Morphofunctional characteristic of adrenal glands at cardiovascular pathology (the review of the literature).pdf Проблему судебно-медицинской и патологоанатомиче-ской диагностики непосредственной причины смерти труднопредставить без детального изучения причинно-следствен-ных механизмов действия танатогенетических факторов. До-минирование сердечно-сосудистой патологии в структуре не-насильственной, преимущественно скоропостижной смерти изначительные трудности, возникающие во многих случаях ееустановления, делают эту задачу особенно актуальной. Изу-чение танатогенеза в случаях сердечно-сосудистой патологииневозможно при игнорировании роли в этом процессе адап-тивной системы организма. Одним из ведущих структурно-функциональных компонентов этой системы, отвечающей заотправление компенсаторно-приспособительных процессов,являются надпочечники. Относительно специфичные изме-нения, возникающие при сердечной патологии в данном ор-гане, не только способствуют пониманию пусковых меха-низмов срыва процессов адаптации, но и могут быть исполь-зованы в качестве предикторов в случаях определения веду-щего танатогенетического фактора, значительно облегчив за-дачи постмортальной диагностики.Как известно, болезни сердечно-сосудистой систе-мы занимают, по данным судебно-медицинских и па-тологоанатомических вскрытий, ведущее место в струк-туре заболеваемости и смертности трудоспособного на-селения. Риск возникновения, прогноз и исход даннойпатологии во многом обусловлены адекватностью адап-тивных процессов, в связи с чем не может быть обой-ден вниманием вопрос о роли в ее развитии эндокрин-ной системы. С конца 1970-х гг. в специальной литера-туре неоднократно предпринимались попытки обобще-ния накопленного материала по данному вопросу. На-ряду с оценкой вклада в развитие изучаемой патологииразличных эндокринных органов в этих работах в оп-ределенной мере анализировалась и роль надпочечни-ков как одного из ведущих звеньев нейроэндокриннойсистемы [1-6]. Более широкая возможность доступа кмировой научной литературе, а также появление в по-следние десятилетия новых сведений о функциона-льной морфологии органа, его связи с возникновением,течением и прогнозом поражения сердечной мышцыпозволяют значительно расширить сложившиеся пред-ставления.Вырабатываемые надпочечниками глюко- и минера-локортикоиды, половые гормоны, катехоламины суще-ственно влияют на обменные процессы в миокарде.Глюкокортикоиды, способствуя увеличению образова-ния глюкозы из белка (прежде всего в мышечной тка-ни), приводят к уменьшению проницаемости сосуди-стой стенки, обеспечивают устойчивость организма встрессорной ситуации, индуцируют синтез оксидре-дуктаз, обладают противовоспалительными свойства-ми, оказывают положительный инотропный эффект и,усиливая коронарный кровоток, благоприятно влияютна характеристику гемодинамических и ЭКГ-показате-лей. Терапия глюкокортикоидами у больных острыминфарктом миокарда способствует уменьшению объе-ма зоны некроза сердечной мышцы [7; 8]. Минерало-кортикоиды влияют на проницаемость капилляров, со-судистый тонус, уровень артериального давления, кро-ме того, обладают некоторыми свойствами глюкокор-тикоидов. Доказано и влияние вырабатываемых надпо-чечниками половых стероидов на ряд функциональныхи метаболических процессов, играющих немаловаж-ную роль в патогенезе ишемической болезни сердца(ИБС): сократительную активность кардиомиоцитов, пе-рекисное окисление липидов, состояние лизосомальныхмембран, уровень катехоламинов; установлено, что ониобладают значительной антиаритмической активно-стью [9-11]. Особый интерес эти данные представля-ют, учитывая сведения о том, что объем вырабатывае-мых надпочечниками половых стероидных гормоновпревышает их суммарное количество, выделяемое дру-гими органами [12].