Social and psychological support of oncological patients.pdf Согласно статистическим данным, число онкологи-ческих больных во всем мире стремительно растет. В Томской области только за последние пять лет оно увеличилось на 19%. В настоящее время на учете в Томском областном онкологическом диспансере состо-ят 18 тыс. человек [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о высоком уровне проблем психиче-ского здоровья среди онкологических больных. Пато-генез нервно-психических нарушений сложен, по-скольку определяется сочетанным воздействием на нервно-психическую сферу больных мощных сомато-генно-астенизирующих, экзогенно-органических фак-торов и психотравмирующих влияний (само обнаруже-ние злокачественного процесса, имеющиеся в обществе представления о его малой излечиваемости, высокий процент летальных исходов, калечащие последствия оперативных вмешательств, лучевая и химиотерапия, сопряженные с соматическим дискомфортом) [2]. В современной медицине и психологии заметен явный интерес к разным психологическим аспектам онколо-гических заболеваний. Исследования проводятся в раз-личных направлениях. Одна из областей исследова-ния - психологические причины возникновения данно-го заболевания [3, 4]. Сюда относится изучение психо-логической предрасположенности к тяжелейшим забо-леваниям и исследование влияния стресса на возникно-вение и течение рака. Второе направление связано с изучением психологических особенностей онкологиче-ских больных и их реакции на заболевание [5-9]. И, наконец, третье направление осуществляет поиск путей оказания социально-психологической помощи онко-больным [2, 3, 6], о существовании которых, с одной стороны, свидетельствуют факты излечения от рака с помощью психокоррекционных методов, с другой -случаи самоизлечения людей больных раком через пе-рестройку личности и духовный рост.В то же время в онкологической практике сущест-вует проблема психологической поддержки пациента. Об этом пишут практически все авторы, рассуждаю-щие о психических и психологических трудностях он-кологических больных. Отмечается, что большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиат-рической помощи, оказываются вне поля зрения спе-циалистов [2, 10]. Отчасти это может быть связано с недостаточной проработкой специальных программ психологического сопровождения больных онкологи-ческими заболеваниями. Принимая во внимание все вышесказанное, проблема социально-психологического сопровождения онкологических больных выступает как особо актуальная.Целью статьи является представление проекта «Со-циально-психологическое сопровождение онкологиче-ских больных» и реализации фрагмента исследователь-ского этапа проекта - исследование особенностей эмо-ционального состояния и смысложизненных ориента-ций онкологических больных.Теоретико-методологическим основанием разра-ботки проекта послужил подход К. и С. Саймонтон [3], рассматривающих возможности психотерапии при ле-чении рака, а также концепция социально-психологи-ческого сопровождения М.Р. Битяновой [11] и Н.Г. Осуховой [12]. В качестве основных характери-стик психологического сопровождения выступают его процессуальность, пролонгированность, недиректив-ность, погруженность в реальную повседневную жизнь человека, а также особые поддерживающие и разви-вающиеся отношения между участниками этого процес-са на всех этапах перестройки отношений человека с собой и миром. В каждом конкретном случае задачи сопровождения определяются особенностями жизнен-ной ситуации человека. В ситуации онкологического заболевания такая форма оказания психологической по-мощи, как сопровождение представляется оптимальной.Разработка проекта опиралась на представления о том, что психические расстройства различной степени выраженности при онкологической патологии - частое явление, наблюдаемое онкологами, хирургами, други-ми врачами, а также психиатрами и психологами. Он-кологическое заболевание оказывает как соматогенное влияние на психическую деятельность (астения, инток-сикация, гипоксия и др.), так и психогенное. При этом среди основных факторов, влияющих на психику как пациента, так и его родных, выделяют следующие: фа-тальный характер диагноза, несмотря на успехи онко-логии; калечащие операции и лечение; отсутствие га-рантий против возникновения рецидивов и метастазов; наличие в 80% случаев выраженного болевого синдро-ма при отсутствии гарантий достаточного обезболива-ния; широко распространенное среди обывателей пред-ставление о заразности ракового заболевания. Это оп-ределяет и особенности реагирования на злокачествен-ные новообразования [13].