Prevalence and quantification of human papilloma virus among women of Tomsk region.pdf Рак шейки матки (РШМ) является тяжелым быстро-прогрессирующим заболеванием, которое занимаетвторое место в мире по частоте встречаемости средизлокачественных новообразований у женщин. По дан-ным ВОЗ, каждый второй зарегистрированный случайданной патологии в течение года заканчивается ле-тальным исходом в связи с поздней диагностикой.В Российской Федерации заболеваемость РШМ со-ставляет 12 человек на 100 000 женского населения, алетальность - 4,6% от всех смертей от онкологическойпатологии у женщин, что несколько выше, чем в разви-тых европейских странах [1]. Наиболее высокие показа-тели заболеваемости регистрируются на Дальнем Востокеи в Сибири (Читинская область - 33,1‰, Республика Ты-ва - 25,5‰, Томская область - 22,7‰) (стандартизиро-ванный показатель на 100 000 населения) [2].После открытия Гарольдом зур Хаузеном в начале70-х гг. прошлого века этиологического фактораРШМ - вируса папилломы человека (ВПЧ) (Нобелев-ская премия, 2008 г.) - ученые всего мира направилисвои усилия на исследование этой инфекции и ее ролив этиопатогенезе заболеваний шейки матки.В настоящее время идентифицировано более 100 ти-пов папилломавируса, которые по действию на эпители-альные клетки были разделены на группы низкого и вы-сокого онкогенного риска. К первой группе относятся 4,6, 11, 42, 43-й типы, вызывающие доброкачественныеразрастания - бородавки, кондиломы, папилломы. Пред-ставители же второй группы - 16, 18, 31, 35, 45-й и дру-гие типы - способны индуцировать развитие неопласти-ческих изменений клеток и инвазивного рака [3].Известно, что развитие тяжелых дисплазий являетсяпроцессом длительным и многостадийным. Причемперсистентная инфекция с длительной экспрессиейонкобелков является необходимым условием возник-новения атипических изменений эпителия шейки мат-ки. От момента инфицирования до развития неопла-стических изменений может проходить от 10 до 15 лет[4]. В связи с этим возникает возможность предотвра-щения данного процесса при выявлении ВПЧ у жен-щин на стадиях персистенции вируса и легких диспла-стических изменений эпителия шейки матки. В на-стоящее время активно ведутся работы по разработкепрограмм ранней диагностики и профилактике предра-ковых патологий и рака шейки матки, которые основы-ваются на информации об общей инфицированности ираспространенности генотипов вируса папилломы вотдельных регионах.Для повышения чувствительности и сохраненияспецифичности исследования, в дополнение к цитоло-гическому анализу, ряд международных организаций(ASCCP, EUROGIN, IARC WHO) рекомендует исполь-зовать тесты, которые позволяют установить носитель-ство вируса, генотипировать отдельные типы и опреде-лять концентрацию ДНК ВПЧ в образце. В исследова-ниях, проведенных во многих странах мира, в том чис-ле в России, показана прямая связь между повышеннойвирусной нагрузкой и риском развития дисплазий иРШМ. Было обосновано введение такого понятия, как«клинически значимый» порог (3 lg ВПЧ на 100 000клеток хозяина): вирусная нагрузка ниже этого значе-ния редко встречается в образцах тяжелой дисплазии ирака и ассоциирована с регрессией инфекции. Такжевыделяется «порог прогрессии» (5 lg ВПЧ на 100 000клеток хозяина): вирусная нагрузка выше данного зна-чения обозначается как повышенная и ассоциирована сбольшей вероятностью наличия или прогрессии тяже-лой цервикальной дисплазии [5-7].Цель исследования - выявление и определение кон-центрации ДНК различных типов папилломавирусавысокого онкогенного риска методом ПЦР в режиме«реального времени» у женщин Томской области.Материалы и методыВ исследовании приняли участие 491 женщина, про-шедшая обследование и лечение в НИИ акушерства, ги-некологии и перинатологии СО РАМН и НИИ онкологииСО РАМН (средний возраст - 35,9±0,6 лет). В зависимо-сти от патологических изменений шейки матки было вы-делено 4 группы женщин: здоровые (n=152), с фоновойпатологией (ФПШМ; n=257), дисплазиями I-III степени(n=23) и раком шейки матки I-IV стадий (n=59). В группуздоровых вошли женщины, не имеющие цитологическихи кольпоскопических изменений эпителия шейки матки.