The present state and perspectives of the medical service financing in Russian Federation.pdf Новый курс Правительства Российской Федерации на«социализацию» проводимых реформ, приоритетностьчеловеческого фактора в социально-экономическом раз-витии страны коснулся и системы медицинского обслу-живания. После 10 лет финансово-организационных пре-образований медицинской отрасли наконец-то актуализи-ровались проблемы незащищенности больных, низкогоуровня качества государственного медицинского обслу-живания, связанного с хроническим недофинансировани-ем, отсутствия должной системы контроля и страхованияи клиентов и врачей при оказании платных медицинскихуслуг и т.п. Какие же изменения планируются Правитель-ством РФ, как они отразятся на финансовом состояниимедицинских учреждений, в каких пропорциях будут раз-делены расходы по медицинскому обслуживанию междугосударством и гражданами?Длительный период существования СССР государст-во полностью оплачивало расхода по медицинскомуобслуживанию граждан. В начале 1990-х гг. механизмфинансирования медицинских учреждений претерпелсерьезные изменения. Реально мы получили нечто похо-жее на систему социального страхования, применяемуюв развитых зарубежных странах. Рассмотрим подходы кфинансированию медицинского обслуживания за рубе-жом и систему финансирования медицинских учреж-дений, сложившуюся в РФ в настоящее время.В мировой практике можно условно выделить триспособа финансирования медицинского обслуживания.Первый - финансирование медицинских расходов че-рез государственный бюджет, т.е. за счёт налоговых по-ступлений. В данном случае основная часть медицинскихучреждений принадлежит государству, и их управление ипланирование производится центральными органами вла-сти. Такие системы действуют преимущественно в четы-рёх странах - Великобритании, Италии, Дании, Ирландии(у них много общего со здравоохранением бывшегоСССР, но системы менее централизованны, предполагаютбольшую самостоятельность медицинских учреждений).При этом допускается частная медицина.Так, например, в Великобритании 85 % средств, на-правленных на развитие здравоохранения, приходитсяна долю государства, 15 % - на другие источники фи-нансирования. Граждане свободны выбирать себе вра-ча. Запись к терапевту - по выбору, после чего тера-певт, который становится «обязательным» врачом, на-правляет пациента к другому врачу - специалисту или,при необходимости, госпитализирует его. Таким обра-зом действует «система ссылок». Эта система основанана различии между «лечением первоначальным» и «ле-чением специальным». Первое обеспечивается тера-певтом, а второе - в основном в больницах. Этот типотбора позволяет отфильтровать сложные случаи, от-сылая их от диспансера в больницу. Разгружая (теоре-тически) больницы, этот процесс позволяет лучше кон-тролировать расходы на здравоохранение.Будучи децентрализованной, система предполагаетучастие общин на уровне районов. Персонал и админи-страция в здравоохранении, а также страхование поболезням подчиняются «District Health Authorities». Этосвоего рода миниминистерства здравоохранения на уро-вне районов. Они финансируются центральным мини-стерством. Планирование и оценка производится науровне районов промежуточной структурой. Больницыпочти все национализированы и составляют сами по се-бе структуру, которая уполномочена управлять на ре-гиональном уровне всеми инфраструктурами. Эта сис-тема очень направлена, механизм снабжения и спросаочень ограничен, конкуренция очень низка. Терапевтыполучают жалование от Национальной службы здоро-вья. Их заработок исчисляется по принципу «подушнойподати», т.е. по количеству больных, записавшихся кним на приём (максимум 3000, но в среднем 1800).Врачи хотели бы увеличения доходов. Пациенты жежалуются на недостаток персонала, на слишком длин-ные очереди, будь то «живые» или по записи, на обвет-шалость зданггй. Однако во многом Великобританияостаётся примером для подражания. Её расходы наздравоохранение контролируются лучше, чем где-либов мире. С 1985 г. расходы на здравоохранение умень-шились и не превышают 6,0 % ВВП (в 1998 г. - 5,8 %).Более того, британцы имеют хороший уровень системыздравоохранения. Некоторые области медицины имеютрепутацию лучших в мире.Централизованная система финансирования медицин-ских расходов позволяет оптимизировать финансовые за-трата за счёт эффекта масштаба и обеспечить достаточ-ный уровень медицинского обслуживания всем жителям.