Изучая психическое состояние онкологических боль-ных, А.В. Гнездилов [6] отмечает, что у всех пациентов на всех этапах лечения наблюдаются определенные психо-генные реакции, различающиеся, однако, по своим кли-ническим проявлениям и степени выраженности.Из психологических (патопсихологических) реак-ций пациентов следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о за-разности заболевания и т.д. Больные становятся угне-тенными, испытывают чувство одиночества, беспер-142спективности, утрачивают прежние интересы, сторо-нятся окружающих, теряют активность. Прослеживая динамику выраженности описанных синдромов в про-цессе прохождения больных через клинику, отмечается ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперационном этапах, т.е. в моменты наибольшей напряженности стрессирующих факторов.Одной из важных психологических проблем в онко-логической клинике является проблема реакции лично-сти на болезнь. От учета этих реакций во многом зави-сит общий успех лечения [5]. Онкологические заболе-вания приводят не только к функциональным и орга-ническим нарушениям. Их особенностью, очень важ-ной для восстановительного лечения, является то, что они ставят перед больным сложные психологические проблемы. Диагноз «рак» или даже просто госпитали-зация в онкологическую клинику являются сильнейшей психологической травмой. Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезнейшей стрессовой ситуации. Неопределенность прогноза нарушает возможности планирования жиз-ненных целей, сужает временную перспективу, необ-ходимую для нормальной человеческой жизнедеятель-ности. Активность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения направлены в будущее и утрачивают свой смысл в ситуации онкологического заболевания, фрустрирующего основные человеческие потребности социального и физического существова-ния. Восстановительное лечение, связанное с управле-нием механизмами адаптации больного, должно стро-иться, прежде всего, с учетом изменения мотивацион-ных структур, и в психокоррекционной работе нужно ориентироваться на формировании таких целей, кото-рые в дальнейшем, становясь мотивами, возвращают больного к активной и полноценной жизни. Другой задачей должно стать корригирование целей, приводя-щих к патологическому развитию личности, «уходу в болезнь».Таким образом, наличие психических реакций на онкологическое заболевание на разных этапах диагно-стики, лечения и реабилитации свидетельствует о не-обходимости систематического отслеживания психиче-ского статуса онкобольного и своевременной психоло-гической помощи, направленной на профилактику и коррекцию психологических нарушений, психических и поведенческих расстройств. Такая деятельность ви-дится возможной только в ходе специально организо-ванного процесса - социально-психологического со-провождения онкологических больных. Наиболее из-вестной, эффективной и широко применяемой про-граммой психологической помощи онкологическим больным является программа К. и С. Саймонтон [3]. Их метод состоит из нескольких психотерапевтических техник: содействие своему здоровью, направленное на осознание стрессовых ситуаций для поиска эффектив-ных способов борьбы с болезнью; определение «Пре-имуществ» болезни для выявления потребностей, кото-рые удовлетворены благодаря болезни и поиска путей удовлетворения этих потребностей без участия болез-ни; релаксация и визуализация своего выздоровления для уменьшения страхов и напряжения; создание по-ложительных мыслеобразов, позволяющих укрепить мотивацию и определить средства воздействия на свою иммунную систему, представляя возвращение здоро-вья, жизненной силы и энергии; преодоление затаен-ных обид; постановка целей; система семейной под-держки, направленная на оказание помощи близким онкологических больных и связанная с возможностью разобраться в собственных переживаниях по поводу заболевания, а также обучение тому, как с терпением и пониманием относиться к больному человеку.