В группу пациенток с ФПШМ включены женщины схроническими воспалительными заболеваниями шейкиматки. Диспластические изменения и рак шейки маткиверифицированы гистологически. Материалом для выде-ления ДНК послужили соскобы эпителия цервикальногоканала и шейки матки. Работа проведена с использовани-ем мультиплексной ПЦР в режиме «реального времени»,позволяющей выявлять, генотипировать каждый из12 типов папилломавируса высокого канцерогенного рис-ка (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и определятьконцентрацию ДНК вируса (вирусную нагрузку). Стати-стическую обработку данных проводили с использовани-ем непараметрического критерия χ2 для анализа качест-венных признаков в программе STATISTICA 6.0 (StatSoft,2007).Результаты и обсуждениеДНК ВПЧ выявлена у 184 из 491 обследованнойженщины, что составило 37,4%. Согласно показателяминфицированности в группах частота выявления ДНКпапилломавируса увеличивается пропорционально сте-пени морфологических изменений эпителия шейкиматки. Так, среди здоровых лиц ДНК вируса выявленав 18% случаев, среди женщин с ФПШМ этот показа-тель составил 38%, а в группах больных дисплазиями ираком шейки матки - 65 и 75% соответственно (рис. 1).Эти результаты согласуются с клинико-эксперимен-тальными данными, приведенными в литературе, отно-сительно роли ВПЧ в формировании пролиферативнойпатологии шейки матки и клинической значимостиобнаружения папилломавируса в качестве маркерапредопухолевого состояния эпителия на ранних этапахканцерогенеза [8]. Согласно данным эпидемиологиче-ских исследований, встречаемость ВПЧ значительноварьирует в различных этнико-географических регио-нах [9]. Полученные результаты об инфицированностиздоровых женщин не противоречат данным мировойлитературы, согласно которым показатель общей ин-фицированности в этой группе в различных популяци-ях не превышает 17-20% [10-11]. Обращает на себявнимание тот факт, что частота встречаемости ДНКвируса в группе с ФПШМ достаточно высока - 38%(против 18% среди здоровых лиц). Вероятно, это связа-но с тем, что хронический воспалительный процессявляется патологическим состоянием, в результате ко-торого происходит снижение местного иммунитета, аэто облегчает проникновение вируса через микротре-щины в эпителии и длительное его персистирование.Таким образом, женщинам с ФПШМ, инфициро-ванным папилломавирусом, необходимо рекомен-довать тщательное динамическое наблюдение, чтопредполагает включение их в группу повышенногоонкологического риска.Не стоит упускать из виду и тот факт, что около 7из 10 сексуально активных женщин когда-либо в тече-ние жизни инфицируются ВПЧ, но развитие инвазив-ного цервикального рака происходит лишь в неболь-шом проценте случаев. Ранняя сексуальная активность,количество половых партнеров, сопутствующие уроге-нитальные инфекции, снижение иммунитета, стрессы,курение, а также этнические особенности являютсядополнительными факторами риска для данной пато-логии [3].18%38%65%75%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Здоровые ФПШМ Дисплазии РШМЧастота встречаемости, %Рис. 1. Инфицированность вирусом папилломы человека женщин обследованных групп.* Статистически значимые различия с группой здоровых (р≤0,05).** Статистически значимые различия с группой ФПШМ (р≤0,05)При определении частоты встречаемости 12 гено-типов ВПЧ высокого канцерогенного риска показанырегиональные особенности инфицирования женскогонаселения Томской области. Выявлено, что наиболеечасто среди обследованных женщин встречаетсяВПЧ16 (38,1% случаев). Данные относительно встре-чаемости остальных одиннадцати типов представленына рис. 2. Эпидемиологические исследования, прове-денные как в России, так и в других странах, показали,что лидирующую позицию по частоте встречаемостиво всем мире занимает ВПЧ 16-го типа (от 24 до 70% вразных популяциях) [9, 12-13].В группе здоровых женщин наиболее часто встре-чаются ВПЧ31 и ВПЧ16 (22,2 и 18,5% соответственно),а среди женщин с ФПШМ - ВПЧ16 (25,5%) и ВПЧ52(15,3%).Следует отметить, что в группе женщин с фоновойпатологией и раком шейки матки выявлены все иссле-дуемые типы вируса, в то время как в группе здоровыхлиц и больных дисплазиями некоторые варианты па-пилломавируса не обнаружены (ВПЧ33, 51, 59 иВПЧ18, 52 соответственно).Согласно литературным данным, частота встречае-мости ВПЧ16 и 18 типов, с которыми связывают около70-72% случаев РШМ, составляет около 45% от обще-го числа всех генитальных типов папилломавируса вмире [13]. Полученные нами данные показали, что надолю 16-го и 18-го типов ВПЧ в Томской области при-ходится 46% случаев, на долю других исследованныхгенотипов ВПЧ высокого онкогенного риска - 54%(рис. 2). Эти результаты подтверждают целесообраз-ность определения широкого спектра генотипов с це-лью повышения чувствительности ДНК-теста.