The dynamics of the semantic entities in the process of psychological rehabilitation in schizophrenic patients under com.pdf Проблема агрессивного поведения больных шизофренией указывает на его многофакторный характер, поскольку сами по себе психопатологические синдромы, по мнению ряда исследователей, не являются фатальной причиной агрессивного поведения, в том числе совершения какого-либо общественно опасного деяния (ООД) [1, 2]. В связи с этим актуальной является также профилактика как первичных, так и повторных агрессивных ООД после проведенного принудительного лечения. Многофакторность агрессивного поведения больных шизофренией определяет поиск решения практических вопросов психопрофилактики общественно опасных деяний, разработку реабилитационных (психокоррекционных) мероприятий для психически больных, совершивших общественно опасные деяния, с целью их полноценного включения в жизнедеятельность без риска асоциального поведения. Современные тенденции развития науки, связанные с антрополо-гизацией, гуманизацией и онтологизацией психологического познания, отражающие постнеклассический вектор развития науки, не ограничивают изучение человека в контексте представлений о его функциях в норме и патологии, а предоставляют возможность изучения человека, в том числе и в клинической психологии, как открытой психологической системы, обладающей качествами самодетерминации, самоорганизации и саморазвития [3]. В связи с этим возникает исследовательский интерес к детерминантам, определяющим пространство бытия человека, его жизненный мир, процесс самореализации, к которым многие исследователи относят ценностно-смысловые образования [4-8]. В литературе существуют данные об искажении ценностносмысловой сферы у психически больных [9]. «Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности», - Б.В. Зейгарник [9]. «О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности» [9]. Отмечается узость и неструктурированность системы личностных смыслов, что обусловливает возникновение «пустоты». Операционально это может проявляться в малой осмысленности жизни, отсутствии или ограниченности целей и перспектив деятельности, ситуативной обусловленности поведения, ориентации прежде всего на настоящее со слабой разработанностью, аморфностью образа будущего. Согласно данным Б.В. Зейгарник, А.Б. Холмогоровой, одной из характерных психологических особенностей больных с негативной симптоматикой является наличие установки на самоограничение, которое проявляется, в частности, в отсутствии ориентации на социальную норму, малоподвижности уровня притязаний, преобладании защитных форм поведения и др. [10]. Заполнение «пустоты» часто происходит за счет освоения таких видов поведения, которые выходят за рамки социально приемлемого. В практике принудительного лечения, судебно-психологической и комплексной психолого-психиатрической экспертизы нам неоднократно приходилось сталкиваться со случаями криминального поведения больных шизофренией при отсутствии достаточных «внешних» причин такого поведения. Подобное поведение часто описывается, как «безмотивное», «беспотребностное», либо - как «общественно опасное по продуктивно-психотическим механизмам», и, как уже говорилось, изучено крайне слабо. По мнению многочисленных авторов, больные, страдающие шизофренией, не оказываются включенными в общую систему взаимосвязей людей, что обедняет и сужает их смысловую сферу, препятствует образованию и реализации их смыслов, расширению целеполагания [11-17]. В русле патопсихологического подхода те или иные особенности смысловой сферы личности рассматриваются не только как следствие болезненных изменений, но и как более или менее хорошая основа для компенсации заболевания (замещающей перестройки системы деятельностей больного) [18]. Однако данный психокоррекционный потенциал остается недостаточно востребованным в современной практике психологической помощи данной категории больных [19]. В связи с этим мы предполагаем, что в системе лечебно-реабилитационных мероприятий психологическая коррекция, направленная на расширение, структурирование, трансформацию жизненных смыслов, будет способствовать «заполнению пустот», а следовательно, расширению поведенческих возможностей, повышению психологических ресурсов адаптации больных шизофренией, снижая тем самым риск агрессивного поведения. Цель исследования - выявление динамики смысловой структуры мировоззрения в процессе психокоррекционной работы у больных шизофренией, совершивших общественные опасные деяния. Для реализации поставленной цели использовалась «Методика предельных смыслов» Д. А. Леонтьева [4]. В исследовании принимали участие мужчины в возрасте от 21 до 64 лет с диагнозом шизофрения. Основная группа испытуемых состояла из больных с диагнозом: «шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, эмоциональноволевое снижение, галлюцинаторно-параноидный синдром», признанных невменяемыми в отношении совершения инкриминируемых им деяний и проходивших лечение в отделении принудительного лечения Алтайской краевой клинической больницы им. Ю.