На основе методик К. и С. Саймонтон построен психотерапевтический подход А.А. Шутценбергер [4], считающей, что улучшение здоровья онкологических больных в значительной степени зависит от психотера-певтической помощи: вселять в них надежду, зани-маться с ними физическими упражнениями, учить их расслаблению, созданию позитивных представлений о будущем. А.А. Шутценбергер дополнила метод К. и С. Саймонтон использованием психодрамы и ге-носоциограммы, помогающих лучше понять свою жизнь и свой «жизненный сценарий», свой профессио-нальный и личный выбор, принять во внимание семей-ные черты и особенности (сознательные и подсозна-тельные), унаследованные через несколько поколений. Это способ показать некоторые подсознательные тен-денции и повторы среди близких и дальних родствен-ников, обнаружить их разнообразные роли, динамику создания мифов и легенд, скрытые семейные секреты и повторы. Известен также метод адъювантной психоло-гической терапии - АПТ, разработанный S. Greer [14]. АПТ представляет собой краткосрочную, проблемно-фокусированную структурированную когнитивно-поведенческую групповую программу. Она направлена на то, чтобы пациенты, во-первых, смогли пересмот-реть свои представления о болезни и, во-вторых, изме-нить дезадаптивные стили поведения. Сотрудниками двух академических институтов Сибири - ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и ГУ НИИ психического здоровья были разработаны и апробированы «Психоте-рапевтические и коррекционные программы в психо-онкологии» [14]. В рамках этих программ оказывалась психотерапевтическая помощь женщинам с раком мо-лочной железы. Использовались следующие психореа-билитационные тактики: образовательная программа, психокоррекция, психотерапия, психофармакотерапия. Стоит отметить, что в образовательной программе при психокоррекции и психотерапии использовались мето-дики К. и С. Саймонтон. В Кемеровском областном онкологическом диспансере Е.П. Комковой [7] и Ю.А. Магарилл [8] были проведены исследования при-менения метода релаксации и визуализации как способа преодоления боли у женщин, перенесших мастэктомию (удаление молочной железы). Для уменьшения или сня-тия болевых ощущений после занятий ЛФК применял-ся метод релаксации и визуализации в индивидуальном и групповом вариантах психотерапии. В результате полное исчезновение болевых ощущений наблюдалось у 72% пациенток, в 28% случаях болевые ощущения стали значительно меньше, чем до проведения психо-терапии. П.В. Зотовым разработана программа ком-плексной коррекции суицидального поведения боль-ных распространенным раком в структуре паллиатив-143Социально-психологическое сопровождение онкологических больныхной помощи [16]. Эта лечебная программа содержит комплекс интегративных психотерапевтических под-ходов и психофармакологических методов, применяе-мых с учетом типологической структуры внутренней картины болезни, в составе паллиативного лечения. Анализируя указанные программы, подчеркивая их несомненную важность и практическую ценность, сле-дует сказать об их фрагментарности, кратковременно-сти и узкой направленности. Часто программы предна-значены для больных определенной локализации опу-холей либо только для больных, находящихся на пал-лиативном лечении. Часть больных в таком случае ос-тается без внимания психиатров и психологов.Это определило попытку построить некоторую це-лостную модель профессиональной деятельностипсихолога в онкологической клинике и разработать проект «Социально-психологическое сопровождение онкологических больных». Сформулированная и раз-работанная социально-психологическая парадигма сопровождения образовательной практики М.Р. Битя-новой [11] рассматривалась в качестве отправной точ-ки для разработки проекта, в частности направлений работы психолога. О.