Governmentаl regulation of American health care system during the «Health security act: debates» (1993).pdf Соединённые Штаты, как отметил в одном из пер-вых своих официальных заявлений в качестве амери-канского президента Б. Обама, являются в настоящее время, пожалуй, единственной развитой страной мира, которая не имеет всеобъемлющей национальной сис-темы здравоохранения: «Все попытки государственно-го регулирования медицинской сферы в нашей стране, предпринятые как демократами, так и республиканца-ми со времён Теодора Рузвельта, неизменно наталки-вались на сопротивление американского конгресса» [1].К началу 1990-х гг. американская система здраво-охранения оказалась в состоянии кризиса. Несмотря на колоссальные затраты (каждый седьмой доллар в стра-не тратился на медицинские услуги), около 38,5 млн человек не имели никакой медицинской страховки [2. C. 182]. Рост цен в этой сфере, по данным на 1992 г., составил 8% в год, и к 2000 г. затраты на здравоохра-нение должны были составить до четверти бюджета страны [3. C. 7].Демократы во главе с Б. Клинтоном попытались сов-местить «либертарианские» методы управления меди-цинской сферой с государственным вмешательством в национальную систему здравоохранения. При этом они вряд ли могли рассчитывать на поддержку оппозици-онной Республиканской партии, которая последова-тельно придерживалась основного принципа «либерта-рианства» об отделении федеральной бюрократии от экономики вообще и от сферы здравоохранения в част-ности. Подобные взгляды нередко демонстрировали и умеренные демократы, которые сомневались, что вне-дрение государственных механизмов в управление ме-дициной является единственно верным способом эф-фективно преодолеть сложившийся в медицинской сфере кризис.Решившись на реформы в области здравоохранения, администрации Б. Клинтона в большей степени прихо-дилось учитывать объективно сложившуюся к началу 1990-х гг. обстановку. Союз бизнеса, врачей и стра-ховщиков, на протяжении десятилетий являвшийся главным препятствием на пути медицинских реформ, фактически распался. С другой стороны, предшест-вующие реформы конгресса расширяли полномочия комитетов и подкомитетов, связанных с социальнымзаконотворчеством. Всё это, по словам американского исследователя М. Петерсона, существенно трансфор-мировало «железный треугольник» федеральной бюро-кратии, законодательной власти и «групповых интере-сов», которые весь послевоенный период определяли политику Белого дома в медицинских вопросах [4. C. 103]. Иными словами, решение этих вопросов во многом зависело от формирования новых структур, которые могли благотворно повлиять на положитель-ный исход реформирования всей системы националь-ного здравоохранения.24сентября 1992 г., ещё будучи кандидатом в пре-зиденты, на встрече с главными фармацевтическими компаниями США Б. Клинтон впервые обозначил ос-новные приоритеты в процессе формирования этих новых структур: «Личный выбор, частное медицинское обслуживание, частное страхование, частный менедж-мент, но национальная система для того, чтобы поло-жить предел росту цен, чтобы обеспечить диалог дело-вого сообщества, правительства и поставщиков меди-цинских услуг» [2. С. 184]. Подобный расклад в сфере национального здравоохранения был явно сориентиро-ван на популярную в то время концепцию «управляе-мой конкуренции». Неслучайно команда Клинтона ещё в период президентской избирательной кампании предлагала создавать покупательские кооперативы для достижения более выгодных ценовых договоренностей с поставщиками медицинских услуг. По совету про-фессора социологии Принстонского университета П. Старра демократы намеревалась также дополнить рыночную концепцию «управляемой конкуренции» (включая требование о страховании сотрудников рабо-тодателями) тщательно продуманной системой контро-ля за ценами на лекарства в основном силами государ-ственных чиновников [5. С. 68].25января 1993 г. Б. Клинтон уже в качестве прези-дента США объявил о создании оперативной группы по разработке проекта реформы здравоохранения, воз-главить которую он поручил своей супруге Хилари Клинтон и давнему другу Айре Магазинеру.