Второй способ - наиболее представительный - со-циальное страхование. В этом случае государственныеорганы власти также координируют медицинские уч-реждения, однако финансирование происходит на трех-сторонней основе посредством целевых взносов пред-принимателей, самих работников, а также субсидий го-сударства из общих или целевых бюджетных поступ-лений. В большинстве стран с социальной системойстрахования преобладает финансовое участие предпри-нимателей. Взносы обязательны для всех получателейдоходов, но, как правило, они не взимаются с пенсионе-ров и людей с низкими доходами. При этом действуетпринцип «участия в издержках»: определённая часть ме-дицинской помощи в момент её получения оплачиваетсяиз средств самих застрахованных (в дополнение к затра-там на формирование страховых фондов).Социальное страхование применяется в большинст-ве развитых стран: Франции, Канаде, ФРГ, Нидерлан-дах, Швеции, Бельгии. В ряде стран, таких как Швеция,Финляндия, действуют системы смешанного бюджет-но-страхового финансирования. Роль общего государ-ственного бюджета в них выше, чем в странах с тради-ционно страховыми системами.Медицинские расходы рабочих и служащих во Франциипокрываются, как правило, за счёт соцстраха («Секюритэсосьаль»). Ежемесячные отчисления предприятий и органи-заций соцстраху составляют примерно 36 %, из которыхоколо 6,8 % - из зарплаты трудящихся. Предпринимателиуплачивают 12,8 % от фонда заработной платы [1]. Этот видсоциальной защиты является обязательным для всех катего-рий рабочих и служащих. В случае болезни, временной илипродолжительной нетрудоспособности им возмещают частьрасходов на медикаменты в пределах 70-90 % от суммы,предусмотренной конвенцией «Секюритэ сосьаль». Для бо-лее полного покрытия медицинских расходов существуютколлективные или групповые виды страхования.Коллективный страховой договор может быть заключёнруководителем предприятия на страхование либо всего пер-сонала, либо по профессиям. Подобный договор может за-ключать также профсоюзный комитет предприятия. Инди-видуальное страхование медицинских расходов предусмот-рено для людей свободных профессий и небольших произ-водственных коллективов. Коллективное и индивидуальноемедицинское страхование включает покрытие трёх основ-ных рисков: смерти, временной нетрудоспособности - инва-лидности и болезни. Как правило, медицинские страховыекомпании избегают страхования только медицинских расхо-дов, так как по статистике оно является убыточным. Толькопри страховании в комплексе вышеуказанных рисков можноожидать положительный результат, о чём свидетельствуютпоказатели ведущих страховых компаний Франции, в част-ности группы АЖФ, занимающей первое место по охватунаселения этим видом страхования.Следует отметить, что в странах, использующих со-циальное страхование, преобладает косвенная форма орга-низации медицинского страхования, когда застрахованныеполучают медицинскую помощь на основании договорамеэвду органами медицинского страхования и лечебнымиучреждениями. При косвенной форме медицинского стра-хования компенсация расходов на лечение осуществляетсядвумя способами. При первом способе страховые фондыоплачивают расходы, связанные с оказанием медицинскойпомощи застрахованным, непосредственно лечебным уч-реждениям или врачам общей практики. Второй способпредусматривает выплату наличных сумм самим застрахо-ванным. Как уже упоминалось, во Франции по сущест-вующему порядку застрахованный сам оплачивает услугиврача или больницы согласно действующему тарифу, азатем эти расходы частично или полностью возмещаютсябольничной кассой (страховой организацией).Третий способ финансирования медицинского обслужи-вания - платные системы, финансируемые преимуществен-но из личных средств населения. Сегодня США - единст-венная в мире индустриально развитая страна, которая неимеет единой системы государственного страхования, и ме-дицинское обслуживание предоставляется преимуществен-но на платной основе. В масштабах страны расходы на здра-воохранение в США самые высокие в мире. В 2000 г. амери-канцы истратили на здравоохранение 1 трлн дол., т.е. более15 % валового внутреннего продукта. Больше американцытратят только на питание и жильё. В целом, медицинские ус-луги дорогостоящие, и многие предпочитают осуществлятьпревентивные мероприятия, оздоровительные процедуры,отсюда иное огношение к здоровому образу жизни. В расчетена каждого американца затраты на медицину превышают4 тыс. дол. в год, что почт вдвое выше аналогичных расходовв Германии, во Франции, в Японии, в 3 раза в Англии.Таблица 1Расходы на здравоохранениеНепосредственно денежные расходы среднего аме-риканца на медицинские услуги составляют примерно25 % от указанной суммы.