К. Эрдмана. Контрольную группу составили пациенты с тем же диагнозом (шизофрения), но не совершавшие правонарушений, находящиеся в общем психотическом отделении этой же больницы. С основной группой испытуемых проводились лечебно-реабилитационные (психокоррекционные) мероприятия. Проведение психокоррекционных занятий начиналось обычно после предварительного этапа психофармакологической терапии. Этим достигалась некоторая редукция, смягчение психологических расстройств, что является непременным условием успешного включения в психокоррекционные занятия. Биологическая терапия продолжалась и в процессе занятий. Их частота была два раза в неделю, длительность один час, в среднем проводилось 14-16 занятий до выписки из стационара. Начинались занятия с небольшой «разминки» в виде различных психогимнастических упражнений, разыгрывания ролевых сценок из повседневной жизни, приёмов арт-терапии. Занятия больше походили на взаимные обсуждения, максимально поощряя и активизируя больного к участию. Каждый вопрос чётко и доходчиво формулировался с учётом уровня понимания его больными. В число основных форм и методов работы, направленной на смысловую сферу респондентов, их эмоциональное состояние, поведенческие и социальные возможности, вошли: структурированная беседа; автобиографический метод; тренинг поведения; обучение планированию своих действий, ориентированных на реализацию значимых смыслов; коррекция морально-этических взаимосвязей; обучение прямому самоконтролю путем самонаблюдения. Результаты исследования В результате структурного и содержательного анализов были выявлены индивидуальные особенности структуры и содержания смыслового древа респондентов. Эта структура описана с помощью следующих количественных структурных индикаторов: абсолютное число предельных категорий (N (ПК)); абсолютное число узловых категорий (N (УК)); продуктивность, определяемая как отношение общего абсолютного числа неповторяющихся категорий, названных испытуемым, к числу исходных категорий (П); средняя длина цепей (С.д.ц.), а также содержательных индикаторов: индекс рефлексивности (ИР); индекс негативности (ИН); индекс децентрации (ИД). Сравнительные результаты основной и контрольной групп представлены в табл. 1. Т а б л и ц а 1 Результаты сравнительного анализа показателей МПС в основной и контрольной группах на первом этапе (первый срез) N Осн. гр. Контр. гр. Сумма рангов (осн.) Сумма рангов (контр.) U-критерий Р ПК 1,13 1,14 1575,00 1665,00 755,00 0,67 УК 2,36 1,43 1920,50 1319,50 499,50 0,00 П 8,86 9,36 1619,00 1621,00 799,00 0,99 С.д.ц. 21,03 14, 28 2014,50 1225,50 405,50 0,00 ИР 1,46 0,64 1907,00 1333,00 513,00 0,01 ИН 0,96 1,50 1373,00 1867,00 553,00 0,02 ИД 2, 06 1,50 1700,50 1539,50 719,50 0,44 Статистический анализ достоверности различий между результатами основной и контрольной групп на первом этапе (первый срез) выявляет наиболее достоверные различия между основной и контрольной группами по таким показателям, как абсолютное число узловых категорий, средняя длина цепи, индекс рефлексивности, а также индекс негативности (см. табл. 1). Полученные результаты свидетельствуют, что в ответах респондентов основной группы преобладает количество узловых категорий, отражающих различные смыслы, а средняя длина цепи достоверно больше. Однако содержательный анализ позволяет заметить, что, несмотря на количественное разнообразие, выход на новые смысловые образования часто не связан в смысловую целостность, ограничен, узок, типичен по смысловому содержанию, дискретен по отношению к определенной системе ценностей. У контрольной группы значимо меньше узловых категорий и меньше длина цепи. При этом отмечается более выраженная связность смысловых образований, соответствие определенной категории ценностей. Эти данные позволяют предположить, что в контрольной группе смысловые образования отражают не широкую, но более целостную