Вырабатываемые хромаффинными клетками мозго-вого вещества надпочечников катехоламины играютведущую роль в регуляции деятельности сердечно-со-судистой системы, оказывая на нее как непосредствен-ное, так и опосредованное влияние участием в форми-ровании адаптационных реакций организма. Установ-лено, что адреналин увеличивает продолжительностьпотенциала действия кардиомиоцитов за счет влиянияна медленный кальциевый ток [13]. Увеличивая интен-сивность обменных процессов в миокарде, катехола-мины повышают частоту сердечных сокращений и, вы-зывая сужение периферических сосудов, приводят кцентрализации кровотока [14]. Эндогенные катехола-мины играют ведущую роль в модуляции электромеха-нического сопряжения [15]. Однако способствуя уве-личению концентрации цАМФ в миокарде, катехола-мины, с одной стороны, опосредуют положительныйинотропный эффект, а с другой - сами могут являтьсяодной из причин повреждения сердечной мышцы. Оповреждающем эффекте катехоламинов на миокард сви-детельствует наличие гиперадреналинемии у больныхинфарктом миокарда до и после его развития [16].Доказано влияние не только гипер-, но и гипофунк-ции коры и мозгового вещества надпочечников на уро-вень дыхательных ферментов в тканях [17]. Установле-но, что в условиях гиперфункции коры (увеличение про-дукции 11-ОКС) и мозгового вещества надпочечниковпроисходит увеличение уровня цитохрома С и актив-ности цитохромоксидазы в сердце. При гипофункциимозгового слоя надпочечников наблюдаются снижениеуровня цитохрома С и резкое угнетение активности ци-тохромоксидазы, а при гипофункции коры - отчетливаятенденция к снижению уровня дыхательных фермен-тов. Функциональная значимость феномена подтверж-дается увеличением содержания цитохрома С, норад-реналина и адреналина в крови больных острым инфарк-том миокарда в первые 6 ч от его возникновения [18].Отмечена зависимость ряда показателей функцио-нальной активности надпочечников и величины пора-жения сердечной мышцы [19]. Выраженные гормона-льные изменения наблюдались у больных с трансму-ральным, а минимальные - у пациентов с мелкоочаго-вым инфарктом миокарда. Определение концентрациикортизола и альдостерона в крови у больных инфарк-том миокарда в разные сроки от начала заболеваниятакже продемонстрировало значительное повышение ис-следуемых показателей именно у больных крупнооча-говым и трансмуральным инфарктом миокарда в 1-есутки болезни, в то время как при мелкоочаговом ин-фаркте регистрировалось их некоторое снижение посравнению с нормой. По мнению авторов, это свиде-тельствует о развитии защитной реакции организма вответ на некроз, направленной на энергообеспечениесердечной мышцы и создание оптимальных гемодина-мических условий работы сердца [19].Значительное повышение у больных с трансмураль-ным инфарктом миокарда концентрации кортизола, ре-гистрировавшееся на 10-е сутки, авторы объяснялисильной ответной реакцией организма на стресс [20].Подтверждением этого предположения можно такжесчитать значительное повышение концентрации корти-зола сыворотки у всех умерших от острого инфарктамиокарда и пациентов с развитием кардиогенного шока[21]. К 30-му дню болезни происходило снижение про-дукции альдостерона на 45 %, но нормализация показа-теля регистрировалась только через 6 месяцев от началазаболевания [20]. Подобная динамика секреции альдо-стерона, с точки зрения авторов, направлена на созда-ние оптимальных гемодинамических условий работысердца в связи с изменением его физической активно-сти. Однако существует и противоположное мнение отом, что увеличение количества альдостерона повышаетриск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности,действуя через классические и опосредованные минера-локортикоидные рецепторы. Эффекты, установленныедля первых, проявляются увеличением всасывания натрияи воды, гипокалиемией, увеличением сосудистого сопро-тивления и гипертонией. Опосредованные воздействиячерез минералокортикоидные рецепторы, расположенныена мио- и фибробластах миокарда, запускают сердечнуюгипертрофию и фиброз [22].