Медицинское страхование в США основывается наследующих принципах:1. Сохранение здоровья - личное дело каждого.2. Свободный выбор медицинского учреждения и врача.3. Широкая купля-продажа медицинских услуг.В настоящее время частным медицинским страхова-нием в США охвачено свыше 180 млн человек, в том числе80 % белого и 56 % черного, 55 % испаноязычного населения.Расходы на медицинское обслуживание в началедевяностых годов XX в. составляли 13 % в общих по-требительских расходах американцев, но эти данные -в среднем по стране. Свыше 80 % жителей США, преж-ней) - своей или других членов семьи, т.к. частноестрахование распространяется не только на самого ра-ботника, но и на членов его семьи. Работая в солиднойкомпании, как правило, работник получает целый пакетсоциальных услуг (добровольное медицинское, пенсион-ное и другие виды социального страхования).По данным обследований компаний, занимающихсястрахованием своих работников, их расходы составля-ют в среднем 110-140 дол. на человека в месяц. Самизастрахованные для возобновления страховки ежегоднодолжны делать личный взнос в размере 200 дол. Меди-цинское страхование частично или полностью покры-вает затраты клиентов на посещение врачей, диагно-стику, лечение, посещение дантиста, пребывание вбольнице, включая хирургическое вмешательство, об-служивание медицинского персонала, питание. Круп-ные наниматели обычно полностью покрывают расхо-ды своих работников на медицинские услуги.В некоторых компаниях разработаны программы меди-цинских пособий по принципу «кафетерия», когда работни-ки сами выбирают наиболее подходящие им варианты. Вкорпорации «Стилкейс» (Грандрапидс, Мичиган), например,им предоставляется на выбор восемь программ медицинскихуслуг, три варианта стоматологической помощи, различныеформы обслуживания инвалидов. Если у рабочих и служа-щих остаются неиспользованными выделенные на эти целисредства, они могут положить их на счета, освобождаемыеот налогов, и найти им другое применение.Из двух форм частного страхования - индивидуаль-ного и группового - наиболее распространённой формойявляется групповое, на которое приходится 80 % добро-вольного медицинского страхования в США.Основные параметры, которые влияют на страховыевзносы работодателей, - это состояние здоровья работни-ков и традиционно сложившийся уровень расходов фир-мы по медицинскому страхованию. Для очень крупныхфирм может использоваться так называемый метод «ком-мьюнити», когда страховой взнос устанавливается исходяиз средних расходов на получение медицинских услуг ужителей данной территории. Главный фактор, опреде-ляющий доступность группового страхования, - размерфирмы, в которой работает гражданин. Лишь 32 % фирмс числом занятых меньше 25 человек обеспечивают своимработникам медицинскую страховку.Существуют 4 основные формы организации меди-цинских программ на предприятиях США: условные про-граммы без контроля за госпитализацией; условные про-граммы с обязательным контролем за госпитализацией;организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) и органи-зации предпочтительного поставщика (ОПП). Они связа-ны с развитием так называемого координированного ме-дицинского обеспечения, которое отличается от традици-онных страховых планов тем, что клиенту предлагаютсяне отдельные услуги за отдельную плату, а определенныйпакет медицинских услуг. ОПЗ обязуется оказывать опре-деленный набор услуг в соответствии с годовыми поду-шевыми выплатами. ОПП подписывают контракты с не-зависимыми лечебными учреждениями или создают соб-ственную сеть больниц, предоставляющих клиентам, вы-бирающим их, услуги по более низкой стоимости [2].Государственным медицинским страхованием вСША охвачено 10,2 % американцев. Государственноемедицинское страхование в США связано с принятиемв 1965 г. Закона о медицинском страховании престаре-лых и Закона о медицинской помощи бедным. Это двеизвестные государственные программы: «Медикэр» -страхование американцев в возрасте 65 лет и старше,получающим пенсии по старости, и «Медикейд» -страхование малоимущих.