Планируемая реформа национального здравоохра-нения, судя по опросам общественного мнения, полу-чила широкую поддержку в стране. Результаты опроса69Хэрриса, который был проведен в марте 1993 г., пока-зали: за положение о страховании сотрудников работо-дателями высказалось 82% респондентов; 78% под-держивали государственное ограничение ежегодного роста страховых взносов; 86% опрошенных высказа-лись в пользу покупательских кооперативов и за кон-цепцию «управляемой конкуренции» в целом [6. C. 6]. Большая часть видных оппонентов прошлых реформ медицинской сферы - Комитет делового круглого сто-ла, состоящий из представителей 200 крупнейших аме-риканских корпораций, Торговая палата США, влия-тельная Американская медицинская ассоциация (АМА) и т.д. - благожелательно высказались в пользу инициа-тив Белого дома. По словам представителя одной из фармацевтических компаний, «поезд покидал перрон, мы всего лишь пытались замедлить его движение, что-бы успеть запрыгнуть» [7. С. 595].Значительно большее сопротивление реформе нацио-нального здравоохранения оказали американские законо-датели, причём как республиканцы, так и демократы. Ди-ректор бюджетного офиса Палаты представителей Р. Рейшоер однозначно заявил: реформа, основанная на концепции «управляемой конкуренции» будет, вероятно, малоэффективной, ибо более действенные механизмы сдерживания цен потребуют большего государственного вмешательства, что, в свою очередь, будет ограничивать свободу потребителей и поставщиков услуг [8. C. 150]. Представители Республиканской партии весьма некор-ректно прокомментировали это обстоятельство. Так, кон-грессмен-республиканец У. Томас заметил, что подобные механизмы государственного контроля должны были бы обсуждаться «скорее в Московском университете в 1948 г., чем в Гарварде». В настоящее время, говорил он, они популярны лишь потому, что «позволяют легко и просто добиться снижения затрат на бумаге, но не в ре-альном мире» [8. C. 190].Ряд конгрессменов-однопартийцев Б. Клинтона подняли вопрос о возможности создания системы все-общего медицинского обеспечения американских гра-ждан, что было традиционным требованием Демокра-тической партии. В этой связи конгрессмен-демократ Г. Уоксмэн заявил, что конгресс должен четко сказать всем американцам, что они получат. С другой стороны, его коллега по партии Дж. Купер предостерегал кон-грессменов от участия в решении вопросов, связанных со стандартным набором медицинских услуг, посколь-ку эта тема обычно превращалась в «политическое минное поле». Для многих «групп интересов», связан-ных с индустрией здравоохранения, любой такой набор всегда был основной целью их лоббистской деятельно-сти. При этом, как отметил конгрессмен Дж. Чафи, конгресс - «это такая структура, которая не может ни-кому сказать нет» [9. C. 597].22 сентября 1993 г. на совместном заседании кон-гресса Б. Клинтон официально обнародовал план ре-форм национальной системы здравоохранения, объе-динённых в «Закон о безопасности здоровья». Он предполагал использование механизмов «управляемой конкуренции», в частности создание «ассоциаций здо-ровья». Эти органы на местном уровне должны были сосредоточить в своих руках страховые взносы как крупных монополистических компаний, так и индиви-дуальные пожертвования, а также быть посредниками между государством, отдельными гражданами и стра-ховыми фирмами. При этом предусматривалось введе-ние ежегодных ограничений роста страховых взносов не более чем на 0,8%. Почти всеобщее отрицательное отношение к закону республиканцев-конгрессменов выразил их однопартиец Т. Блили, который заявил, что такой уровень государственного вмешательства в сфе-ру медицинского обеспечения не имеет аналогов ни в одной развитой стране мира.Администрации Клинтона было необходимо обеспе-чить финансирование реформы здравоохранения, не создавая впечатление дальнейшего усиления роли госу-дарства. В связи с этим Белый дом планировал получить нужные средства, установив налог в 1% на крупнейшие корпорации с численностью более чем 5 000 сотруд-ников, решившие не участвовать в «ассоциациях здоро-вья», увеличив налоги на сигареты и на медицинскую отрасль в целом. Также сокращались затраты на ранее провозглашённые программы «Медикэр» (на 124 млрд долл.) и «Медикэйд» (на 65 млрд долл.), а также на про-чие второстепенные федеральные медицинские про-граммы (на 40 млрд долл.). Всё это, считали в Белом доме, не только позволит успешно провести реформиро-вание национальной системы здравоохранения, но и снизит дефицит бюджета на 58 млрд долл.