Интересно, что величина экскреции альдостеронапочти не зависела от наличия острой желудочковойнедостаточности, в то время как хроническая сердечнаянедостаточность оказывала существенное влияние наэтот показатель. Так, у больных инфарктом миокарда сНК ИБ - III в остром периоде экскреция альдостеронабыла в 2 раза ниже, чем у больных с НК I - IIA. В пер-вой половине подострого периода ситуация была пря-мо противоположная, а во второй половине подострогопериода существенной разницы между уровнем экс-креции альдостерона у больных с НК I - IIA и НК ПБ -III не отмечалось. При кардиогенном шоке экскрецияальдостерона в остром периоде оставалась в пределахнормы, а в подостром его периоде лишь в полтора разапревышала нормальные показатели [23].Усиление глюкокортикоидной активности в остромпериоде инфаркта миокарда происходит преимущест-венно за счет кортикостерона, концентрация которого вмоче остается высокой (на 42,8 % выше нормы) дажечерез 1 месяц от начала заболевания, когда биосинтездругих глюкокортикоидов практически соответствуетисходному уровню. Если через 6 месяцев биосинтезгидрокортизона и кортизона снижается до исходногоуровня, то количество кортикостерона все еще превы-шает нормальные показатели в среднем на 27,2 % [20].Исследование глюкокортикоидной функции надпо-чечников и активности транскортина у больных ин-фарктом миокарда при терминальных состояниях по-зволило выделить три варианта клинического течения,характеризующихся различной динамикой изменениясодержания 11-ОКС в крови и активности транскорти-на [24]. При быстро прогрессирующем терминальномсостоянии в первые часы отмечалось увеличение со-держания 11-ОКС в крови, а активность транскортинаснижалась, затем оба показателя кратковременно и не-значительно увеличивались. Перед смертью наблюдалосьрезкое снижение активности транскортина при по-вышенном содержании 11-ОКС. При втором варианте впервые часы отмечалось повышение содержания 11-ОКСи незначительное снижение активности транскортина;перед коллапсом на фоне повышения содержания 11-ОКСактивность транскортина снижалась более значительно.При улучшении состояния концентрация 11-ОКС вкрови еще более увеличивалась, а связывающая спо-собность транскортина нормализовалась. При третьемварианте течения с ухудшением состояния в подостромпериоде при развитии терминального состояния актив-ность транскортина резко снижалась при повышенномсодержании 11-ОКС. Отмечена и зависимость выра-женности морфофункциональных изменений надпо-чечников от длительности атонального периода. Еслипри коротком, до 24 ч, атональном периоде морфоло-гические изменения надпочечников отражали угнете-ние функции коркового вещества, то при длительном -имели противоположную направленность [25]. Отме-чено, что при инфаркте миокарда, осложненном недос-таточностью кровообращения, происходит резкое по-вышение функциональной активности клубочковойзоны, при этом электролитные показатели четко корре-лируют со структурными особенностями коры надпо-чечников. Функциональная активность пучковой зоныпри инфаркте миокарда повышается на всем протяже-нии заболевания [3]. Увеличение глюкокортикоиднойфункции надпочечников, наблюдающееся в ранниесроки инфаркта миокарда, сменяется угнетением в пе-риод его организации.Установлено не только количественное, но и качест-венное изменение стероидогенеза надпочечников в ост-ром и подостром периодах инфаркта миокарда [25]. Востром периоде происходит повышение экскреции про-дуктов с низкой андрогенной активностью. Экскрециякортизола и андрогенных фракций кортикостероидов убольных крупноочаговым инфарктом миокарда прямозависела от продолжительности болевого приступа, осо-бенно при рефлекторном коллапсе. При увеличении тя-жести, сопутствующей хронической недостаточностикровообращения, глюкокортикоидная и андрогеннаяфункции надпочечников существенно снижались.Неоднозначным остается представление о структур-ных изменениях надпочечников при различных заболе-ваниях сердечно-сосудистой системы [26-29]. По мне-нию В.