Развитие медицинского страхования, как частного,так и государственного, не привело к всеобщей гарантииполучения медицинских услуг. За исключением не-большой группы состоятельных американцев, которыемогут себе обеспечить медицинскую помощь без стра-ховки и потому предпочитают жить без нее, основнаямасса незастрахованных не в состоянии оплатить стра-ховой полис. В результате за бортом огромного корабляздравоохранения остаются свыше 31 млн человек, неимеющих никакой медицинской страховки. Своеобраз-ным спасательным кругом для них стала «Скорая по-мощь». Больницы не имеют права отказывать в приеме вотделения «Скорой помощи». Бремя оплаты счетов запредоставление медицинских услуг тем, кто не имеетмедицинской страховки, обычно возлагается на больни-цы, которые в конечном счете выходят из создавшейсяситуации путем раздувания счетов застрахованных па-циентов. Такое перераспределение осуществляется вамериканском здравоохранении не одно десятилетие. Пооценке консультативной фирмы «Ньюитт ассошиейтс»,благодаря перенесению этих расходов на застрахованноенаселение происходит до трети годового роста медицин-ских счетов, подлежащих к оплате.Новый подход к финансированию медицинских уч-реждений в РФ связан с принятием закона РСФСР «Омедицинском страховании граждан в РСФСР», кото-рый был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот закон быливнесены изменения. Таким образом, в настоящее времяв России действует второй способ финансированиямедицинских услуг - «социальное страхование». Припереходе к социальному страхованию ставились сле-дующие основные задачи:1. Повышение качества медицинского обслужива-ния (за счёт введения элементов конкуренции - сво-бодный выбор медицинского учреждения и врача).2. Улучшение финансирования медицинских учре-ждений (за счёт нового источника финансирования ме-дицинских учреждений, введения страхового элементав оплату медицинских услуг).Выделяют следующих участников системы обяза-тельного медицинского страхования.1. Граждане. Они имеют право на:- выбор медицинской страховой организации;- выбор медицинского учреждения и врача;- получение медицинской помощи на всей тер-ритории РФ, в том числе за пределами постоянногоместа жительства;- получение медицинских услуг, соответствующихпо объему и качеству условиям договора, независимоот размера фактически выплаченного страхового взноса;- предъявление иска страхователю, страховой меди-цинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного поих вине ущерба, независимо от того, предусмотреноэто или нет в договоре медицинского страхования.2. Страхователи. В качестве страхователя выступают:- для работающего населения - работодатели и лица,занимающиеся предпринимательской деятельностью;- для неработающего населения - исполнительныеорганы власти субъектов РФ, местная администрация.Страхователь имеет право на свободный выбор стра-ховой организации, контроль за выполнением условийдоговора медицинского страхования. В обязанности стра-хователя входит: заключать договор обязательного меди-цинского страхования со страховой медицинской органи-зацией; вносить страховые взносы в порядке, установлен-ном законом и договором медицинского страхования; впределах своей компетенции принимать меры по устра-нению неблагоприятных факторов воздействия на здоро-вье граждан: предоставлять страховой медицинской орга-низации информацию о показателях здоровья континген-та, подлежащего страхованию.3. Страховые медицинские организации. Это юри-дические лица, осуществляющие медицинское страхо-вание и имеющие соответствующую лицензию.Основные функции, которые должны выполнятьстраховые медицинские организации, следующие:- работа со страхователями;- работа с медицинскими учреждениями для орга-низации медицинской помощи застрахованным;- финансирование медицинской помощи застрахо-ванным гражданам;- контроль соответствия объема и качества меди-цинской помощи, предоставляемой застрахованным граж-данам, требованиям территориальной программы обя-зательного медицинского страхования;- работа с застрахованными, выдача полисов, рабо-та с заявлениями, защита прав застрахованных;- инвестирование свободных финансовых средств;- организация и финансирование предупредитель-ных мероприятий;- рекламная деятельность.Страховая медицинская организация наделена сле-дующими правами:- выбирать медицинские учреждения для оказаниямедицинской помощи и услуг по договорам медицин-ского страхования;- участвовать в аккредитации медицинских учреж-дений;- устанавливать размер страховых взносов по доб-ровольному медицинскому страхованию;- принимать участие в определении тарифов на ме-дицинские услуги;- предъявлять в судебном порядке иск медицин-скому учреждению или медицинскому работнику наматериальное возмещение физического и моральногоущерба, причиненного застрахованному по их вине.