М. Краснорядцева [17] полагает, что психологическое сопровождение современных образовательных практик в качестве необходимой составляющей должно включать и такое направление, как исследование изменений в образовании. Необхо-димым видится оно и в данном проекте. Основные идеи социально-психологического сопровождения онкологических больных сведены в табл. 1.Т а б л и ц а 1ЦельУчастникиОценка психического состояния пациента, эмоциональных расстройств, нарушений психических функций, выявление особенностей личности больного, исследование субъек-тивной стороны заболевания, ресурсов развитияОнкобольные, психологи, психиатрыОблегчение эмоционального дистресса, вызванного бо-лезнью и ее психологическими и социальными последст-виями, выработка новых жизненных смыслов, разреше-ние конфликтов, преодоление кризисовОнкобольные, психологи, психиатрыУглубление самопонимания, прояснение ситуации, изме-нение социальной или экзистенциальной позиции, выра-ботка новых психосоциальных умений; Преодоление страха, тревоги, напряжения, укрепление веры в выздоровление с помощью доступного понима-нию разъяснения сути, основных концепций развития, принципов лечения онкологического заболевания, обуче-ние способам содействия выздоровлениюОнкобольные, психологи, врачи, социальные ра-ботники, родственники онкобольныхПолучение онкологическими больными социально-психологической помощи, выходящей за рамки профес-сиональной компетенции психологаОнкобольные, врачи, психологи, социальные службы, общественные организацииИзучение эффективности и совершенствование программ сопровожденияОнкобольные, психологи, психиатры, врачи, соци-альные работникиНаправление сопровожденияЦельУчастникиПриемы и методыПсиходиагностикаОценка психического состояния пациента, эмоциональных расстройств, нарушений психических функций, выявление особенностей личности больного, исследование субъек-тивной стороны заболевания, ресурсов развитияОнкобольные, психологи, психиатрыЭкспериментально- психологические методыПсихотерапияОблегчение эмоционального дистресса, вызванного бо-лезнью и ее психологическими и социальными последст-виями, выработка новых жизненных смыслов, разреше-ние конфликтов, преодоление кризисовОнкобольные, психологи, психиатрыСовременные психоте-рапевтические методикиКонсультирование и просвещениеУглубление самопонимания, прояснение ситуации, изме-нение социальной или экзистенциальной позиции, выра-ботка новых психосоциальных умений; Преодоление страха, тревоги, напряжения, укрепление веры в выздоровление с помощью доступного понима-нию разъяснения сути, основных концепций развития,Онкобольные, психологи, врачи, социальные ра-ботники, родственники онкобольныхБеседы, лекции, тренингиИнформированиеСоциально-диспетчерская дея-тельностьИсследовательское направлениеВыбор методов опреде-ляется задачами иссле-дованияРеализация проекта началась с исследовательского направления, которое нацелено на изучение эффектив-ности и совершенствование программ сопровождения. Исследовательская деятельность в рамках проекта «Социально-психологическое сопровождение онколо-гических больных» обеспечивает вариативность про-граммы, определяет динамику результатов сопровож-дения, позволяет вести поиск новых путей и способов оказания социально-психологической поддержки лю-дям с онкологическим заболеванием. В частности, не достаточно изученной, но обладающей большим по-тенциалом для психологической коррекции личности онкобольных видится ценностно-смысловая сфера личности. Смысловой подход рассматривается нами как весьма продуктивный для анализа и восстановле-ния нарушенной саморегуляции при кризисных со-стояниях, таких как онкологическое заболевание. Со-гласно А.Н. Дорожевцу [15], этот поиск имеет две ос-новные функции: поиск новых установок по отноше-нию к жизни и достижение чувства контроля над си-туацией, которое определяет второй этап адаптации. Третьим этапом выступает восстановление снизившей-ся после кризиса самооценки. Рассматривая механизмыпорождения смыслов, Д.