Lateralization of Auditory Speech Asymmetry in Aphasic Disorders and the Influence of Its Vector on the Efficiency of Di.pdf Введение Методика дихотического прослушивания (Dichotic Listening Task; DL), созданная D. Kimoura (1961) более 60 лет назад, и по сей день находит активное применение в нейропсихологии как метод изучения межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в широком спектре вопросов - от закономерностей когнитивного отногенеза и инволюции (Hugdabl, Andersson, 1986; 2011) до нарушений механизмов межполушарного взаимодействия вследствие локальных поражений мозга (Westerhausen, 2019). На сегодняшний день существует большое многообразие процедурных модицификаций DL в отношении качества стимулов (Ковязина, Муровцева, Черкасова, 2019), их объема (Cameron, Glyde, Dillon,Whitfield, Seymour, 2016), техники предъявления (McCullagh, Palmer, 2017; Prete, D'Anselmo, Tommasi, Brancucci, 2018), степени синхронизании в подаче вербальных стимулов (Westerhausen, Kompus, 2018). При этом выдерживается главное правило метода - бинауральное предъявление вербальных стимулов. В настоящее время DL используется уже не только как диагностический инструмент, но и так метод когнитивной нейрореабилитации (Gorecka, Vasylenko, Rodriguez-Aranda, 2020; Studer-Luethi, Meier, 2021). При афазии, в отличие от здоровой популяции, значительное число пациентов обнаруживает преимущество не правого, а левого уха, что рассматривается как установление правополушарного доминирования в речевых процессах (Sparks, Goodglass, Nickel, 1970; Crosson, Warren, 1981). Эффект угнетения правого уха (contralateral ear suppression), возникающий при поражении левого полушария, получил название «эффекта очага» (lesion effect). В нашем исследовании DL использовалась как диагностический инструмент, позволяющий оценить исходный профиль слухоречевой асимметрии и его динамические изменения в ходе речевой нейрореабилитации у пациентов с левополушарными поражениями мозга и афазией. Цель исследования - выявление вектора слухоречевой асимметрии, специфичного для эфферентной моторной (эфф. мот. аф.) и акустико-мнестической афазии (ак.-мн. аф.), и его сопряженности с динамикой восстановления речи. Изучалась частота встречаемости правого и левого вектора слухоречевой асимметрии у пациентов с разными типами афазии, различной давностью дефекта и структурными характеристиками очагового поражения мозга. Определялось влияние профиля латерализации на индекс эффективности дихотического прослушивания и динамику количественных показателей речи. Материал и методы исследования Выборка. В исследовании участвовали 110 пациентов в возрасте 45 ± 20 лет (M ± m) с левополушарным поражением мозга и средней или легкой степенью грубости эфферентной моторной и акустико-мнестической афазии. Пациенты не имели нейросенсорной тугоухости, деменции, эпилепсии, двусторонних поражений мозга и поражений мозолистого тела. В исследовании не участвовали левши, включая переученных левшей, а также пациенты, имеющие семейное левшество. Распределение выборки по исходной степени выраженности афазии (КОР1), ее типу, объему очага поражения и давности речевого дефекта представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение испытуемых в группах с афазией по типу, степени выраженности, давности речевого дефекта, объему очага поражения, суммарному баллу КОР1 Тип афазии Кол-во, N Средняя степень, n Легкая степень, n Давность афазии, мес. (М ± m) < 12 мес., n > 13 мес., n Объем очага (М ± m) КОР1 < 20 см3 > 20 см3 Сумм. балл (М ± m) Mo Эфферентная моторная афазия 58 24 34 27,6 ± 2,7 17 41 14,53 ± 1,63 60,75 ± 11,23 229,0 ± 3,7 224 Акустико-мнести-ческая афазия 52 25 27 23,8 ± 2,8 25 27 11,61 ± 1,18 55,14 ± 5,52 224,9 ± 4,4 231 Итого 110 49 61 - 42 68 - - - - Примечание: М - среднее значение, m - стандартная ошибка, N - количество испытуемых в группе, n - количество испытуемых в подгруппе; КОР1 - суммарный балл по количественной оценке речи при афазии до начала курса речевой нейрореабилитации; Мо - мода Инструменты. Тип и грубость афазических расстройств оценивались методикой Количественной оценки речи при афазии (КОР) (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981). Степень выраженности афазического дефекта определялась суммарным баллом по шкалам (субтестам) экспрессивной и импрессивной речи (максимум 300 баллов): средняя степень - 161-230 баллов, легкая степень - более 230 баллов. Для оценки динамики речевых нарушений КОР проводилась дважды: до начала (КОР1) и после завершения курса речевой нейрореабилитации (КОР2) (через 1,5-2 месяца). Дихоти-ческое прослушивание проводилось в форме бинаурального предъявления 16 парных серий из 4 односложных слов в каждой (Котик, 1974). Слова внутри серии не повторялись. Суммарное количество предъявленных стимулов на оба уха - 128 (64 х 2) слова. Громкость подачи стимулов - (40 ± 2) дБ. Межсерийный интервал предъявления стимулов - 20 секунд. Пациенту давалась инструкция внимательно слушать стимулы, поступающие по обоим аудиоканалам, и воспроизвести после прослушивания серии все удержанные слова. Определялись количество слов, воспроизведенных с правого (Кп) и левого (Кл) уха, количество ошибок, индекс латеральности (значение и знак коэффициента правого уха; Кпу) (Westerhausen, 2019). Кпу вычислялся по формуле Кпу = (Кп - Кл)/(Кп + Кл) (Johnson, 1977). Положительный знак Кпу (+Кпу) свидетельствовал о ведущем правом ухе, отрицательный (-Кпу) - о левом. Статистический анализ. В работе использовались методы описательной статистики, параметрические критерии: t критерий Стьюдента для независимых выборок, критерий х2 Пирсона. Статистические процедуры проводились с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 28.0.1.1 для Windows. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05. Результаты исследования По результатам дихотического прослушивания из 110 наблюдений из дальнейшего анализа были исключены 4 случая с Кпу = 0. При каждом типе афазии было по два таких наблюдения. Таким образом, количество испытуемых, включенных в последующий анализ, составлял у группы эфф. мот. аф. - 56 испытуемых, у группы ак.-мн. аф. - 50 испытуемых. На первом этапе нами исследовалось распределение ответов по знаку Кпу при разной давности афазии и разном объеме очагового поражения. Для анализа влияния объема очага на профиль латеральности пациенты в группах разделялись 2 х 2 подгруппы: по размеру очага - малый (< 20 см3) и большой (> 20 ем3) очаг; по знаку Кпу - положительный и отрицательный. Такой же принцип деления 2 х 2 подгруппы применялся при оценке связи вектора (латерализации) слухоречевой асимметрии и давности афазии: по давности - с давностью менее 12 мес. и более 13 мес.; по знаку Кпу - так же, как было указано выше. Обработка данных проводилась с использованием критерия х2 Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность. Таблица 2 Распределение по вектору латеральности слухоречевой асимметрии в группах с разными типами афазии при малых и больших очагах поражения и разной давности афазического дефекта (%) Тип афазии Размер очага Крите рий х2 Давность афазии Крите рий х2 < 20 см3 > 20 см3 < 12 мес. > 13 мес. +Кпу -Кпу +Кпу -Кпу +Кпу -Кпу +Кпу -Кпу Эфферентная моторная 73 27 44 56 2,72 n.s. 41 59 54 46 0,09 n.s. афазия n = 15 n = 41 n = 17 n = 39 Акустико- 35 65 24 76 25 75 31 69 0,004 мнестиче-ская афазия n = 17 n = 33 0,29 n.s. n = 24 n = 26 n.s. Примечание. n.s.