систему ценностей. У представителей основной группы более разнообразные смыслы, однако они не образуют целостную систему, по своему ценностному содержанию типичны. Это согласуется с показателями рефлексивности, которые указывают на то, что респонденты основной группы более склонны к чрезмерной интеллектуализации действия, застреванию на стадии планирования и обдумывания, к трудностям в переходе от замысла к воплощению. Негативность как паттерн защитного поведения более выражена у респондентов контрольной группы. Они в большей степени стремятся защитить себя от действий, ситуаций, влекущих за собой негативные переживания. Вероятно, с этой защитной тенденцией связано ограничение в смыслообразовании, отраженном в узловых категориях и в длине цепи у респондентов контрольной группы. Результаты динамики показателей смысловых образований по итогам психологической коррекции представлены в табл. 2 (1-й и 2-й психодиагностические срезы с интервалом 1 год). По результатам статистического анализа (Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок) можно говорить о том, что в основной группе достоверно увеличиваются показатели числа узловых категорий, индекса негативности и индекса децентрации. На основании анализа достоверности выявленных изменений можно предположить, что у респондентов основной группы в результате психологической реабилитации происходит некоторое расширение значимых жизненных смыслов, рост самосознания и значимости социальных связей. Т а б л и ц а 2 Показатели динамики смысловых образований в основной группе в процессе психокоррекционных мероприятий 1-й срез 2-й срез T-критерий Р Критерий знаков Р ПК 1,05 1,25 35,50 0,16 1,55 0,12 УК 2,25 2,98 93,00 0,01 2,23 0,03 П 8,75 9,15 230,00 0,52 0,18 0,86 С.д.ц. 21,03 20,45 303,50 0,85 0,00 1,00 ИР 1,55 1,03 180,50 0,19 0,72 0,47 ИН 0,83 1,78 68,00 0,00 2,83 0,00 ИД 2,03 2,73 147,00 0,03 1,59 0,11 Статистический анализ результатов МПС в основной и контрольной группе после психокоррекционных мероприятий представлен в табл. 3. Т а б л и ц а 3 Статистический анализ результатов МПС в основной и контрольной группах после психокоррекционных мероприятий Осн. гр. Контр. гр. Сумма рангов осн. гр. Сумма рангов контр. гр. Uкритерий Р ПК 1,25 1,1 1740,00 1500,00 680,00 0,25 УК 2,98 1,28 2136,00 1104,00 284,00 0,00 П 9,15 8,85 1698,50 1541,50 721,50 0,45 ИР 1,03 1,03 1596,50 1643,50 776,50 0,82 ИН 1,78 1,63 1661,00 1579,00 759,00 0,69 ИД 2,73 1,05 2081,00 1159,00 339,00 0,00 С.д.ц. 20,45 14,05 2086,50 1153,50 333,50 0,00 Статистический анализ достоверности различий между основной и контрольной группами после психологической коррекции позволяет выявить следующие тенденции: сохраняются достоверные различия по такому показателю, как абсолютное число узловых категорий, в то же время исчезают различия по показателям индекса рефлексивности, индекса негативности; появляются достоверные различия по индексу де-центрации. Эти изменения могут указывать на реализацию одной из важных задач психокоррекционной работы с респондентами основной группы, когда у них увеличивается показатель, свидетельствующий о том, что многие респонденты начинают рассматривать свою жизнь в контексте жизни других людей, во взаимосвязи с ними, снижается показатель рефлексивности (застревания, резонерства), повышается показатель негативности, отражающий в данной ситуации рост самосознания, проявляющийся в потребности выделения и защиты себя. Наиболее существенные различия между основной и контрольной группами были выявлены при качественном анализе тех предельных смыслов, на которые «выходят» в конце цепочек испытуемые каждой группы. Условно можно подразделить все категории, выступающие в качестве конечного основания человеческих действий, на пять больших классов: 1. Ценностные («Осмысленность жизни», «Полнота жизни», «Чтобы спокойно умереть», «Память потомков»). 2. Глобально-альтруистические («Помочь другим реализовать их смысл жизни», «Общее благо людей», «Совершенствование человека», «Свобода всех»). 3. Межличностные («Значимость для других», «Взаимопонимание», «Единение с другими», «Превосходство»). 4. Индивидуально значимые («Жизнь», «Личное счастье», «Самореализация», «Достижения», «Познание», «Здоровье»). 