Страховая медицинская организация не имеет праваотказать страхователю в заключении договора обяза-тельного медицинского страхования, соответствующе-го действующим условиям страхования.4. Медицинские учреждения. Медицинскими учре-ждениями в системе медицинского страхования явля-ются имеющие лицензии лечебно-профилактическиеучреждения, научно-исследовательские и медицинскиеинституты, другие учреждения, оказывающие меди-цинскую помощь, а также лица, осуществляющие ме-дицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно. Медицинские учреждения подлежат обя-зательному лицензированию и аккредитации [3].5. Фонды обязательного медицинского страхованияпредставляют собой централизованные источники фи-нансовых ресурсов для целей медицинского страхова-ния как формы социальной защиты населения. Фондыобеспечивают аккумулирование денежных средств наобязательное медицинское страхование, финансирова-ние государственной системы обязательного медицин-ского страхования.Деятельность фондов основывается на Положенияхо Федеральном и территориальном фондах обязатель-ного медицинского страхования.Федеральный фонд обязательного медицинского стра-хования в системе государственного обязательного ме-дицинского страхования:- выравнивает условия проведения обязательногомедицинского страхования в субъектах Федерации;- финансирует целевые программы;- утверждает типовые правила обязательного меди-цинского страхования;- разрабатывает нормативные и методические доку-менты по обязательному медицинскому страхованию;- участвует в разработке Базовой программы и вно-сит предложения по размерам тарифов страховых взно-сов на обязательное медицинское страхование;- осуществляет контроль за использованием средств;- организует подготовку кадров и проведение науч-но-исследовательских работ в системе обязательногомедицинского страхования;- осуществляет сбор и анализ информации о систе-ме обязательного медицинского страхования;- осуществляет иные функции.Функции территориального фонда обязательного ме-дицинского страхования:- аккумулирует финансовые средства на обязатель-ное медицинское страхование;- осуществляет финансирование страхования, про-водимого страховыми медицинскими организациями;- осуществляет финансово-кредитную деятельностьпо обеспечению системы обязательного медицинскогострахования;- выравнивает финансовые ресурсы городов и рай-онов, направляемые на проведение обязательного ме-дицинского страхования;- предоставляет кредиты, в том числе и на льготныхусловиях страховщикам при обоснованной нехватке уних средств;- накапливает резервы для обеспечения финансовойустойчивости обязательного медицинского страхования;- разрабатывает правила обязательного медицинскогострахования граждан на соответствующей территории;- совместно с Федеральной налоговой службой осу-ществляет контроль за своевременным и полным пос-туплением в территориальный фонд обязательного ме-дицинского страхования страховых взносов;- осуществляет контроль за рациональным исполь-зованием финансовых средств, направляемых на обяза-тельное медицинское страхование;- организует банк данных по всем категориям пла-тельщиков страховых взносов;- согласовывает совместно с органами исполнительнойвласти, медицинскими ассоциациями тарификацию стоимо-сти медицинской помощи, территориальную программуобязательного медицинского страхования;- вносит предложения о страховом тарифе взносовна обязательное медицинское страхование;- осуществляет другие мероприятия по организацииобязательного страхования граждан.Структура обязательного медицинского страхова-ния показана на рис. 1.Рассмотрим формы взаимодействия между субъекта-ми системы обязательного медицинского страхования [4].Между гражданами (работающее и неработающее на-селение) и страхователями взаимодействие осуществля-ется на основе страхового медицинского полиса. Полис -это документ установленного образца, подтверждающийфакт заключения Договора обязательного медицинскогострахования и дающий застрахованным гражданам правона получение бесплатной медицинской помощи в объемеи на условиях, предусмотренных областной Программойобязательного медицинского страхования. Страховой ме-дицинский полис обязательного медицинского страхова-ния имеет силу на всей территории РФ, а также на терри-ториях других государств, с которыми РФ имеет согла-шение о медицинском страховании граждан.В полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, ме-сто работы, социальное положение, адрес застрахованногогражданина и срок действия Договора обязательного ме- помощью застрахованные граждане обязаны предъявлятьдицинского страхования. При обращении за медицинской полис вместе с документом, удостоверяющим личность.