Подобные расчеты мало кого убедили в американском обществе, тем более конгрессменов, причём от обеих пар-тий. По словам Т. Скалли, одного из авторов проекта ре-формы здравоохранения Дж. Буша-старшего, «35 млн человек не получают и половины того, что обещает адми-нистрация Клинтона. Удваивая страховое покрытие, мы должны понимать, где взять на это деньги» [10. C. 2225]. Председатель Финансового комитета Сената, демократ Д. Мойнихан в этой связи подчёркивал, что «администра-ция обманывает себя, рассчитывая на согласие конгресса сократить финансирование программы Медикэр на 124 млрд долл.» [2. C. 191].24 сентября 1993 г. Американская медицинская ас-социация подготовила письмо, в котором говорилось, что несмотря на общую поддержку реформы нацио-нального здравоохранения, её члены выражают «серь-езные сомнения относительно президентского проекта, поскольку он ограничивает свободу выбора пациентов и врачей, подрывает качество медицинских услуг и ведёт к федеральному контролю за медицинским обра-зованием». Подобные взгляды демонстрировала также Национальная федерация независимого бизнеса (НФНБ), которая последовательно выступала против страхования сотрудников работодателями.Готовясь к промежуточным выборам в конгресс, Рес-публиканская партия повела массированное наступление на президентский «Закон о безопасности здоровья». Б. Кристол, руководитель центра «Проект за Республи-канское будущее», направил ряд писем конгрессменам-республиканцам, а также в средства массовой информа-ции, в которых открыто призвал «убить» президентский проект реформы: «Принятие «Закона о безопасности здо-ровья» в любом его виде гарантирует, по всей видимости, постоянное, беспрецедентное и разрушительное вовлече-ние федерального правительства в американскую эконо-мику… Основываясь на национальных интересах США,70проект Б. Клинтона… должен быть уничтожен» [11]. К этому времени замедление экономического спада и ак-тивная кампания в СМИ привели к тому, что поддержка президентского проекта реформы здравоохранения упала с 67 до 48% по сравнению с сентябрем 1993 г. Сущест-венно сократилось число американских граждан, считав-ших, что проект Б. Клинтона пойдет лично им на пользу -с 77 до 52% [12. C. A 8].25 января 1994 г. президент Клинтон, пытаясь под-держать угасающий интерес к реформе здравоохране-ния, посвятил этому вопросу значительную часть сво-его ежегодного обращения о положении в стране. Он, в частности, заметил: «Если мне на подпись будет пред-ставлен законопроект, который не гарантирует каждо-му американцу частную пожизненную медицинскую страховку, я буду вынужден взять ручку, наложить на законопроект вето, и мы будем вынуждены все начать с начала» [13]. Лидер республиканцев в Сенате Б. Доул в официальном ответе Республиканской партии так отреагировал на это замечание: «В нашей системе здравоохранения есть проблемы, а не кризис. Кризис мы получим, если примем тот вариант, который нам предлагает президент - массированный государствен-ный контроль» [14. C. A 13].2 февраля 1994 г. организация «Предприниматель-ский круглый стол» поддержала альтернативный про-ект реформы медицинской сферы, предложенный кон-грессменом Купером. Представители бизнес-сооб-щества США с недоверием относились к президент-скому проекту реформы здравоохранения и считали, что он создаст еще одну государственную программу, которая приведет к увеличению налогов и росту госу-дарственного дефицита, откровенно разрушавшего американскую экономику. Важно отметить при этом, что две крупные организации предпринимателей - На-циональная ассоциация производителей и Торговая палата США теперь также выступили против «Закона о безопасности здоровья».Во время обсуждения реформы медицинской сферы в подкомитете по здоровью Палаты представителей демократ П. Старк предложил законопроект, предпола-гавший решить проблемы здравоохранения, расширив полномочия государственной программы «Медикэр». Средства для этого должны были поступать от работо-дателей в качестве страховых взносов за своих сотруд-ников. Во время голосования по поправкам республи-канцы предложили отменить это требование к работо-дателям, так как оно, по их мнению, представляло со-бой радикальное изменение существующей системы в сторону большего государственного участия. Демокра-там удалось отклонить поправку с минимальным пре-имуществом и принять законопроект. Председатель подкомитета по трудовым ресурсам П. Уильямс пред-ложил проект реформы, предоставлявший гражданам больше прав на медицинские услуги, но значительно увеличивавший затраты государства, а значит и бюд-жетный дефицит. Законопроект был одобрен, однако голосование также прошло по «партийным раздели-тельным линиям».