5. Развлекательно-гедонистические («Удовольствие», «Спокойствие, душевный комфорт», «Не было скучно», «Отсутствие проблем»). Структура смыслового древа может быть описана с помощью предельных категорий и узловых категорий, т. е. категорий, фигурирующих как ответы на два (или более) вопроса «зачем», что в графическом представлении выглядит как разветвление цепи смысловых связей от данной категории вниз на несколько цепочек. Т а б л и ц а 4 Частота встречаемости смысловых категорий определенных классов, % Классы категорий Контрольная группа (констатирующий срез) Контрольная группа после психокоррекции Основная группа (констатирующий срез) Основная группа после психокоррекции Ценностные 15 15 10 10 Глобально-альтруистические 12,5 12,5 7,5 5 Межличностные 12,5 12,5 10 10 Индивидуальные 40 40 50 55 Гедонистические 20 20 22,5 20 Примечание. % дается от общего числа предельных категорий в данной группе. По данным нашего анализа, в структуре мировоззрения испытуемых как основной, так и контрольной группы присутствуют все пять классов предельных категорий, определяющих пространство жизненного мира данной группы больных шизофренией. Однако удельный вес каждого из этих классов предельных смыслов различается в разных группах испытуемых. У респондентов основной группы реже встречаются такие категории предельных смыслов, которые отражают стремление к наполненности и осмысленности жизни, альтруистические глобальные стремления, стремление к реализации социальных потребностей. При этом чаще встречаются индивидуальные, примерно в равном соотношении с ними выступают гедонистические потребности (табл. 4). Т а б л и ц а 5 Результаты исследования структуры смыслового древа с помощью узловых категорий Категории Контрольная группа (констатирующий срез) Контрольная группа после психокореек-ции Основная группа (констатирующий срез) Основная группа после психоко-ререкции Ценностные 20 20 20 22,5 Глобально-альтруистические 12,5 12,5 17,5 15 Межличностные 32,5 32,5 25 27,5 Индивидуальные 12,5 12,5 10 20 Гедонистические 22,5 22,5 22,5 20 Примечание. % дается от общего числа узловых категорий в данной группе. Можно отметить, что в основной группе в узловых категориях явно доминируют глобально-альтруистические ценности, что характерно, по мнению ряда исследователей, именно для больных шизофренией; когда жизненный мир не наполнен смыслами, связанными с конкретными субъектами и деятельностью, то они замещаются глобальноальтруистическими. При этом менее часто отмечаются «межличностные» смыслы. После реализации психокоррекционных мероприятий было проведено интервью по «Методике предельных смыслов», анализ результатов позволил заметить следующие изменения в структуре смыслового древа в содержании предельных и узловых категорий (табл. 5). У испытуемых основной группы снизилась частота встречаемости глобально-альтруистических смыслов, снизился процент встречаемости гедонистических смыслов и повысился процент встречаемости таких «конечных» оснований человеческого поведения, как индивидуальнозначимые: здоровье, личное счастье, реализация собственных возможностей. В узловых категориях наблюдаются следующие изменения: снизился процент глобально-альтруистических смыслов, несколько снизилась частота встречаемости «гедонистических» и «ценностных» смыслов и повысился процент встречаемости межличностных смыслов в основной группе. Выводы: 1. В результате психологической коррекции отмечается динамика в смысловых образованиях: появление новых значимых смыслов и их структурирование, что влияет на рост самосознания, процесс децен-трации, свидетельствующей о появлении социальных потребностей респондентов, снижение ригидности. 2. В предельных смысловых образованиях у респондентов основной и контрольной групп доминируют индивидуалистичные и гедонистические ценности, в меньшей степени представлены глобальноальтруистические, социальные смыслы, ценностное отношение к жизни. 3. В процессе психологической коррекции у респондентов основной группы отмечается снижение глобально-альтруистических и увеличение индивидуальных предельных смыслов, увеличение процента встречаемости смыслов ценностного отношения к жизни и смыслов межличностного общения. 4. Можно предположить, что разработанный комплекс психологической коррекции, направленный на расширение, структурирование, трансформацию смысловых образований в структуре жизненного мира больных шизофренией, длительно находящихся на принудительном лечением, предотвращает развитие явлений госпитализма и в определенной мере создает условия для формирования психологической готовности к адаптации во внебольничных условиях, тем самым вносит определенный вклад в систему терапевтических мероприятий.

Скачать электронную версию публикации