Рис. 1. Структура обязательного медицинского страхованияЗастрахованные граждане для получения первичноймедико-санитарной помощи прикрепляются к амбулатор-но-по-ликлиническим медицинским учреждениям или кучреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чемв их полисе делается соответствующая отметка. В случаенеобходимости получения медицинской помощи застрахо-ванным гражданином, по тем или иным причинам неимеющим полиса, он указывает застраховавшего его стра-ховщика. Страховщик или фонд обязаны подтвердить ме-дицинскому учреждению факт страхования.Между страхователями и страховой медицинскойорганизацией заключается договор медицинского стра-хования, по которому страховые медицинские органи-зации обязуются организовать застрахованному кон-тингенту медицинскую помощь определенного объемаи качества. Договор заключается на срок не менее 1года. Страховая медицинская организация выдает за-страхованным гражданам страховые медицинские по-лисы обязательного медицинского страхования; защи-щает права застрахованных граждан, проводит кон-троль объемов, сроков и качества оказанной медицин-ской помощи; проводит информационно-разъясните-льную работу среди застрахованных граждан по вопро-сам обязательного медицинского страхования, в томчисле через средства массовой информации и посред-ством наглядной агитации в медицинских учреждени-ях; производит сверку численности застрахованныхграждан не реже двух раз в год.Страхователь передает страховщику заверенныесписки застрахованных граждан при заключении Дого-вора обязательного медицинского страхования; изыма-ет у граждан ранее выданные страховые медицинскиеполисы обязательного медицинского страхования ипередает их страховщику в случаях выезда гражданинана постоянное место жительства за пределы области,при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении,замене паспорта; производит сверку численности за-страхованных граждан не реже двух раз в год.Между страховой медицинской организацией и ме-дицинскими учреждениями заключается договор напредоставление медицинских услуг. Медицинские уч-реждения обязуются предоставлять медицинскую по-мощь в объеме, определяемом программой обязатель-ного медицинского страхования. Базовая программагосударственных гарантий оказания бесплатной меди-цинской помощи гражданам РФ разрабатывается на118федеральном уровне, территории принимают свою про-грамму, учитывающую социально-демографические ифинансово-экономические особенности территории, ноне ниже Базовой программы обязательного медицин-ского страхования. Таким образом, в соответствии с про-граммой все виды медицинских услуг, предоставленныхмедицинскими учреждениями, финансируются за счет:1) системы обязательного медицинского страхования;2) бюджетов всех уровней;3) счет личных средств граждан.Схема финансирования медицинских учреждений всистеме обязательного медицинского страхования (ОМС)ггредставлена на рис. 2.Медицинские учреждения должны вести аналитиче-ский учет объема и качества оказанной медицинской по-мощи в данном медучреждении за отчетный период (т.е.сколько граждан обратилось в это медучреждение и какиевиды медицинской помощи были им оказаны). Получен-ная учегно-статистическая информация передается встраховые медицинские организации, которые на основеутвержденных подушевых нормативов финансированиязатрат по предоставлению бесплатной медицинской по-мощи в расчете на одного человека определяют сколько«заработало» соответствующее медицинское учреждениеи запрашивают требуемую сумму у территориальногофонда обязательного медицинского страхования.В 2003 г. среднедушевой норматив финансирования наодного жителя Томской области в год составил 1124,1 руб.В 2004 г. - 1388,6 руб. за счет средств Пенсионного фондаРФ подушевой норматив увеличился на 72,35 руб. (Пенси-онный фонд с 2001 г. реализует Программу адресной лекар-ственной помощи социально незащищенным группам насе-ления с использованием механизма страхования. Объемфинансирования в 2001-2002 п\ составил 7674 тыс. руб.).Исходя из перечисленных выше основных функциона-льных обязанностей территориального фонда ОМС, вид-но, что территориальный фонд ОМС занимает центральноеместо в организации финансовых потоков в системе ОМС.Фонд аккумулирует все установленные законодательствомисточники финансовых ресурсов ОМС, капитализируетвременно-свободные средства и отвечает за полное и свое-временное финансирование медицинских учреждений.В табл. 2 представлена динамика доходов и основ-ных расходов Томского территориального фонда ОМСв соответствии с Законом о бюджете фонда на соот-ветствующий год.