А. Леонтьев [18] выделяет та-кие, как замыкание жизненных отношений, индукцию смысла, идентификацию, инсайт, столкновение смы-слов, полагание смысла. В основе производства как целенаправленной деятельности лежит проект (от лат. рrojectus - выступающий вперед). Если исходить из этих представлений, то ядром проектирования смысла должно стать получение ответов на следующие вопро-сы: как субъект узнал, что утерял смысл?; как он пой-мет, что обрёл смысл?; что произойдет с ним, когда он его обретёт?; какие действия необходимо предпринять в связи с этим? По-видимому, признаком реализован-ного проекта производства смысла должно стать какое-либо изменение в состоянии субъекта проектирования. Ожидаемое изменение может проявиться, например, в виде снижения уровня тревожности [19]. Таким обра-зом, видится целесообразным исследование структуры смысловой сферы онкологических больных и их тре-вожности.Первым этапом психодиагностического обследова-ния являлось изучение истории болезни пациента с це-лью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни. С целью придания объ-144ективности исследованию изучалось мнение лечащих врачей-онкологов по поводу необходимости психологи-ческой помощи, психологических особенностей и реак-ций на заболевание онкологических больных. Для иссле-дования личностных диспозиций больных использовалась беседа, в ходе которой выяснялись биографические дан-ные, эмоциональная адаптация к онкологическому забо-леванию, верифицировались данные полученные тесто-выми методиками. Осмысленность жизни в целом, цен-ностно-смысловые характеристики личности измерялись с помощью теста смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева. Для измерения тревожности как индиви-дуального свойства личности и как состояния в опреде-ленный момент использовалась шкала реактивной и лич-ностной тревожности Спилбергера-Ханина.Исследование проводилось на базе Томского област-ного онкологического диспансера в радиологическом отделении. В исследовании принимали участие пациен-ты с онкологическими заболеваниями (рак легкого, рак молочной железы, рак шейки матки), проходящие луче-вую терапию либо химиотерапию. Объем выборки -16 человек, из них 4 мужчины (25%) и 12 женщин (75%). Возраст испытуемых от 30 до 78 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее - 5 человек, среднее спе-циальное - 7, высшее - 4 человека. Следует отметить, что все обследованные больные знали свой диагноз, со времени его постановки прошло более месяца, видимо, этот факт определил отсутствие ярких эмоциональных реакций, паники, шока и отрицания.В ходе бесед с пациентами выяснилось, что у боль-шинства из них имеются жалобы на наличие тревоги и страха, связанных: с неопределенностью прогноза лече-ния, с невозможностью вернуться к профессиональной деятельности, с невозможностью помогать детям, с мате-риальными трудностями в связи с необходимостью лече-ния и временной нетрудоспособностью. Некоторые жен-щины выражали тревогу и страх «потерять мужа» из-за невозможности продолжительное время вступать в сексу-альный контакт. Часть больных (6 человек) во время бе-седы сообщали о смерти родственников от онкологиче-ского заболевания и своем отношении к этому. Анало-гичные высказывания отмечались после случаев смер-тельных исходов в отделении. Врачи-онкологи подтвер-ждают это и отмечают, что смерть больного в клинике отражается на остальных пациентах: «с резким ухудше-нием состояния одного больного тяжелеет все отделе-ние». Некоторые больные выражали гнев в адрес врачей: «не могли сразу поставить диагноз», «лечили, вместо то-го, чтобы искать первопричину». Практически все паци-енты вспомнили в прошлом (менее 3 лет назад) какие-то потрясения, горе или психические травмы. Врачи отделе-ния также отмечают связь психотравмирующих ситуаций с проявлением или рецидивом болезни. Врачи однозначно выразили свое мнение о необходимости психологической поддержки всем больным, а также персоналу.Результаты исследования реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина и смысложизнен-ных ориентаций представлены в табл. 2 и 3.Уровень реактивной и личностной тревожности онкологических больныхТ а б л и ц а 2ТревожностьУровень тревожности низкийумеренныйвысокийличностная043,8% (7 человек)56,2% (9 человек)реактивная025% (4 человека)75% (12 человек)Смысложизненные ориентации онкологических больныхТ а б л и ц а 3Номер испытуе- могоИспы-туемыйВозрастПолЦели в жизниПроцесс жизниРезультат жизниЛокус кон-троля - ЯЛокус кон-троля -ЖизньОсмыслен-ность жизни1А.