Пытаясь заручиться поддержкой республиканцев, а значит, дать президентскому проекту шанс на принятие в Сенате, влиятельный демократ Э. Кеннеди выразилготовность пойти на уступки. Однако, по словам стар-шего консультанта экономического совета президента Клинтона и участника работы оперативной группы Ш. Глид, структура «Закона о безопасности здоровья» делала компромисс трудноосуществимым: «Убрав один камень - например государственный контроль цен - рушилось все здание» [15. С. 210]. В результате, по словам сенатора-республиканца от штата Канзас Н. Кассбаум, предложенный Кеннеди проект не ослаб-лял государственное вмешательство в здравоохране-ние, а просто менял разные его компоненты местами [1. C. 210]. Комитет Кеннеди принял большинство рес-публиканских поправок к президентскому «Закону о безопасности здоровья», однако при голосовании его поддержал только один республиканец.В Палате представителей новый глава бюджетного комитета С. Гиббонс подготовил поправки, направлен-ные на расширение свободы действий бизнеса, увели-чение помощи неимущим американцам и снижение налогов. Его законопроект был принят комитетом, од-нако, по словам американского эксперта Д. Клауда, «он полностью не устраивал никого даже внутри самой демократической партии» [16. С. 1793]. Лидер демо-кратов в Палате представителей Д. Гефард вынес на рассмотрение законопроект С. Гиббонса, несмотря на его очевидную непопулярность среди конгрессменов. Кроме того, затянувшееся в связи с жесткой позицией республиканцев обсуждение закона о борьбе с пре-ступностью не оставило времени для реформы здраво-охранения. Д. Гефард принял решение отложить рас-смотрение реформы.Последним был предложен законопроект лидера демократов в Сенате Дж. Митчела, предполагавший достижение медицинского страхования для 95% насе-ления к 2002 г. У Митчела не было возможности вне-сти в свой билль положение о всеобщем здравоохране-нии, не рискуя лишиться поддержки умеренных демо-кратов. Понимая это, Б. Клинтон поддержал проект, заявив, что он соответствует целям, выдвинутым в док-ладе о положении в стране. Это позволило биллю Мит-чела стать единственным в истории законопроектом о реформе системы медицинского обеспечения, обсуж-давшимся на уровне палаты конгресса. В этой ситуа-ции сенаторами-республиканцами было принято реше-ние использовать тактику «невидимой обструкции», которая фактически представляла собой попытку тя-нуть время. В результате рассмотрение проекта рефор-мы здравоохранения было решено отложить на неоп-ределенный срок.По словам американского эксперта А. Шника, кон-троль демократов над конгрессом и Белым домом обернулся катастрофой для реформирования медицин-ской сферы: «В отличие от периодов раздельного правления, ко времени реформы партии занимали на-столько противоречащие друг другу позиции, что объ-единить их в рамках обычного законодательного про-цесса было невозможно» [1. С. 225]. Многие конгрес-смены-демократы были больше заинтересованы в том, чтобы сделать красивый политический жест, чем в раз-работке проекта реформы, который действительно мог бы быть принят конгрессом. Лидеры же Демократиче-ской партии предпочитали проявлять инициативу толь-71ко в откровенно критических ситуациях и при этом почти не участвовали в рутинной работе [1. С. 269]. Кроме того, фундаментальные различия среди участ-ников дискуссии в представлениях о сути медицинско-го обеспечения и мере государственного вмешательст-ва в эту сферу делали задачу создания коалиции невы-полнимой. Белый дом и сторонники реформы меди-цинской сферы воспринимали здравоохранение как неотъемлемое право человека, соблюдение которого должно контролироваться государством. Республикан-ская оппозиция в конгрессе и группы интересов, свя-занные с медицинской индустрией, считали здраво-охранение специфическим сектором рынка, а медицин-ские услуги - товаром, а потому не признавали госу-дарственное регулирование. Именно единая политика республиканцев позволила им привлечь на свою сторо-ну не только некоторых демократов, но и недовольные усилением государственного контроля группы интере-сов. Более того, им удалось использовать эти общест-венные интересы в своих целях - снизить популяр-ность демократов и добиться уверенной победы на промежуточных выборах в конгресс в ноябре 1994 г.ЛИТЕРАТУРА

Скачать электронную версию публикации