Рис. 2. Схема финансирования медучреждений в системе обязательного медицинского страхованияТаблица 2Доходы и расходы Томского территориального фонда ОМС в период с 2000 по 2004 г., тыс. руб.Доходы и расходы 2000 2001 2002 2003 2004Доходы (всего) 413 128,0 519 568,5 1 051 793,0 1 191 637,9 1 458 114,9В том числе:1. налоговыеиз них единый социальный налог (страховые взносы)2. неналоговыеиз них страховые взносы по ОМС неработающегонаселения275 190,0275 190,0137 938,0135 136,0307 478,0303 478,0212 090,5204 578,0673 280,0673 280,0378 513,0340 717,0756 324,6747 936,6435 313,3351 868,6892 688,6861 104,0565 426,3478 120,2Расходы в с е г о 417 648,5 519 568,5 1 051 793,0 1 199 992,4 1 467 795,0В том числе:1. расходы на выполнение территориальной про-граммы ОМС2. расходы на выполнение управленческих функцийтерриториальными фондами ОМС (филиалом)384 048,011 510,0490 63811 510997 377,617 316,31 172 637,517 654,91 445 338,422 456,6В структуре налоговых поступлений основную до-лю дают поступления по единому социальному налогу,а в неналоговых доходах - страховые взносы на ОМСна неработающее население (табл. 3).В соответствии с единым социальным налогом длялиц, производящих выплаты физическим лицам (за ис-ключением сельскохозяйственных товаропроизводителей,индивидуальных предпринимателей и адвокатов), при на-логовой базе до 100 тыс. рублей тариф взносов составляя-ет в Федеральный фонд ОМС 0,2 %, в территориальный -3,4 %. Основное направление расходования средств Фе-Структура доходов Томского территориальдерального фонда ОМС связано с расходами на выравни-вание финансовых условий деятельности территориаль-ных фондов ОМС. Так, в 2004 г. доля этого направлениярасходования средств составляла 87,7 % в общем объемерасходов Федерального фонда ОМС, в 2003 г. - 86,7 % всоответствии с Законом о бюджете Федерального фондаобязательного медицинского страхования. Другимкрупным направлением расходования средств фонда яв-ляются расходы на финансирование целевых программоказания медицинской помощи по ОМС (в 2004 г. - 10,8%, в 2003 г.-11,3%).Таблица 3го фонда ОМС в период с 2000 по 2004 г., %Доходы 2000 2001 2002 2003 2004Доходы (всего) 100 100 100 100 100Доля налоговых доходов в общем объёме доходов ТТФОМС 66,6 59,2 64 63,5 61,2Доля единого социального налога (страховых взносов) в налоговыхдоходах ТТФОМС 100 98,7 100 98,9 96,5Доля неналоговых доходов в общем объёме доходов ТТФОМСДоля страховых взносов на ОМС неработающего населения в нена-логовых доходах ТТФОМС33,49840,896,5369036,580,838,884,6Структура доходов и расходов Федерального фондаОМС в 2003 - 2004 гг. в соответствии с Законами обюджете Федерального фонда ОМС на соответствую-щий год представлены в табл. 4. и 5.Что касается расходов Томского территориального фон-да ОМС, основное направление расходования средств - фи-нансирование областной программы ОМС. В 2002 г. наэто направление расходования средств приходилось95,9 % общих расходов территориального фонда ОМС,в 2003 г. (за 9 месяцев) - 98,5 % в соответствии с отче-том Томского территориального фонда ОМС об испол-нении бюджета фонда.Таблица 4Структура доходов Федерального фонда ОМС в 2003-2004 гг.Индекс Доходы Сумма, млн 2003 2 р0у0б4.1000000 Налоговые доходыВ том числе: 5280,4 6406,21010530 единый социальный налог, зачисленный в Федеральный фонд ОМС 5030,0 6200,01030100 единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения 24,3 87,91030200 единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности 117,0 78,11030300 единый сельскохозяйственный налог 9,2 1,01400312 недоимка, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд ОМС 99,9 39,22000000 Неналоговые доходы 33,93 -Всего доходов 5314,33 6406,2Структура расходов Федерального фонда ОМС в 2003-2004 гг.ТаблицаРасходы С20у0м3м а, млн2 р0у0б4.Государственное управление и местное самоуправлениеВ том числе:52,9 46,9денежное содержание аппаратарасходы на содержание аппарата25,027,922,224,7Международная деятельность 3,5 1,0Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу 4,0 4,0Образование 3,0 3,0Средства массовой информации 3,0 2,6Здравоохранение и физическая культура (ОМС) 5247,93 6333,7В том числе:расходы Федерального фонда ОМС на компьютеризацию системы ОМСрасходы Федерального фонда на финансирование целевых программ оказания медицинскойпомощи по ОМС40,0600,040,0690,0расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС врамках базовой программы ОМС, включая нормированный страховой запасрасходы Федерального фонда ОМС на проведение региональных совещаний и конференций4606,431,55602,21,5Всего доходов 5314,33 6391,2Если медицинская помощь оказывается гражданам,застрахованным на территории других субъектов РФ,то производятся взаиморасчеты.