Известно, что выявление нескольких типов ВПЧ ас-социировано с менее благоприятным прогнозом тече-ния заболевания и более высоким риском персистен-ции вируса в организме [14]. Нами показано, что около50% женщин с фоновой патологией и диспластически-ми изменениями шейки матки инфицированы несколь-кими типами ВПЧ, в то время как в группе здоровыхлиц смешанная инфекция наблюдается только в 19%случаев.Использованная нами в работе технология ПЦР врежиме «реального времени» дает возможность нетолько выявлять присутствие вируса в образце и про-водить типирование, но и определять концентрациюДНК вируса в клетках.Взаимосвязь между вирусной нагрузкой и степеньюнеопластических повреждений активно обсуждается вмировой литературе. Авторы подтверждают наличиекорреляции между различными уровнями концентра-ции ДНК вируса и стадиями предраковой патологии иинвазивного рака [15-16], а также положительной ас-социации высокой нагрузки ВПЧ16 и тяжестью церви-кальных повреждений [11, 17]. В нескольких работахпоказана связь не только с тяжестью повреждений, но ис прогнозом развития тяжелых цервикальных неопла-зий [17-18].38%15%11% 10% 10% 10% 10%7% 7% 7% 7%5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%16 31 56 51 33 18 52 58 35 39 45 59Частота встречаемости, %типы ВПЧРис. 2. Распределение типов ВПЧ среди инфицированных женщинДлительное присутствие ВПЧ в ткани с активнойэкспрессией онкогенов вируса многократно увеличива-ет риск развития неопластических изменений. Женщи-ны, у которых выявляется высокая вирусная нагрузка,особенно в сочетании с несколькими типами вируса ихроническими воспалительными заболеваниями шейкиматки, имеют повышенный риск развития тяжелойдисплазии [19]. Таким образом, вирусная нагрузка мо-жет отражать тяжесть течения папилломавирусной ин-фекции, и определение концентрации ДНК вируса яв-ляется дополнительным параметром, который позволя-ет с большей точностью прогнозировать вероятностьразвития неопластических состояний.Согласно полученным нами результатам, в группебольных фоновой патологией, дисплазиями и ракомшейки матки частота встречаемости клинически зна-чимой вирусной нагрузки достоверно превышает ана-логичный показатель у здоровых лиц. Количество слу-чаев со значимой, т.е. > 3lg, концентрацией ДНК виру-са среди обследованных здоровых жительниц Томскойобласти составило 14,5%, в группе больных ФПШМ -27,6%, среди женщин с дисплазиями - 56,5% (таблица).В группе больных РШМ со впервые установленнымдиагнозом клинически значимая вирусная нагрузкабыла выявлена у 56,4% женщин, в группе пациенток,прошедших комбинированное противоопухолевое ле-чение, высокие концентрации ДНК ВПЧ встречались в25,0% случаев.Следует отметить, что при выявлении у пациенткималозначимой концентрации ДНК вируса вероятностьвозникновения у нее тяжелых диспластических изме-нений минимальна [6-7]. Более вероятно, что в течениеполутора лет произойдет спонтанная элиминация ин-фекции.Распределение вирусной нагрузки среди женщин по группамВПЧ(+)Диагноз ВПЧ(-) Клинически значимая вируснаянагрузка, %Малозначимая вирусная нагрузка, %Здоровые (n=152) 125 22 (14,5%) 5 (3,2%)ФПШМ (n=257) 159 71 (27,6%)* 28 (10,9%)Дисплазии (n=23) 8 13 (56,5%)* 2 (8,9%)Первичный диагноз РШМ(n=39)8 22 (56,4%)** 9 (23,1%)РШМ после ПКЛ (n=20) 7 5 (25,0%) 8 (40,0%)Примечание. Процент рассчитывался внутри группы от общего числа обследованных в этой группе. * Статистически значимые различия сгруппой здоровых (р≤0,05). ** Статистически значимые различия с группой женщин с ФПШМ (р≤0,05); n - число обследованных в группе.Проведение тестирования на наличие высокоон-когенных типов вируса папилломы с использованиемтехнологии ПЦР в режиме «реального времени» даетвозможность выделения группы риска развития зло-качественной патологии. Полученные результатыотражают рост частоты встречаемости клиническизначимой вирусной нагрузки в группах больныхдисплазиями и раком шейки матки, в сравнении сгруппой здоровых и больных ФПШМ женщин. Тоесть выявление и количественное определение ВПЧ,наряду с цитологическим скринингом, является це-лесообразным мероприятием, позволяющим прово-дить профилактику персистенции вируса, формиро-вание групп риска, т.е. успешно использоваться какфактор ранней диагностики и прогноза риска разви-тия патологии шейки матки.Работа выполнена на базе лаборатории онковирусо-логии НИИ онкологии СО РАМН под руководствомд-ра биол. наук, проф. Л.Н. Уразовой, д-ра биол. наук,проф. В.Н. Стегния.

Скачать электронную версию публикации