- статистически недостоверные различия В исследованных группах с афазией не было выявлено сопряженности параметров объема очага и знака Кпу. При эфферентной моторной и аку-стико-мнестической афазии не отмечалось значимых внутригрупповых различий в частоте встречаемости -Кпу и +Кпу при малых и обширных очагах поражения (табл. 2). При эфферентной моторной афазии соотношение -Кпу/+Кпу при малых очагах составляло 27% vs. (против) 73%, при больших - 56% vs. 44%. При акустико-мнестической афазии при малом очаге показатели составляли 65% vs. 35%, при обширном - 76% vs. 24%. Анализ влияния давности афазии на частоту встречаемости определенного знака Кпу также не выявил достоверной связи между рассматриваемыми переменными (см. табл. 2). Распределение ответов в группе эфф. мот. аф. при давности < 12 мес. по частоте встречаемости -Кпу/+Кпу составило 59% vs. 41%, при давности > 13 мес. - 46% vs. 54%; в группе ак.-мн. аф. - 75% vs. 25% и 69% vs. 31% соответственно. Далее нами было проведено межгрупповое сравнение средних значений Кпу между подгруппами эфф. мот. аф. и ак.-мн. аф. с одинаковой давностью дефекта и объемом очага (табл. 3). При оценке межгрупповых различий в отношении переменной «давность дефекта» подгруппы с эфф. мот. аф. и ак.-мн. аф. уравнивались по количественному составу пациентов с малым и большим очагом. Соотношение «малый / большой очаг» определялось по меньшей в количественном составе подгруппе. При давности до года данное соотношение определялось по подгруппе эфф. мот. аф. (17 исп.) и составляло 53% vs. 47%. При давности более года соотношение определялось по подгруппе ак.-мн. аф. (26 исп.) - 23% vs. 77%. Для повышения репрезентативности в подгруппе исходного большего объема выборка формировалась методом случайного выбора. Таблица 3 Сравнение значений Кпу между подгруппами с эфферентной моторной и акустико-мнестической афазией с разной давностью афазии и разным объемом очага (M ± m) Тип афазии < 12 мес. > 13 мес. < 20 см3 > 20 см3 Эфферентная моторная афазия -0,17 ± 0,15 0,002 ± 0,12 0,27 ± 0,14 -0,16 ± 0,11 Акустико-мнестическая афазия -0,41 ± 0,14 -0,46 ± 0,13 -0,28 ± 0,18 -0,5 ± 0,12 t-критерий 1,1 -2,58 -2,37 -1,99 n.s. p = 0,014 p = 0,025 p = 0,05 Результаты показывают, что не отмечается различий между разными типами афазии в значениях Кпу (p > 0,05) при давности афазии менее года (см. табл. 3). Напротив, при давности афазии > 13 мес. наблюдаются значимые различия между подгруппами эфф. мот. аф. и ак.-мн. аф. Демонстрируются разнонаправленные векторы распределения ответов при DL (t = -2,58, p = 0,014). При акустико-мнестической афазии отмечается выраженное преимущество левого вектора слухоречевой асимметрии, а при эфферентной моторной афазии - обратная картина, а именно преимущество правого вектора речевой асимметрии. Для анализа параметра «размер очага» пациенты внутри групп эфф. мот. аф. и ак.-мн. аф. подразделялись независимо от давности афазии на подгруппы с малым и обширным очагом поражения мозга. Результаты показывают, что имеются значимые различия между подгруппами с разными типами афазии в значении Кпу как при малом (t = -2,3, p = 0,025), так и при обширном очаге поражения (t = -1,99, p = 0,05). В исследованных подгруппах с афазией формируется различная картина ответа. При эфферентной моторной афазии в случае малого очага отмечается отчетливое доминирование +Кпу, т.е. правосторонний вектор слухоречевой асимметрии, а в случае обширного очага - тенденция к уравниванию частоты распределения ответов между -Кпу и +Кпу. При акустико-мнестической афазии независимо от размера очага наблюдается абсолютное превалирование ответов с -Кпу, т.