Территориальный фонд ОМС имеет право форми-ровать нормированный страховой запас, а страховыемедицинские организации - резерв. Различают: запас-ной резерв и резерв предупредительных мероприятий.В запасной резерв направляются средства ОМС, фор-мируемые страховой медицинской организацией длявозмещения превышения расходов на оплату медицин-ских услуг над средствами, предназначенными на этицели. Средства запасного резерва могут быть исполь-зованы только на оплату медицинской помощи застра-хованным по ОМС. В резерв финансирования преду-предительных мероприятий по ОМС направляютсясредства, формируемые страховой медицинской орга-низацией для финансирования мероприятий по сниже-нию заболеваемости среди граждан и других меро-приятий, способствующих снижению затрат на осуще-ствление территориальной программы ОМС при улуч-шении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансо-вых средств медицинскими учреждениями.Страховые медицинские организации выступают вроли посредников между территориальным фондомОМС и медучреждениями, а также медицинскими уч-реждениями, страхователями и гражданами.Попытку создания в РФ цивилизованной системысоциального страхования можно отнести к одним изсамых печальных «экспериментов» российского прави-тельства. Поменяв источники государственного финан-сирования здравоохранения, мы не улучшили ни фи-нансового обеспечения медучреждений, ни качествамедицинского обслуживания.Для сравнения, государственные расходы на здра-воохранение в 1998 г. составили: в Великобритании -5,8 %, Германии - 8,2 %, Франции - 7,1 %, Канаде - 6,5 %,Швеции - 7,2 %, Японии - 5,8 %.Таблица 6Государственное финансирование здравоохранения,1998-2000 гг., (% ВВП) [6]Структура 1998 1999 2000Федеральный бюджет* 0,2 0,2 0,2Бюджеты субъектов РФ* 2,2 2,0 2,0Взносы работодателей на ОМС 0,7 0,7 0,7Всего 3,1 3,0 2,9Расходы на здравоохранение и физическую культуру.Так, по данным Всемирной организации здравоох-ранения, Россия находится на 130-м месте по поддерж-ке государством здравоохранения. Чтобы обеспечитьминимально приемлемый уровень медицинской помо-щи, необходимо расходовать не менее 500 дол. в год наодного жителя. В РФ расходуется около 80 дол. [5].Государственные расходы на здравоохранение в 2000 г.в России составляли 2,2 % ВВП (по статье «Здраво-охранение и физическая культура), общие затраты наздравоохранение в этом же году - 2,9 % ВВП (табл. 6).По данным социологических обследований в насто-ящее время примерно 60 % всех расходов в стране на ме-дицину производится за счет различных государственныхисточников и примерно 40 % составляют расходы граж-дан. То есть в реальной жизни, когда государство не всостоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент,чтобы получить качественную помощь, вынужден допла-чивать сам. Когда заработки врачей откровенно заниже-ны, у них остается два варианта - либо ухудшать качестволечения (и это постоянно происходит), либо вынуждатьпациентов доплачивать за услуги [7].Причин, по которым столь расходятся ожидаемые идостигнутые результаты, несколько.Проводимая реформа не была подготовлена организаци-онно и методически. Законодательно-правовое обеспечениеучастников системы обязательного медицинского страхова-ния осуществлялось «с колес». Представленная выше типо-вая схема финансирования медучреждений различается посубъектам РФ: ряд территорий не имеют страховых меди-цинских организаций - их функции выполняют фондыОМС; ряд субъектов не имеют фондов и 7 % субъектов РФне имеют ни фондов, ни страховых медицинских организа-ций - все нововведения системы ОМС реализуются черезсоответствующие управления здравоохранения.Установленный тариф взносов в территориальный фондОМС - 3,4 %, не обеспечивал потребности в финансирова-нии медучреждений, поэтому доля участия государства (фи-нансирование из бюджета) остается высокой. Территориистолкнулись с той же проблемой, что и в межбюджетныхотношениях, - наблюдались существенные различия в воз-можных доходах (разный налоговый потенциал) и в требуе-мых расходах (различия в численности, составе населения,количестве медучреждений, их оснащенности, квалифика-ции врачей, состава и видов заболеваний и тд.), а на вырав-нивание различий направляется 0,2 % в Федеральный фондОМС, что явно недостаточно в масштабах страны. База на-логообложения -

Скачать электронную версию публикации