Д.56М38332926331152С.Ю.49М41343025381243М.Г.71М2019101823734В.И.78М32342819361105С.В.30Ж2331141522836Т.А.46Ж37282717271037И.В.44Ж42273528301198Ю.Г.45Ж40393426391329В.Д.62Ж28272320309110Н.В.68Ж423629252411311С.Г.39Ж333430202711112Н.Х.48Ж26332823269613Г.П.59Ж342928233211014Н.Ф.59Ж31231816208915Е.А.55Ж403733253813116В.А.50Ж4236352536125Таким образом, у обследованных больных преобла-дает высокий уровень как личностной, так и реактив-ной тревожности, что может свидетельствовать о пси-хоэмоциональном напряжении, связанном с заболева-нием. Изучение смысложизненных ориентаций выяви-ло повышение показателя осмысленности жизни. Сточки зрения осмысленности трех смысловых локусов: прошлого, настоящего и будущего (концепция приме-нимости СЖО к диагностике актуальных смысловых состояний). Было обнаружено, что лишь один из паци-ентов принадлежит к классу смысловых состояний, который характеризуется тем, что все временные локу-145сы имеют низкие показатели осмысленности. Для дан-ного класса характерны неудовлетворенность прожитой частью жизни, низкая осмысленность своей жизни в настоящем, отсутствие целей в будущем. Личностные смыслы индивида в подобном случае лишены направ-ленности и временной перспективы. Кроме того, испы-туемые данной группы демонстрируют неверие в свои силы контролировать события собственной жизни, фа-тализм и убежденность в том, что жизнь человека не-подвластна сознательному контролю, свобода выбора иллюзорна, бессмысленно что-либо загадывать на бу-дущее (низкие баллы по субшкалам «Локус контроля -Я» и «Локус контроля - жизнь»). Из беседы с данным пациентом выяснилось, что он одинок («дома никто не ждет»), болезнь имеет длительный характер (перенес несколько операций), надежда на выздоровление отсут-ствует. Единственный из пациентов принадлежит и к классу смысловых состояний, который характеризуется тем, что все временные локусы имеют нормальные пока-затели осмысленности. В данном случае больная реали-зует себя в творчестве, даже находясь в больнице, рису-ет пейзажи. И наоборот, значительное количество боль-ных принадлежат к классу смысловых состояний с вы-сокой осмысленностью всех трех временных локусов (6 человек). В данном случае все три временных локуса имеют высокие показатели осмысленности. Данное со-стояние характеризуется ощущением того, что прошед-ший отрезок жизни был продуктивным и осмысленным, процесс жизни в настоящем воспринимается как инте-ресный, эмоционально насыщенный, а осмысленность целей будущего придает всей жизни человека осмыс-ленность, направленность и временную перспективу. Восемь больных принадлежат к классу различных соче-таний степеней осмысленности прошлого, настоящего и будущего. Полученные данные могут свидетельствовать о своеобразном характере осознания заболевания у он-кологических больных, часто квалифицируемом в лите-ратуре как анозогнозия. Этот факт согласуется с иссле-дованиями А.Ш. Тхостова, который считает сущностью особенностей осознания заболевания у онкологических больных формирование защитных механизмов, пере-структурирующих поступающую информацию, изме-няющих ее значение и смысл [9].В результате корреляционного анализа полученных данных были выявлены закономерности, представлен-ные в табл. 4.Коэффициенты ранговой корреляции СпирменаТ а б л и ц а 4ВТЛТРЦЖПЖРЖЛКЯЛКЖОЖВ10,30,3-0,1-0,2-0,3-0,10,0-0,2ТЛ0,310,6**-0,3-0,3-0,5*-0,5*-0,5*-0,5*ТР0,30,6**1-0,2-0,6**-0,4-0,3-0,1-0,3ЦЖ-0,1-0,3-0,210,6**0,9**0,8**0,6**0,9**ПЖ-0,2-0,3-0,6**0,6**10,7**0,50,6*0,8**РЖ-0,3-0,5*-0,40,9**0,7***10,8**0,7**0,9**ЛКЯ-0,1-0,5*-0,30,8**0,50,810,6**0,8**ЛКЖ0,0-0,5*-0,10,6**0,6**0,7**0,6**10,8**ОЖ-0,2-0,5*-0,30,9**0,8**0,9**0,8**0,8**1Условные обозначения: В - возраст; ТЛ - тревожность личностная; ТР - тревожность реактивная; ЦЖ - цели в жизни; ПЖ - процесс жизни; РЖ - результат жизни; ЛКЯ - локус контроля - Я ; ЛКЖ - локус контроля - жизнь; ОЖ - осмысленность жизни. * - коэффициенты с достигнутым уровнем статистической значимости p

Скачать электронную версию публикации