Г. Папкова [27], морфо-функциональное состо-яние надпочечников при ИБС, ревматизме, атероскле-розе, инфекционном эндокардите, легочном сердцеявляется следствием как неспецифических, связанныхсо стрессом, так и специфических, отражающих пато-генез конкретного заболевания, проявлений. В целом савтором сложно не согласиться, однако признаки, вы-деленные им в качестве специфичных, являются доста-точно условными. Если к неспецифическим проявле-ниям ревматизма автор относит дисциркуляторныеизменения в строме, альтеративные и компенсаторно-приспособительные изменения в паренхиме надпочеч-ников, то в качестве специфических рассматриваеточаги мукоидного набухания и фибриноида, лимфоци-тарные инфильтраты, тучноклеточную и гистиоцитар-ную реакции в строме, гистио-лимфоцитарные грану-лемы в стенках сосудов, а также преимущественно оча-говый склероз различных отделов надпочечников. Понашему мнению, за исключением относительно специ-фичных признаков дезорганизации соединительнойткани и гранулематозного воспаления, встречающихсяу целой группы системных заболеваний, большая частьперечисленных изменений не может рассматриваться вкачестве характеризующих конкретную патологию. Вчастности, наличие лимфоидной инфильтрации описы-вается автором [27] как специфическое проявление прицелом ряде других заболеваний. Специфические изме-нения, выявленные автором при ИБС, сводились к ог-раниченным скоплениям лимфоцитов в строме, увели-чению среднего объема кариона (СОК) в клубочковойзоне и уменьшению этого показателя в других отделах,увеличению толщины и индекса гистологической актив-ности (ИГА) сетчатой зоны и их снижению в клубочко-вой, пучковой зонах и мозговом веществе. По мнениюавтора, увеличение функциональной активности сетча-той зоны отражает перестройку надпочечников, вызван-ную гормональным дисбалансом и особенно снижениемфункции половых желез. При легочном сердце в надпо-чечниках наблюдались ограниченные лимфоцитарныеинфильтраты, утолщение пучковой зоны и мозговоговещества, увеличение СОК в сетчатой зоне и снижениеего в других отделах железы, снижение ИГА в клубоч-ковой зоне и увеличение этого показателя в сетчатойзоне и мозговом веществе. Выраженный атеросклерозкоронарных артерий характеризовался угнетением фун-кции как коркового, так и мозгового вещества надпо-чечников [27].В надпочечниках лиц, страдавших эссенциальнойартериальной гипертензией, в 80 % случаев обнаружи-вались гиперпластические изменения в форме солитар-ной аденомы, узловой гиперплазии или их сочетания. Вотличие от первичного альдостеронизма при эссенци-альной артериальной гипертензии содержание альдо-стерона в аденоме было намного ниже, в то время как вокружающей коре концентрация альдостерона былаповышена либо приближалась к значениям таковой припервичном альдостеронизме [30]. Вес надпочечников иузловая гиперплазия увеличивались с возрастом. Крометого, установлена связь между коронарным атероскле-розом, артериальной гипертензией и адренокортикаль-ной узловой гиперплазией надпочечников, демонстри-рующая более выраженные клинические проявленияпри их сочетании [31]. Высказываются предположения,что увеличенная физиологическая реактивность симпа-тической и адренокортикальной систем может являтьсямаркером риска у склонных к гипертонии мужчин иженщин [32]. Установлено также, что в развитие одногоиз предшественников коронарной болезни - метаболи-ческого синдрома, вносят значительный вклад наруше-ния нейроэндокринной, преимущественно адренокорти-кальной деятельности [33]. Изучение процессов репарациив исходе повреждения сердечной мышцы также выявилопрямую зависимость от морфофункционального состояниянадпочечников. Было установлено, что более обширноераспространение в миокарде соединительной ткани и деге-нерация основного вещества происходят из-за снижениястероидогенной способности надпочечников [34].Надпочечники при «острой» смерти от ИБС по мор-фологическим и морфометрическим данным отличают-ся от надпочечников практически здоровых лиц, по-гибших от травмы. Отмечалось зависящее от продол-жительности и тяжести основного заболевания увели-чение массы надпочечников, более выраженное при со-четании ИБС и гипертонической болезни. Степень вы-раженности обнаруженных при микроскопическом ис-следовании изменений также была напрямую связана спродолжительностью и тяжестью ИБС. Разрастаниестромы надпочечников сочеталось с прогрессировани-ем атрофических и некробиотических изменений, уве-личением числа и размеров лимфоидных инфильтратов. В1/3 случаев в стенке интраорганных сосудов наблюдалисьотложения белковых масс, гипертрофия мышечных пуч-ков и склероз стенок центральной вены. При сочетании сгипертонической болезнью и атеросклерозом в коре имозговом веществе определялись гипертрофические игиперпластические изменения [1; 2].