е. левосторонний вектор слухоречевой асимметрии. Далее нами вычислялся индекс эффективности DL (Иэф) по формуле Иэф = SO/ST х 100%, где SO - количество ошибок, ST - количество тестовых слов. С целью определения влияния знака Кпу на Иэф вся совокупная выборка пациентов (N = 106) разделялась на три группы в зависимости от доли ошибок в ответах: группа I - < 8%, группа II - 9-12%, группа III - 13-25% (табл. 4). Доля пациентов в группах I-III составила соответственно при -Кпу 54% vs. 15% vs. 31% , а при +Кпу 29% vs. 35,5% vs. 35,5%. Различия в доле ошибочных ответов при -Кпу и +Кпу носили значимый характер (X2 = 8,71, р < 0, 05). Доля пациентов в группе I с -Кпу была в 2,5 раза выше, а в группе II в 1,5 раза ниже, чем доля пациентов в этих же группах с +Кпу. Следует отметить, что треть пациентов независимо от знака Кпу допускала более 13% ошибочных ответов. Качество допускаемых ошибок определялось типом афазических расстройств. При эфферентной моторной афазии доминирующими были персевераторные ответы, при акустико-мне-стической афазии - вербальные и литеральные парафазии. Таблица 4 Распределение совокупной выборки пациентов с афазией по доле допущенных ошибок при воспроизведении дихотически предъявленных словесных стимулов (N = 106) Группа Кол-во ошибок (ед.) % от общего кол-ва тестовых стимулов +Кпу -Кпу Итого Критерий X2 I 0-10 < 8 13 33 46 II 11-15 9-12 16 9 25 8,71 III 16-33 13-25 16 19 35 р < 0,05 Итого - - 45 61 106 На заключительном этапе был проведен анализ связи знака Кпу и динамики восстановления речи (табл. 5). С этой целью после завершения курса речевой нейрореабилитации были проведены DL и КОР2. Не отмечено ни одного случая изменения вектора латерализации в ходе речевой нейрореабилитации. Как показывают данные обеих групп с афазией, вектор латера-лизации не оказывает значимого влияния на динамику восстановления речи. Наряду с этим межгрупповое сравнение по суммарному баллу КОР2 выявляет, что при -Кпу в группе ак.-мн. аф. демонстрируется значимо более выраженный «положительный сдвиг» в восстановлении речи по сравнению с группой эфф. мот. аф. (t = 2,75, p = 0,008). В случае +Кпу различий между группами отмечено не было (p > 0,05). Таблица 5 Динамика количественных показателей речи по завершении курса речевой нейрореабилитации у пациентов с эфферентной моторной и акустико-мнестической афазией с разным вектором слухоречевой асимметрии Типы афазии -Кпу +Кпу t-критерий КОР2 (M ± m) КОР2-КОР1 (M ± m) КОР2 (M ± m) КОР2-КОР1 (M ± m) Эфферентная моторная афазия 222 ± 30 11,15 ± 1,24 237 ± 23 8,75 ± 0,74 1,7 n.s. Акустико-мнестическая афазия 238 ± 33 17,57 ± 1,98 236 ± 30 11,5 ± 3,26 1,6 n.s. t-критерий 2,75, р = 0,008 0,74 n.s. - Примечание. КОР2 - количественная оценка речи по завершении курса речевой нейрореабилитации Обсуждение результатов Факторы давности афазического дефекта и объема очага поражения не оказывают влияния на латерализацию профиля слухоречевой асимметрии при эфферентной моторной и акустико-мнестической афазии. Частота встречаемости положительного и отрицательного знака Кпу не имела выраженных различий у пациентов с разной давностью афазии и исходным размером очагового поражения мозга, что говорит о том, что при локальных поражениях мозга изменение вектора слухоречевой асимметрии происходит уже в раннем восстановительном периоде. Это подтверждает данные ранее выполненного нами исследования (Шипкова, 2013). Тот факт, что профиль латеральности не изменяется в ходе реабилитационных мероприятий, является дополнительным свидетельством того, что мы имеем дело с уже состоявшимся процессом межполушарной перестройки нарушенной функции. Данные факты согласуются с исследованием B. Crosson and L. Warren (1981), в котором также не было отмечено корреляции между давностью речевого дефекта и профилем ведущего уха при афазии Брока и Вернике. Традиционно исследования DL в большей степени фокусируются на оценке знака и значения коэффициента ведущего уха и гораздо меньше исследований, уделяющих внимание анализу ошибок (Ковязина, Морозова, 2015). Анализ связи количества ошибок с профилем слухоречевой латеральности позволил установить, что правополушарный вектор слухоречевой асимметрии повышает эффективность дихотического прослушивания. Доля пациентов с низким процентом ошибок была значительно выше среди испытуемых с ведущим левым ухом. Это подтверждает положение Н.