравления этиловым спиртом,механической травмы и общего переохлаждения организмав случаях, когда в ходе судебно-медицинского исследованияотсутствуют их патогаомоничньге признаки, а применениелабораторно-диагностических исследований является недос-тупным. Применение предлагаемого способа существенноповышает информативность и точность диагностики данныхвидов, позволяя решить вопрос о вкладе каждого их них влегальный исход. Способ может бьгть рекомендован дляприменения в судебно-медицинской практике при исследо-вании умерших от не уточненных ггричин (скоропостижнаясмерть, неясный диагноз), в случаях наличия подозрений навозможность острого отравления этанолом, механическойтравмы, общего охлаждения организма. Актуальным подоб-ное исследование будет в случаях одновременного обнару-жения на теле умершего признаков действия нескольких изуказанных танатогенных факторов, поскольку позволит от-ветить на вопрос, что считать непосредственной причинойнасильственной смерти, определив вклад каждого из них влетальный исход.

Скачать электронную версию публикации