В случаях смерти от ИБС надпочечники принимаютактивное участие в развитии «общего синдрома адапта-ции», вследствие чего наблюдаются изменения, говоря-щие об их истощении и перенапряжении: полнокровие исужение клубочковой зоны, накопление липидов в сетча-той зоне, кровоизлияния и микронекрозы на границе кор-кового и мозгового вещества, липофусциноз и кровоиз-лияния в мозговом веществе [35]. Содержание липидов вкоре надпочечников при «острой» сердечной смерти не-значительно превышает нормальные показатели, в товремя как при смерти от ИБС на фоне общего атероскле-роза или гипертонической болезни содержание этих ве-ществ оказалось значительно повышенным [2].Согласно собственным наблюдениям, в случаях ост-рой сердечной смерти от острого инфаркта миокардаили острой коронарной недостаточности (левожелудоч-ковый тип терминального состояния) регистрироваласьасимметрия морфофункциональных показателей контра-латеральных надпочечников. При этом масса левого над-почечника умерших была статистически значимо выше,чем масса правого (7,03±0,77) г и (5,95±0,54) г соответ-ственно, (р = 0,02). Доминирование массы органа былообусловлено исключительно реакцией коркового веще-ства. Площадь ядер эндокриноцитов клубочковой и пуч-ковой зоны левого надпочечника в случаях острой сер-дечной смерти также была статистически значимо боль-ше аналогичных показателей правого (р = 0,02 и 0,001 со-ответственно). Реакция сетчатой зоны характеризоваласьтенденцией аналогичной направленности [36, 37]. Бы-строта процесса умирания, составлявшего не более 5мин, практически полностью исключала развитие не-специфических изменений [28]. Это позволяет считатьвыявленную картину относительно «специфичной» дляострой ИБС, поскольку в контрольной группе (остраясмерть от несовместимой с жизнью механическойтравмы) статистически значимых различий массы кон-тралатеральных надпочечников, их коркового и мозго-вого вещества выявлено не было. Основываясь на об-щепризнанном положении о том, что повышение фун-кциональной нагрузки органа или ткани проявляетсяувеличением размеров их клеток, а также на прямойзависимости объема ядер от функционального состоя-ния клеток, можно сделать вывод о большей функцио-нальной активности левого надпочечника в случаяхострой сердечной смерти. Выявленная на данной биоло-гической модели асимметричная реакция контралате-ральных надпочечников, по-видимому, является следст-вием заложенных в эмбриогенезе особенностей функ-ционирования парных органов. Более зрелые на моментрождения органы левой половины тела [38], подчиняясьправилу исходного уровня [39], пребывают в состоянии«относительного» покоя и дополнительно активируютсялишь при действии значительных по силе раздражите-лей. В качестве последних, в частности, может высту-пать острая сердечная патология. Менее выраженная ре-акция сетчатой зоны наиболее вероятно является следст-вием особенностей ее регуляции [12], а также можетотражать характер действующей патологии.Не исключено, что появление новых данных о фун-кциональной морфологии надпочечников и ее связи спатологией сердечно-сосудистой системы будет нетолько способствовать углублению знаний о роли ор-гана в развитии и регуляции компенсаторно-приспо-собительных процессов, но и в определенной мере ини-циировать разработку принципиально новых методовкоррекции патологии. Выявление достаточно специфи-ческих статистически значимых различий, характери-зующих надпочечники при острой сердечной смерти,позволяет использовать их в качестве одного из крите-риев диагностики механизма смерти в судебно-меди-цинской и патологоанатомической практике.

Скачать электронную версию публикации