Н. Трауготт (1981), что одностороннее поражение мозга нарушает принцип реципрокности межполушарного взаимодействия, что, в свою очередь, ослабляет тормозное влияние пораженного полушария на интактное и одновременно повышает помехоустойчивость последнего. Значения индекса эффективности DL показывают, что правополушарный вектор латерализации улучшает точность слухоречевого восприятия, что является прогностически благоприятным показателем восстановления речи. Независимо от исходного знака Кпу при эфферентной моторной и аку-стико-мнестической афазии после курса речевой нейрореабилитации улучшаются количественные показатели речи. Это означает, что процесс восстановления речи не имеет прямой связи с вектором латерализации ведущего уха. Вместе с тем межгрупповое сравнение показателей динамики речи обнаруживает, что при акустико-мнестической афазии отрицательный знак Кпу формирует более выраженный «положительный сдвиг» в количественных речевых показателях, чем при эфферентной моторной афазии. Это позволяет говорить о том, что при височных поражениях мозга переход на правополушарный вектор латерализации слухоречевого восприятия является предиктором положительного реабилитационного прогноза. Полученные результаты частично подтверждают данные ряда нейробиоло-гических исследований: в частности, данные M. Richter, W.H.R. Miltner, T. Straube (2008), что активизация гомологичных отделов правого полушария является прогностически благоприятной для афазии, а также положение C.J. Price, E.A.Warburton, C.J. Moore, R.S. Frackowiak, K.J. Friston (2001) о роли динамического диашиза (dynamic diashisis) в восстановлении функций. Полученные нами данные также согласуются с исследованием Sh. Xing et al. (2016), где было показано, что морфологическая готовность гомологичных структур правого полушария к межполушарной реограни-зации речи является важным фактором, определяющим возможность восстановления афазии. В случае эфферентной моторной афазии нами не было отмечено выраженного влияния вектора слуховой асимметрии на темпы восстановления речи, что не подтверждает гипотезу о том, что при неплавной афазии (non-fluent aphasia) положительная динамика в восстановлении сопряжена с угнетением правого полушария (Crosson, Warren, 1981; Barwood et al., 2011), и, наоборот, разделяет представление о важности межполушарного взаимодействия в процессе восстановления когнитивных функций (Turkeltaub et al., 2012; Шипкова, 2021; Truzman et al., 2021). По всей видимости, межполушарная реорганизация речевых процессов имеет полифакторную природу и не исчерпывается временным, топическим, типологическим факторами и фактором левшества. Задача дальнейших исследований - изучение более широкого спектра возможных факторов, оказывающих влияние на процесс межполушарной реорганизации когнитивных нарушений. Заключение Вопрос о механизмах нарушения и восстановления когнитивных процессов был и остается центральным в нейропсихологической реабилитации. Его понимание открывает возможность создания новых научных моделей восстановления когнитивных расстройств, углубляет понимание закономерностей распада высших психических функций и подчеркивает важность сопряженной активизации ресурсов пораженного полушария с моделированием фокуса адресной топической нагрузки интактного полушария с целью достижения положительного реабилитационного сдвига в восстановлении нарушенных когнитивных функций.

Скачать электронную версию публикации